臺灣高等法院民事判決 94年度保險上易字第22號
上 訴 人 甲○○
上 訴 人 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間給付保險金事件，兩造對於中華民國94年3月22日
臺灣基隆地方法院92年度保險字第19號第一審判決各自提起上訴
，經本院於95年11月14日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
原判決所命國寶人壽保險股份有限公司應為給付逾新台幣壹拾萬壹仟陸佰玖拾壹元及附表所示利息部分，並該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，甲○○在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
第一審、第二審訴訟費用，由甲○○負擔三分之二，餘由國寶人壽保險股份有限公司負擔。
事 實
甲、甲○○方面：
一、聲明：未於言詞辯論期日到場，其所提出上訴狀之聲明及陳 述如下：
㈠上訴聲明：
⒈原判決不利甲○○部分廢棄。
⒉上廢棄部分，國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶公司） 應再給付甲○○新台幣（下同）110,350元及其中15,530元 自民國90年10月15日起；93,500元自91年11月1日起，其餘 5,480元自92年4月13日起，均至清償日止，依週年利率百分 之十計算之利息。
㈡答辯聲明：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲予引用外，補稱略以： 系爭保險事故發生後，其他家保險公司都已理賠，僅剩國寶 公司拒不理賠。
三、證據：援用原審所提出之立證方法。
乙、國寶公司方面：
一、聲明：
㈠上訴聲明：
⒈原判決不利國寶公司部分廢棄。
⒉上廢棄部分，甲○○在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 ㈡答辯聲明：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲予引用外，補稱略以：
㈠甲○○於90年9月28日發生之小事故，傷勢輕微，竟住院長 達11日，且自費住院6日以賺保險金，有違誠信原則。況依 原證2之診斷證明書所示，甲○○之住院日期係自90年10月3 日至同年月9日止，共計7日，與甲○○主張之11日不同，且 無自費住院之部分，又該診斷證明書與同一事故由相同醫院 開立之原證23診斷證明書，並不相同，難認診斷證明書所載 之內容為真。是國寶公司就住院5日部分，已依約給付27,50 0元之保險金，就其餘6日自費住院部分，無庸理賠。 ㈡甲○○自91年9月19日至同年10月7日住院19日及自同年月18 日住院10日，係因左側慢性中耳炎合併鼓膜中央穿孔，並非 91年6月24日之車禍所致，且甲○○所接受之手術為鼓室探 查術，而非鼓室形成術，因此甲○○之手術倍數應定為10倍 ，可獲189,500元之理賠，國寶公司已給付甲○○189,500元 ，自無須再為給付。
㈢甲○○於92年5月19日因子宮肌腺瘤併劇烈經痛住院4日，惟 該症狀之通常治療方式皆以門診開立止痛藥服用，而甲○○ 竟住院4日，實有違常理。又依甲○○提出之診斷證明書， 無法判斷是否醫生診斷應住院或是自費住院，且有無在醫院 接受診療等，亦有可疑。
三、證據：除援用原審所提出者外，補提保險金理賠通知書、日 額型住院醫療終身保險附約保單條款、溫馨醫療日額保險附 約保單條款、傷害醫療保險給付附加條款（甲型）、行政院 衛生署基隆醫院出院病歷摘要、新修訂日額型住院醫療終身 保險附約手術名稱及費用表為證。
理 由
一、國寶公司之法定代理人於本院審理中先後變更為郭功彰、曾 慶豐、乙○○，有公司變更登記事表、營業執照等可按，其 分別聲明承受訴訟，核無不合。又甲○○未於言詞辯論期日 到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依國寶公 司之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、甲○○主張：甲○○前曾向國寶公司投保寶順終身保險（下 稱系爭保險），同時附加投保日額型住院醫療終身保險20單 位（下稱附加保險1）、溫馨醫療日額保險10單位（下稱附 加保險2）、每次傷害醫療保險50,000元（即傷害醫療保險 給付附加條款第1條，下稱附加保險3）、傷害醫療日額保險 15單位（即傷害醫療保險給付附加條款第2條，下稱附加保 險4）等附加保險。嗣甲○○於：㈠90年8月28日因車禍跌倒 挫傷胸部，併發肋膜炎，住院就醫11日，國寶公司應依：附 加保險1給付38,500、依附加保險2給付22,000元、依附加保 險4給付66,491元，合計應給付122,831元，惟國寶公司僅給
