臺灣高等法院高雄分院民事判決 93年度上字第105號
上 訴 人
即被上訴人 丁○○
丙○○○
上列二人共同
訴訟代理人 紀錦隆律師
複 代理人 郭寶蓮律師
被上訴人即
上 訴 人 甲○○ 住高雄縣鳥松鄉○○路123-7 號11樓之5
被上訴人即
上 訴 人 財團法人長庚紀念醫院高雄分院
設高雄縣鳥松鄉○○路123 號
法定代理人 乙○○ 住高雄縣鳥松鄉○○路123 號
上列二人共同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 曾志青律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國93年4 月28日
臺灣高雄地方法院91年度重訴字第1196號第一審判決提起上訴，
本院於95年9 月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決除確定部分外，關於駁回上訴人謝德褔、丙○○○後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，並訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人財團法人長庚紀念醫院高雄分院及被上訴人甲○○應再連帶給付上訴人謝德褔新台幣壹佰零壹萬柒仟柒佰伍拾玖元，連帶給付上訴人丙○○○新台幣壹佰零肆萬捌仟陸佰肆拾伍元，及均自民國九十年五月二十九日起，至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
上訴人謝德褔、丙○○○之其餘上訴及上訴人財團法人長庚紀念醫院高雄分院及上訴人甲○○之上訴均駁回。
第一、二審訴訟費用，除確定部分外，由被上訴人財團法人長庚紀念醫院高雄分院及被上訴人甲○○連帶負擔五分之二，餘由上訴人謝德褔、丙○○○負擔。
本判決第二項所命給付，上訴人謝德褔、丙○○○如分別以新台幣參拾萬元供擔保後，得為假執行。被上訴人財團法人長庚紀念醫院高雄分院及被上訴人甲○○如以新台幣壹佰零壹萬柒仟柒佰伍拾玖元、壹佰零肆萬捌仟陸佰肆拾伍元，分別為上訴人謝德褔、丙○○○預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、上訴人財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱長庚醫院
）之法定代理人原為王清貞，於訴訟中變更為乙○○，並經 聲明承受訴訟，應予准許，先予說明。
二、上訴人謝德褔、丙○○○（下稱謝德褔等）起訴主張：伊子 謝坤達於民國88年9 月5 日14時50分，因車禍昏迷送至長庚 醫院急救，經急診醫師照會骨科等醫師會診後，再轉由腦神 經外科之對造上訴人甲○○負責開刀及嗣後之診治。而謝坤 達於入院時，其腹腔內空腸（小腸前段）在Treifz韌帶以下 約40公分處已有破裂傷處，且其腹內之傷勢，前經骨科醫師 至急診室會診時，已診察出腹部僵硬、腹肌防衛等疑似腹內 受傷現象，並於會診單內載明應照會一般外科醫師會診之建 議，且謝坤達於收入腦神經外科病房時，該科住院醫師亦診 察發現腹部有輕度硬、腸音低等疑似腹部鈍傷之情狀，並在 住院須知上為此項紀錄。詎甲○○身為謝坤達之主治醫師， 對於謝坤達上開檢查均已發現之腹部受傷徵兆，竟未與其他 專科會診，亦未作腹部電腦斷層或超音波檢查，且未在謝坤 達於翌日（即9 月6 日）轉診至國軍高雄總醫院之轉院紀錄 上加以填載，致謝坤達之腹部傷勢漸次惡化，延至9 月7 日 7 時許，經以腹部超音波檢查發見腹腔內右側橫膈下有積液 及疑似脾臟破裂，並進行剖腹探查手術時，始發現前揭空腸 破裂傷處及小腸極度腫大與水腫，腹腔內已堆積大量黃棕色 污濁液體，謝坤達則於手術後併發急性腎衰竭、肺水腫及疑 似廣泛血管內凝血，於同月15日因腹腔內敗血症不治死亡。 丁○○、丙○○○分別為謝坤達之父母，而分別得請求甲○ ○賠償新台幣（下同）65萬元、70萬元之扶養費及各250 萬 元之精神慰藉金，謝德褔並得請求所支出之殯喪費96,000元 。另長庚醫院為甲○○之僱用人，自應負連帶賠償責任。爰 依侵權行為之法律關係，提起本訴，並聲明求為命甲○○及 長庚醫院連帶給付丁○○3,246,000 元、丙○○○3,200,00 0 萬元及加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息，並 願供擔保為假執行之判決。
