公務員懲戒委員會議決書 八十七年度鑑字第八六一三號
被付懲戒人 丁○○
甲○○
戊○○
丙○○
乙○○
右被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文
丁○○、甲○○各記過一次。
戊○○、乙○○均申誡。
丙○○不受懲戒。
事 實
監察院移送意旨：
壹、案由：
行政院衛生署於本（八十六）年九月四日獲悉出口甲魚遭產毒性0-139 型霍亂
弧菌污染後，該署防疫處處長丁○○隱匿疫情，未即時公布，於防疫會報中，亦未
提出討論，擬訂因應之道。該署為追查遭霍亂弧菌污染之甲魚貨源，請求行政院農
業委員會協助，該會於查得貨源，並請主管機關行政院衛生署會同前往處理時，防
疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○，對經辦之業務，竟未派員；事後亦未主動
積極追蹤，依法銷毀；復為規避責任，該二單位互為推諉；又因防疫防治體系鬆散
，迄今仍未查明病原。防疫處簡任技正兼第二科科長戊○○，於提供本院之書面說
明，對行政院農業委員會通知會同前往瞭解情事，隱瞞未提，亦未積極處理。台灣
省政府農林廳漁業局前局長丙○○、局長乙○○，就合格甲魚養殖戶及其飼養數未
確實建檔，又未執行每年至少清查養殖戶一次之規定，致出口甲魚借、冒證情事嚴
重。該等人員未依法令切實執行職務，怠忽職責，與公務員服務法第一、五、七條
之規定有背，爰予提案彈劾。
貳、事實及證據：
甲魚遭霍亂弧菌污染，行政院衛生署及農業委員會處理經過：
霍亂是一種猝然發作之急性細菌性腸病，目前血清型分類已達一百五十種以
上，其中○－一型產毒性菌能引發嚴重之霍亂症狀並造成流行，0-139 型霍亂弧
菌之臨床病狀與○－一型霍亂並無兩樣，均對公共衛生具相同之危險性。該0-13
9 型霍亂弧菌係一九九二年十月於印度發現後迅速蔓延，翌年亦在鄰國孟加拉爆
發流行，迄一九九三年四月止，罹患人數各為一三、二八二人及一○七、二九七
人，死亡率為百分之三．三及百分之一．四。故行政院衛生署之函件稱係屬「法
定傳染病致命菌」，顯示其嚴重性。又傳染病防治條例第二條：「本條例所稱傳
染病如左：霍亂：：：」；第十五條：「地方主管機關對於各種媒介傳染病之
飲食物或病死禽獸等屍體，應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」。另行政
院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點亦規定：
「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時，本所將知會有關單位進行防疫追蹤、
監視、衛生輔導等措施；該批染菌貨品，應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條
例及相關規定，執行查封、銷毀等處置」。
衛生署於本年八月二十七日接獲高雄市衛生局報告，高雄榮總有一吐、瀉症
狀疑似霍亂者，經調查係生吃甲魚卵所致，於確定貨源後，九月一日函請高雄縣
政府速督導所屬依據「傳染病防治條例」第十五條之規定，切實禁止販賣棄置並
命其焚毀掩埋之」。經該府於九月一日及二日完成該陽性養殖池之消毒及飼養甲
魚之銷毀工作。
八十六年九月二日衛生署九月份第一次疫情會報會議，討論「高雄縣發現一
名0-139 型霍亂弧菌感染」乙案處理情形，結論如下：「㈠對外由防疫處統一發
布新聞，以避免內容有所出入，民眾無所適從。㈡關於陽性甲魚養殖池之消毒工
作，請衛生局確認正確之消毒方法消毒：⒈經檢驗為陽性之養殖池，池中之甲魚
應予銷毀。⒉養殖池水放流前應以漂白粉消毒。⒊池底之汙泥應消毒曝曬」。同
日該署檢疫總所高一分所依經濟部國貿局公告「甲魚等四項輸出管理作業流程」
及「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知」，
受理國蓉貿易公司出口甲魚委託檢驗。九月四日於二批出口澳門甲魚中，檢出產
毒性0-139 型霍亂弧菌，依檢驗資料，該二批甲魚出貨地為屏東，九月五日該所
函請屏東縣衛生局依傳染病防治條例及相關規定執行污染甲魚之查封及銷毀處置
，該衛生局於同月十日函復，表示貨主林育禾之養殖池目前養殖熱帶魚，已一年
多未飼養甲魚。九月七日該署檢疫總所高一分所再度受理國蓉貿易公司以前批受
污染養殖戶林育禾名義前來申請甲魚苗十六批、甲魚五批（澳門四批、韓國一批
）出口水產品霍亂弧菌檢驗，遭高一分所拒絕受理；隔日（八日）又另行以陳茂
發名義前來申請，結果於十一日證實其中活甲魚五批全數遭受產毒性0-139 型霍
亂弧菌污染。惟據陳姓業主表示，其養殖池原欲養甲魚，但因值甲魚價格下滑作