付27,500元，尚餘95,331元未付；㈡91年6月24日遭車輛撞 及，受有創傷性耳膜穿孔、引發中耳炎等傷害，住院治療19 日，接受鼓室整形、乳突鑿開術等手術，國寶公司應依：附 加保險1給付166,500元、附加保險2給付88,000元、依附加 保險4給付78,500元，合計應給付333,000元，惟國寶公司僅 給付135,000元，尚餘198,000元未付。甲○○於91年10月18 日又因前開病症引發慢性耳咽管及鼓室化膿性中耳炎住院治 療10日，國寶公司應依：附加保險1給付35,000元、附加保 險2給付20,000元、附加保險4給付15,000元，合計應給付 70,000元，惟國寶公司僅給付55,000元，尚餘15,000元未付 ；㈢91年12月13日因意外滑倒受有雙手挫傷、軟骨組織腫脹 等傷害，前往門診就醫，支出13,030元，國寶公司應依保險 附約4如數給付，惟國寶公司僅給付5,480元，尚餘7,550元 未付；㈣92年4月29日因左側性耳咽管及鼓室化膿性中耳炎 進行鼓室成形術，國寶公司應依附加保險1及附加保險2給付 150,000元，惟國寶公司僅給付30,000元，尚餘120,000元未 付；㈤92年5月19日，因子宮肌瘤住院4日，國寶公司應依附 加保險1給付14,000元，依附加保險1給付8,000 元，惟國寶 公司並未給付，總計國寶公司應給付462,041元。然經甲○ ○履次催討後，國寶公司均不置理等語，爰依保險契約，求 為命國寶公司給付457,881元本息之判決（原審判命國寶公 司應給付甲○○347,531元及如原判決附表所示之利息，而 駁回國寶公司其餘之請求。甲○○及國寶公司分別就其敗訴 部分，聲明不服）。
國寶公司則以：甲○○於系爭保險契約有效期間內，曾發生 多次保險事故，國寶公司均已給付，惟：㈠90年9月28日事 故，依甲○○就診之新昆明醫院病歷摘要，治療經過乙項為 靜養及消炎針劑注射治療，而無其它方面之積極治療，足認 甲○○雖住院11日，惟均屬靜養性質，因此國寶公司依附加 保險1第24條第7款及附加保險2第8條第7款之規定，無須再 給付甲○○保險金，甲○○反應退還保險金。另就病歷觀之 ，甲○○無明顯嚴重外傷且未舉證證明肋膜炎是否為胸部挫 傷所引起，國寶公司無給付醫療保險金之義務；㈡91年6月 24日事故，依甲○○就診之行政院衛生署基隆醫院病歷摘要 記載，該次事故為左側慢性中耳炎合併鼓膜中央穿孔，非如 甲○○所稱為創傷性耳膜穿孔，且如真為外力撞及所致之傷 害，其左耳必會有嚴重之外傷，惟甲○○並無外傷，足認該 次傷害屬疾病所造成。國寶公司無須給付意外傷害醫療保險 金，僅需就疾病醫療給付兩次分別為135,000元及55,000 元 之保險金即可；㈢91年12月13日之保險事故，就甲○○就診
之瑞明中醫診所之門診費用收據以觀，甲○○每次就診均有 向健保局申報金額，無再向國寶公司索取自費金額之理； ㈣92年4月29日之保險事故，國寶公司已依約給付保險金 74,750元，並於92年6月17日匯入甲○○在彰化銀行東基隆 分行帳戶，而未短少給付保險金。且甲○○所做之手術為鼓 室成形術，而附加保險1及附加保險2之手術名稱為鼓室整形 術，兩者並不相同，因此甲○○不得主張適用該手術之倍數 ，請求保險金；㈤95年5月19日之保險事故，依附加保險1第 2條第6項及附加保險2第2條第8項規定，醫院係依醫療法規 定，領有開業執照並具有病房收治病人之公、私立財團人醫 院，而甲○○於健安婦產科住院，與系爭契約之醫院定義不 同，國寶公司自不負給付之責云云，資為抗辯。三、兩造不爭執事項：
㈠甲○○於89年6月間向國寶公司投保系爭保險及附加保險。 ㈡附加保險1第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內， 因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷 確定必須住院治療時，本公司 (指國寶公司)自其住院之日 起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」第11條約定 ：「被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單住 本公司按實際住院日數乘以新台幣100元給付住院醫療日額 保險金，但同一次事故給付住院日數最高以365日為限。」 第15條約定：「被保險人因第10條之約定且經醫師診斷必須 接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按住院醫療日額 保險金乘附表一所列倍數給付外科手術保險金。」第16條約 定：「被保險人因第10條之約定而住院治療時，每一投保單 位本公司按新台幣25元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險 金；但同一次事故以365日為限。」第17條約定：「被保險 人因第10條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公 司按新台幣50元乘以實際住院日數給付出院居家療養保險金 ；但同一次事故以365日為限。」