三、長庚醫院及甲○○（下稱甲○○等）則均以：謝坤達於上開 時日因車禍昏迷送急診後，除經急診室醫師診斷外，並陸續 接受骨科醫師等專科醫師之會診，其間之開刀手術及嗣後在 加護病房至轉診到國軍高雄總醫院前，謝坤達均受妥善之觀 察照護，甲○○並無任何過失可言。又依謝坤達臨終顯示症 狀加以判讀，其直接死因應為急性腎衰竭所引發之高血鉀症 而引起心臟停止致死，而非敗血性休克死亡；況因車禍入院 之謝坤達傷勢甚重，縱經完善之救治，生命亦難以挽回，則 謝坤達之死亡與甲○○之醫療行為間顯不具有因果關係，伊 等自無賠償義務。又縱認應賠償，然殯葬費部分並無詳細項
目，且已獲保險理賠，自不得重複請求；而丁○○、丙○○ ○均能以自有財產維持生活，其請求扶養費應屬無據，精神 慰藉金亦屬過高。再者，謝坤達因酒後騎車不慎自招嚴重傷 害，顯然與有過失等語資為抗辯。
四、原審經審理結果，准謝德褔請求殯喪費96,000元及精神慰藉 金1,000,000 元，准丙○○○請求精神慰藉金1,000,000 元 ，並依與有過失之規定減少80% 之准許金額，而命長庚醫院 及甲○○連帶給付謝德褔219,200 元、給付丙○○○200,00 0 元並均加計法定遲延利息，而駁回其餘之請求。兩造對其 敗訴部分均提起上訴，謝德褔及丙○○○於本院聲明：㈠原 判決關於駁回謝德褔及丙○○○請求部分均廢棄。㈡長庚醫 院及甲○○應再連帶給付謝德褔2,409,305 元，丙○○○2, 492,636 元，及均自90年5 月29日起至清償日止，按年息5 % 計算之利息。㈢長庚醫院及甲○○之上訴駁回。㈣第一、 二審訴訟費用由長庚醫院及甲○○連帶負擔。㈤願供擔保為 假執行。長庚醫院及甲○○則聲明：㈠原判決命長庚醫院及 甲○○給付部分廢棄。㈡上開廢棄部分，謝德褔及丙○○○ 在第一審之及假執行之聲請均駁回。㈢謝德褔及丙○○○之 上訴駁回。㈣第一、二審訴訟費用由謝德褔及丙○○○負擔 。㈤如受不利判決，願供擔保免為假執行（原審為謝德褔、 丙○○○敗訴部分，除上開經上訴部分外，則未據聲明不服 ）。
五、兩造爭執及不爭執事項：
㈠不爭執部分：
⒈謝坤達於88年9 月5 日14時50分，因車禍昏迷送至長庚醫院 急救，經急診醫師照會骨科等醫師會診後，交由腦神經外科 之甲○○負責開刀及收入該科病房診療。骨科醫師於急診室 會診時，已診察出謝坤達有疑似腹內受傷現象（長庚醫院及 甲○○則請求改為腹部有異狀），並於會診單內載明應照會 一般外科醫師會診之處置建議，有長庚醫院出具之診斷證明 書、急診病歷、護理紀錄在卷可憑（見附民卷第10、12頁， 原審卷第142 ～148 頁及外放之刑事影印卷）。 ⒉謝坤達於9 月6 日15時許轉診至國軍高雄總醫院時之轉院紀 錄上並未記載有腹部有受傷或疑似有受傷之情形。至同年月 7 日凌晨謝坤達呈現明顯之腹內臟器受傷徵兆，經以腹部超 音波檢查發見腹腔內右側橫膈下有積液及疑似脾臟破裂，並 進行剖腹探查術時，始發現前揭空腸破裂傷處及小腸極度腫 大與水腫，腹腔內已堆積大量黃棕色污濁液體，謝坤達則於 手術後併發急性腎衰竭、肺水腫及疑似廣泛血管內凝血，於 同月15日不治死亡，有相驗屍體證明書、國軍高雄總醫院之
病歷、護理紀錄在卷可稽（見附民卷第11頁，原審卷第149 、150 頁及外放之刑事影印卷）。
