臺灣彰化地方法院刑事判決 91年度訴字第1438號
公 訴 人 臺灣彰化地方法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
選任辯護人 賴思達律師
涂朝興律師
被 告 丙○○
選任辯護人 楊玉華律師
黃清濱律師
涂朝興律師
上列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十一年
度偵字第三五九號），本院判決如下：
主 文
甲○○、丙○○均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告甲○○（起訴書誤載為張志忠）、丙○ ○均係接受醫療專業教育、領有執照之合格醫師，服務於彰 化縣彰化市○○里○○路○段三六六號漢銘醫院婦產科，係 從事醫療業務之人。其等二人於民國八十九年四月十日下午 ，因孕婦張玉珍至該院做例行產檢，發現子宮頸口已開，且 胎位不正，而為張玉珍進行剖腹生產手術，於手術結束後， 遇張玉珍膚色蒼白身體寒顫，惡露偏多，且於同日十八時三 十分血液檢查結果，血紅素值為一○．二gm％時，本應注意 在給予大量輸液時，須考量病患之輸入出量，而依當時情形 ，並無不能注意之情事，竟疏未注意先抽血驗血紅素值、Ｃ ＶＰ值（中央靜脈輸管）、聽肺音（auscultation）後，才 能進一步處置，即貿然囑咐護士自同日十八時五十分起給予 大量輸液及輸血，致SaO2（起訴書誤載為SaO）大幅降低， 且因張玉珍開始燥動不安，體溫升高至攝氏四○．二度，呼 吸困難而給予Voren二十五毫克及氣管內插管，使用呼吸器 後，於同日十九時四十分發現氣管內抽吸物有氣泡狀液體時 ，亦未立即插入中央靜脈輸管以監測輸入出量，而繼續給予 大量輸液，並於同日二十三時五十五分已知張玉珍之輸入出 量為三五三○／一五○○時，仍繼續予以輸血，而延至張玉 珍病情惡化後之八十九年四月十一日凌晨一時四十五分始插 入中央靜脈輸管，導致張玉珍因體液輸入失衡而引發急性肺 水腫，嗣張玉珍雖經轉送至財團法人彰化基督教醫院（下稱 彰化基督教醫院）急救，仍於當日凌晨三時許，因呼吸衰竭 及心臟循環衰竭死亡；因認被告甲○○、丙○○二人涉有刑 法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不
能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第一百 五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又認 定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不 利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必 有何有利之證據（最高法院三十年上字第八一六號判例意旨 參照）；事實之認定，應憑證據，如未能發現相當之證據， 或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判 基礎（最高法院四十年臺上字第八六號判例意旨參照）；認 定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦 包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明， 須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程 度者，始得據為有罪之認定（最高法院七十六年臺上字第四 九八六號判例意旨參照）。