臺灣臺北地方法院民事判決 92年度重訴字第1897號
原 告 癸○○
辛○○
庚○○
上 1 人
訴訟代理人 甲○○
原 告 戊○○
兼 共 同
訴訟代理人 己○○
原 告 子○○即潘光
被 告 財團法人國泰綜合醫院
法定代理人 壬○○
被 告 乙○○
丙○○
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
蘇遠成律師
複 代 理人 蔡玉雪律師
翁美花律師
上列原告因被告業務過失致死案件，經原告提起刑事附帶民事訴
訟，請求侵權行為損害賠償事件，經本院刑事庭裁定移送前來，
本院於中華民國95年8月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告子○○、辛○○、戊○○各負擔百分之十、原告癸○○、庚○○各負擔百分之十五，餘由原告己○○負擔。 事實及理由
甲、程序事項：
查本件原告潘光華於起訴後，於民國91年12月24日死亡，此 有戶籍謄本及繼承系統表在卷可參（見本院2 卷第67頁至第 77頁），經本院於95 年6月13日依職權裁定命潘光華之繼承 人子○○承受訴訟，於同年6 月15日送達予子○○及兩造收 受（見本院2 卷第80頁、笫81頁）。又原告起訴時被告財團 法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）之法定代理人為丁○○ ，嗣於95年4月20日變更為壬○○，業據其於95年7月11日具 狀聲明承受訴訟（見本院2 卷第97頁），經核於法並無不合 ，應予准許。
乙、實體事項：
一、原告起訴主張：被告乙○○、丙○○係受雇於被告國泰醫院
之醫師，於民國87年10月23日至同年10月26日間負責醫療訴 外人潘淳金病情。潘淳金因長期反覆發高燒、寒顫超過一星 期，持續不退，右後背拍擊疼痛，於87年10月22日至國泰醫 院急診室求診，次日中午因發燒持續不退住院，被告因未適 時為潘淳金診斷、治療，終致潘淳金誘發「敗血症」、「嚴 重休克」、「成人呼吸窘迫症候群」、「肺水腫」、「代謝 性酸中毒」、「多重器官衰竭」等併發症，並於同年10月26 日死亡。國泰醫院當晚曾就潘淳金病情及醫療過程舉行說明 會，家屬記錄被告陳述病情內容，經被告審視後簽名或蓋章 ，被告乙○○親筆補充手稿記載不足之處，被告表示願善盡 保管所彌封潘淳金病歷之責。惟國泰醫院於同年11月間，以 請領健保給付為由，通知家屬須開拆彌封病歷，家屬隨即表 達反對之意。詎國泰醫院以同年12月9日管歷宇第847號函 覆臺灣臺北地方法院檢察署（下稱北檢），並檢送已開拆及 變造之病歷共計46頁（含空白頁、檢驗報告），與潘淳金死 亡當晚所彌封之病歷共52頁（封底面不計，未含空白頁、檢 查單）不符。伊於同年對被告乙○○、丙○○提出業務過失 致死告訴，並提出九項醫療鑑定事項，行政院衛生署醫事審 議委員會二次鑑定，均認定被告乙○○、丙○○有醫療疏失 之責。嗣被告乙○○、丙○○向法院聲請委由國立台灣大學 醫學院附設醫院（下稱台大醫院）進行第三次鑑定，惟被告 提出「哈里遜內科學」中文譯本係經事後變造，其中⑴被告 乙○○、丙○○取巧譯文後段之「有些個案會需要更長之時 間，才會對治療有反應」來誤導法院及鑑定機關對其做有利 的判斷。⑵被告乙○○、丙○○自行加上原文所無「當給予 抗生素治療後4或5天」，而鑑定報告因此導出錯誤的鑑定意 見：「推算在該院使用抗生素之期間為3 天多，尚符合前述 急性腎盂腎炎病人之反應」，使其延誤醫療的疏失得以掩飾 。⑶被告乙○○、丙○○將原文中「Moreover，when…，wh en…，or when…（當…或當… ）扭曲為「要考慮到其有腎 膿瘍或腎旁膿瘍之情形尚有…和…並存之情形」云云，顯在 刻意排除潘淳金已出現腎膿瘍病情之合理懷疑，惟在前二次 衛生署鑑定報告上均已表明「被害人之尿液檢查並無膿尿、 菌尿，且使用抗生素後病況毫無改善，持續惡化，實應考慮 有腎膿瘍的可能性」等語，即便在其他診所接受過抗生素治 療，亦不改變此一狀態，被告及前開鑑定報告質疑潘淳金在 其他診所接受過抗生素治療是否為造成尿液檢查正常之原因 ，根本毫無實益。⑷被告乙○○、丙○○刻意將原文第833 頁之maybe 曲解為「而疼痛〝是會〞傳到鼠蹊部和腿部」， 排除潘淳金已出現腎膿瘍之合理懷疑。⑸被告乙○○、丙○