⒊甲○○為長庚醫院之腦神經外科主治醫師，並負責謝坤達之 診療事宜（長庚醫院及甲○○則請求改為甲○○為長庚醫院 之腦神經外科醫師，應負責謝坤達顱部外科手術，故掛名為 主治醫師）。其就本件事實，經謝德褔提起自訴後，經原審 以89年自字第126 號依業務過失致死罪判處有期刑6 個月， 並經本院92年度上訴字第7 號駁回上訴，經最高法院以95年 度台上字第2185號判決撤銷發回更審後，業經本院以95年度 上更㈠字第148 號判決無罪，但謝德褔已提起第三審上訴， 現尚未確定，有各該刑事判決及卷證資料在卷可稽（見原審 卷第49～57頁、本院卷㈢第70～73、116 ～145 、176～18 0 頁及外放之刑事影印卷）。
⒋謝德褔（42年10月6 日生）、丙○○○（41年11月29日生） 為謝坤達（65年7 月11日生）之父母，除謝坤達外，尚有養 女謝倖樺（68年1 月16日生）可共同扶養，有戶籍謄本在卷 可稽（見原審卷第123 、124 頁）。
⒌若謝德褔、丙○○○之請求有理由時，甲○○等對謝德褔支 出喪葬費96,000元不爭執。對謝德褔請求扶養期間為12年、 丙○○○請求扶養期間為17年，扶養比例按1/2 計算亦不爭 執（見本院卷㈢第150 頁）。
㈡爭執部分：
⒈甲○○之診療過程是否有應注意而未注意之過失情事。 ⒉若甲○○診療過程有過失，該過失與謝坤達之死亡間是否有 相當因果關係（含謝坤達之死因為何）。
⒊謝德褔、丙○○○得請求之賠償項目及金額為若干。 ⒋本件得否適用民法第217 條與有過失之規定。六、甲○○之診療過程是否有應注意而未注意之過失情事部分： ㈠謝德褔等主張甲○○為謝坤達之主治醫師，就經其他會診醫 師已查覺之疑似腹部受傷情狀未為注意，並為進一步之檢查 確認，且未在謝坤達轉診至國軍高雄總醫院之轉院紀錄上加 以填載，延至國軍高雄總醫院於轉院翌日凌晨發現並為探查 手術時，該腹部傷勢已屬惡化，甲○○顯有應注意而未注意 之過失等語。甲○○等則以謝坤達在長庚醫院就診期間並無 腹部受傷之情事，且甲○○已盡其相當注意義務，並無過失 等語為抗辯。
㈡經查：
⒈謝坤達於88年9月5日因騎機車撞及橋墩受傷昏迷，而於同日 14時50分許送至長庚醫院急救時，經急診醫師林怡辰初步診 察並照會骨科及腦神經外科醫師會診後，骨科會診醫師許家
禎於急診室診察後認謝坤達有「腹部僵硬，肌肉防衛性反應 （abdominal rigid muscle guarding）」 之現象，並建議 應「照會一般外科以排除腹部內受傷（consult G/S for rule out intra-abdominal lesion）」 有該會診單在卷可 稽，並經許家禎在刑事庭證述屬實（見外放之刑事影印卷） 。
⒉會診之腦神經外科醫師饒政玄於急診室會診時，亦認謝坤達 有「腹部輕度硬、腸音低（mild hard, bowel soundhypoac tive）」之現象，並「懷疑有腹部鈍傷（R/O BAT；rule out blunt abdominal trauma）」，且建議「照會一般外科 醫師評估（cons ult GS Dr. for evaluating）」有該醫囑 單及住院通知（NS NOTE） 在卷可憑，並經饒政玄在刑事庭 證述屬實（見外放之刑事影印卷） 。
⒊9 月5 日之護理病歷上亦有記載謝坤達腹部硬之情事，有該 病歷在卷可稽（見外放之刑事影印卷） 。
⒋與甲○○一起為謝坤達為腦部開刀手術之蘇宗明醫師於加護 病房之醫囑單上記載「取消腹部電腦斷層掃描（arrange abdominal CT.27DC）」有該醫囑單在卷可憑，並經蘇宗明 於刑事證述屬實（見外放之刑事影印卷） 。
⒌又就謝坤達之腹部受傷情形，能否在長庚醫院就診時即可懷 疑一節，經送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會 ）鑑定結果，醫審會認：
