臺灣高等法院高雄分院民事判決 93年度醫上字第2號
上 訴 人
即被上訴人 丁○○
戊○○
庚○○
壬○○
辛○○
己○○
上列六人共同
訴訟代理人 黃進祥律師
江順雄律師
黃建雄律師
被上訴 人
即上訴 人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院
設高雄市
法定代理人 丙○○ 住高雄市
被上訴 人
即上訴 人 乙○ 住高雄市
號15
甲○○ 住高雄市
上列三人共同
訴訟代理人 王伊忱律師
陳景裕律師
鄭美玲律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國93年10月12日
臺灣高雄地方法院91年度訴字第3483號第一審判決提起上訴，本
院於95年9月5日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人丁○○、戊○○、庚○○、壬○○、辛○○、己○○後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，並訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院及被上訴人乙○應再連帶給付上訴人丁○○、戊○○、庚○○、壬○○、辛○○、己○○各新台幣壹拾伍萬元，及均自民國九十一年十二月二十二日起，至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
上訴人丁○○、戊○○、庚○○、壬○○、辛○○、己○○之其餘上訴及上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院、上訴人乙○之上訴均駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委
員會高雄榮民總醫院及乙○連帶負擔五分之三，餘由上訴人丁○○、戊○○、庚○○、壬○○、辛○○、己○○負擔。 事實及理由
一、本件上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫 院（下稱高雄榮民總醫院）之法定代理人原為楊建芳，於訴 訟中經變更為丙○○，有行政院國軍退除役官兵輔導委員會 之人事令在卷可稽，並經聲明承受訴訟（見原審卷第133 ～ 137 、140 ～144 頁），核與法律規定相符，應予准許，先 予說明。
二、上訴人丁○○、戊○○、庚○○、壬○○、辛○○、己○○ （下稱丁○○等人）起訴主張：伊等之父盧玉坤於民國88年 7 月10日因車禍受傷而送往馬偕紀念醫院臺東分院（下稱台 東馬偕醫院）急救，嗣於同月13日經轉送至高雄榮民總醫院 而分別由其僱用醫師之被上訴人甲○○及對造上訴人乙○負 責診療。詎甲○○於同日為盧玉坤放置胸管時，因不慎刺破 血管致其左胸壁與肺膜間出血，造成盧玉坤自同月15日起開 始出現胸痛、心跳加快及血壓下降等症狀。又乙○就盧玉坤 於插管後有上開不正常之持續胸痛等症狀，竟僅給予輸血及 靜脈輸液之治療，而未懷疑其有內出血之情形，且未進一步 以Ｘ光或電腦斷層掃描予以檢查，致未能發現出血原因並及 時為適當之處理，盧玉坤因此引發延遲性出血而於同月16日 休克死亡。甲○○對盧玉坤之插管行為及乙○之醫療行為自 均有過失，而高雄榮民總醫院為其等之僱用人，亦應就此執 行醫療職務之過失負連帶賠償責任。爰依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第188 條及第194 條等侵權行為 之規定，提起本訴，並聲明求為命甲○○、乙○及高雄榮民 總醫院連帶給付伊等精神慰藉金各新台幣（下同）50萬元及 加計自起訴狀繕本最後送達翌日即91年12月22日起算法定遲 延利息，並願供擔保為假執行之判決。
