行 政 法 院 判 決 八十七年度判字第一八二八號
原 告 甲○○
號
被 告 勞工保險局
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院中華民國八十七年二月六日台八十七訴字第
五三二一號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主 文
原告之訴駁回。
事 實
緣王啟霖係三湘貿易股份有限公司（以下簡稱三湘公司）員工，於民國八十四年七月二十一日經三湘公司向台閩地區勞工保險局（八十五年七月一日改制為勞工保險局）。申報加入勞工保險，八十五年二月五日王啟霖因舌癌入住行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（以下簡稱高雄榮民總醫院）治療，同年五月十八日出院並審定成殘，同年六月十二日王啟霖死亡，於八十五年六月十三日始以王啟霖名義向被告申請核發殘廢給付。經被告以八十五年七月二十五日八五保給字第六○一七九七七號書函覆以據高雄榮民總醫院八十五年五月十六日開具之診斷證明書及同年六月十一日開具之殘廢診斷書所載，王啟霖於八十四年二月二十一日至八十四年二月二十七日住院檢查，經診斷確定為舌癌，出院後繼續於放射腫瘤科門診追蹤及接受放射治療，八十五年一月門診證實復發，同年二月五日住院接受複合性手術，並於八十五年五月十八日出院。其殘廢係因保險效力開始前發生之事故所致，與勞工保險條例第十九條第一項之規定不符，所請殘廢給付不予給付。原告以據高雄榮民總醫院診斷證明書顯示，王啟霖於八十四年五月二十四日至八十五年四月二十二日手術病理證實舌癌復發，期間經歷約十一個月，病情穩定無需治療超過緩解期之三個月，符合緩解期之要件云云，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議。該會除持與被告相同之論見外，並以依行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）八十二年九月七日台八十二勞保三字第五三四七二號函釋，癌症緩解期之審定標準為癌症病人三個月內無相關症狀及病情持續穩定無需治療達三個月以上，並經專科主治醫師認定者。經調閱高雄榮民總醫院王啟霖之全份病歷記載，王啟霖自八十四年二月二十七日出院後仍在該院門診持續追蹤檢查治療，不符緩解期之規定，遂以勞監審字第七六三號審定書駁回其申請。原告仍表不服，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨於次：
原告起訴意旨略謂︰一、被保險人王啟霖於八十四年七月二十一日由三湘公司向台閩地區勞工保險局申報加入勞工保險後，因舌癌復發，於八十五年二月五日住院治療，並於同年五月十八日出院，並審定成殘，而向被告申請殘廢給付被駁回。惟王啟霖確實於八十四年二月二十一日至二月二十七日住院檢查並做切除手術，而手術後情況一切良好，並沒有不良之情形發生。而如此良好情形持續至八十五年二月足足一年，期間被保險人尚有工作能力，自符合勞工保險條例第六條第一項一－三款之規定再加入勞工保險。而被保險人因已有患病及手術之情形發生，基於人之常情，自會不定時前往（高雄榮民總醫院）追踪做檢查，而非勞保局所言之治療，因此病情應是屬痊癒後之病況，非常的穩定，且三個月內並無相關症狀及病情持續穩定無需治療達三個月以
上之要件，亦經勞委會否准其申請，自符合被告所言稱之「緩解期」之規定。而勞工保險條例第三十七條被保險人在傷病期間，已領足前二條規定之保險給付者，於痊癒後繼續參加保險時，仍得依規定請領傷病給付，及第三十八條被保險人已領足第三十五條或第三十六條規定之保險給付，期滿仍未痊癒，經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得傷病情形申請繼續治療或依本條例有關規定，請領殘廢給付。因此並沒有違反勞工保險條例第十九條「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」之規定。二、被保險人診斷為舌癌非紅斑性狼瘡，此非決定書上應出現之診斷。王啟霖並沒有被診斷為紅斑性狼瘡之事實，特陳請鈞院，為其查明。三、被保險人王啟霖已於八十五年五月十八日出院時已審定為殘廢，復有在被告之申請書所附診斷書為證，若無殘廢及欲申請之事實，被保險人應不會向專科醫師要求開立殘廢診斷書，且申請殘廢給付之手續須先由醫師開立診斷書，並由被保險人填具申請書，復由投保單位向勞保局申請各項給付，此乃依施行細則第五十條投保單位應為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用及第六十條請領各項保險給付之診斷書或生育證明，除第七十六條、第七十八條另有規定外，應由醫院、診所或經領有執業執照之醫師出具者，方為有效。因此保險法第五十四條二項說明，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。雖然勞工保險條例第二十一條第一項前段規定「被保險人死亡前請領」之要件與申請之日期為主，而為非以勞保局收文之日期為判定之日期。綜此以勞工保險條例之立法宗旨第一條為依歸，為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例，本條例未規定者，適用其他有關法律之說明等語。