○提問「是否能『確定』病患之後的敗血性休克係腎膿瘍所 引發」，強令鑑定機關僅依被告未認真診斷及醫療之草率病 歷記載確定病情。⑹被告乙○○、丙○○延誤記錄尿量並非 導致潘淳金敗血性休克與死亡結果的唯一原因，而係因被告 乙○○、丙○○過失所致諸多相牽連原因之一環而已，渠等 引導鑑定機關回答「無法避免發生」，將其以字面意思曲解 為潘淳金之死亡是不可抗力的結果。是依本件潘淳金病症， 在醫學上屬死亡率很低，卻因被告乙○○、丙○○一連串的 疏忽導致其死亡。爰依民法第184條第1 項前段、第188條、 第192條第1項、第2項及民法第194條規定，請求被告乙○○ 、丙○○及國泰醫院應連帶負損害賠償。並聲明：被告應連 帶給付原告子○○新台幣（下同）3,240 萬元、原告癸○○ 50,611,492元、原告辛○○3,000萬元、原告庚○○5,000萬 元、原告己○○125,600,000元、原告戊○○3,000萬元，以 及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息5%計 算之利息。
二、被告則以：病患潘淳金身體理學檢查結果：頭頸部：鞏膜無 黃疸，胸部：乾淨呼吸音，心臟：心跳規則、心跳過快，腹 部：無壓痛或反彈痛、腸蠕動音過慢，肢體：無水腫，及右 腰敲擊痛。評估：右側腎盂腎炎。被告乙○○隨即於醫囑單 指示為腎臟超音波檢查（kidney echo）。而訴外人廖本德 醫師係於87年10月23日指示為腎臟超音波檢查，嗣發現被告 乙○○於同年10月24日重覆為腎臟超音波檢查之醫囑，乃取 消同年10月23日之醫囑。基此，被告乙○○並未取消腎臟超 音波檢查。況台大醫院鑑定意見：治療有急性腎盂腎炎症狀 之病人，當給予抗生素治療4或5天，若仍有腎盂腎炎之徵候 與症狀時，須考慮有否腎膿瘍或腎旁處膿瘍。潘淳金於87年 10 月22日晚上9時20分許至國泰醫院急診，並開始使用抗生 素，推算至87年10月24日上午8時許被告乙○○查病房時， 潘淳金使用抗生素之時間僅1日又10 小時40分，並未逾4、5 日。且當時潘淳金病情無特殊變化，是依上開台大醫院鑑定 意見，被告乙○○當時尚不須考慮潘淳金有無腎膿瘍或腎旁 處膿瘍。再者，潘淳金尿液培養並無長細菌，尿中白血球為 0至1個，又無腎結石，且台大醫院鑑定意見認為：「病患從 未確定有否腎膿瘍，更無法確定其敗血性休克係腎膿瘍所引 發。」等語，足證潘淳金並未罹患腎膿瘍或腎旁膿瘍。綜上 ，當時既不須考慮潘淳金有無罹患腎膿瘍或腎旁膿瘍，被告 乙○○自無緊急以超音波為潘淳金檢查有無罹患腎膿瘍或腎 旁膿瘍之必要。是被告乙○○依潘淳金當時病情，安排潘淳 金於同年10月26日作腎臟超音波檢查，並無延誤，而無應注
意而未予注意之過失。又記錄病患輸入及排出液量僅係控制 血壓方式之一，若醫師業以其他方式控制病患血壓者，記錄 病患輸入及排出液量即非當然必要。查潘淳金於87年10月24 日下午7時許，血壓曾降至80/48毫米汞柱，被告丙○○立即 給予潘淳金靜脈輸注生理食鹽水1瓶，至當日晚上8時許，潘 淳金血壓升為88/60 毫米汞柱。是被告丙○○業以其他方式 控制潘淳金血壓，晚一天記錄尿量，不影響其處置，故潘淳 金嗣後因敗血休克死亡之結果與被告丙○○於87年10月25日 始開始紀錄潘淳金尿液量之行為間，並無相當因果關係。而 台大醫院鑑定意見亦認為：被告丙○○對於病患血壓偏低已 作相關措施，晚一天記錄尿量，不影響其處置。