臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03823號
原 告 甲○○
訴訟代理人 戊○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○代理總經理
訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國94年9 月28日勞訴字第0940042822號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以臺灣電力股份有限公司南投區營業處為 投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因水腦症術後 頭部遺存疤痕，於民國（下同）94年1 月21日，檢據向被告 申請殘廢給付。經被告審查，以原告頭部遺存之疤痕未合勞 工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃於94年3 月7 日 以保給殘字第09460126300 號函（下稱原處分）核定所請殘 廢給付應不予給付。原告不服，向原審定機關勞工保險監理 委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經該會於94年6 月24日以94保監審字第1315號審定書回後，提起訴願，亦遭 駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）308,000 元 之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依據勞工保險殘廢給付標準表障害項目第57項附註2 「顯著 醜形」依左列範圍為準：「．．．㈡在顏面部遺存雞卵大以 上之瘢痕或5 公分以上之不規則線狀痕，或直徑3 公分以上 之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」原 告罹患水腦症術後所遺存頭部之疤痕面積達3 ×3 公分，原 告頭部外觀呈明顯凸出狀，與上開規定所述凹陷形狀雖有不
同，但只是外觀凹凸形狀之區別，又因原告禿頭更加明顯， 且凸出比凹陷更難看，凹陷比較容易遮掩，凸出之外型更容 易引起他人注意。因該部位裝置引流器藉以發揮新陳代謝之 功能，外觀明顯凸出而且怪異、和常人迥異，與人相遇時的 確會引起他人側目，致自尊心嚴重受損。又因術後引發之癲 癇症須長期服藥控制，身心倍增莫大壓力，對生活及人際關 係影響鉅大。原告確已達顯著醜形之程度，絕對符合請領標 準，亦符合殘廢給付標準所規定顯著醜形之立法精神。二、勞保監理會特約專科醫師審查意見：「．．．所附彩照為平 整疤痕，有半圓狀凸起．．．」據此，原告頭部外觀有突起 之醜狀是不爭的事實，其原有身體功能必須仰賴手術植入之 Omaya 儲槽才能發揮新陳代謝功能。原告頭部疤痕外形雖非 呈凹陷，然外觀明顯凸出，於日常生活中的確引人注意、側 目。
三、勞保殘廢給付標準表第57項後附註說明僅係例示，其旨意在 表達形狀之醜，其實不管凹凸，只要成醜，意義均同。該規 定字面雖為凹陷，事實上蘊涵的意義是凹陷、凸起而致外觀 難看、不自然均屬醜形，顏面均應視為成殘而應予給付，以 補償心理之苦痛。
乙、被告主張之理由：
一、原告以因水腦症術後頭部遺存疤痕，於94年1 月21日申請殘 廢給付，並檢據秀傳紀念醫院94年1 月11日出具同日治療終 止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書及照片為證，該診斷書載 略以：「傷病名稱：⒈水腦症，接受腦室腹腔引流手術。． ．．⒊面額外觀變形。殘廢部位：面額。」經被告送請特約 專科醫師審查意見︰「病患頭部之疤痕（3 ×3 公分）並未 達手掌大小，與給付標準不符。」據此，被告以原告頭部遺 存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，乃 核定否准所請殘廢給付。
二、原告不服被告之處分，向勞保監理會申請審議時，亦經該會 送請專科醫師審查，審查意見︰「本病人因水腦症手術後凸 起疤痕申請殘廢給付。依秀傳醫院殘廢證明『顏面遺存5 公 分以上不規則線狀痕或直徑3 公分以上凹陷』依所附彩照為 平整之疤痕，有半圓狀凸起，為水腦術所植入之Omaya Rese rvoir 並非疤痕，且無組織凹陷，勞保局不以顏面疤痕殘廢 核付為合理。」被告及勞保監理會之2 位專業醫師據殘廢診 斷書及照片，均認原告所患未合勞工保險殘廢給付標準表之 請領規定。準此，原告所患部位既係頭部非顏面，而半圓狀 之凸起係因水腦術所植入Omaya 儲槽，並非疤痕，且其大小 未逾手掌大，顯與勞工保險殘廢給付標準表第57項規定頭部
遺存顯著醜形之障害狀態未符，被告核定不予給付，要屬當 然。
三、原告所患病患頭部之疤痕（3 ×3 公分）並未達手掌大小， 疤痕又屬「頭部」疤痕，並非「顏面部」，自應適用同附註 2 ㈠「在頭部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。」 規定，即無原告所指同附註2 ㈡規定之適用餘地。又勞工保 險殘廢給付標準表為勞工保險條例之一部，其性質為法律， 故其57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著 醜形者」附註2 ㈠之規定，係為法律明定之要件，非屬法律 解釋之範疇。
理 由
壹、程序方面：
本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為乙○○，茲 由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先 為敍明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補 助費，殘廢給付標準表如附表2 。被保險人領取普通傷病給 付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身 體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人 自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理 。」勞工保險條例第53條定有明文。復依勞工保險條例第53 條附表即勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目規定「頭 部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢 等級，給付標準220 日。而「頭、臉、頸」障害系列附註1 規定，頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及 耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀 之醜形者。附註2 規定，「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠ 在頭部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。㈡在顏面 部遺存雞卵大以上之瘢痕或5 公分以上之不規則線狀痕，或 直徑3 公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之 程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含五指）以上之瘢 痕者。㈣女性被保險人按第8 等級給付。另「．．．診斷書 之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載， 而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否 符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定 。」亦經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號