又過失責任之有無，應以行為人 之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂 相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而 惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（ 最高法院五十八年臺上字第四○四號判例意旨參照）；刑法 上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係 始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為 當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情 形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結 果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有 相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件 與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即 無相當因果關係（最高法院七十六年臺上字第一九二號判例 意旨參照）。
三、公訴人認被告二人涉有業務過失致死之犯行，無非係以告訴 人即張玉珍之夫乙○○之指訴，彰化基督教醫院法醫參考病 歷摘要、漢銘醫院所開立之死亡證明書、財團法人中華血液 基金會臺中捐血中心材料工本費收據、孕婦健康手冊、被告 二人之醫師證書與執業執照、漢銘醫院病歷資料、照片、勘 驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書、法務部法醫研究所（89 ）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書、行政院衛生署醫事審 議委員會第八九三二九、九○二○六、九一○○八七號鑑定 書，作為主要論據。訊據被告甲○○、丙○○固不否認其等 二人係領有執照之合格醫師，服務於彰漢銘醫院婦產科，為 從事醫療業務之人，並於八十九年四月十日下午為張玉珍進 行剖腹生產手術，於手術結束後，因張玉珍惡露偏多，而給 予輸液、輸血，張玉珍於八十九年四月十一日凌晨因病情惡
化，經轉送至彰化基督教醫院急救，於當日凌晨三時許，因 呼吸衰竭及心臟循環衰竭死亡之事實，然均堅決否認有何業 務過失致死之犯行，均辯稱：伊等二人對張玉珍進行輸血、 輸液，並未造成體液輸入失衡，張玉珍係因羊水栓塞所引發 之急性肺水腫，而導致呼吸性衰竭及心臟循環衰竭死亡等語 。
四、關於張玉珍有無體液輸入失衡：
㈠公訴人認定張玉珍係因體液輸入失衡，引發急性肺水腫，造 成心臟循環衰竭及呼吸衰竭死亡一節，無非係以法務部法醫 研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書、行政院衛 生署醫事審議委員會第八九三二九、九○二○六、九一○○ 八七號鑑定書之鑑定意見，作為其主要論據。其中，行政院 衛生署醫事審議委員會第九一○○八七號鑑定書（偵字卷第 一三二至一三四頁），僅針對被告甲○○有無過失一節為補 充鑑定，關於體液輸入失衡部分，並未增列鑑定意見；其餘 三次鑑定意見認定張玉珍確有體液輸入失衡之理由，茲分述 如下：
⒈法務部法醫研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書 部分：
⑴案情摘要：「手術中及在恢復室，輸入液體共計二千三百毫 升，流失體液包含血液五百毫升及尿液四百毫升，共計九百 毫升。」「於十八時五十分開始至十九時三十五分，護士依 醫囑，輸入紅血球濃縮液一單位，及新鮮冷凍血漿二單位， 並繼續給予第二單位紅血球濃縮液。其後分別於二十二時四 十五分、十一日零時三十分，輸入另二單位紅血球濃縮液。 另於此時段輸入大量液體及針劑。」（相字卷第八七頁）。 ⑵對死者死亡原因之分析判定：「由病程記錄，發現手術及恢 復室時段，已呈輸入液大於排流出量。疑未考量生產後，體 液將由細胞間液回流入血液循環，增加血管內血量，將造成 心臟循環負荷增加。又於四十五分鐘內，十八時五十分至十 九時三十五分，快速輸入高滲透壓之紅血球濃縮液一單位， 及新鮮冷凍血漿二單位，疑造成體液失衡，心臟循環負荷過 載，引發急性肺水腫，造成循環衰竭及呼吸衰竭死亡。死者 之死亡機轉為體液失衡，造成『呼吸性衰竭』及『心臟循環 衰竭』。死亡方式為『自然死』。死者其死亡方式雖為自然 死亡，但與此次醫療行為疑有相關聯。」（相字卷第九二頁 ）