罷，從未飼養甲魚。經屏東縣衛生局實地勘察，其養殖池內無甲魚，且無池水，
池內空無一物。
衛生署於九月四日接獲第一批出口甲魚檢驗受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染
情事後，當日下午即由該署副署長陳瑩霖率同防疫處處長丁○○、檢疫總所所長
甲○○拜會行政院農委會副主任委員李健全，告知情形並請求農委會協助追查甲
魚之來源。
經農委會追查結果，芝林養殖場（即林育禾所有）並無養殖甲魚，檢體貨源
係來自宜蘭縣礁溪鄉高清春養殖場；九月五日上午該會電告衛生署此一訊息，並
請該署派員會同前往瞭解。是日中午該會派員會同台灣省漁業局、宜蘭縣政府漁
業課、家畜疾病防治所、礁溪鄉公所及屏東科技大學教授董明澄等相關人員赴宜
蘭縣礁溪鄉高清春養殖場，惟衛生署並未派員會同前往。經採取六口魚池養殖物
、池水與底泥檢體檢驗，同時輔導業者對養殖場進行全面消毒，並禁止養殖物之
移動，以防止污染擴散。
九月九日衛生署九月份第二次疫情會報結論：「：：：今後對於疫情發布之
原則，凡是列於國際檢疫項目之傳染病及其他如伊伯拉等新浮現之國際重要傳染
病，對外由防疫處統一發布新聞」。
九月十一日農委會查出同月八日送請衛生署檢疫總所高一分所檢驗出口之遭
污染甲魚，亦來自宜蘭礁溪高姓養殖池。是日屏東科技大學董教授提出檢驗報告
，於九月五日所採檢體中，其中一池證實受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染，該會
立即將該項檢驗結果電話告知衛生署防疫處。衛生署亦於九月十五日董教授所送
檢體中檢出產毒性霍亂弧菌。
九月十三日宜蘭縣衛生局函行政院衛生署主旨：「據報載本縣礁溪甲魚池檢
出0-139 型霍亂弧菌乙案，本縣迄未接獲有關貨源及檢驗報告，請鈞署儘速惠擲
有關資料，以利本局辦理防疫措施：：：」。說明：「依據本縣政府八六、九
、十一『疑似甲魚污染案件』緊急會議決議事項辦理。建請鈞署檢疫總所對於
辦理霍亂弧菌環境監視檢疫工作時，加強檢驗本縣甲魚養殖場」。同日宜蘭縣衛
生局於該養殖池共計採取二十六樣檢體，經衛生署檢疫總所蘇澳檢疫分所檢驗結
果均為陰性，該衛生局遂未依傳染病防治條例第十五條相關規定予以銷毀。
本年十月六日行政院衛生署函復宜蘭縣衛生局主旨：「貴局函詢出口甲魚檢
出0-139 型霍亂弧菌之貨源，來自礁溪及其相關檢驗資料，復如說明，請查照」
。說明：「：：：有關出口甲魚檢出0-139 型霍亂貨源，本署於九月十二日下
午始接獲農委會通知，係來自貴縣礁溪，隨即以電話轉知貴局，請貴局儘速採驗
，貴局亦已於九月十三日會同貴縣農漁單位辦理完竣二十六件檢體，經送本署檢
疫總所蘇澳分所檢驗，並未檢出霍亂弧菌陽性，貴局業已知悉。有關之檢驗報
告貴局如有需要，請逕洽本署檢疫總所」。
由於未檢出霍亂弧菌，宜蘭縣政府及當地業主，乃據之要求國家賠償。
對出口水產品輸出之檢驗規定：
目前國內水產品均可自由出口，僅「牛蛙」、「牛蛙苗」、「甲魚」、「甲
魚苗」等四項屬有條件准許出口貨品，其出口應依經濟部國貿局八十四年二月十
八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」規定辦理，其管
理作業流程如下：
㈠養殖池管理：
⒈領有養殖漁業登記證，具出口意願之養殖戶，經各縣市政府輔導，將甲魚、
牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗樣品送請各地水產檢驗服務中心檢驗，檢驗結果無產
毒性霍亂菌者，檢據檢驗報告書向各縣市政府辦理登記。
⒉各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業局彙整建檔。
⒊台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢
疫總所，作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。
⒋漁業局每年至少清查養殖戶資料一次，清查時，養殖戶須再送樣檢驗，憑檢
驗報告作為更新清查之依據；如發現帶菌情形，漁業主管機關須立即輔導並
通知國貿局，暫停受理該養殖池之甲魚等出口，迄至養殖衛生條件改善，再
由漁業局函知國貿局恢復其出口。
㈡出口前檢疫作業：
⒈經納入輔導之養殖戶供貨給出口商，擬出口時，該批擬出口之甲魚等貨品，
應集中存放或存養，並避免與非本批擬出口之甲魚等貨品混放或混養在一起
（因經檢出染有產毒性霍亂弧菌時，該批擬出口之貨品，將予以銷毀，倘混
放、混養在一起，非本批擬出口之甲魚等，將一併被銷毀），出口商或養殖
戶從擬出口之甲魚等貨品中抽樣，送至衛生署檢疫總所所屬檢疫分所申請委
託檢驗，檢驗結果無產毒性霍亂弧菌者，取得檢驗報告單。