函釋在案，核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告 辦理相關案件，自得據之適用。
二、查原告以其因水腦症術後頭部遺存疤痕，於94年1 月21日檢 據向被告申請殘廢給付。據原處分卷附秀傳紀念醫院94年1 月11日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載 略以：「傷病名稱：⒈水腦症，接受腦室腹腔引流手術。． ．．⒊面額外觀變形。殘廢部位：面額。」案經被告檢具原 告所送殘廢診斷書及彩色照片送請被告特約專科醫師審查， 經其審查意見為︰「依給付標準，病患（指原告）頭部之疤 痕（3 ×3 公分）並未達手掌大小，與給付標準不符。」此 有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此 ，被告遂以原告頭部遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準 表所定之給付標準，乃核定否准所請殘廢給付。嗣原告不服 原處分，向勞保監理會申請審議，經該會以據該會特約醫師 審查意見略以︰「本病人因水腦症手術後凸起疤痕申請殘廢 給付。依秀傳醫院殘廢證明『顏面遺存5 公分以上不規則線 狀痕或直徑3 公分以上凹陷』依所附彩照為平整之疤痕，有 半圓狀凸起，為水腦術所植入之Omaya Reservoir ，並非疤 痕，且無組織凹陷，勞保局不以顏面疤痕殘廢核付為合理。 」而審定駁回，此亦有該會特約醫師審查意見表附原審定卷 可稽。查上揭被告及審定機關2 位特約專科醫師就審查意見 表，咸認原告上揭遺存之疤痕，未達殘廢給付標準，被告所 為原處分，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、至原告雖訴稱其頭部外觀遺留之疤痕面積達3 ×3 公分云云 ，惟按勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面 部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」，依「頭、臉、頸」障 害系列附註1 規定，頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前 列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常 露出有礙外觀之醜形者。至附註2 規定，「顯著醜形」，在 頭部係指遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。所稱「 瘢痕」乃手術或外傷造成之疤痕，該「手掌大」之文義，應 係指受損壞部位整體面積而言。本件依本院當庭勘驗原告患 部之結果及依卷附原告患部之彩色照片觀之，原告雖其頭頂 部位有禿頭之情形，惟其頭上留存之半圓狀之凸起係因水腦 術所植入Omaya 儲槽，位置在其頭部，並非顏面部位，又該 大小未逾手掌大等情，有本院勘驗筆錄及原告患部彩色照片 附原審定卷可稽，自堪信為真正。則原告上揭於頭部所留存 之半圓狀之凸起部位，既係因術後所植入之Omaya 儲槽，自 與疤痕之定義尚有出入，縱如原告所指，從寬解釋為術後遺 留之疤痕，惟既位於頭部，是否符合勞工保險殘廢給付標準
表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註所稱顯著醜形之標準 ，自應依該規定「在頭部遺存手掌大（不包括五指）以上之 瘢痕者」予以判定之。如上所述，本件原告所患情形既不符 合上揭標準，堪認原告頭部之疤痕與勞工保險殘廢給付標準 表第57項規定頭部遺存顯著醜形之障害狀態未符，被告核定 不予殘廢給付，自非無據。
四、再按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機 關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有 利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑 定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工 保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職 權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有 專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別 法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告 於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師 陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依 據原告所提殘廢診斷書、照片，並參酌特約專科醫師之專業 意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為 認定之基準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧，茲以本 件業經被告及勞保監理會兩位專業醫師依法判定後均認未符 ，並非僅以個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正；且依卷 內所附原告患部之彩色照片觀之，就其患部特寫甚為清晰， 其頭部所遺留之疤痕未達手掌大之面積，被告依此理由為否 准處分，自無不合。又勞工保險殘廢給付標準表為勞工保險 條例之一部，其性質為法律，故其57項障害項目「頭部、顏 面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」附註2 顯著醜形之規 定，係法律明定之要件，非屬法律解釋之範疇，故原告所遺 留之疤痕究有無達顯著醜形之殘廢給付標準，被告自應依上 揭有關之法律明文予以判定之，原告泛認本件以一般人之社 會經驗為斷應符合顯著醜形云云，僅係其個人主觀之見，顯 屬誤解法令，並無所據。
五、末查，按勞工保險條例第1 條固揭示該條例制定之目的在於 「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保 險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該 法定事由及要件。又本件審酌依據乃如上所述，經被告特約 專科醫師審查結果，認原告頭部存留之疤痕（3X3公分）並 未達手掌大小，與給付標準不符，此復經本院審酌無誤，故 原告不符合顯著醜形之情形，其所請殘廢給付與法不合，自 難准許，被告以原告不符合上開法律規定否准原告請求，難 認有何違法之處。
六、綜上所述，被告以原告因水腦症術後遺存頭部疤痕申請殘廢 給付，經據原告所檢附之殘廢診斷書及彩色照片審查後，認 原告頭部存留之疤痕（3X3 公分）並未達手掌大小，殘廢程 度未合請領標準而否准所請，自屬有據。原告之主張，並無 可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違 誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如 聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 8 月 3 日 第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 吳東都
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 8 月 3 日 書記官 楊子鋒
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