⑴「病患9 月5 日晚間出到長庚紀念醫院高雄分院急診室時抽 血檢驗，血液之澱粉酶質143U/L比正常值偏高，且急診會診 骨科時，外傷科醫師理學檢查發現腹部僵硬，有肌肉防衛性 反應。再者手術後22:37 抽血，9 月6 日02:12 得到報告之 血中澱粉酶值213U/L更加增高。凡此，均需令醫師懷疑有腹 腔內臟器受傷之可能。」、「病人可能因意識不清，致理學 檢查較不易確實鑑別腹腔內之病灶是需手術治療。（按：意 識清楚之病人，若腹痛加劇，有反彈痛等現象，則常需考慮 手術，但意識不清楚之病人，上述狀況不易顯現）但仍可「 會診一般外科專科」醫師或作電腦斷層、超音波檢查等以幫 助判斷。」（見原審卷第89～91頁之第90160 號鑑定書）。 ⑵「病患初到高雄長庚醫院時抽血檢驗，血液之澱粉酶值143U /L 比正常值偏高。且急診會診骨科時，外傷科醫師理學檢 查發現腹部僵硬，有肌肉防衛性反應。因此需考慮到有腹腔 內臟器受傷之可能，應速會診一般外科，並做必須之檢查（ 如：腹部超音波或電腦斷層攝影）。」、「再者手術後9 月 5 日22:37 之血中澱粉酶值213U/L更加增高，此時可能因病 人意識不清，致理學檢查較不易確實鑑別腹腔內之病灶是否
須手術治療。（病人若腹痛加劇，有反彈痛等現象，則常需 考慮手術，但意識不清楚之病人，上述症狀不易顯現）。但 必要時仍須再一次請專科醫師繼續追蹤或共同照顧病人，或 再安排一次影像檢查。以及早期發現或排除腹內病灶。」（ 見原審卷86～88頁之第0000000 號鑑定書）。 ⒍依上開會診醫師會診結果及病歷相關資料顯示，謝坤達在送 入長庚醫院急診室並經骨科許家禎醫師及腦神經外科饒政玄 醫師會診時，其腹部確有「輕度硬、腸音低」、「腹部僵硬 ，肌肉防衛性反應」之現象，並經懷疑有腹部受傷之情形， 而從蘇宗明醫師於手術後原有安排腹部腦斷層掃描並取消之 情形觀之，若謝坤達之腹部確如甲○○所稱已遭排除而無疑 問，實無再為安排之該項檢查必要，亦可佐證在長庚醫院診 療期間，謝坤達之腹部並非毫無懷疑有受傷之情事，況參與 會診並負責超音波檢查之一般外科醫師劉約維亦證稱仍要密 切觀察（詳後述），且此項懷疑可藉由影像檢查（如超音波 或電腦斷層掃描）以資確認，並可早期發現而予以排除。 ㈢至甲○○等抗辯：
⒈在急診室時有請一般外科之劉約維醫師前來會診，且劉約維 經以理學檢查及超音波檢查結果，確認謝坤達之腹部並無異 狀，故可先進行顱部開刀手術，否則，若腹部確有異狀，在 醫療常規上其不可能先進行顱部開刀手術，況劉約維確有會 診，除據其證述明確外，亦經證人林怡辰及饒政玄於刑事庭 證述屬實等語。經查，就顱部開刀與腹部鈍傷之處理程序， 因若腹部有鈍傷出血時，於顱部開刀過程中極易因腹部出血 而造成血壓降低危及生命安全之風險，故在救治過程中均會 先行處理腹部鈍傷之事宜，除非已經確認並無腹部出血之狀 況，否則應不致冒然進行顱部開刀手術，以增加病患死亡之 風險。就此而言，甲○○在為謝坤達施行顱部開刀手術前， 應有先經劉約維之評估，並確認當時腹部並無出血之狀況後 始進行手術，故劉約維、林怡辰及饒政玄有關在進行顱部開 刀手術前確有經劉約維會診並確認當時腹部並無出血狀況之 證言，當與經驗法則相符而可採信。況林怡辰及急診室之護 士蘇家禎於刑事庭均證稱在急診室時有因會診檢查結果並無 問題或病患有生命危險而須緊急開刀而未及填寫會診單之情 事（見外放之刑事影印卷），亦可見單純以相關病歷資料中 無劉約維之會診記錄即遽以否定其曾有會診之情事，尚屬速 斷。本院經斟酌結果，認甲○○所稱有經劉約維之會診並先 確認腹部無出血狀況後，始先進行顱部開刀手術之抗辯，就 醫療常規及開刀之風險評估上，應與事實相符而可採信。謝 德褔等認因骨科許家禎及腦神經外科饒政玄之會診均有書面
資料佐證，而劉約維之會診則無書面資料，故劉約維之證言 與事實不符之主張，尚不足為其有利之認定。