出口商或養殖戶申請委託檢驗時應檢附①申請書②相關出口證明文件③水產
品出口時擬裝箱明細單④自行抽樣紀錄表（應加列供貨之養殖戶名稱、地址
、電話）⑤擬出口貨品存放或存養地點說明圖。
經驗出染有產毒性霍亂弧菌時，該批擬出口甲魚等貨品，應予以銷毀；檢疫
單位並配合通知農漁業主管機關及國貿局，暫停受理該養殖戶之甲魚出口；
農漁業主管機關須立即輔導，並於養殖衛生改善後再通知貿易局恢復其出口
，同時副知檢疫單位。
⒉出口商檢附繕妥之輸出許可證申請書、前述檢驗報告書養殖戶供貨證明（或
於輸出許可證上註明養殖戶資料）向貿易局申辦出口簽證。
⒊貿易局受理出口簽證，審核委託檢驗報告單、養殖戶登記資料、供貨證明或
於輸出許可證上所加註養殖戶資料，如經核與規定相合，准予簽證出口。
國內水產業者借證出口情形：
依經濟部國貿局公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」
，台灣省漁業局至少每年應將合格之養殖戶資料函送該局及衛生署，作為出口簽
證及接受委託檢驗之審核依據。所謂「借證」係未有養殖漁業登記證之業者為達
產品出口之目的，冒用或借用登記合格養殖戶之「養殖漁業登記證」及委託書，
遂其辦理出口簽證及檢體送驗。
本次事件經衛生署檢疫總所高一分所於九月四日及十一日分別檢出受產毒性
0-139 型霍亂弧菌污染之甲魚，均係由國蓉貿易公司提出「芝林養殖場」及「陳
茂發養殖場」之養殖漁業登記證進行出口之報驗手續，惟經農委會協助衛生署追
查貨源，查知該二養殖場並無飼養甲魚，且陳茂發更表示「出口委託書」並非由
其提供，極可能係貿易公司自行偽造。
本次事件暴露非法業者可經由「借用」或「冒用」合格業者之養殖漁業登記
證或委託書，達到出口水產品之目的。
本年九月十五日台灣省漁業局函經濟部國貿局，副知衛生署檢疫總所、農委
會等，主旨：「依據貴局公告『甲魚、牛蛙輸出管理作業流程』有關本局執行養
殖戶管理作業每年清查甲魚牛蛙出口養殖戶案，詳如說明，請查照」。說明：「
本案經查截至目前為止，本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶，其中十四戶已逾
一年期限，因養殖戶未再送樣檢驗，本局正請相關縣政府清查抽驗中，在未完成
確定檢驗前，請停止受理該批業者出口簽證，另迄今符合出口者為台中縣陳文煥
養殖戶：：：，所准提出口申請有效期間至八十七年三月二十一日，經查該場現
有甲魚，數量為甲魚苗一萬隻（約二五○公斤）、成甲魚五千隻（約九、○○○
公斤），請依該場生產量納入審核出口」。
本年九月五日農委會電請衛生署派員前往宜蘭礁溪之經過：
本年九月四日衛生署檢疫總所高一分所於檢出出口甲魚含產毒性霍亂弧菌後
，當日下午該署副署長陳瑩霖率同該署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○
，拜會農委會副主任委員李健全，請協助追查該批甲魚貨源。九月五日農委會電
衛生署防疫處，由該處第二科科長簡任技正戊○○接聽，請該署派員會同前往宜
蘭礁溪，該署並未派員。對此一過程，該署於提送本院之書面資料卻未提及，其
經過如下：
㈠農委會漁業處副處長郭慶老之說明：
農委會漁業處副處長郭慶老說明稱：其於九月五日電話衛生署防疫處，原
欲找該處長及副處長，他們在開會，才找第二科科長簡任技正戊○○一起去宜
蘭礁溪，楊科長稱：由農委會檢測、消毒較可行，血清、檢驗法等技術願意協
助，他們會通知當地衛生單位；並稱要去時，再跟他聯絡。要出發前我主動再
打電話說人已集合好要去了，他說要技術協助再聯絡。
㈡衛生署防疫處之說明：
依十月十五日該署防疫處電傳檢疫總所「行政院衛生署單位請辦單」，請
辦理由：「關於處理『0-139 霍亂疫情』事件中，農委會九月五日要求本署會
同屏東科技大學董明澄教授共同派員前往宜蘭礁溪，本處接獲電話通知後，立
即連繫貴所檢疫組蕭富豐組長，蕭組長表示該組僅掌管進口水產品檢疫，出口
水產品檢疫係由港區衛生組負責，並再連繫貴所林進三組長，惟林組長表示須
經請示才能決定是否派員，後來林組長回復貴所不派員，由於貴所不派員，本
處於九月五日與農委會再度連繫時，據以回復農委會本署不派員，有關上述甲
魚採檢上決策過程，請貴所惠賜卓見」。
㈢衛生署檢疫總所之說明：
⒈衛生署檢疫總所組長蕭富豐之說明：
據蕭君書面報告稱：「約在本（八十六）年九月十二日下午十六時，本
人接衛生署防疫處楊簡任技正世仰電話，渠稱：『甲魚陽性戶為宜蘭縣礁溪
鄉○○○路：：：號，高清春』，本人答稱：『甲魚查驗已非本組業務職掌
，而是港區衛生管理組的』，楊簡任技正又稱：『不管了！你幫我把地址、
姓名抄給港衛組，並問他檢體要送檢疫總所或蘇澳分所』，本人隨即將抄錄
的資料帶往港衛組，並作請示。甲魚霍亂事件，本人自始至終僅接楊簡任技