況依護理計 劃表於10月24日記載：「⒍評估病人攝入及排出量有無平衡 」等語，足見被告於10月24日已有注意潘淳金水份攝出及排 出之狀況。且被告丙○○亦注意到潘淳金於10月25日出現尿 量減少之情形，乃在潘淳金血壓比較穩定時給予利尿劑治療 ，希望增加其尿量，以防止發生急性腎衰竭，是被告丙○○ 並未忽視潘淳金液體輸入、輸出量之重要性，自無醫療過失 。綜上所述，被告乙○○於87年10月24日上午診視潘淳金病 情，被告乙○○尚不須考慮潘淳金是否有腎膿瘍或腎旁處膿 瘍，且已安排於10月26日為腎臟超音波檢查。而被告丙○○ 就潘淳金液體輸入、出量已及時注意並已為適當之處置，敗 血性休克和最後發生死亡之結果，並不會因被告丙○○於87 年10月24日指示紀錄尿液量即可避免發生。是被告林靜、丙 ○○之醫療行為並無過失，遑論上開醫療行為與潘淳金死亡 之結果間，有何相當因果關係存在。被告乙○○、丙○○之 醫療行為並無過失，被告國泰醫院與被告乙○○、丙○○自 無需負連帶賠償之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁 回。
三、查潘淳金於87 年10月22日晚上9時20分許至國泰醫院就診， 被告乙○○為代理主治醫師安排於同年10月26日預定為潘淳 金做腎臟超音波檢查，被告丙○○則係於同年10月24日中午 12時以後值班之住院醫師，而潘淳金於同年10 月26日晚上9 時20分因敗血症死亡。而被告乙○○、丙○○所涉業務過失 致死案件，雖經北檢檢察官以88 年度偵字第13993號提起公 訴，並經本院刑事庭以89年度訴字第976號判處有期徒刑6月 ，如易科罰金以300元折算1日，嗣經臺灣高等法院92年度醫 上訴字第4號撤銷改判無罪，並經最高法院94 年度台上字第 4323號駁回上訴確定在案等情，為被告所不爭，並有急診病 歷、護理記錄及醫囑單在卷可參（見本院1 卷第50頁至第52 頁、第62頁至第65頁、第67頁至第68頁），並經本院依職權
調閱上開刑事案卷查核屬實，堪信為真實。
四、原告本於侵權行為法則請求被告連帶負損害賠償責任，被告 則以上開情詞置辯，是本件兩造爭點厥為：㈠被告乙○○、 丙○○有無事後竄改潘淳金彌封病歷資料？國泰醫院所檢送 之病歷資料是否得資為本院判斷有無醫療疏失之證據資料？ ㈡被告乙○○、丙○○有無醫療疏失，又該醫療行為與潘淳 金死亡間有無相當因果關係？茲分項析述如后：㈠、潘淳金彌封病歷資料有無遭竄改部分：
⒈查被告乙○○、丙○○於87年10月26日晚上潘淳金死亡後， 向家屬說明治療情形，並由原告己○○手寫記錄，被告在該 手稿上蓋章，之後並由家屬與國泰醫院協議將潘淳金病歷彌 封，交由國泰醫院病歷室保管等情，為兩造所不爭事實。嗣 原告己○○提出刑事告訴，北檢檢察官於87年11月24日函請 國泰醫院檢送潘淳金病歷，雖該份彌封病歷送至檢察官處已 遭開拆，惟證人即當時任職國泰醫院醫療組副組長劉俊良於 本院刑事庭審理時證稱：健保局於87年底抽樣函調潘淳金病 歷，伊即請社會服務室的李璽正代為聯絡病患家屬到醫院， 希望在家屬的面前把病歷做成影本，以便能送到健保局，經 伊向到院之家屬黃小姐說明，因遭其拒絕，所以當天就沒有 開拆病歷。後來健保局再度來函，大意希望我們跟家屬好好 溝通，後來伊接到病歷組的通知，表示要將病歷送給檢察官 ，他們已經製作了一份影本，伊就把這份影本送給健保局等 語（見本院89年度訴字第976號刑事2卷第278頁至第280頁） ，而證人劉俊良證述通知家屬到院當天並未開拆彌封病歷一 節，經核與證人李璽正、林學銘、林錫銓及原告戊○○於本 院刑事庭證述情節相符（見同上刑事2 卷第299頁至第301頁 、第351頁至第353頁、第367頁至第371頁、第372頁至第374 頁）。可見醫病雙方所彌封潘淳金之病歷於87年12月2日仍 處原彌封狀態，堪予認定。