⒉惟劉約維之證言僅足佐證在開刀前經其觸診、聽診及超音波 檢查結果，並無發現謝坤達之腹部在「當時」已有液體聚積 之現象，此即甲○○在急診病歷上記載「腹部超音陰性、無 液體聚積（soft abdomen sonog ram negative no fluid accumulation）」之原因。然此項檢查結果，既屬為確認救 治優先順序之初步判斷，且其目的著重於確認是否先進行顱 部開刀手術，則在開刀後自應再為詳細檢查評估，以避免腹 部確有受傷之可能，此從劉約維之證言提及「當時我有告訴 饒醫師，該名病人照超音波後初步研判腹部沒有出血，但是 還要密切觀察」等語（見外放刑事卷），即可得佐證，亦可 解釋蘇宗明醫師在手術後為何仍要安排電腦斷掃描之原因（ 至於取消之原因是否為暫時取消或因劉約維已做過超音波， 則屬另一問題）。就此而言，甲○○在許家禎及饒政玄均曾 會診出謝坤達有腹部受傷可能之情狀後，在顱部手術後並未 就其腹部之情狀為進一步檢查確認，自有未盡其善良管理人 注意之疏失，其以謝坤達在急診時已經劉約維會診並經超音 波檢查結果無異狀等語為抗辯，並不足採。
⒊甲○○雖又以其係受通知前往會診而從事顱部開刀手術而已 ，且取消電腦斷層掃描為蘇宗明權限範圍內之決定，況謝坤 達於手術後移至加護病房即由加護病房之醫師、護士負責照 顧，並由饒政玄、蘇宗明負責觀察，並非其責任範圍等語為 抗辯。然查，甲○○於為謝坤達進行顱部開刀手術後，即將 其收入腦神經外科病房而為其主治醫師，則就謝坤達在手術 後之身體各處症狀，自應為相當之注意且為必要之臨床檢查 、檢驗，俾得及時發現其他可能之併發症狀而施以必要及時 之診療，而若有邀同他科醫師為會診之必要時，亦應為此請 求，此為醫師法第21條之法定注意義務，並為長庚醫院之會 診作業準則關於住院會診部分之規定（見外放刑事影印卷） 。亦即甲○○此時既已將謝坤達收入其負責之腦神經外科而 為其主治醫師，即非在急診室時由急診醫師通知前往會診之 醫師身分而已，其應負責及注意之範圍，亦非單純以顱部開 刀之範圍為限，更應包括其他身體各處之症狀，否則，列為 謝坤達之主治醫師即失其意義，會診制度亦失其功能，故其 上開係受通知前往急診室會診之抗辯，即不足採。再者，謝 坤達在急診時即經許家禎及饒政玄檢查發現有腹部僵硬、肌 肉防衛性反應等腹內臟器可能受傷之徵兆（劉約維之超音波 檢查僅確認當時之狀況，但仍應密切觀察），此為其所知悉 之資訊，則在手術後更應注意探知發覺謝坤達腹部之傷勢變
化，以便施以及時必要之治療。而謝坤達被送入長庚醫院後 雖已呈意識昏迷狀態，但其腹部之傷勢，仍可藉由會診一般 外科專科醫師或為病患作腹部電腦斷層、超音波檢查以協助 發現傷情，業如前開醫審會之鑑定意見所述，則甲○○既為 主治醫師，自有此項注意義務，縱手術後之觀察照顧有其下 屬之醫師及護士可代為協助，但仍應由其負最後之審核權責 ，故蘇宗明雖取消電腦斷層掃描之檢查，但甲○○仍可基於 其主治醫師之權限為複核審查，並為適當之變更處置，否則 ，何須設有主治醫師、總醫師、住院醫師及實習醫師之層級 制度，故甲○○上開並非其權責範圍之抗辯，亦不足採。 ⒋甲○○雖又抗辯自9 月5 日19時完成手術後至9 月6 日15時 轉院至國軍高雄總醫院止，謝坤達在長庚醫院之期間不足24 時，其負責之醫療時間短暫等語。然查，謝坤達在手術後至 辦理轉院期間，雖不足24小時，但依修正前醫療法第50條第 2 項、第51條第1 項及其施行細則第48條規定，醫師於病患 轉診或出院時應填具載明包括主訴、病史、檢查結果、診斷 、治療經過及注意事項、出院後醫囑或建議事項在內之病歷 摘要，而甲○○亦有於為謝坤達辦理轉至國軍高雄總醫院時 填載此病歷摘要送予該院，則其就此曾有檢查並懷疑有腹部 受傷之訊息自應在該轉診病歷摘要內予以適當之記載，以預 促國軍高雄總醫院為注意，此項記載既為其法定義務，復無 不能記載之事由，然其竟未為此項記載（此其所不爭執，並 有該病歷摘要可稽，見外放刑事影印卷），自有疏失，所為 未滿24小時之抗辯，亦無從為其有利之認定。 ⒌至醫審會第0000000 號鑑定書雖表示有嚴重頸部外傷之病患 ，無法依血液之澱粉酶值高低為判斷腹部有無受傷之醫學上 唯一依據（見本院卷㈢第15～26頁）。但上開謝坤達腹部有 受傷可能之判斷，並非單以鑑定意見為依據，而係參酌其會 診醫師實際診察之結果為研判，且鑑定意見係指無法依血液 之澱粉酶值高低為判斷腹部有無受傷之醫學上「唯一」依據 ，而上開研判則係參酌相關會診醫師實際診察之結果，故第 0000000 號鑑定書關於此部分之意見，本院尚難為甲○○有 利之採酌，併予說明。