正這一次電話而已」。
⒉衛生署檢疫總所之說明：
據該署檢疫總所於十月十六日該署單位請辦單請辦事由：「有關貴處『
出口甲魚檢出0-139 霍亂弧菌事件甲魚採檢決策過程』本所意見如下：貴
處請辦事由所述內容與十月九日貴處楊簡任技正世仰於監察院答詢內容有所
出入。本所林組長進三於九月五日並未接獲貴處電話通知前往宜蘭礁溪。
本所於九月五日中午始確定檢驗結果並立即函請屏東縣衛生局前往內埔追
查並銷毀染菌甲魚中；另於九月十二日下班時段接獲貴處楊簡任技正世仰來
電要求本所派員會同宜蘭縣衛生局前往礁溪，目的為採取樣本，此外並要求
配合檢驗。故貴處請辦單事由所提之時序及內容似有錯誤。本所認為染菌
水產品如能確定貨源，即應逕行銷毀；如未能確定貨源而前往探查、採樣甚
至消毒均為不宜。經此衡量，故本所遂於十二日立即回報貴處不宜會同，但
鑑於衛生局並無檢驗霍亂之能力，對於該局自行檢採之任何環境檢體本所自
當協助辦理檢驗工作」。
叁、彈劾理由及適用之法律條款：
本年九月四日衛生署接獲所屬檢疫總所高一分所於九月二日受理國蓉貿易公司出
口甲魚檢驗，於二批出口澳門甲魚中檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌之消息，即電
告農委會、台灣省政府衛生處及屏東縣政府衛生局處理。按含產毒性霍亂致死菌
之甲魚，民眾誤食後，對健康危害甚鉅，然該署防疫處非但未立即發布新聞，俾
使民眾防患，矇蔽民眾知的權利於前，復於九月八日以沒有新增之疑似病例或確
定病例為由，宣布自九月四日解除疫情；而於九月九日及二十三日該署防疫會報
中，對此一新個案，卻均未提出討論，並研擬因應之道，防疫處處長丁○○，處
置失當，有違公務員應誠實、切實之旨。
農委會追查九月四日受霍亂弧菌污染甲魚之來源，係來自宜蘭縣礁溪鄉高姓養殖
池；九月五日上午該會漁業處副處長郭慶老電告衛生署防疫處第二科科長簡任技
正戊○○，並請該署派員會同前往處理。然該署並未派員會同前往，縱使無法派
員，亦應電請宜蘭縣政府衛生局就近派員前往處理，該處對主管業務漠不關心，
已有違失；復由該處第二科彙辦，提送本院之書面說明，對此一過程，避而未提
，意圖掩飾。經詢問楊員此一經過，亦為其所承認；該署防疫處第二科科長簡任
技正戊○○隱瞞事實，有違公務員執行職務應誠實、切實之旨，顯有違失；防疫
處處長丁○○亦應負督導不週之責。
按行政院衛生署防疫處之職掌有：㈠關於各種傳染病之策劃督導事項、㈡關於法
定傳染病之防治事項、㈢關於傳染病之調查、分析及研究事項、㈣其他有關各種
傳染病防治事項等。另該署檢疫總所之職掌為：㈠國內疫情之監視、調查、報告
、協調及處理事項、㈡突發不明原因疫病之應變及處理事項、㈢支援地方衛生機
關辦理傳染病防治事項、㈣其他有關檢疫事項等。故於國內發生甲魚受霍亂弧菌
污染後，衛生署防疫處應對本事件加以調查、分析、協調，並進行防治事宜；該
署檢疫總所亦應支援防治事項；惟本年九月四日該署副署長陳瑩霖率同該署防疫
處處長丁○○，及該署檢疫總所所長甲○○拜訪農委會李副主任委員協助追查貨
源，迄本年九月十二日止，約一個星期之時間，該署防疫處處長丁○○、檢疫總
所所長甲○○對此一事件不但均未加聞問；九月五日於農委會要求派員會同前往
時，既未派員，於農委會處理後，亦未主動詢問實際狀況，詳以追蹤，且未及早
函請宜蘭縣政府衛生局迅即依傳染病防治條例第十五條規定予以銷毀。且事件發
生迄今已二月餘，對於造成甲魚含霍亂弧菌之病原為何？仍未查明；霍亂弧菌是
否絕跡？亦無肯定之答案。衛生署防疫處處長丁○○、衛生署檢疫總所所長甲○
○，對經辦業務，怠忽職責，均有違失。
依傳染病防治條例第十五條規定：「地方主管機關對於各種媒介傳染病之飲食物
或病死禽獸等屍體，應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」。另行政院衛生
署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點：「檢體經檢驗
確認受產毒性霍亂菌污染時，本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔
導等措施；該批染菌貨品，應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定
，執行查封、銷毀等處置」。本年八月間衛生署於高雄縣發現一霍亂患者，經調
查係生吃甲魚卵所致，於確定貨源後，九月一日函請該縣「請速督導所屬依據『
傳染病防治條例』第十五條規定切實禁止販賣棄置並命其焚毀掩埋之」；經該府
於九月一日及二日完成該陽性養殖池甲魚之銷毀工作。本年九月四日衛生署檢疫
總所高一分所受理國蓉貿易公司以貨主林育禾名義，出口甲魚委託檢驗，檢出二