⒉行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九號鑑定書部分： ⑴案情概要：「手術中及在恢復室，輸入液體共計二千三百毫 升，流失體液包含血液五百毫升及尿液四百毫升，共計九百
毫升。」「十八時二十分尿液出一百毫升（從術後算起）， 護士陳思妤依醫囑給予利尿劑，半小時內病患尿出三百六十 毫升。」「十八時五十分開始至十九時三十五分輸入紅血球 濃縮液一單位，及新鮮冷凍血漿二單位，並繼續給予第二單 位紅血球濃縮液。」「其後分別於十日二十二時四十五分及 十一日零時三十分輸入另二單位紅血球濃縮液。另於此時段 輸入大量液體及針劑。」（相字卷第一八六頁）。 ⑵鑑定意見：「四、由護理記錄，在四月十日二十三時五十五 分醫師已知輸入出量為三五三○／一五○○，仍繼續予以輸 血（PRBC）。整個產後護理記錄子宮收縮皆為『硬』，子宮 底部在臍下一至二指，且四月十日十八時三十分Ｈｂ＝一○ ．二（完全沒輸血前），此時應抽血驗血紅素值及ＣＶＰ值 及聽肺音（auscultation）才能進一步處置，貿然給予大量 輸液及輸血，恐不是正確之舉（因輸血前SaO2都可以保持在 一○○％左右，反而大量輸液及輸血後SaO2大幅降低）。故 同意法醫研究所之鑑定意見：『死因乃因體液輸入失衡，造 成心臟循環衰竭及呼吸性衰竭死亡，死亡方式雖然為自然死 亡，但與此次醫療行為疑有相關連。」（相字卷第一八七頁 ）。
⒊行政院衛生署醫事審議委員會第九○二○六號鑑定書部分： 鑑定意見：「四、關於輸液量的計算，容或有因惡露之目測 及輸血量之計算偏差，然仍輸入量大於輸出量，而在雙胞胎 高危險妊娠，大量輸液更應小心。」（相字卷第二三五頁） ㈡經查：
⒈漢銘醫院護理人員於十八時五十分、十九時三十五分，依被 告丙○○之指示，對張玉珍各輸入一單位之紅血球濃縮液（ PRBC），於十九時二十分、十九時二十五分，再各輸入一單 位之新鮮冷凍血漿（FFP），此有護理記錄一紙在卷可稽； 而紅血球濃縮液，係以全血離心後去除大部分血漿的成品， 離心後一單位約為一百五十毫升，新鮮冷凍血漿係全血採血 後八小時內所分離之血漿，經急速冷凍而成，一單位約為九 十至一百二十毫升，此有中華血液基金會資料一紙（偵字卷 第四五頁）附卷為證，合計輸入之紅血球濃縮液、新鮮冷凍 血漿約為五百四十毫升（150X2+120X2）；然被告甲○○於 十八時二十分即先行指示護理人員給予張玉珍利尿劑，故張 玉珍於十八時五十分至十九時三十五分止之輸血期間，亦同 時排出尿液五百二十毫升，此有護理記錄、輸入排出記錄單 在卷為證；是以張玉珍於十八時五十分至十九時三十五分之 輸血期間，其輸入液體量僅大於排出體液量二十毫升，並無 明顯輸液失衡之情形。
⒉另依卷附輸入排出記錄單雖記載，張玉珍自八十九年四月十 日十七時起至二十三時止，輸入液體量合計為三千五百三十 毫升，排出體液量合計為一千五百毫升。然紅血球濃縮液一 單位約為一百五十毫升，新鮮冷凍血漿一單位約為九十至一 百二十毫升，已如前述，而該輸入排出記錄單則記載「PRBC 2U 500C.C.（即二單位紅血球濃縮液為五百毫升）」、「FF P 2U 500C.C.（即二單位新鮮冷凍血漿為五百毫升）」，顯 係誤以每單位之紅血球濃縮液與新鮮冷凍血漿各為二百五十 毫升，作為計算依據；扣除誤算而增加之輸入量四百六十毫 克（250X2+250X2-150X2-120X2）後，張玉珍自八十九年四 月十日十七時起至二十三時止，輸入液體量合計應為三千零 七十毫升（0000-000）。