㈣依上所述，甲○○既為謝坤達之主治醫師，就經其他會診醫 師已查覺之疑似腹部受傷情狀未為注意，並為進一步之檢查 以資確認，且未在謝坤達轉診至國軍高雄總醫院之轉院紀錄 上加以填載，顯有未盡其善良管理人注意義務之疏失，謝德 褔等此部分主張，應屬可採。甲○○等抗辯謝坤達在長庚醫 院就診期間並無腹部受傷之情事，且已盡其相當之注意義務 ，並無過失等語，並不足採。
七、若甲○○診療過程有過失，該過失與謝坤達之死亡間是否有 相當因果關係（含謝坤達之死因為何）部分：
㈠謝德褔等主張因甲○○未能注意謝坤達之腹部情狀，致延誤 可能之救治時機，而經國軍高雄總醫院查覺時，已有空腸破 裂之結果，並因而導致急性腎衰竭引發敗血症死亡，兩者間 有相當因果關係等語。甲○○等則抗辯謝坤達之死亡原因為 急性腎衰竭所引發之高血鉀症，而急性腎衰竭則係由其車禍 外傷所引起，與甲○○之醫療行為間並無因果關係等語。 ㈡經查，就謝坤達之死因，經送請醫審會鑑定結果，認「一般 而言，高血鉀症致死之死亡前心臟呈現心電圖之變化為T 波 變尖、鉀離子持續上升後，PR期間延長、扁平且延長之P 波 升高，QRS 綜合波變寬、最後P 波消失、心室顫動及心臟停 止。」、「敗血性休克係因格蘭室陰性菌之內毒素造成；敗 血性休克早期症狀為血管擴張、心臟輸出量上升、血管阻力 下降；收縮壓小於90mm /Hg或收縮壓比平常下降大於40mm/H g，頑固性敗血性休克（refactory septic shock）往往休 克長達1 小時以上，且對於強心劑、血管收縮素反應不佳或 不反應。」、「一般而言，敗血性休克血壓應偏低，往往合 併有一個器官以上的功能失調，包括代謝性酸血症、意識改 變、寡尿（400cc/day） 及急性呼吸窘迫症候群等；而高血 鉀症因心室顫動及心臟靜止，而造成血壓突然下降，心電圖 可見典型之變化。」、「依病人死亡前之血中鉀離子數值變 化與死亡前之血壓變化，自88年9 月6 日至9 月14日之血壓 均正常，且9 月13日起開始出現高血鉀症，故死亡之主要原 因為急性腎衰竭引起之高血鉀症致心室顫動及心臟停止。但 是否係因敗血症休克死亡，亦無法排除。」等語（見第0000 000 號鑑定書）。
㈢就上開鑑定意見認係急性腎衰竭引起之高血鉀症死亡之研析 ，經核與謝坤達在死亡前數日之血液中鉀離子明顯轉為偏高 之事實相符（9 月6 ～15日之鉀離子數值分別為4.76、4.05 、4.08、3.05、3.07、3.27、3.50、4.73、5.89、6.41，標 準值為3.1～5.3），且與其血壓變化之情形與敗血性休克所 應呈現之降低結果不符（在9 月15日前其血壓仍有偏高而後 在死亡前急遽下降之情形），且此項鑑定意見與國軍高雄總 醫院之主治醫師呂慶祥於本院證述之判斷意見相同（見本院 卷㈡第4 ～15頁），故上開謝坤達死亡原因之鑑定意見，應 可認與事實相符而可採信。至軍事檢察官於相驗時經法醫師 所研判之敗血症死亡，因未據詳細研析相關病歷資料，所為 研判與上開鑑定結果係參酌全部病歷資料所為之判斷相較， 應屬未及斟酌全部資料所為之初步意見，自不足採為死因之
論據，併予說明。
㈣又兩造就謝坤達於死亡前有急性腎衰竭有之事實並不爭執， 而僅就引起急性腎衰竭之原因究為腹部受傷即空腸破裂所引 起，亦或是其本身之車禍外傷所導致一節，有所爭議。經查 ：
⒈謝坤達於9 月6 日15時許送至國軍高雄總醫院時，其腹部檢 查結果雖無異狀，屬腹部柔軟、無反跳性壓痛、無肌肉防禦 性收縮之情狀，有該院病歷資料在卷可稽，並經證人呂文慶 、孔文清於本院證述屬實（見外放刑事影印卷及上開筆錄） 。然謝坤達在長庚醫院時曾有腹部硬及肌肉防禦性反應之情 事，業如前述，而若病歷記載不完整時，單一腹部觸診「軟 」無法判斷是否正常，且謝坤達於9 月6 日15時進入國軍高 雄總醫院加護病房後，該院護理人員曾於小夜班及大夜班兩 次對病人進行腹部觸診及聽診，檢查結果為腹部柔軟、腸音 過低，另該院之護理人員於88年9 月7 日06:30 亦發現謝坤 達有腹部硬，醫師於07:00 發現謝坤達之腹部有肌肉防衛現 象，均經醫審會於檢視國軍總醫院之病歷資料後研判明確， 有該會0000000 號鑑定書及相關病歷在卷可憑，則謝坤達於 轉院至國軍高雄總醫院時之初步診察結果，顯無從採為判斷 其腹部並無受傷之依據。