批甲魚中含產毒性霍亂弧菌，追查結果並非林君所有，該署乃委託農委會代為追
查貨源，經查證係來自宜蘭礁溪，九月五日農委會派員前往瞭解，除再度取樣檢
驗外，並協助消毒工作；據衛生署防疫處處長丁○○及檢疫總所所長甲○○之說
明稱，對宜蘭礁溪該甲魚養殖池，亦應予以銷毀，惟該署防疫處卻未依法令行事
，於九月十二日電話告知宜蘭縣衛生局，僅請該局前往「採樣」，未要其銷毀；
按遭產毒性霍亂弧菌污染之甲魚池，為澈底消除其病源，其步驟首先須將甲魚銷
毀，將池水以消毒粉消毒後放流，再將底泥曝曬。今宜蘭縣礁溪高姓養殖池，業
於九月五日消毒，於十三日始採樣，故檢驗結果無陽性反應，惟該池並未將池水
放流、底泥曝曬，是否已無病原菌潛伏，仍令人懷疑。衛生署防疫處及檢疫總所
對防疫措施之執行鬆散、草率，稽延處理時機，不惟予宜蘭縣政府藉口以農委會
發布不實新聞為由，引發要求國家賠償之爭議；且置全民健康於不顧。衛生署防
疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○辦事顢頇，對遭霍亂弧菌污染之兩起甲魚
案例，處理兩歧，違背法令，失職之咎，已極顯然。
衛生署處理甲魚遭霍亂弧菌污染事件中，「爭功諉過」、「多一事不如少一事」
，暴露無遺。按傳染病之防治工作，衛生署防疫處及檢疫總所均應負責，已如前
述，且防疫處處長丁○○於本院詢問時，亦自承該處與檢疫總所權責不清；該二
單位於知悉本院瞭解九月五日農委會邀請該署派員會同前往宜蘭礁溪處理遭霍亂
弧菌污染之甲魚，均未派員前往情事後，為規避責任，即就派員之過程，互為推
諉；十月十五日防疫處稱：於九月五日即通知檢疫總所派員；而十月十六日檢疫
總所卻稱：防疫處係於九月十二日下午四時許，始通知該所派員；姑不論電話通
知之時序，該二單位對主管之業務，如此怠忽，防疫處處長丁○○、檢疫總所所
長甲○○均有違公務員執行職務不得畏難規避之規定，失職之咎，委無可辭。
依經濟部國際貿易局八十四年二月十八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗
輸出管理作業流程」規定：各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業
局彙整建檔。台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院
衛生署檢疫總所，作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。漁業局每年至少清
查養殖戶資料一次，清查時，養殖戶須再送樣檢驗，憑檢驗報告作為更新清查之
依據；如發現帶菌情形，漁業主管機關須立即輔導並通知國貿局及衛生署檢疫總
所，暫停受理該養殖戶之甲魚等出口。惟查台灣省漁業局自八十四年二月迄八十
六年九月十四日止，兩年餘均未依規定清查養殖戶資料。本年九月四日衛生署檢
疫總所高一分所於檢出出口甲魚受產毒性霍亂弧菌污染，依出口資料屏東縣衛生
局前往林育禾養殖場處理，該林姓養殖戶稱：其已一年餘未養殖甲魚；同月十一
日再度檢出出口甲魚含霍亂弧菌，屏東縣衛生局前往陳茂發養殖場查勘，該陳姓
養殖戶稱：其養殖池從未飼養甲魚。惟據經濟部國貿局提供之資料，本年一月至
九月份止，卻有以陳茂發名義出口之甲魚計一五、六○○公斤、甲魚苗一○、八
○○公斤；林育禾出口甲魚苗一、八○○公斤；另張進成養殖戶，其出口有效期
限至本年二月八日止，然其一至九月份出口之甲魚高達一、○五○、六○○公斤
、甲魚苗三○四、○○○公斤；顯示出口甲魚借、冒證情形嚴重。為防止事態擴
大，本年九月十五日台灣省農林廳漁業局函經濟部國貿局主旨：「：：：有關本
局執行養殖戶之管理作業每年清查甲魚牛蛙出口養殖戶案：：：」，說明：「：
：：經查截至目前為止本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶，其中十四戶已逾一
年期限因養殖戶未再送樣檢驗，本局正請相關縣政府清查抽驗中，在未完成確定
檢驗前，請停止受理該批業者出口簽證，另迄今符合出口者為台中縣陳文煥養殖
戶：：：」。台灣省農林廳漁業局前局長丙○○、局長乙○○未依前述規定，切
實管理清查養殖戶，渠等廢弛職務，以致養殖戶登記證制度形同虛設，借、冒證
情事嚴重，顯有違背法令怠忽職責情事。
綜上所述，行政院衛生署防疫處處長丁○○有違公務員服務法第一、五、七條
，檢疫總所所長甲○○有違公務員服務法第一、七條，防疫處第二科科長簡任技正
戊○○有違公務員服務法第五、七條，台灣省政府農林廳漁業局前局長丙○○、局
長乙○○有違公務員服務法第一、七條規定，爰依監察法第六條規定提案彈劾。
肆、附件（均影本在卷）：
行政院衛生署「0-139 型霍亂疫情處理」書面報告暨附件三十二件。