三、上訴人乙○、甲○○及高雄榮民總醫院則以：盧玉坤於88年 7 月13日轉診至高雄榮民總醫院治療時，係主訴呼吸急促及 胸痛等症狀，經以胸部Ｘ光檢查發現其左側胸部有血胸及氣 胸之情形，而當時如未即予插置胸管以引流其胸腔內之出血 及空氣，將使其心臟受到壓迫而有立即死亡之可能，故甲○ ○為其插置胸管即屬醫療之必要行為且無不當。又盧玉坤於 插管後之同月14日經以腹部電腦掃描檢查結果，其左下胸部 並無血液積存，且盧玉坤若確係因插管時遭刺破血管，則因 肋間動脈壓力極大，其必將因大量出血而立即死亡，惟其於 插置胸管後仍遲至同月16日始死亡，且其胸腔引流出血量亦 無異常增加之現象，則盧玉坤胸腔之出血應係之前車禍撞擊
所造成，而與甲○○之插管行為無關，亦無插管時插破血管 之情事。另乙○於同月15日診療發現盧玉坤之血壓及血紅素 下降時，業已立即予以輸血使之恢復正常，可見盧玉坤當時 僅係少量出血，而乙○亦已確實評估其臨床症狀而給予適當 之治療，且盧玉坤於住院期間，其胸管引流量並無特別變化 ，故亦無進一步檢查之必要，況本件法醫師顏國順解時就出 血量之判斷顯有錯誤，而盧玉坤亦非因出血性休克而死亡， 乙○所為之醫療行為並無任何違背醫療程序或常規之情形而 無過失。高雄榮民總醫院自亦無連帶賠償責任可言。丁○○ 等人之請求，並無所據等語，資為抗辯。
四、原審經審理結果，命乙○及高雄榮民總醫院連帶賠償戊○○ 等人各15萬元之本息（合計90萬元本息），而駁回丁○○等 人其餘之請求。兩造就其敗訴部分均提起上訴。丁○○等人 於本院聲明：㈠原判決不利於丁○○等人部分廢棄。㈡乙○ 及高雄榮民總醫院應再連帶給付丁○○等人各35萬元及均自 91年12月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢甲○ ○應與乙○及高雄榮民總醫院連帶給付丁○○等人各50萬元 ，及均自91年12月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息 。㈣乙○及高雄榮民總醫院之上訴駁回。㈤第一、二審訴訟 費用，由乙○、甲○○及高雄榮民總醫院連帶負擔。乙○及 高雄榮民總醫院則聲明：㈠原判決不利於乙○及高雄榮民總 醫院部分廢棄。㈡上開廢棄部分，丁○○等人在第一審之訴 及假執行之聲請均駁回。㈢第一、二審訴訟費用由丁○○等 人負擔。甲○○則聲明：㈠上訴駁回。㈡第一、二審訴訟費 用由丁○○等人負擔（另丁○○等人於第一審併主張依消費 者保護法請求部分，於本院審理時則表示不再主張）。五、兩造爭執及不爭執事項：
㈠不爭執部分：
⒈丁○○等人為盧玉坤之子女，有戶籍謄本在卷可稽（見原審 卷第183 ～185 頁）。
⒉乙○、甲○○於對盧玉坤為醫療行為時，均係受僱於高雄榮 民總醫院。
⒊盧玉坤於88年7 月10日因車禍受傷而送往台東馬偕醫院急救 ，嗣於同月13日經轉送至高雄榮民總醫院而分別由醫師甲○ ○、乙○負責診療。甲○○於同日為盧玉坤放置胸管。乙○ 則負責盧玉坤於插管後之後續治療行為。盧玉坤於88年7 月 16日死亡。有台東馬偕醫院及高雄榮民總醫院之病歷資料在 卷可稽（見外放證物）。
㈡爭執部分：
⒈甲○○就盧玉坤之醫療行為是否有過失。
⒉乙○就盧玉坤之醫療行為是否有過失。
⒊如丁○○等人得請求精神慰藉金時，其金額以若干為適當。六、甲○○就盧玉坤之醫療行為是否有過失部分： ㈠丁○○等人主張甲○○於為盧玉坤施行插置胸管時，有疏未 注意致插破血管之情事，甲○○則以其插管行為係屬必要， 且無插破血管等語為抗辯。
㈡經查，就甲○○之插置胸管行為是否適當一節，經原審及臺 灣高雄地方法院檢察署檢察（下稱高雄地檢署）官將相關病 歷資料及解剖資料，分別送請行政院衛生署醫事審議鑑定委 員會（下稱醫審會）、國立台灣大學醫學院法醫學科（下稱 台大法醫學科）及法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）鑑 定結果：