另證人即國泰醫院病歷組組長邱 大炂於本院刑事庭證述：該份彌封病歷一直到北檢函調時， 才依行政手續開拆，簽呈附上原本病歷及北檢公文，層轉管 理部門主管、副院長再到院長。當時係由承辦人李政賢拆封 病歷，但從拆封病歷到交給法院之前，都不需要知會被告， 院長批示後，連同病歷、簽呈交到總務組收發投郵寄出等語 （見同上刑事2 卷第312頁至第320頁），證人李政賢雖證陳 ：總務收到北檢公文後就交給病歷組，組長看過後就交辦伊 寫簽呈，，但伊拿到這份彌封的病歷時已拆封，應該是組長 拆的，在處理公文流程，並沒有知會被告醫師等語（見同上 刑事2 卷第321頁至第332頁），上開二位證人雖相互推諉究 係何人開拆彌封病歷，然該份彌封病歷既係由邱大炂保管，
且其並未將檢察官函調病歷一事告知被告乙○○、丙○○， 尚難認被告乙○○與丙○○有機會製作不實或竄改該份病歷 紀錄。
⒉又證人李正璽於本院刑事庭證稱：粘聰明於87年10月26日數 病歷時，是一張一張的數，但是裡面有報告，伊不確定是否 有將夾頁算進去等語（見同上刑事2卷第230頁），證人李政 賢則證陳：簽呈會寫本件病歷張數46張，是在簽呈送出前所 數，如果小張檢驗報告黏貼在黏貼頁，檢查報告會算，但是 空白的黏貼報告就不算，空白底頁（黏貼頁）不列計在46張 之內等語（見同上刑事2 卷第49頁至第51頁），可見彌封與 寄送病歷之經手者並非同一人，且渠等對於病歷張數之計算 及認知也不同，極易導致彌封與事後寄送時所計算病歷張數 不同之情。再觀諸彌封牛皮紙袋上記載52「頁」（見北檢88 年度偵字第13993號卷第84頁），而國泰醫院以87年12月9日 管歷字第847 號函文記載：病歷正本計36「張」（含空白 底頁）、檢驗報告10「張」，合計46「張」（見北檢87年度 他字卷第15頁），兩者計數單位顯有不同，尚難徒以前後手 因計數單位及認知差異性，所產生病歷紙張數量不同，遽認 被告有何竄改病歷之行。
⒊另觀諸原告己○○於87年10月26日晚上記錄被告乙○○、丙 ○○說明治療過程時之手稿，其內容字跡潦草，且多為片段 字句，可見當時記錄匆忙，本難期原告己○○記錄無誤。又 上開手稿雖經被告蓋章，惟當時病患家屬要求立即說明病情 ，然渠等在解說過程中遭病患家屬打斷詢問、發言等情，業 經原告己○○及證人林學銘、黃壁耀、庚○○、李璽正等人 於原審證述在卷（見同上刑事2卷第130頁、第149頁、第163 頁、第175頁、第176頁、第216 頁）。且依證人李璽正證陳 ：兩位醫師並不願意簽名，當場家屬對於這個部分不滿，氣 氛不好，情緒有些激動，後來林醫師是在沒有辦法的情況下 簽這個名，林醫師大概是稍微看了一下，我想時間應該是很 短，應該沒有（核對）因為如果有核對的話會花比較長的時 間等語（見同上刑事2卷第218頁），衡情而觀，當場除醫院 人員外，被告乙○○與丙○○在多達10餘人環伺之壓力下， 難免有口誤之情，豈又能在倉促情形下，立即更正手稿記載 疏漏之處，尚難僅以手稿內容與病歷記載不符，遽謂被告乙 ○○、丙○○竄改潘淳金病歷之內容。
⒋再者，國泰醫院病歷內容除被告乙○○、丙○○記錄、簽名 外，諸如醫囑單部分，被告簽名旁邊尚有護理人員、檢驗人 員之簽名，且該病歷逐日油墨、字跡均不相同，若被告等要 加以竄改，尚要經過10數人加以配合，其他醫護人員是否願
意誠屬不易，況證人即照料潘淳金之護理人員蘇琇琳、張瑤 書、陳靜香在刑事庭均證稱：護理紀錄係渠等所據實製作， 係對病人做完護理，回到護理站後即記載，事後並未重新謄 寫護理紀錄等語（見同上刑事3卷第132頁、第140頁、第148 頁、第150頁、第161頁、第163頁、第164頁）。是本件既查 無被告乙○○、丙○○有何事後竄改潘淳金病歷資料等情， 則國泰醫院所檢送之潘淳金病歷資料，自得資為判斷本件有 無醫療過失之證據資料。
㈡、被告乙○○、丙○○有無醫療疏失，渠等醫療行為與潘淳金 死亡間有無相當因果關係部分：