行政院農業委員會甲魚受霍亂弧菌污染事件處理報告。
行政院衛生署、屏東縣衛生局、宜蘭縣衛生局等往來函件。
八十四年二月十八日經濟部國際貿易局函。
八十六年九月十五日台灣省政府農林廳漁業局函。
行政院衛生署單位請辦單（防疫處）。
行政院衛生署單位請辦單（檢疫總所）。
衛生署檢疫總所組長蕭富豐報告。
經濟部國際貿易局傳真關於本年一至九月甲魚養殖戶甲魚、甲魚苗出口簽證資料
。
傳染病防治條例。
傳染病防治條例施行細則。
行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知。
衛生署八十六年九月份第一次疫情會報。
衛生署八十六年九月份第二次疫情會報。
衛生署八十六年九月份第三次疫情會報。
詢問筆錄。
調查報告。
伍、附表：
┌─┬──┬─────────────────────┬────────┐
│姓│職 │ │ │
│ │ │ 違 法 之 事 實 │違 反 法 令 │
│名│稱 │ │ │
├─┼──┼─────────────────────┼────────┤
│張│衛處│對霍亂疫情未即時發布，蒙蔽民眾知的權利。│公務員服務法第一│
│鴻│生 │疫情發生後，未依法令派員處理，積極追蹤。│、五、七條。 │
│仁│署 │疫情發生後，推諉塞責。 │ │
│ │防 │防疫措施鬆散，稽延處理時機，引起爭議。 │ │
│ │疫 │ │ │
│ │處長│ │ │
│ │ │ │ │
├─┼──┼─────────────────────┼────────┤
│吳│衛所│疫情發生後，未依法令派員處理，積極追蹤。│公務員服務法第一│
│聰│生 │疫情發生後，推諉塞責。 │、七條。 │
│能│署 │防疫措施鬆散，稽延處理時機，引發爭議。 │ │
│ │檢 │ │ │
│ │疫 │ │ │
│ │總 │ │ │
│ │所長│ │ │
├─┼──┼─────────────────────┼────────┤
│楊│衛第│隱瞞事實，對主辦之業務，未積極處理。 │公務員服務法第五│
│世│生二│ │、七條。 │
│仰│署科│ │ │
│ │防科│ │ │
│ │疫長│ │ │
│ │處 │ │ │
│ │ │ │ │
├─┼──┼─────────────────────┼────────┤
│胡│台漁│就合格甲魚養殖戶及飼養數，未確實建檔。 │公務員服務法第一│
│興│灣業│未依規定每年至少清查養殖戶一次，致甲魚出│、七條。 │
│華│省局│ 口借、冒證情事嚴重。 │ │
│ │農前│ │ │
│ │林局│ │ │
│ │廳長│ │ │
│ │ │ │ │
├─┼──┼─────────────────────┼────────┤
│沙│台漁│就合格甲魚養殖戶及飼養數，未確實建檔。 │公務員服務法第一│
│志│灣業│未依規定每年至少清查養殖戶一次，致甲魚出│、七條。 │
│一│省局│ 口借、冒證情事嚴重。 │ │
│ │農局│ │ │
│ │林長│ │ │
│ │廳 │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴──┴─────────────────────┴────────┘
被付懲戒人丁○○申辯意旨：
壹、摘要：
前言：
余出身清白家庭，父親生前經營小生意，一直希望我能完成他懸壼濟世之願
望。於民國六十四年順利考上國立陽明醫學院醫學系。畢業時，因受已故院長韓
偉及許多前輩師長之精神感召，毅然決然放棄收入較豐之臨床醫學，投入公共衛
生行列。俟後先赴台大公共衛生研究所攻讀碩士學位，復於民國七十七年自美國
哈佛大學學成歸國，回母校任教。民國七十八年受當時醫政處處長現任中央健保
局總經理葉金川先生之徵召，決心放棄學術發展之前途，為公共衛生行政而努力
。
自七十八年擔任藥政處副處長，八十三年升任技監兼資訊中心主任，八十四
年任防疫處處長，至今已逾八年。此期間適逢衛生體系多事之秋，從七十八年藥
師為醫藥分業走上街頭、七十九年安非他命大流行、八十年犀牛角、虎骨事件、
八十一年中美醫藥專利回溯談判、八十二年中藥商發照問題之解決、八十三年協
助健保局完成藥價之協商、建立現代化之衛生資訊網、八十四年協助全民健保渡
過開辦時資訊之危機等。爾後因防疫體系多頭馬車，各種疫情處理失當，引發輿
論批評，因此臨危受命，實係因個人除具防疫工作所需之醫學及公共衛生之雙重
專業背景外，過去任公職期間所展現之溝通協調與危機處理能力亦普獲肯定。
任防疫處長以來，均秉個人理想與國民健康福祉為首要考量；以登革熱防治
為例，民國八十四年夏天（本人上任前），中和市爆發北台灣五十年來首度流行
，數百人罹病後始獲控制。八十五年、八十六年台北市、台南市之登革熱均在極
短的時間獲得控制，乃因本人上任後，建立各種疫病之主動監測體系，並對各類