被告答辯意旨略謂︰一、王啟霖申請殘廢給付案據所送高雄榮民總醫院開具八十五年五月十六日診斷證明書及同年六月十一日殘廢診斷書載，王啟霖於八十四年二月二十一日至八十四年二月二十七日住院檢查，確定診斷為舌癌，出院後於放射腫瘤科門診追蹤治療，於八十五年一月門診證實復發，於八十五年二月五日住院接受複合性手術，八十五年五月十八日出院。而王啟霖於八十四年七月二十一日由三湘公司申報加保，其殘廢係保險效力開始前發生事故所導致，不符上開規定及函釋，所有殘廢給付被告核定不予給付。另原告主張稱，王啟霖所罹患之舌癌符合緩解期之要件乙節，前經勞工保險監理委員會調閱高雄榮民總醫院王啟霖之全份病歷審查，據高雄榮總病歷記載，王啟霖八十五年一月前三個月仍在該院門診檢查治療（同一疾病），因此，此期間查無緩解期，本案被告原核定並無不合，原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會依法審定駁回，原告仍不服向行政院勞工委員會及行政院分別提起訴願及再訴願，亦均被決定駁回。二、原告主張勞工保險條例第二十一條第一項有關「被保險人死亡前請領殘廢」應以申請之日期為主，而非以被告收文之日期為判定日期乙節，查本案王啟霖於八十五年六月十二日死亡，雖所送殘廢給付申請書記載其於死亡前一日之八十五年六月十一日提出申請，惟被告係於死亡後之八十五年六月十三日始收到該申請書件，姑不論其是否於死亡前即已提出申請，而符合上開申請要件，惟王啟霖係因加保生效前之疾病而導致之殘廢，又不符緩解期之規定，是此一要因即已構成不給付之要件，謹併敘明。三、綜上答辯，原告提起行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴等語。
理 由
按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」為勞工保險條例第十九條第一項所規定。「被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限，故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」復經勞委會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號函釋有案。本件王啟霖係三湘公司員工於八十四年七月二十一日經三湘公司向勞工保險局申報加入勞工保險，八十五年二月五日王啟霖因舌癌入住高雄榮民總醫院治療，同年五月十八日出院並審定成殘，同年六月十二日王啟霖死亡，於八十五年六月十三日始以王啟霖名義向被告申請核發殘廢給付。經被告以八十五年七月二十五日八五保給字第六○一七九七七號書函覆以據高雄榮民總醫院八十五年五月十六日開具之診斷證明書及同年六月十一日開具之殘廢診斷書所載，王啟霖於八十四年二月二十一日至八十四年二月二十七日住院檢查，經診斷確定為舌癌，出院後繼續於放射腫瘤科門診追蹤及接受放射治療，八十五年一月門診證實復發，同年二月五日住院接受複合性手術，並於八十五年五月十八日出院。其殘廢係因保險效力開始前發生之事故所致，與勞工保險條例第十九條第一項之規定不符，所請殘廢給付不予給付。原告以據高雄榮民總醫院診斷證明書顯示，王啟霖於八十四年五月二十四日至八十五年四月二十二日手術病理證實舌癌復發，期間歷經約十一個月，病情穩定無需治療超過緩解期之三個月，符合緩解期之要件云云，向監理會申請審議。該會除持與被告相同之論見外，並以勞委會八十二年九月七日台八十二勞保三字第五三四七二號函釋，癌症緩解期之審定標準為癌症病人三個月內無相關症狀及病情持續穩定無需治療達三個月以上，並經專科主治醫師認定者。經調閱高雄榮民總醫院王啟霖之全份病歷記載，王啟霖自八十四年二月二十七日出院後仍在該院門診持續追蹤檢查治療，不符緩解期之規定，遂以勞監審字第七六三號審定書駁回其申請。原告不服，循序提起行政訴訟，主張如事實欄所載。經查，有關被保險人如經查證於加保前已診斷罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經「緩解期」（Remission ）於加保後再發病者，為加保生效後發生之事故，得依勞工保險條例之規定請領保險給付。癌症緩解期之審定標準為癌症病人三個月內無相關症狀及病情持續穩定無需治療達三個月以上，並經專科主治醫師認定者，亦經勞委會八十二年三月十六日台八十二勞保三字第一五八六五號及八十二年九月七日台八十二勞保三字第五三四七二號函釋有案。本件被保險人王啟霖自八十四年二月二十七日出院後至八十五年一月診斷證實舌癌復發，其間仍在高雄榮民總醫院門診持續追蹤檢查治療，此有該院八十五年五月十六日開具之診斷證明書及同年六月十一日開具之殘廢診斷書影本附再訴願卷可稽，王啟霖並未符緩解期病情持續穩定無需治療達三個月以上之要件。被告否准其申請，揆諸首揭說明，核無不合。次查勞工保險條例第二十一條第一項前段規定「被保險人死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付得由被保險人之當序受領遺屬津貼人承領。」旨在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，予以生活上之補助，自應以被保險人本人為請領殘廢給付主體，被保險人王啟霖於八十五年六月十二日已死亡，遲至八十五年六月十三日始以王啟霖名義向被告申請殘廢給付，有被告收文章所載日期附於原處分卷可按，即應以是日為勞工保險給付申請書提出於被告期日，其何時書寫該申請書自可不問。被保險人王啟霖生前既未提出申請殘廢給付，與
勞工保險殘廢給付及勞工保險條例第二十一條第一項前段所定「被保險人死亡前請領」之要件，亦尚有未合。綜上所述，原告所訴，核無可採，一再訴願決定，遞予維持原處分，均無不合，原告起訴意旨，難謂有理，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十七 年 九 月 四 日
行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 評 事 廖 政 雄
評 事 黃 璽 君
評 事 沈 水 元
評 事 林 清 祥
評 事 劉 鑫 楨
右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 彭 秀 玲
中 華 民 國 八十七 年 九 月 四 日
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