⒈醫審會認「病患於7 月13曰21時58分被送至高雄榮民總醫院 急診室求診，經Ｘ光檢查後發現左側氣胸，故予以插管治療 ，此為正常之處理方式。7 月14日病患穩定，胸管引流僅10 0cc ，腹部電腦斷層檢查，並未見到明顯之血胸或胸壁出血 ，且血紅素檢查為13.4g/dl，顯示胸管放置後，並無立即大 量出血之情況。」（見原審卷第167、168頁之第89112 號鑑 定書、第109、110頁之第90159 號鑑定書）；「醫師團隊在 急診室正確診斷出病患有左側血胸合併氣胸而決定放置胸管 ，此決定完全正確。而根據胸部X 光片，胸管的位置也是正 確，且可見血胸及氣胸已改善。」（見原審卷第246 ～251 頁之第0000000 號鑑定書）。
⒉台大法醫學科認「本案在醫療上實施插管有其必要性，且經 家屬簽署插管同意書，故在醫療程序上應無不當。」（見原 審卷第95、96頁之91-006號鑑定報告書）。 ⒊法醫研究所認「插入胸管治療為正常處埋方式，7 月14日病 患穩定，其治療並無錯誤。」（見原審卷第98頁）；「盧玉 坤經高雄榮民總醫院急診室診斷『左側氣胸』後予以插管治 療為正常處理方式。7月14日病患穩定，胸管引流僅100cc， 腹部ＣＴ檢查未見明顯血胸或胸壁出血，血紅素13.4g/dl， 顯示胸管放置後並無立即大量出血，而認其治療並無過錯。 」（見外放證物二之2） 。
⒋依上開鑑定結果並參酌盧玉坤之病歷資料為斟酌，甲○○所 為插置胸管之處置應屬適當，其插置位置經X 光片顯示亦屬 正確，且盧玉坤於胸管插置後穩定，經腹部電腦斷層檢查結 果，亦未見到明顯之血胸或胸壁出血，血紅素檢查結果亦屬 正常數值，則甲○○於當時所為之插管行為，應符合醫療常 規而無疏失，堪予認定。
㈢又就甲○○之插置胸管行為是否有未注意致插破血管之情事
部分。經查：
⒈醫審會認「至於引起肋間血管破裂出血之原因，因7月13 日 放入胸管後至7月15日才有明顯症狀，故無法判定是因為7月 13日置放胸管引起，或是因胸管與肋間血管摩擦，而造成7 月15、16日的血管延遲性大出血。」（見上開第89112、90 159號鑑定書）。
⒉台大法醫學科認「胸壁和壁性肋膜間血管破裂的原因可以是 外在鈍性傷扯斷，或是外物所割傷（如：醫療處置所引起） ；一般正常放置胸管應很少會導致出血，但摩擦亦有可能造 成血管的破裂。」、「本案血管的斷裂有可能是加上胸管的 摩擦而逐漸造成所致。」（見原審卷第162 頁之00-00000號 、第290頁之00-00000號鑑定報告書）。 ⒊依上開鑑定結果，盧玉坤胸壁之出血原因既無法明確判定是 否係因胸管放置時不慎刺破血管所致，且未能排除因事後摩 擦血管造成之可能性，則自難僅因盧玉坤於插管後有發生出 血之現象，即遽認甲○○於插置胸管時確有不慎刺破血管之 情事。
⒋至台大法醫學科之第91-006號鑑定報告書中雖表示「壁肋膜 和胸壁間出血應與胸管插管相關（插入時有波及血管加上與 胸管摩擦所致）。惟在插管技術上是否有誤而致發生出血併 發症之虞，然其發生率甚微。」等語。而法醫研究所雖亦表 示「似因插胸管時刺破血管」等語（見原審卷第200 ～205 頁之第951 號鑑定書）。然上開台大法醫學科91-006號之鑑 定意見與其嗣後第00-00000、00-00000號鑑定報告所述內容 並不相同，且其用語亦非全然肯定確係有插破血管之情形， 而仍認與胸管摩擦有關，另法醫研究所第951 號鑑定書亦僅 使用「似因」之用語，並非明確肯定即為該原因，而上開醫 審會之鑑定意見，亦表示無法確認插管時有插破血管之情形 ，參以盧玉坤在插管後呈現穩定現象，可見其胸壁之出血原 因並無法判定即係因胸管放置時不慎刺破血管所致，且未能 排除因事後摩擦造成之可能性，則自難僅因盧玉坤於插管後 有發生出血之現象，即遽予推認甲○○於置放胸管時確有發 生不慎刺破血管之情事，則丁○○等人上開主張，本院經斟 結果，尚難為其有利之認定，甲○○抗辯其並無插破血管之 情事，應可採信。
㈣依上所述，丁○○等人主張甲○○於放置胸管不當且有疏未 注意致插破血管之情事，並不足採，甲○○抗辯其插置胸管 之處正當且無插破血管之疏失，應可採信。