再該輸入排出記錄單所載排出體液 量僅為排出尿液量，然張玉珍於同一期間，亦陸續排除惡露 ，且其惡露量偏多，於八十九年四月十日十七時十分惡露量 為「多」、十七時三十分為「中」、十七時五十分為「少」 、十八時十日為「多」、十八時四十分為「中」、二十時四 十分為「多」、二十一時四十分為「中」、二十二時四十分 為「少」，此有產後常規護理記錄表㈡在卷為證，參酌卷附 漢銘醫院護理部臨床護理常規手冊（相字卷第一二七頁、本 院卷第六六、六七頁），多量、中量、少量惡露，分別代表 惡露量約二百毫升、一百毫升、五十毫升之標準計算，合計 排出惡露量約為一千毫升（200X3+100X3+50X2），加計此部 分後，張玉珍自八十九年四月十日十七時起至二十三時止， 排出體液量合計應為二千五百毫升（1500+1000）；亦即， 張玉珍自八十九年四月十日十七時起至二十三時止，輸入液 體量僅大於排出體液量五百七十毫升（0000-0000）；卷附 輸入排出記錄單與護理記錄，關於張玉珍自該日十七時起至 二十三時止，輸入出量分別為三五三○毫升、一五○○毫升 ，即輸入液體量大於排出體液量達二○三○毫升之記載，顯 有錯誤。
⒊法務部法醫研究所、行政院衛生署醫事審議委員會上開鑑定 書，既未同時審酌張玉珍於輸血期間尿液與惡露之排出量， 復以誤載每單位紅血球濃縮液與新鮮冷凍血漿之輸入排出記 錄單與護理記錄，作為認定張玉珍確有體液輸入失衡之基礎 事實，則該等鑑定書所為張玉珍係因體液輸入失衡，引發急 性肺水腫，造成心臟循環衰竭及呼吸衰竭死亡一節，是否正 確，即非無疑，自不能逕採為不利被告之證據。五、關於張玉珍是否為羊水栓塞：
㈠法務部法醫研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書 、行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九、九○二○六
、九一○○八七號鑑定書之鑑定意見，其中，行政院衛生署 醫事審議委員會第九一○○八七號鑑定書（偵字卷第一三二 至一三四頁），僅針對被告甲○○有無過失一節為補充鑑定 ，關於羊水栓塞部分，並未增列鑑定意見；其餘三次鑑定結 果認定張玉珍並非為羊水栓塞之理由，茲分述如下： ⒈法務部法醫研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書 部分：
對死者死亡原因之分析判定：「死者肺部多處切片檢體，經 病理及特殊染色檢驗，並未發現肺臟有羊水栓塞物質存在。 」（相字卷第九二頁）。
⒉行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九號鑑定書部分： 鑑定意見：「二、法務部法醫研究所之解剖報告，病理解剖 顯微檢查肺臟部分謂『肺葉肺泡內有大量液體及少許發炎細 胞存在』，另『肺經多處取樣切片（十八處），經細胞角質 素及組織免疫化學染色，並未發現肺臟有羊水栓塞物存在』 ，業已大致排除羊水栓塞之可能』。」（相卷第一八六頁） 。
⒊行政院衛生署醫事審議委員會第九○二○六號鑑定書部分： 鑑定意見：「一、前次鑑定意見二的最後一行是寫『業已大 致排除羊水栓塞之可能』而非完全排除。二、調查證據聲請 狀第二點所言的纖維蛋白原已降低，恐會發生瀰漫性血管內 凝血症。觀之護理記錄，該血液檢測是在二十三時五十五分 始記錄在病歷上，其旁有註明二十一時四十五分，故應是在 給大量輸液後及病患的氣管內抽吸物已有氣泡狀液體冒出後 之檢驗值，其臨床判讀意義應不一樣。」（相字卷第二三五 頁）。