按法院固得就鑑定人依其特別知識觀察事實，加以判斷而陳 述之鑑定意見，依自由心證判斷真偽。然就鑑定人之鑑定意 見可採與否，則應踐行調查證據之程序而後定其取捨，最高 法院著有79 年台上字第540號判例可資參照。查本件經北檢 檢察官先後二次送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，並 經本院刑事庭送請台大醫院鑑定結果分述如下： ⒈行政院衛生署審議委員會88年10月27日衛署醫字第88058148 號函檢附編號88113號鑑定書、89年6月19日衛署醫字第8903 4151號函檢附編號89046號鑑定書（見北檢88年度偵字第139 93號卷第19頁至第23頁、第149頁至第153頁）： ⑴病患死於敗血性休克應無疑問，但引起敗血症之原因仍然不 明，臨床初步臆斷急性腎盂腎炎為合理推測，但急診室尿液 檢查並無膿尿或菌尿情形，尿液細菌培養亦呈陰性，右腰明 顯疼痛，而且使用抗生素後病況毫無改善，持續惡化，臨床 醫師時需考慮有腎膿瘍或腰肌膿瘍甚至肝膿瘍及急性膽囊炎 之可能性。依據病歷記載，醫師於10月23日已安排做腎臟超 音波檢查，但於10月24日又取消（未註明原因），醫師已注 意到超音波檢查之重要性，後來雖然取消，必定有其臨床上 之考量，請該院查明。該院常規超音波檢查時間為星期一、 三、五，但病人病況危急，實應安排緊急腹部超音波甚至電 腦斷層掃描檢查，以排除外科急症之可能性，超音波檢查在 病患床邊便可執行，沒有安排此項檢查，實有其疏失存在。 ⑵病患10月23日臨床醫生已有注意，並給予水分補充，其診斷 及處置並無不當之處，另有關抗生素之選擇，請參考第三點 。
⑶更換抗生素係臨床醫生依其專業，認為最有可能之致病細菌 為革蘭氏陽性球菌或陰性桿菌，選擇其適當之抗生素，且敗 血性休克發生時，需給予水分之補充及監測。本案之抗生素 之使用，並無延誤治療情形。
⑷、⑸病患死於敗血症及其合併之休克及其他併發症，就臨床
病程及實驗室數據推斷應無疑問。至於是否有急性肺水腫及 急性呼吸窘迫症候群，因為沒有胸部Ｘ光片可資判斷，因此 無法判定。但是由重度低血氧、放射科專科醫師的胸部Ｘ光 報告中，有中及下肺野肺間質浸潤，加上前述之敗血性休克 的臆斷，臨床上懷疑有敗血症引起之急性呼吸窘迫症候群併 發症，應屬合理。病患動脈血氧分析顯示明顯的低血氧現象 （PaO2 58.1mmHg），這在敗血性休克中十分常見，主要導因 於肺血循環的通氣/血流配比不良（Ventilation/Perfusion Mismatch）。出現低血氧時，依其成因不同，並不一定會有 呼吸音異常。同時，急性肺水腫有時來的非常急，臨床上經 常可見1小時前的呼吸音仍然正常（chest；clear），但1小 時之後卻出現急性肺水腫的明顯濕囉音。至於何時該進行氣 管內插管，為臨床之判斷，本個案初期的呼吸及動脈血氣異 常，主要是低血氧及代謝性酸血症引起之呼吸喘，若給予足 夠氧氣吸入，並適時導正低血壓及代謝性酸血症，臨床上若 有改善，並不一定要插管。就此兩點而言，醫師丙○○並無 疏失之處。
⑹根據血液透析教科書（Replacement of Renal Function by Dialysis（第4版，1996年）第839頁之記載，急性腎衰竭病 患接受血液透析治療之適應症，除尿毒素增高外，亦包括水 分不平衡（如肺水腫），於血壓過低之病患，如使用升壓劑 維持血壓穩定，仍可施行血液析透治療。病患當時即有嚴重 呼吸困難及急性肺水腫，合併寡尿，透析治療是唯一的選擇 ，若以腹膜透析治療，速度太慢，緩不濟急，血液析透治療 雖然危險性較高，但也是一種不得已的選擇。至於導致病患 馬上死亡的原因，依病患當時的狀況（血壓降低，急性肺水 腫，端坐呼吸及寡尿），如果不施行血液透析治療，隨時都 有死亡的可能。