疫情採主動公布，以迅速撲滅之結果。雖然長久以來，防疫體系功能重疊、指揮
事權不清，個人從未因職掌不明而推衍卸責。亦未因此而由長官擔負指揮之責。
依本署傳染病工作手冊之規定，霍亂屬國際檢疫疾病，其疫情應由署長發布，當
時因恰逢新舊署長交接，本人勇於擔負新聞發布之責，本案又是三十五年來政府
對霍亂疫情第一次敢於公布，今反被認為隱匿疫情而彈劾，情何以堪？
事件始末：
這次甲魚霍亂事件係八月二十七日高雄榮總通報一例疑似霍亂病例，本人當
時在台南市處理登革熱疫情，聞訊後立刻趕往，親自檢視病人及其糞便；次日檢
驗確定而感染來源未明，立即於溫妮颱風前發布新聞，提醒民眾避免生吃甲魚；
在颱風期間及隨後之週末，一連四天，各級衛生單位放棄假日，冒著風雨，全力
追查。一方面追查與指標病例一同參加「甲魚愛心之旅」來自七縣市近三百民眾
，另方面對相關人體、環境全面採檢。在一週內，不但迅速控制疫情，避免我國
被世界衛生組織列為霍亂疫區，並確認國內甲魚養殖業已遭新型霍亂弧菌之污染
。此一新型菌種如非本署早於八十三年間就引進檢驗技術，並建立疾病監測體系
，恐怕在主管水產養殖之農政單位不知情的情況下繼續污染，直到被我國甲魚之
主要輸入國日本發現，又將重蹈十多年前全面遭日本禁止輸入長達十年之覆轍。
本案又係多年來政府首度以透明化、公開化的原則處理霍亂疫情，在溫妮颱
風與世界衛生組織列為疫區之雙重威脅下，迅速動員，不但阻止了一場不亞於豬
隻口蹄疫（農委會主管）之疫病流行，亦順利追查出導致該個案感染之甲魚池。
復於本署檢疫總所接受甲魚業者委託出口檢驗之甲魚檢出同型霍亂菌，亦立即通
知農委會，在沒有「人」的個案時採取對產業衝擊最小的方法，持續進行相關防
疫工作。事件發生至今，唯一一名被感染民眾（七十一歲男性）早已痊癒出院，
至今亦無其他個案，農委會亦完成甲魚養殖業之全面清查，以防類似事件再度發
生，相關水產養殖業者仍繼續對外出口。申辯人在防疫體系功能重疊、指揮事權
不清的艱困環境下，尚能戮力達成如此困難的任務，是功？是過？還請各位委員
明鑒！
申辯重點：
本案監察院對申辯人提出彈劾之重點綜述於彈劾案文之案由，並分為五大彈
劾理由詳述，茲摘要答辯如下：
㈠有「人」之疫情立即公布，養殖甲魚受污染應全盤了解後再擇機公布才是正確
的作法。
霍亂弧菌係自然環境中存在之細菌，絕大部分不產生毒素，對人體無害；
偶而出現產毒菌種於水產品中，如不先了解相關養殖場之狀況，即冒然公布，
易引起消費者之恐慌，引發價格暴跌，出口停頓，使大部分未受污染之業者亦
牽連，對產業之衝擊難以預料。全世界均只對有「人」之感染個案發生時才認
定為疫情，對其水域或水產養殖業檢出霍亂菌均不立即公布。本案兩機關副首
長即依此原則作成不立即公布之決定（詳後述彈劾理由一之申辯一、二、三）
。
㈡為妥擬因應之道，廣邀專家以集思廣義。
疫情會報為本署內部例行會議，係針對食物中毒及所有傳染病之疫情於週
二中午十二時三十分至十三時三十分休息時間舉行。甲魚霍亂事件那段期間之
數次會報，對於本案雖有討論，其重點在於內部協調且偏重於執行細節。因本
案之重要性與複雜性有必要廣邀學者專家，因此，特於九月十日召開會議，廣
邀國內傳染病專家及農政單位共同討論，以檢討得失，妥擬因應之道（詳後述
彈劾理由一之申辯五）。
㈢是否派員並非防疫重點，防疫處亦已盡責協調。
本案防疫單位是否陪同派員赴礁溪，並非防疫工作之重點，因為只要有政
府單位出面就可以確保疑有遭受污染之甲魚不致外流。防疫工作最重要的第一
步避免可能污染之物品流出已經確保，後續工作均可透過部會間之聯繫繼續執
行。當時本處亦本於職責盡力協調該業務之法定權責機關本署檢疫總所派員，
並陳報陳瑩霖副署長協調未果；當時亦立即通知宜蘭縣衛生局，但農委會基於
保護產業之立場，不希望地方衛生機關介入，而不肯於九月五日當日告知確切
地址，使執行傳染病防治條例第十五條之法定權責機關－宜蘭縣政府衛生局亦
無法派員（詳後述彈劾理由二之申辯一）。
㈣出口檢疫非防疫處權責，何來推諉之責？
本案係甲魚業者為出口檢疫之目的，委託本署檢疫總所檢驗，檢疫工作係
該所之法定職掌，該所為此特訂定「行政院衛生署檢疫總所受理水產品物請委
託霍亂檢驗作業須知」，該要點第六點明訂「檢體經檢驗受產毒性霍亂菌污染
時，本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施；該批染菌貨
品，應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定，執行查封、銷毀等
處置。」因此，本案進行防疫追蹤、監視與衛生輔導措施係本署檢疫總所之權
責；依傳染病防治條例執行查封、銷毀係當地衛生局之權責，至為明確。本處
基於疫情統籌協調之立場，善盡聯絡之職，並立即向長官報告，何來推諉之責