㈡行政院衛生署醫事審議委員會第九二○一三七號鑑定書之鑑 定意見認定張玉珍屬於羊水栓塞之理由，其鑑定意見認為「 根據產科教科書第二十一版第六六一頁，過去診斷羊水栓塞 ，乃在於肺部循環系統是否存在胎兒扁平上皮或其他雜質為 根據。然而在一些死亡的案例發現，肺部循環系統內的雜質 需藉廣泛的特殊染色來確定，而且即使如此也未必能診斷出 羊水栓塞。美國全國性的醫療統計，羊水栓塞在死亡案例只 有百分之七十五於解剖後能完全診斷，甚至有一些研究顯示 有一些非羊水栓塞的情況可於母體的肺循環發現胎兒上皮等 雜質，因此羊水栓塞藉解剖報告敏感度及專一性均不夠診斷 ，仍有賴臨床症狀的判定為主。羊水栓塞最常出現產前、產 中、或產後突發性的低血壓，缺氧消耗性凝血病變，本案在 剖腹產中有出血傾向，且於四月十日十七時二十分轉入恢復 室後出現缺氧，呼吸急促，並且當時所測之纖維蛋白原下降
，隨後十八時十分出現舒張壓降低，符合羊水栓塞的臨床表 徵。根據教科書羊水栓塞死亡率達百分之九十，無資料顯示 任何一種治療介入可以改善罹患羊水栓塞的預後。本案第二 次鑑定認為麻醉醫師甲○○延誤插入中央靜脈導管及大量輸 液導致急性肺水腫及呼吸衰竭，若以羊水栓塞之特徵及發展 ，該醫師採取該醫療處置之時機，並不能有效防治羊水栓塞 極差的預後。根據第一次鑑定雖然法醫研究所的報告肺部經 過多處取樣切片（十八處）及特殊染色，排除羊水栓塞之可 能，然而第二次鑑定仍提及未能排除，可見羊水栓塞藉病理 診斷其專一性及敏感度仍未能滿足最終診斷，仍應以臨床症 狀判定為主，因此若以羊水栓塞為前提較難定其疏失。」（ 本院卷㈡第四、五頁）。
㈢經查：
⒈羊水栓塞的特徵是突發的低血壓、低血氧、消耗性凝血病變 ，且肺水腫亦為羊水栓塞之臨床病徵，此有產科醫學文獻一 份在卷可參（本院卷㈡第四三頁）。而張玉珍於八十九年四 月十日下午進行剖腹產後，有惡露量偏多之出血現象，且其 於十七時二十分抽血檢測之結果，纖維蛋白原數值為一九七 點五，較平均值四百五十下降，此有護理記錄、醫囑在卷可 稽，堪認張玉珍確有凝血病變之羊水栓塞病徵；行政院衛生 署醫事審議委員會第九○二○六號鑑定書之鑑定意見雖認「 張玉珍之血液檢測是在二十三時五十五分始記錄在病歷上， 其旁有註明二十一時四十五分，故應是在給大量輸液後及病 患的氣管內抽吸物已有氣泡狀液體冒出後之檢驗值」，然觀 諸卷附護理記錄與醫囑之記載，被告丙○○係於八十九年四 月十日十七時許，指示護理人員抽血進行纖維蛋白原（fibr inogen）檢驗，護理人員亦於十七時二十分進行抽血，復無 其他進行相同檢驗之記錄存在，堪認護理記錄上註明「二十 一時四十五分」之纖維蛋白原檢驗數值一九七點五，應為十 七時二十分進行抽血檢驗之結果無訛，行政院衛生署醫事審 議委員會第九○二○六號鑑定書之上開鑑定意見，容有誤會 。再張玉珍於八十九年四月十日十七時十分、三十分、五十 分舒張壓分別為一二九mmng、一三○mmng、一○○mmng，於 十八時十分隨即降低為五四mmng，此有產後常規護理記錄表 ㈡在卷可考，足徵張玉珍確實出現低血壓之羊水栓塞病徵。 ⒉又美國全國性的醫療統計，羊水栓塞在死亡案例只有百分之 七十五於解剖後能完全診斷，甚至有一些研究顯示有一些非 羊水栓塞的情況可於母體的肺循環發現胎兒上皮等雜質有一 節，此有產科醫學文獻一份在卷可考（本院卷㈡第四四頁） ，且行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九、九○二○
六號鑑定書，亦先後敘及「肺經多處取樣切片（十八處）， 經細胞角質素及組織免疫化學染色，並未發現肺臟有羊水栓 塞物存在，業已大致排除羊水栓塞之可能。」「一、前次鑑 定意見二的最後一行是寫『業已大致排除羊水栓塞之可能』 而非完全排除。」（相卷第一八六、二三五頁），故法務部 法醫研究所解剖檢驗後，縱未能在張玉珍之肺臟發現有羊水 栓塞物存在，亦未能完全排除張玉珍係羊水栓塞之可能性。 ⒊法務部法醫研究所、行政院衛生署醫事審議委員會第八九三 二九、九○二○六號鑑定書，並未同時審酌張玉珍於輸血前 ，即出現低血壓、凝血病變之羊水栓塞病徵，復誤認護理記 錄上之纖維蛋白原檢驗數值，係於大量輸液後及病患的氣管 內抽吸物已有氣泡狀液體冒出後之檢驗值，而未予採認，則 該等鑑定書所為排除張玉珍係羊水栓塞之鑑定意見，自非可 採；行政院衛生署醫事審議委員會第九二○一三七號鑑定書 認定張玉珍屬於羊水栓塞之鑑定意見，核與卷附張玉珍病歷 資料所顯現之病徵，以及產科醫學文獻均相符合，應為可採 。