七、乙○就盧玉坤之醫療行為是否有過失部分： ㈠丁○○等人主張乙○就盧玉坤經插管後有出現胸痛、心跳加
快及血壓下降等持續症狀時，僅給予輸血及靜脈輸液之治療 ，而未懷疑其有內出血之情形，且未進一步以Ｘ光或電腦斷 層掃描予以檢查，致未能發現出血原因並及時為適當之處理 ，盧玉坤因此引發延遲性出血而於同月16日休克死亡，其醫 療行為即有過失等語。乙○則抗辯其於15日診療發現盧玉坤 之血壓及血紅素下降時，業已立即予以輸血使之恢復正常， 可見盧玉坤當時僅係少量出血，且盧玉坤於住院期間，其胸 管引流量並無特別變化，故亦無進一步檢查之必要，其經臨 床診察所為之判斷及處置，並無違背醫療程序或常規之情形 而無過失，況本件法醫師顏國順解時就出血量之判斷顯有錯 誤，而盧玉坤亦非因出血性休克而死亡等語。
㈡經查，盧玉坤於死亡後經法醫師顏國順解剖結果，發現「左 側胸有插胸管手術傷口，胸骨左第4、5、6 肋骨骨折（可能 為急救時所造成）。胸腔右肺無異常，胸腔液20cc。左胸腔 血水約800cc，血塊約300公克，左肺萎縮。左胸壁與肋膜間 有血塊3,500cc 。腹腔有血液200cc 。」並初步判定為「出 血性休克，左胸壁大量出血，插胸管手術，肋間血管破裂所 致。」有該解剖報告表在卷可稽（見原審卷第199 頁）。而 就盧玉坤之死亡原因，經將相關病歷資料及解剖資料送請醫 審會、台大法醫學科及法醫研究所為鑑定結果： ⒈醫審會認「依據法務部法醫研究所解剖報告，病患死因出血 休克，而出血的主要位置在於左側胸壁與壁性肋膜間（3,50 0cc），其引起原因可能為肋間血管破裂所致。病患病情大 約由7月15日下午開始出現變化，血壓下降（99/67mmHg）， 心跳加速（100次/分變為120/次），及血紅素降低（11.9g/ dl），但胸管仍無明顯引流增加情況，其原因應為出血位置 位於胸壁與壁性肋膜間內，而非一般常見肋膜腔內的緣故， 此位置大量出血相當罕見，診斷也較困難，因此，引起病患 7 月16日因出血性休克死亡。」（見第89112 號鑑定書）； 「病人同時有心跳加快、貧血以及血壓下降之症狀，同時症 狀經輸血後即能改善，表示有明顯內出血現象。」（見第90 159 號鑑定書）；「出血性休克主要原因為持續失血而使組 織灌流不足而造成器官功能失常，終導致病人死亡。此病人 之胸壁與壁性肋間膜之間有大量的血塊，而判定可能為出血 性休克死亡為可接受的診斷，尤其在此病人並未發現有其他 致死的原因。」（見本院第卷㈡第45～51頁之第940185 號 鑑定書）。
⒉台大法醫學科認「本例應非屬於車禍所致之遲發性出血死亡 ，蓋於88年7 月14日的腹部電腦掃描的左下胸部並無血液積 存，而且左側胸壁在所附解剖時照片並無明顯之挫傷可見，
所以應是肋間血管出血往下延伸所致。」（見第91-006號鑑 定報告書）；「鑑定結果：與胸管插管相關的出血性休克。 」、「以原因而言，較偏向於與胸管插管相關的出血。」、 「盧玉坤死因係出血性休克死亡。」（見第00-00000號鑑定 報告書）。
⒊法醫研究所認「在左側胸壁與肋膜間有3,500cc 血液，因呼 吸性休克死亡。」、「最後疑因治療時併發左側胸壁與肋膜 間大出血休克死亡。」（見原審卷第200～205頁之第951 號 之鑑定書）。
⒋依上開鑑定結果並參酌盧玉坤之病歷及解剖資料為斟酌，盧 玉坤於死亡時在胸腔內既有大量出血情形，而盧玉坤係於7 月10日發生車禍，至7 月14日之電腦掃描時仍未發現有血液 積存之情形，且其胸腔內之左側胸壁在解剖時並無發現有明 顯之挫傷跡象，應可認定並非車禍所致之遲發性出血。又因 其有進行插置胸管之手術，而插置胸管後復可能因摩擦血管 而導致血管破裂出血，業如前開醫審會及台大法醫學科之鑑 定報告所述（見上開六之㈢），故依盧玉坤之出血狀況為斟 酌研判，其死亡原因為出血性休克死亡，應較可信。上開鑑 定報告所為之鑑定意見，本院認與盧玉坤之死亡經過情形相 符，應屬可採。