至該鑑定意見雖稱「依高雄國軍總 醫院之病歷內容，並無證據或數據得以確定病人於88年9 月 6 日15:20 進入該院前，即有腹部創傷。」等語，但參酌謝 坤達在長庚醫院之腹部情狀及15:00 轉至國軍高雄總醫院後 小夜班（16:00～24:00）之護理人即已發現腸音低，06:30 時即發現腹部硬之現象，上開不確定之鑑定意見仍難採為甲 ○○等有利之認定。
⒉又謝坤達於9 月7 日7 時許，經以腹部超音波檢查發見腹腔 內右側橫膈下有積液及疑似脾臟破裂，而於9 月7 日09:40 開始進行之腹部探查手術，術中所發現空腸破洞之大小為2 ×2cm ，距Treitz韌帶以下約40cm發現腹中之液量為250cc ，顏色為黃綠色，有謝坤達在國軍高雄總醫院之病歷資料在 卷可稽（見外放證物），且經醫審會確認屬實，復為甲○○ 等所不爭執。雖依醫審會之鑑定意見認「依手術紀錄，無法 得知空腸破洞造成之確切時間。」、「依手術紀錄，無法判 斷腸液積留腹部時間。」等語，但仍研判「病人之空腸破洞 產生可能原因為腹部鈍傷引起。」（見第0000000 號鑑定書 ）。而此項研判，經與謝坤達在長庚醫院時曾有腹部硬及肌 肉防禦性反應，並許家禎、饒政玄醫師均懷疑有腹部受傷之 研判，及劉約維醫師有促請應於術後密切觀察相互參酌，應 可認定謝坤達之空腸破裂係因腹部受傷所致之極大可能。
⒊再者，謝坤達於9月7日經探查手術後，即因敗血症併急性腎 衰竭併肺水腫而有進行6 次洗腎，其時間為9 月8 、9 、10 、11、13、14日，業經本院向國軍總醫院函查屬實（見本院 卷㈢第111 頁）。可見在手術發現空腸破裂後，謝坤達之腹 內狀況已有細菌感染而有敗血症並引發急性腎衰竭之情事， 而細菌感染會導致敗血症，並於嚴重時影響腎臟之功能，更 嚴重時則會發生敗血性休克之死亡結果，為該症狀之主要徵 狀（見本院卷㈢第55～61頁，此亦可知單純敗血症與敗血性 休克死亡並不相同），故謝坤達雖非因敗血性休克而死亡， 但其因空腸破裂而有遭細菌感染致產生敗血症並引發急性腎 衰竭之情事，應無疑義。就此而言，謝坤達之急性腎衰竭應 係敗血症所導致，而其敗血症則係因空腸破裂所致，空腸破 裂則係導因於車禍後之腹部受傷。
⒋甲○○等雖抗辯謝坤達之急性腎衰竭係其本身之車禍外傷所 導致等語。然所謂車禍外傷應包括腹部受傷在內，則車禍外 傷之廣泛抗辯並不足為甲○○等有利之認定。而醫審會第00 00000 號鑑定書雖表示「如果並無腹部傷害，有可能仍會因 嚴重之外傷或其骨折導致急性腎衰竭引起之高血鉀症死亡」 等語，且謝坤達亦有骨折及顱部受傷之情形，但其空腸破裂 並引起敗血症導致急性腎衰竭，則為確定存在之事實，相較 於上開「有可能」之研判，本院經斟酌結果，認腹部空腸破 裂所產生之敗血症應為引發急性腎衰竭之原因，甲○○等之 上開抗辯，並不足採。
⒌再者，甲○○等雖又陳稱因謝坤達之車禍行為已造成其本身 之嚴重受傷，而有導致死亡之風險，而甲○○之顱部開刀手 術亦甚成功，對謝坤達原先已面臨之可能死亡結果，並未創 造新風險，反係降低其死亡之因素，且此未為注意腹部受傷 之情事（甲○○等仍否認此點，已如前述），既無法單獨造 成死亡之結果，有在客觀歸責理論及相當因果關係之條件下 ，謝坤達之死亡即難認與甲○○之疏未注意腹部受傷間有因 果關係存在等語。然查，謝坤達於9 月6 日15:00 轉至國軍 高雄總醫院後小夜班（16:00～24:00）之護理人即已發現腸 音低，06:30 時即發現腹部硬之現象，而其於9 月7 日7 時 許，經以腹部超音波檢查即發見腹腔內右側橫膈下有積液及 疑似脾臟破裂，而於9 月7 日09:40 開始進行之腹部探查手 術，術中即發現有2×2cm空腸破洞之現象及250cc 之黃綠色 液體，就其時間之緊接觀之，已有相當之關連性，且甲○○ 在明知謝坤達曾有腹部經診斷有受傷可能之情形下（在急診 病歷上即有其就腹部情狀認知結果之記載），並未將此訊息 於轉院病歷摘要中為說明，以促使國軍高雄總醫院有相當之