⒋再羊水栓塞之處理及治療，屬支持性療法，包括維持氧合作 用、維持心輸出量及血壓、矯正凝血不全因素，此有產科醫 學文獻二份在卷足參（相字卷第一四六頁、本院卷㈡第四四 頁）。揆諸本件處理及治療過程，被告丙○○於八十九年四 月十日十七時二十分發現張玉珍有惡露量偏多之出血現象時 ，即指示護理人員準備為張玉珍輸血，並於十八時五十分、 十九時三十五分，對張玉珍各輸入一單位之紅血球濃縮液， 於十九時二十分、十九時二十五分，再各輸入一單位之新鮮 冷凍血漿；又被告甲○○於八十九年四月十日十九時三十五 分發現張玉珍動脈氧血紅素飽和度（SaO2）大幅下降後，亦 指示護理人員為張玉珍使用呼吸器，此有護理記錄在卷可佐 ；而張玉珍經被告二人實施相關處理與治療後，於八十九年 四月十日二十三時五十五分，血壓仍維持在收縮壓一二○mm ng、舒張壓九二mmng，動脈氧血紅素飽和度則為九三％，至 八十九年四月十一日零時三十分，血壓始降為收縮壓六三mm ng、舒張壓四○mmng，同日一時五十五分，動脈氧血紅素飽 和度始降至九○％，被告二人即於同日二時五分，對張玉珍 施行心肺復甦術，並同時指示護理人員聯繫轉院事宜，嗣於 同日二時三十分，將張玉珍轉送彰化基督教醫院，此有護理 記錄在卷可佐，足徵被告二人對於維持氧合作用、維持血壓 、矯正凝血不全因素，確已實施相關處理與治療，且於張玉 珍病況急遽變化後，隨即施以急救，並指示進行轉院，其等 二人對張玉珍實施羊水栓塞之相關處理與治療，尚難認為有
何過失之處。
六、綜上所述，法務部法醫研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七 八號鑑定書、行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九、 九○二○六、九一○○八七號鑑定書之鑑定意見，既有前揭 不可採取之處，則公訴人依據該等鑑定意見，認定張玉珍係 因被告二人進行輸液與輸血之過失行為，導致體液輸入失衡 ，引發急性肺水腫，造成心臟循環衰竭及呼吸衰竭死亡一節 ，即非有據。再者，張玉珍確具有羊水栓塞之相關病徵，業 經本院審認張玉珍病歷資料無訛，並有行政院衛生署醫事審 議委員會第九二○一三七號鑑定書之鑑定意見可參，且被告 二人亦已對張玉珍實施羊水栓塞之相關處理與治療，自難遽 認被告二人對張玉珍所為之處理與治療行為有何過失。況且 ，依行政院衛生署醫事審議委員會第九二○一三七號鑑定書 之鑑定意見（本院卷㈡第四頁）與卷附產科醫學文獻（本院 卷㈡第四四頁）之記載，羊水栓塞死亡率達百分之九十，無 資料顯示任何一種治療介入可以改善罹患羊水栓塞的預後， 而本件亦無任何證據可資證明被告二人對張玉珍所為之處理 與治療行為，在一般情形下，均會發生張玉珍因心臟循環衰 竭與呼吸衰竭而死亡之結果，按諸前揭判例意旨，並本諸罪 疑唯輕之原則，自應為有利於被告之認定，要難遽行推論被 告二人之行為與張玉珍之死亡間，客觀上具有相當因果關係 。此外，本院在得依或應依職權調查證據之範圍內，復查無 其他積極證據足以證明被告二人確有公訴意旨所指之業務過 失致死之犯行，要屬不能證明被告二人犯罪，按諸前揭說明 ，自應諭知被告二人無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。本案經檢察官洪英丰到庭執行職務。
中 華 民 國 95 年 9 月 13 日 刑事第二庭 審判長法 官 王義閔
法 官 李雅俐
法 官 鄭舜元
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後10日內，向本院提出上訴狀（須附繕本）。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日 書記官 呂雅惠