㈢乙○及高雄榮民總醫院雖抗辯上開解剖報告所認定胸腔內有 3,500cc 之出血量與事實不符，且盧玉坤於死亡前之血壓及 呼吸均屬正常，意識亦清楚，亦有正常進食及走動，均與大 量出血時所應有之現象不符，而內政部警政署刑事警察局（ 下稱刑警局）及中華民國重症醫學會（下稱重症醫學會）均 認為盧玉坤並無出血性休克死亡之現象，且認無法排除死因 為心肌梗塞之可能等語。惟查：
⒈證人即為解剖之法醫師顏國順於本院審理時證稱：「（本件 解剖時所見被害人左胸壁與壁性肋膜間的血塊數量究竟是多 少？）如同解剖報告所寫是3,500cc」、「這是估計的，因 為當時血塊都已經凝結了」、「我們的胸腔裡面如果全部有 積水，抽出來大概有3,000到4,000cc的數量，本件因為被害 人很多血塊，大約超過三分之二，所以我估計大概有3,500c c 」、「目測估算」、「血塊還是留在胸腔裡面，但是是跟 其他器官混在一起，沒有辦法全部蒐集，自然就沒有辦法全 部正確來推算」、「當時肉眼判斷沒有發現有心肌梗塞的現 象，至於有無心肌梗塞的現象應該以法醫研究所以病理檢驗 的方式來判斷」、「如果很嚴重的話可以，心肌梗塞的話， 心臟的肌肉會有缺氧壞死的現象，但沒有看到有這種情形」 、「解剖時沒有找到出血點」、「因為血管插破流血以後會
萎縮，所以應該看不到血管被插破的點」、「我的意思不是 當時插胸管造成血管破裂，或許是以後胸管摩擦到血管，血 管破裂導致大出血，因為當時沒有直接看到出血點」、「因 為出血的位置就在插胸管的下方，所以判斷是插胸管手術造 成肋間血管破裂」、「我是作合理的研判，因為出血的血塊 都圍繞在出血的地方，所有的積血都圍繞在插胸管的地方， 所以我才會依這樣的判斷應該是插胸管造成血管的破裂，加 上剛剛所說摩擦的因素」、「當時檢察官問我估價的血量是 按照凝固的，或者是水量的來估計，我告訴他說我們是按照 液體的方式來估算，如果用塊狀的估算，也不少於2,000cc ，我當時主要的意思是大出血，我說的2,000cc 是依塊狀的 計算」、「我打開胸腔以後，當時血四包在肋膜與肋骨之間 ，我把肋膜劃開以後，血塊就迸散出來與胸腔間的器官混在 一起，所以我才認為沒有辦法去作完整的蒐集，既然蒐集也 沒有辦法作正確精準的推算，所以才沒有蒐集而改用目測推 算」、「2,000cc是指固體的量，3,500cc是指還原為水的量 」、「通常我們所說的血塊是在描述血液的狀態，所以對於 2,000cc與3,500cc的不同情形，如同我上面的說明，至於被 上訴人所稱3,500cc的記載不符，我的真意是3,500cc的血量 」、「解剖最後的結果，當然會問死因的結果，我們在解剖 時看到大量出血，當然研判在當時是有大量出血並且導致休 克而後死亡的情形」、「2,000cc 的血塊是半固狀，推算成 水狀的時候，並不是等於只有2,000cc 的量，我推算的概念 是當固體只有2,000cc 的時候，它的體積比較小，轉換成水 狀時，體機會增加，我才會做這樣的推算與記載，這是我推 算的邏輯跟概念，至於這個概念正確與否我不清楚，但是當 時是基於這樣的概念來推算。檢察官也有問我固狀的血塊如 果化為水狀大概會有多少cc，我才會說不少於2,000cc 以上 ，我的意思不是2,000cc等於3,500cc」、「是我自己的推算 。我當時解剖的時候是推算為3,500cc 的血量，那是檢察官 問我所看到固態的血塊，認為有幾cc，我才說至少有2,000c c 以上」、「解剖時看到的血塊，大概有2,000cc 以上，我 的意思是說當時的血的總量有3,500cc ，後來在檢察官問我 這3,500cc 是按照固體的量來計算或是按照液體的量來計算 ，我說是按照液體的量，檢察官又問說如果是固體的量來看 ，這些血到底是有多少cc，我說是2,000cc 以上，我的意思 並不是2,000cc 等於3,500cc 」等語（見本院卷㈠第203 ～ 211 頁）。則依顏國順之上開證言，其判斷解剖當時盧玉坤 之出血情形，並非憑空杜撰或係想像，而係參酌其解剖時所 親自目睹之情況，依其經驗法則為研判，再就上開研判結果