資訊以判別其腹部之狀況，而僅依一般程序為診察，致在嗣 後發現有異狀時已產生空腸破裂及累積相當液量，無法為及 時之適當治療，此項未能及時適當治療之結果，與甲○○之 疏未能盡善良管理人之注意間，即有其相當因果關係【退步 言之，縱認國軍高雄總醫院有未能及時注意之疏失（此部分 本院並不予以認定，因該院並未曾接收在長庚醫院急診第一 時間曾有懷疑腹部受傷之資訊），亦僅屬是否對損害之發生 有共同原因之事宜，依民法第185 條第1 項後段規定，仍不 免除甲○○等之賠償責任】。而謝坤達既係在車禍受傷之情 形下送醫急救，則甲○○即有予以適當醫療之義務，縱其在 顱部開刀手術上甚為成功而降低謝坤達因腦部傷害而死亡之 風險，但其既未能就腹部之受傷為注意，即有未能將此部分 風險予以適當排除之情事，而此風險既已係甲○○接手治療 時已存在，而不得將之歸由謝坤達承擔【蓋病患在醫療糾紛 中所應負擔之風險為其未配合或拒絕醫囑所生之風險，而非 病症本身之風險，而就無法及時治療之病症因未涉及醫療人 員之過失責任，故不可歸責於醫療人員，但此並不意味醫療 人員就可能無法救治之病患，因其本身之不適當醫療作為或 不作為所發生之損害仍可不負責，否則豈非醫療人員在此情 形均無過失責任可言，況本件謝坤達之腹部傷勢現並無如及 早發現仍會因而不治死亡之明確事證（謝坤達係因未能及時 發現而空腸破裂並因而細菌感染而敗血症而急性腎衰竭，業 如前述）】，故甲○○上開因顱部開刀手術成功，已降低謝 坤達原先可能死亡之風險，且縱未為注意腹部受傷之不作為 ，亦無法單獨造成死亡結果之抗辯，本院經再三斟酌結果， 仍難為其有利之認定。至醫審會第90160 號鑑定書雖敘明「 甲○○之醫療過程，雖有不周之處，惟以病人傷勢之嚴重， 縱使醫療過程無疏失，能否挽回病患生命，仍有可議。」但 該項陳述，僅屬臆測之詞，而本件謝坤達在未能及時發現腹 部受傷並及時診療所致死亡之結果，則為確定之事實，故上 開敘述，亦無法為甲○○等有利之考量，併予說明。 ⒍謝坤達之空腸破裂既為腹部受傷所引起，而空腸破裂復為產 生細菌感染引發敗血症之原因，敗血症則導致急性腎衰竭， 並因而使鉀離子昇高，故甲○○上述未能注意謝坤達腹部有 受傷並為進一步檢查確認致延誤診療時機之疏失，即與謝坤 達之死亡間，有相當因果關係存在。
㈤依上所述，謝坤達之死因雖為急性腎衰竭引起之高血鉀症， 但其造成之原因則為腹部受傷－空腸破裂－敗血症－急性腎 衰竭－高血鉀症－死亡。則謝德褔等主張甲○○未能注意謝 坤達腹部有受傷並為進一步檢查確認致延誤診療時機之疏失
，與謝坤達之死亡間有相當因果關係存在，即可採信，甲○ ○等無相當因果關係之抗辯，並不足採。
八、謝德褔、丙○○○得請求之賠償項目及金額為若干部分： ㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支 出殯葬費之人，應負損害賠償責任；被害人對於第三人負有 法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任 ；另不法侵害他人致死者，被害人之父母，雖非財產上之損 害，亦得請求賠償相當之金額。民法第184 條第1 項前段、 第192 條第1 項、第2 項及第194 條分別定有明文。本件甲 ○○於對謝坤達執行醫療職務時，為長庚醫院之受僱人，而 謝德褔、丙○○○則為謝達之父母，謝坤達並為為謝坤達支 出喪葬費之人，為兩造所不爭執。而甲○○之醫療行為有未 盡其善良注意義務之疏失，且該疏失與謝坤達之死亡間有相 當因果關係存在，業如前述，則謝德褔等請求甲○○與長庚 醫院連帶賠償其所受損害，依上開條文規定，即屬有據。茲 就謝德褔等請求之項目及金額，是否准許，說明如後： ⒈喪葬費部分：
⑴丁○○主張其為謝坤達支出96,000元喪葬費之事實，業據提