？（詳後述彈劾理由五之申辯）
㈤本案為數十年來首度公布疫情，迅速採行防疫措施，以成功遏止疫情擴散之典
範。
對於0-139 型霍亂弧菌，本署早於民國八十三年即建立監測及檢驗體系，
今日才得以偵得首例個案，迅速採取行動，並於數日內證明甲魚養殖業已遭新
型菌種之污染。不但使人的傳染經大規模疫情調查與檢驗後，確定為單一病例
，避免為世界衛生組織列為疫區；在農委會尚未實施新型霍亂菌之監測前，亦
使農政單位即時進行養殖業之全面清查，使十多年前我國養殖業遭日本禁止出
口事件免於發生，防疫與產業得以兼顧，實係我國霍亂防治史上難得之成功典
範（詳後述彈劾理由三之申辯四）。
貳、彈劾理由及其申辯：
彈劾理由一：
本年九月四日衛生署接獲所屬檢疫總所高一分所於九月二日受理國蓉貿易公
司出口甲魚檢驗，於二批出口澳門甲魚中檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌之消息，
即電告農委會、台灣省政府衛生處及屏東縣政府衛生局處理。按含產毒性霍亂致
死菌之甲魚，民眾誤食後，對健康危害甚鉅，然該署防疫處非但未立即發布新聞
，俾使民眾防患，蒙蔽民眾知的權利於前，復於九月八日以沒有新增之疑似病例
或確定病例為由，宣布自九月四日解除疫情；而於九月九日及二十三日該署防疫
會報中，對此一新個案卻均未提出討論，並研擬因應之道。
申辯：
整個事件的經過是起始於本年八月二十七日，高雄市政府衛生局向本署報告，
高雄榮總有一吐、瀉症狀似霍亂個案，當時本人正在台南處理登革熱疫情，驅
車轉往高雄榮總進行了解。由於該名病人之症狀及所排糞便之顏色與氣味與醫
學文獻記載極為類似，因此立即指示下列二點：
⑴請本署檢疫總所南區疫情監視中心會同高雄市政府衛生局（兩單位當時在場
陪同），立刻依傳染病防治工作手冊之規定進行患者居家環境採檢與消毒。
⑵請高雄榮總落實病患之感染管制之隔離作業，並對患者及家屬進行採檢。
八月二十八日中午，本署預防醫學研究所初步確認係0-139 型霍亂弧菌，當時
恰逢氣象局發佈溫妮颱風警報，前任張博雅署長立即指示發布新聞。這是三十
五年來，本署首度透明化、公開化發布霍亂疫情新聞。在過去這些年來，有很
多類似個案因顧慮對產業之衝擊，都採取不公布疫情之作法。以民國八十三年
台北縣泰山鄉發生產毒性Ogawa 型01霍亂弧菌之感染（二十歲學生），當時非
但不發布疫情，前任張博雅署長還批示不列入衛生統計（詳如附件一）。
過去有人體之個案發生，尚不發布疫情，對於養殖業者發現遭到污染更不會發
布，這是衛生署與農委會之共識。因此，九月四日本署陳瑩霖副署長親率本人
及檢疫總所所長甲○○赴農委會拜會李健全副主委時，農委會希望由他們以產
業輔導之立場追查來源並進行全面清查工作而暫不對外公布。以疫病防治之觀
點而言，其重點在於追查出貨源時要迅速派員禁止飼養甲魚流入市面即可保障
民眾健康。是否對外公布，應俟整個調查作業告一段落，相關資訊較完整以後
再由農政單位說明。一方面已防止了人之疫情再發之風險，另方面亦顧及整體
產業之生存與發展。這種作法係基於對防疫工作與整體產業之雙重考量，亦為
長久以來兩部會對此類案件處理之模式，自無不當。
本署九月八日係對首例0-139 型霍亂弧菌感染事件提出總結報告。依據世界衛
生組織所頒布之國際衛生法規之定義，疫情發生後，經衛生單位採行各項有效
防疫措施，如果該病例已經隔離之日起算，經過二個霍亂潛伏期（共十天）沒
有新增病例，則疫情可告一段落。又該法規僅對人感染霍亂視為疫情，水產品
遭霍亂弧菌污染非該法規所稱之疫情。我們在九月八日之新聞稿中還特別強調
「唯有鑑於本案係首例0-139 霍亂弧菌之感染，各級衛生單位之疫情監視體系
仍將持續提高警覺」（附件二）。事實上我們後來又接獲一例疑似霍亂，在九
月十一日由北市和平醫院通報吃喜宴之老婦人，所幸後來證明不是霍亂（附件
三）。也就是說，前一個個案的疫情告一段落時，我們係依國際衛生法規之規
定對社會大眾說明，但疫情監視與相關作業不但沒有鬆懈，反而更提高警覺。
監察院認為九月九日及九月二十三日疫情會報未討論，即認定我們未提出因應
方案，此節有兩點誤解，第不了解我們疫情會報之功能；第未注意到我們
檢送之書面報告之重要會議紀錄。因為疫情會報係本署內部對於所有傳染病及
食物中毒利用中午休息時間（十二時三十分至一時三十分）所進行的例行會議
，那段期所開好幾次會報對於本案當然有討論。惟本案係重大防疫議題尚需邀
集相關部會及署外專家共同研究。因此，九月四日經我們內部討論認為應邀請
國內重要傳染病專家最多的本署院內感染控制諮詢小組，於九月十日立即召開
臨時會議。會中除對單一霍亂個案之事件始末進行檢討外，並邀請農委會及屏
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