與解剖時所拍攝之照片相互對照觀之，盧玉坤之胸腔內確有 多處之黑色血塊存在，可見上開判斷確有其依據，況其與兩 造並無任何淵源或嫌隙，衡情亦無為偏袒其中一造而為虛偽 陳述之必要，則顏國順依其親自實施解剖所目睹之情況所為 之陳述及所製作之解剖報告，自有相當之證明力。 ⒉又就解剖報告所記載之血量是否疑義一節，經送請上開鑑定 單位表示意見結果，台大法醫學科認「依台東地檢署解剖報 告，指出在左側肋膜及胸壁間有3,500cc 血塊一節，按此情 形並非不可能（由慢慢出血所致）。」、「當然有經驗的醫 師可用目測，縱有誤差，但其誤差亦不至於有如本案所存疑 的十倍之差距；此外，若出血已凝結成血塊，則多以重量作 反推估計其出量。」（見第00-00000號鑑定報告書）；「左 胸容納3,500cc 血塊並非不可能，正確與否自應以當時執行 解剖之醫師最為清楚，雖然3,500cc 恐係粗估，或有高估之 可能，但是不至於將350cc錯誤為3,500cc。」、「解剖報告 之數據為原始證據，應可採信。」、「醫學文獻上雖未見報 告，但人體的肋膜原具有彈性，所以在胸壁肋膜若發生慢慢 出血時，並非不可能容納3,500cc 的血水、血塊存在，縱不 必破入肋膜腔內。」（見第00-00000號鑑定報告書）；「所 附解剖彩色照片及解剖報告表內，由左胸塗黑色區域部分， 有明顯血塊積存，其量應比3 個心臟大小更多，雖無法確知 其量，推斷至少有1,000～2,000cc，絕對不止350cc，但3,5 00cc並非不可能。」、「時有測量工具時，最好用工具測重 量或體積，但有經驗的醫師目視估計亦是常有的現象。」（ 見本院卷㈡第10頁之第00-00000號鑑定報告書）。另刑警局 亦援引楊日松法醫師之意見認「胸壁與肋膜間之組織於老人 （60歲）較鬆弛，可能積容3,500cc 血塊與血水之混合液。 」（見原審卷第280 頁）。可見就解剖時之彩色照片為研判 ，上開鑑定報告亦以心臟大小為比對而肯定至少有1,000 ～ 2,000 cc，絕對不止350cc ，且3,500cc 亦非不可能，並認 有經驗之醫師以目測方式推計出血量亦屬常有之情事，而人 體之肋膜因具有相當之彈性，且盧玉坤26年次，於88年發生 車禍故時為62歲，則以其身體狀況，並非不可能累積容納至 3,500cc 之血水或血塊，故解剖報告所述之血量，應與現狀 相符而無異常且可採信。
⒊至刑警局雖認定盧玉坤係屬「車禍所致之遲發性出血而死亡 」，並認「車禍的確造成其胸部受傷，但因不太嚴重，所以 在受傷初期並未住院治療，但因病情為逐漸緩慢加重，而在 3 日後急診也確實發現有問題，故可研判為緩慢發作型，並 認若失血量為3,500 cc，則驗屍時應呈無屍斑之現象而解剖
報告記載為屍斑分布正常，另大量失血時內臟應明顯可見顯 著蒼白，而解剖報告記載外觀無異常，且左側肋膜腔肯定無 法容納肺臟、3,800cc血塊及800cc血水。」、「判斷為車禍 受傷，疑因治療時併發左胸壁與肺膜間大量出血休克死亡， 即與車禍受傷尚有因果關係。」、「血量之多寡，僅以目測 或目視難以準確估計，尤其胸壁胸肋膜密接，常因胸部之受 出血彌漫入間隙，形成廣範之血餅，如以目測、目視易發生 錯誤。」與等語（見原審卷第97、280頁，本院卷㈠第217頁 ）。但盧玉坤係於7月10日發生車禍，至7月14日之電腦掃描 時仍未發現有血液積存之情形，且其胸腔內之左側胸壁在解 剖時並無發現有明顯之挫傷跡象，故應可認定並非車禍所致 之遲發性出血。至屍體現象業經顏國順法醫師於偵查中證稱 「屍體呈現蒼白狀況」（見高雄地檢署90年偵續字第109 號 卷及本院卷㈠第131 頁），其陳述自可補正解剖報告之內容 ，而人體胸腔肋膜間可容納3,500cc 之血水，目測結果並非 全然不足採信，亦經上開鑑定單位表示明確，況上開血量之 判斷並非憑空想像，而仍有相互對照之研判機制，已如前述 ，則上開刑警局就死因所為之研判意見，本院經斟酌結果， 尚不足以推翻上開心證，故仍難為乙○等人有利之認定。 ⒋另刑警局雖表示「休克係心臟排血量大為減少，致循環運送 至各內臟及組織血量不足，發生障礙者。一般出血800～1,0 00cc就會生顏面及皮膚蒼白，口唇發紫，血壓下降等，如出 血1,200cc~1,500cc ，即發生危險。」等語（見本院卷㈠第 217 頁）。乙○及高雄榮民總醫院並據以抗辯如出血量有解 剖報告所稱之3,500cc ，盧玉坤即不可能有進食、走動及血 壓在死亡前仍正常而突然大叫並死亡之情形。然上開刑警局 之意見同時表示「依據法醫研究所引用解剖記錄顯示，其胸 部挫傷、左胸腔血水800cc ，血塊300c，腹腔出血200cc ， 肝臟破裂等情形，是有可能引起休克。」等語（見同上頁） ，可見休克亦屬盧玉坤所可能發生之現象，故乙○等人並非 出血休克死亡之抗辯，仍不足採。
⒌又上開出血量是否為急救時（CPR） 所造成部分，依盧玉坤 在台東馬偕醫院及高雄榮民總醫院之X 光片顯示，其並無明 顯之肋骨骨折現象，且盧玉坤於有進行CPR 之急救程序，故 其於解剖時所呈現之第4、5、6 肋骨骨折現象，應係上開急 救程序所造成，為台大法醫學科鑑定意見所贊同（見第00-0 0000號鑑定報告書）。然CPR 之急救程序於施行無效後，病 人即死亡，而死亡後心臟既已停止跳動，自無推動血液之壓 力，血流即因而停止，並因逐漸沉澱而造成屍斑現象，故CP R 之急救程序雖有造成盧玉坤肋骨骨折之現象，但依經驗法
則應不可能因為時不長之CPR 急救程序而造成盧玉坤胸腔內 有上開大量血液存在之可能，則上開血量並非CPR 急救程序 所造成，亦可認定。重症醫學會以「本件於急救時有造成肋 骨骨折而認無法除因急救造成」之判斷意見（見本院卷㈢第 97頁），本院經斟酌後認尚難採信。
⒍另盧玉坤是否因心肌梗塞而死亡部分，經台大法醫學科認因 盧玉坤之心肌酵素CKMB於7 月16日並未增高，而推斷其因心 臟病死亡之可能性當相對降低（見第00-00000號鑑定報告書 ）。而醫審會及法醫研究所均認定盧玉坤之死亡因為出血性 休克，業如前述，即令刑警局就解剖報告為研判後，亦認定 係與車禍有關之遲發性出血而死亡，而未認定係心臟方面之 疾病所致，可見盧玉坤之死亡係心肌梗塞等心臟方面疾病之 原因所致，應可排除。至重症醫學會雖以「盧玉坤在死亡前 數日之血壓、心跳及意識等臨床狀況均無嚴重異常，且抽血 檢查結果，血紅素及血容比例均維持在11～13及30% 以上， 而認並無出血性休克之典型症狀，並認因盧玉坤有高血壓病 史，此次合併有肝臟裂傷及腹部內出血之誘發危險因子，及 心脈管硬化、心肌層厚富脂肪，而認死亡無法排除心肌梗塞 之可能」等語（見本院卷㈢第97頁）。然盧玉坤曾於7 月16 日上午10時進行輸血（見本院卷㈡第148 頁），故台大法醫 學科研判血紅素維持在10以上並非不可能，且亦可能係由血 液濃縮所致（見第00-00000號鑑定報告書）。而休克何時發 生，需視出血多少與快慢而定，若非深度休克之初期，病人 仍有可能下床走動及進食，業經台大法醫學科鑑定報告書敘 述明確（見00-00000號鑑定報告書）；醫審會亦認「此病人 雖然收縮壓曾低於90mmHg，但神智清楚，表示患者仍有足夠 的血流量到腦部，因此未達到深度的休克現象。」（見第 940185號鑑定書）。則依上開說明，盧玉坤於死亡前雖有進 食或走動，但並未表示其胸壁與肋膜間並無現持續積血之情 形，僅尚未達到深度休克之現象而已，自不能以其意識尚清 楚，甚至有走動及進食，即推認其並無持續出血並因出血性 休克導致死亡之結果，重症醫學會上開意見因與台大法醫學 科及醫審會之鑑定結果不符，且其鑑定內容就形成原因及判 斷依據之敘述較為簡略，本院經斟酌結果，認應以台大法醫 學科及醫審會之鑑定意見，較符真實而可採，故上開重症醫 學會之意見亦不足為乙○等人有利之考量。
㈣就乙○之醫療行為是否適當及有無疏失一節，經醫審會、台 大法醫學科及法醫研究所鑑定結果：
⒈醫審會認「病人於7 月13日轉診至高雄榮民總醫院，經插入 胸管後主訴胸痛與腹痛，針對胸痛與腹痛之處理，除了查明