⑺、⑻根據病歷紀錄，病患第一次出現血壓降低於10月24日19 ：00，血壓：80/48 毫米汞柱，病人開始病況轉壞，實應開 始紀錄病人輸入及排出液量，為直到25日病況急遽惡化、呼 吸困難、血壓持續下降、動脈血氧分析有低血氧及代謝性酸 中毒情形，實已經進入敗血性休克狀態，此時才開始紀錄病 人輸入及排出液量，仍有其疏失存在。於血壓降低之病患， 除治療其血壓降低外，確實應紀錄尿量，但於神志清醒可自 行排尿的病患，不一定需放導尿管。
⑼根據教科書Harrisons第778頁記載，Cefamezine並不會影響 腎功能，影響腎功能的藥物應為Gentamicin，醫師於使用此 藥物時以減少劑量（正常使用為每8小時1次，醫師的處方為 每12小時1次），病患於10 月23日下午住院，於10月25日有
追蹤血液BUN及Cr值（BUN為24 毫克/百毫升，Cr為1.5毫克/ 百毫升）。此點醫師並無疏失。
⑽於臨床照顧方面，病患水分之補充，更換抗生素之時機、升 壓藥物使用時機、氣管插管使用人工呼吸機之時機、放置導 尿管之時機、是否應執行血液透析或採取腹膜透析，為醫師 專業及病人病況個別考量，無法判讀有明顯疏失存在。而且 血液透析亦無法判讀為病人死亡之直接原因。
⒉台大醫院92 年2月12日（）校附醫秘字第9200001290號函 之鑑定意見（見同上刑事2卷第97頁至第100頁）。 ①附件一之鑑定意見：
⑴急性腎盂腎炎經有效抗生素治療後，多數病人在2至3天會對 治療有反應，4至5天可完全退燒。當然仍有少數的病人需更 長的時間才有反應。本案病患於87年10月22日晚上九點多至 國泰醫院急診，使用抗生素，其間仍持續發燒，爰改用更強 的抗生素，於10月26日早上開始急救，推算在院使用抗生素 之期間為三天多，尚符合前述急性腎盂腎炎病人的反應。 ⑵治療有急性腎盂腎炎症狀的病人，當給予抗生素治療後4 或 5 天，若仍有腎盂腎炎之徵候與症狀時，的確須考慮有否腎 膿瘍或腎旁處膿瘍。本案病患於國泰醫院治療後，其體溫高 峰有降低，但仍持續發燒，未完全退燒。
⑶依內科教科書在治療急性腎盂腎炎病人，需考慮到其有腎膿 瘍或腎旁膿瘍之情形，除前述第二項情形外，尚有⑴病患小 便培養顯示多種菌種，⑵病患有腎結石，⑶發燒膿尿（尿中 有白血球過多），但尿液培養並無長細菌。本病人於10月24 日之病程紀錄上載有尿液培養沒有長細菌，顯然不符合⑴之 情況。此外，本病人在急診室檢查尿中白血球為0至1個，故 亦不符合⑶之情況。本病人在到國泰醫院前，曾在其他診所 醫院接受過抗生素治療，的確可能造成其尿液檢查正常。 ⑷腎膿瘍之病患，其疼痛的確可能會傳到鼠蹊部和腿部，依病 歷記載，本病人並無此項病狀或理學檢查之徵兆。 ⑸病人的死因是敗血性休克，不能排除因急性腎盂腎炎所引發 。病患從未確定有否腎膿瘍，更無法確定其敗血性休克係腎 膿瘍所引發。
⑹敗血性休克和最後發生死亡之結果，並不會因陳醫師於10月 24日就採取記錄尿液量，即可避免。
②附件二之鑑定意見：
附件二聲請鑑定事項共135 項，然有些在前二次鑑定已提供 相關意見，茲再綜合鑑定如下：
⑴如前所述，治療有急性腎盂腎炎症狀的病人，當給予抗生素 治療後四或五天，若仍有腎盂腎炎之徵候與症狀時，須考慮
有否腎膿瘍或腎旁處膿瘍。如考慮到此診斷，當然可安排腎 臟超音波檢查。本病人於10月22日晚上九點多至國泰醫院急 診，開始使用抗生素期間為三天多。此外，本病人從未確定 有腎膿瘍現象，因此有些假設性問題，實難回答。 ⑵病人初步診斷為急性腎盂腎炎，醫師給予抗生素，其後亦視 情況更換抗生素，本案抗生素之使用在前次鑑定即認無使用 不當之情形。
⑶病人之後血壓降低，診斷為敗血性休克，並出現呼吸窘迫， 醫師給予水份補充、更換抗生素、使用升壓藥物、使用氣管 插管及人工呼吸機等，其使用時機為醫師專業及病人病個別 考量，無法判讀明顯疏失存在。
⑷急性腎衰竭病患接受血液透析治療之適應症，除了尿毒素升 高外，亦包含水份不平衡（如肺水腫），於血壓過低之病患 ，如使用升壓劑維持血壓穩定，仍可施行血液透析。本病患 當時有急性肺水腫合併寡尿且血壓偏低，是個相當難處理的 病例，給予升壓劑後再實施血液透析也是一種不得已的選擇 ，依病患當時嚴重病況，隨時都有死亡的可能，而血液透析 亦無法判讀為死亡的直接原因。
⑸病人10月24日血壓開始偏低，醫生雖有處理，但未直接要求 記錄尿量，直至10月25日才開始記錄。嚴密監控尿量當然有 助於瞭解病況，然而醫師對於血壓偏低已作了相關措施，晚 一天記錄尿量應不致影響其處置。
⒊綜觀上開三份鑑定意見書結論，被告乙○○、丙○○對於潘 淳金之診斷、施用藥物及施以急救等治療程序部分，鑑定意 見咸認為並無不當或無法判斷有何疏失。雖上開三份鑑定意 見書就被告乙○○、丙○○未即時對潘淳金做超音波檢查、 記錄輸入及排出液量之時間，是否有醫療疏失行為部分，固 有不同意見，惟查：
⑴潘淳金於87年10月23日至國泰醫院後，係由國泰醫院住院醫 院廖本德醫師先行問診後，即醫囑做超音波檢查，護士隨依 該醫囑安排於10月26日執行超音波檢查，後因被告乙○○於 同年10月24日查房時，重複此醫囑，廖本德醫師於同月24日 在醫囑單停止其所下醫囑，惟原安排之10月26日超音波檢查 仍未取消等事實，業據證人廖本德及陳靜香護士於臺灣高等 法院92年度醫上訴字第4號業務過失致死案件94年4月19日審 理時結證無訛，且互核一致（見高本院刑事1卷第124頁至第 126 頁），並與國泰醫院檢送病歷資料內醫囑單記載相符（ 見本院1 卷第67頁），自堪採信。是行政院衛生署醫事審議 委員會鑑定意見所稱：醫師於10月23日已安排腎臟超音波檢 查，但於10月24日又取消云云，尚有誤會。
⑵雖行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見，認潘淳金尿液檢 查並無膿尿或菌尿情形，尿液細菌培養亦呈陰性，右腰明顯 疼痛，而且使用抗生素後病況毫無改善，持續惡化，即應考 慮有腎膿瘍或腰肌膿瘍甚至肝膿瘍及急性膽囊炎之可能性， 而應即時做超音波檢查等語。但觀諸國泰醫院所檢送潘淳金 病歷資料中之護理紀錄，其中於87年10月24日明確記載如下 ：「時間:9/am drip中，續ｆ/upt，體溫變化/；時間10/am pt體溫37℃，已降，現臥床休息中/；時間3/pmpt.Bp：98/6 2mmHg TPR36.4，80.20主訴Abdfilness及胃脹不適未改善， 現nofever，IV, Lock存家屬陪伴中」等語（見本院1卷第62 頁反面），顯見潘淳金於87 年10月24日下午3時許，體溫回 復正常狀態，並非對治療所施藥物毫無反應甚明。則被告乙 ○○初期對於潘淳金之治療及照顧，即87年10月22日入院至 同年10月24日止，並無任何過失可言，而其使用抗生素以抑 制細菌之增長，亦無任何不當之處。足見被告乙○○於87年 10月24日查房為潘淳金診察時，雖未立即安排超音波檢查， 難認有何疏失之處。再依台大醫院鑑定意見所言：被告等從 最基本且常見的急性腎盂腎炎著手開始治療，等4或5天若無 效再安排超音波，且事實上該院本已安排10月26日做超音波 檢查，可惜病人最後因病況變差，未做進一步檢查，被告二 人的做法不能謂之有錯等情。足見究應何時施行超音波檢查 ，專業機關之鑑定結果尚有歧異，顯見超音波檢查時機，自 應容由醫師就臨床個案為不同之判斷，則被告乙○○上開醫 療程序尚難認有何違反一般醫療準則之情。