其疼痛原因外，亦應注意其有無合併其他症狀；此病人胸腹 痛原因，可能是車禍引起之胸腹部挫傷，以及胸管留置引起 之疼痛。但是病人同時有心跳加快，貧血以及血壓下降之症 狀，同時症狀經輸血後即能改善，表示有明顯之內出血現象 ，應積極進一步檢查（如Ｘ光或電腦斷層掃描等檢查）出血 所在，給予適當處理，其雖曾給予輸血及靜脈輸液等治療， 但未積極進一步處理，似有違醫療程序或慣例。」（見第90 159號鑑定書）、「當病患有血壓下降、心跳加快同時血紅 素下降之病狀時，且病狀經輸血後有改善時，醫師必須懷疑 是否有持續出血的現象，且必須找出出血的位置而給予適當 處理。此病患在入院時的評估中已知左胸有血胸及腹內有出 血，因此應該先懷疑出血處是否在胸部或腹部。胸部方面， 應檢查胸管的功能是否正常，再藉著胸部Ｘ光或電腦斷層掃 描來評估積血的量。而腹部出血方面，則可利用超音波或腹 部電腦斷層掃描來評估。」、「就病患7月15日的主訴胸部 持續疼痛，且疼痛程度也一直增加，同時再加上血壓下降、 血紅素下降的臨床現象，醫師實在應該趕緊重新做胸部Ｘ光 來評估。在整個住院過程中除了在急診室照胸部Ｘ光外，住 院的3 天都沒有再照胸部Ｘ光追蹤，似有違醫療程序或慣例 」（見第0000000號鑑定書）。
⒉台大法醫學科認「放置胸管的後遺症及併發症多以血胸、氣 胸為主，但亦有如同本案，在胸壁和壁性肋膜間血管造成出 血，所以插管期間應隨時注意病患的呼吸和血壓的變化。」 、「胸壁和壁性肋膜間的肋間血管破裂會有疼痛的感覺（依 出血的快慢和壓迫到肋間神經的嚴重程度而有所差異）；可 藉超音波或影像學檢查（如電腦斷層掃描）而得知；當發現 出血時，可施以外科手術將出血的血管加以結紮。」、「病 患如有胸、腹部疼痛的主訴，醫療人員當然須依各種檢測方 法以找出疼痛的原因所在。」（見第00-00000號鑑定書）。 ⒊依上所述，盧玉坤在住院時即因有血胸及氣胸情形而屬較高 危險性之損傷病患，且有放置胸管之手術，而於插管後既已 多次主訴有胸痛、腹痛現象，而其血壓、血紅素亦有下降之 情事，雖血壓會隨測量時間及其他主客觀環境而略有高低昇 降之不同，但盧玉坤既已多次主訴胸痛，而此現象並伴隨有 血壓及血紅素之變化，加以胸管之引流量亦顯示有內出血之 情形（依病歷所載，7 月14日之引流量為160cc ，15日之引 流量為290cc） ，則乙○自有相當之情狀可懷疑盧玉坤是否 有內在出血持續惡化之情形，並得藉由胸部Ｘ光或電腦斷層 掃描檢查予以確認，惟其除陸續給予止痛劑、靜脈輸液及輸 血等處置措施外，即未再為任何較詳細之追蹤處理，以確認
盧玉坤術後狀況，並達到通常可合理期待之照護義務，就醫 師因具有相當之專業知識及技能，而應負有善良管理人之注 意義務，以確保病患權益之期待及歸責基準下，本院經再三 斟酌結果，仍認其醫療行為有所疏失，所為已盡適當之處置 而無過失之抗辯，並不足採。
⒋至醫審會第0000000 號鑑定書所稱「在整個住院過程中除了 在急診室照胸部X 光外，住院的3 天都沒有再照胸部X 光追 蹤」之敘述，對照盧玉坤係於7 月13日9 時38分送至高雄榮 民總醫院，當日並進行兩次X 光及插置胸管，翌日即14日上 午有作電腦斷層掃描，16日下午2 時40分即因急救不治死亡 等情（參見本院卷㈡之147 、148 頁之就診流程摘要），與 乙○所稱盧玉坤實際在高雄榮民總醫院之期間為65小時，扣 除急診室期間後僅有51小時，在時間之計算上，固有以日或 以時計算之差距，但不至影響其責任之成立，併予說明。另 醫審會第89112 號鑑定書雖認「肋間血管破裂，而引起之胸 壁與壁性肋膜間大量出血極為罕見，使醫護人員無法在短時 間內做出正確診斷，應為造成病患死亡之主要原因。」但此 意見與嗣後所出具之第90159 號及第0000000 號鑑定書之上 開意見不同，而第90159 號及第0000000 號鑑定書係針對乙 ○之醫療行為是否有疏失部分，經法院為較詳細之詢問後所