⑶再依護理紀錄所載，潘淳金於87年10月25日零時至4時45 分 曾主訴喘不過氣來，10月25日6時血壓為右手78/50毫米汞柱 ，左手70/50毫米汞柱，6時30分又主訴呼吸困難，醫師即被 告丙○○給予Bricanyl吸入性治療，並給予氧氣。於9 時之 血壓為80/50毫米汞柱，體溫38.8℃，心跳90次/分，呼吸26 次/分，被告丙○○增加靜脈輸液之速度至每小時100毫升。 10 月25日14時血壓下降至70/50毫米汞柱，使用升壓藥物（ Dopamine）及第二代抗生素（Ucetaxin）。16時病患主訴全 身不適，當時血壓82/58 毫米汞柱，體溫36.2℃，被告丙○ ○懷疑為急性腎盂腎炎合併敗血性休克，即申請第三代抗生 素（Epocelin 1.0gm IV q8h ）並開始使用及給予升壓劑， 開始記錄輸入及排出量等，顯潘淳金病情係於87年10月25日 始開發生特殊變化。而行政院衛生署醫事審議委員會就10月 25日醫師之處置，除認未及時記錄輸入及排出液量，有所延 誤外，其餘部分並未認有何疏失不當之處。再參諸醫囑單上 明確記載25日停止超音波檢查，顯見被告乙○○、丙○○於
25日已因潘淳金病情變化，認暫無做超音波檢查之必要，並 非未考慮超音波檢查之需要性。況且，潘淳金因敗血性休克 ，不能排除因急性腎盂腎炎所引發，惟從未確定潘淳金罹患 腎膿瘍，更無法確定其敗血性休克係腎膿瘍所引發等情，業 經台大醫院鑑定意見說明如上所述，可見安排超音波檢查之 時機是否得宜，顯與本件潘淳金之敗血性休克死亡，難謂有 何相當因果關係可言。
⑷末查，行政院衛生署醫事審議委員會雖認被告丙○○直至87 年10月25日才開始記錄病人輸入及排出液量，有其疏失存在 等語，惟上開鑑定意見並未具體指出被告丙○○於10月25日 始記錄潘淳金輸入及排出液量，必定會發生潘淳金因敗血症 休克死亡之結果。況依護理計劃表於10月24日記載：「⒍評 估病人攝入及排出量有無平衡」等語，可見被告丙○○於10 月24日已注意潘淳金水份攝出及排出之狀況；再依上開護理 紀錄於10月25日所載護理情形，足證被告丙○○就潘淳金病 況亦已有相當之處置。且台大醫院鑑定意見亦認醫師對於血 壓偏低已作相關措施，晚一天記錄尿量應不致影響其處置。 益證何時記錄病人輸入及排出液量，應屬臨床醫師之專業判 斷，難認被告丙○○已違反一般醫療準則，而有醫療疏失之 行，則其上開醫療行為與潘淳金死亡結果間，並無相當因果 關係可言。至原告指摘被告刻意翻錯其所提出之英文醫學文 獻資料，誤導鑑定結果云云。然本院刑事庭檢附台大醫院之 資料，除有中譯文外，尚包含英文原文在內，而台大醫院係 具有專業醫療水準之教學醫院，其對於檢附之中譯文及英文 資料是否正確，自有其專業判斷之能力，當不致發生原告所 指遭錯誤資料誤導，致為不正確之鑑定結果情形，併此敘明 。
⑸基上，被告乙○○、丙○○並無醫療疏失，且渠等醫療行為 與潘淳金因敗血症死亡間，並無相當因果關係存在，自不應 負侵權行為之損害賠償責任，被告國泰醫院亦無須僱用人之 連帶賠償責任。
五、綜上所述，本件被告乙○○與丙○○並無任何醫療過失情形 ，且渠等醫療行為與潘淳金之死亡結果間，並無相當因果關 係存在。從而，原告本於侵權行為法則，請求被告連帶給付 原告子○○3,240萬元、原告癸○○50,611,492 元、原告辛 ○○3,000萬元、原告庚○○5,000萬元、原告己○○125,60 0,000元、原告戊○○3,000萬元，以及均自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，均按年息5%計算之利息，即屬無理由 ，應予駁回。
六、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，及未經援用
之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自 無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項但 書。
中 華 民 國 95 年 9 月 15 日 民事第一庭法官 傅中樂
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。中 華 民 國 95 年 9 月 15 日 書記官 葉志昭