㈢附加保險2保單條款第6條第1款約定：「每一投保單位按實 際住院日數乘以新台幣100元給付住院醫療日額保險金；但 同一次事故給付住院日數最高以365日為限。」第5款約定： 「被保險人經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保 單位本公司按住院醫療日額保險金乘附表所列倍數給付外科 手術保險金。」第6款約定：「每一投保單位本公司按新台 幣50元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險金；但同一次事 故以365日為限。」第7款約定：「被保險人出院後，每一投 保單位本公司按新台幣50元乘以實際住院日數給付出院居家 療養保險金；但同一次事故出院居家以365日為限。」
㈣附加保險3約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第6條 約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以 內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療 費用，超過社會保險給付部分，給付醫療保險金。但同一次 傷害的給付總額不得超過保險單面頁所記載的每次傷害醫療 保險金限額。」
㈤附加保險4約定：「被保險人於本附約有效期問內遭受第6條 約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以 內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數 ，給付保險單面頁所載的傷害醫療保險金日額，但每次傷害 給付日數不得超過90日。」
四、茲就甲○○歷次請求理賠，逐項審核如下: ㈠90年9月28日部分:
甲○○主張騎車跌倒致受有胸部挫傷併肋膜炎、右下肢挫傷 之傷害，自90年9月28日住院治療至同年10月8日出院，固據 其提出新昆明醫院之診斷證明書為證。然甲○○因上開挫傷 ，於90年9月28日住院，至同年10月2日出院，出院後因甲○ ○自覺疼痛，乃自費再住院，雖依其病情評估，尚不符合健 保給付標準，但因甲○○自覺疼痛厲害，住院治療可隨時解 決疼痛，更有安全感，醫院沒有理由拒絕等情，有該醫院覆 本院之94年11月23日新昆字第1123號函可據（本院卷88頁） 。是自90年10月3日以後至同月8日間共6日之住院，即非屬 經醫師診斷確定必須住院治療之情形，與附加保險1第2條第 7項、附加保險2第2條第9項所定保險範圍不符，國寶公司抗 辯上開6日自費住院不必給付，應屬可採。故甲○○因此次 意外傷害所得請求給付之理賠金，為按住院5日計算之金額 ，即附加保險1第11條之10,000元（即100*20*5）、第16條 之2,500元（即25*20*5）、第17條之5,000元（即50*20*5） 。附加保險2第6條第1款之5,000元（即100*10*5）、第6款 之2,500元（即50*10*5）、第7款之2,500元（即50*10*5） 。附加保險3之16,121元 (全部自費支出為35,581元，扣除 不應給付之電話費89元、影印費24元，其餘35,468元係超過 健保之社會保險給付，應由國寶公司給付，但此費用包含全 部住院11日之費用，故應依5/11之比例計算必要住院費用) 、附加保險4之7,500元（100*15*5），以上合計甲○○所得 請求之金額為51,121元。又國寶公司業已給付之金額27,500 元，為兩造所不爭，扣除國寶公司已給付之部分後，國寶公 司尚應給付甲○○23,621元，故甲○○此項請求在為23,621 元範圍內為有理由，應予准許，超過部分則為無理由，應予 駁回。
㈡91年6月24日部分:
甲○○因遭車輛撞及受傷，分別於91年9月19日至同年10月7 日住院治療，又於同年10月18日至27日再度住院治療，合計 住院29日，固有行政院衛生署基隆醫院（以下稱基隆醫院） 診斷證明書二份在卷可證（原審卷28、30頁）。又甲○○於 上開期間所接受之手術為鼓室探查術，而非鼓室形成術，有 基隆醫院94年7月22日覆本院函可按（本院卷63頁），兩造 間所訂系爭附加保險並未就鼓室探查術之理賠倍數為約定， 依附加保險1第15條第3項、附加保險2第6條第5款第3項約定 ，應由兩造協商比照相當之手術項目，然兩造並未就此達成 協商，本院認為依國寶公司提出之全民健康保險醫療費用支 付標準，鼓室探查術之支付點數為4640，包含乳突鑿開術之 鼓室成形術之支付點數為15000（原審卷167頁），依附加保 險1、附加保險2之手術名稱及費用表所示，包含乳突鑿開術 之鼓室成形術之理賠倍數為50，則參照全民健康保險醫療費 用支付標準之比例，鼓室探查術之理賠倍數應為15.5倍方為 合理，甲○○主張應依包含乳突鑿開術之鼓室成形術之理賠 倍數為50計算，國寶公司抗辯應依其新倍數表之10倍計算， 均非可採。從而甲○○所得請求者為附加保險1第11條之58, 00 0元（即100*20*29）、第15條之31,000元（即100*20*15 .5）、第16條之14,500元（即25*20*29）、第17條之29, 000元（即50*20*29）。附加保險2第6條第1款之29,000元（ 即100*10*29）、第5款之15,500元（即100*15.5*10元)、第 6款之14,500元（即50*10*29）、第7款之14,500元（50*10* 29），以上合計甲○○所得請求之金額為206,000元。又國 寶公司業已給付之金額190,000元，為兩造所不爭，扣除國 寶公司已給付之部分後，國寶公司尚應給付甲○○16,000元 ，甲○○之請求在此範圍內為有理由，應予准許，超過部分 為無理由，應予駁回。至於甲○○主張係因遭車輛撞及而受 有創傷性耳膜穿孔，引發中耳炎之傷害，並提出康耳鼻喉科 診所及基隆醫院之診斷證明書為憑，請求國寶公司依附加保 險3給付50,000元，依附加保險4給付28,500元。然附加保險 3、附加保險4之給付，均以甲○○受意外傷害為條件，而依 卷附基隆醫院之驗傷診斷書所載，甲○○除四肢擦挫傷、頭 臉部瘀紫外，並無耳部受傷（原審卷131頁），尚難據以認 定其上開症狀係因車禍受傷所致，與附加保險3、附加保險4 理賠之要件尚有不符，故甲○○此一請求為無理由，應予駁 回。
㈢91年12月13日部分:
甲○○因意外滑倒受有雙手腕挫傷之傷害，前往瑞明中醫診
所治療16次，扣除健保申報金額後，甲○○支出醫療費用7, 550元，有診斷證明書、收費收據各1份在卷可證。從而甲○ ○所得請求者為附加保險3之7,550元，扣除國寶公司業已給 付之金額5,480元，國寶公司尚應給付甲○○2,070元，為兩 造所不爭，甲○○此一請求，自應准許。
㈣92年4月29日部分:
甲○○因左側慢性耳咽管及鼓室化膿性中耳炎，於92年4月2 9日至同年5月6日在院手術治療，計住院8日，有基隆醫院診 斷證明書1份在卷可證（原審卷35頁），此次手術為不包含 乳突鑿開術之鼓室成形術，有該醫院於94年7月22 日覆本院 函可按（本院卷63頁），依附加保險1、附加保險2所附手術 名稱及費用表，固未就此理賠倍數為約定，然包含乳突鑿開 術之鼓室成形術之理賠倍數為50，而乳突鑿開術之之理賠倍 數為20，故國寶公司抗辯不包含乳突鑿開術之鼓室成形術之 理賠倍數為30，應屬合理。從而國寶公司抗辯甲○○所得請 求者為附加保險1第15條之60,000元（即100*20*30）、附加 保險2第6條第5款之30,000（即100*10*30）元，以上合計甲 ○○所得請求之金額為90,000元，扣除國寶公司業已給付之 金額30,000元，國寶公司尚應給付甲○○60,000元，亦屬可 採。故原告在此範圍內之請求為有理由，應予准許，超過部 分為無理由，應予駁回。
㈤92年5月19日部分：
甲○○固主張其因子宮肌腺瘤併劇烈經痛，於92年5月19日 至同年月22日住院治療4日，國寶公司應依附加保險1、附加 保險2為理賠等語，並提出健安婦產科醫院出具之診斷書1份 為證。然甲○○所以住院，係甲○○詢問該醫院是否有住院 必要，經該醫院表示，如為仔細觀察，並及時診療起見，應 有住院之必要，惟此項住院費用，因健保局審核較為嚴格， 恐會被剔除等語後，甲○○即表示願意自費給付等情，有該 醫院於94年7月26日覆本院函可參。可知甲○○住院，非屬 經醫師診斷確定必須住院治療之情形，與附加保險1第2條第 7項、附加保險2第2條第9項所定保險範圍不符，是國寶公司 抗辯上開4日自費住院不應給付，應屬可採。
五、綜上所述，甲○○本於系爭保險契約及附加保險，請求國寶 公司給付保險金101,691元（即23,621+16,000+2,070+60, 000），及如附表所示之利息，為有理由，應予准許，逾此 部分之請求為無理由，應予駁回。上開應准許部分，原審判 命國寶公司如數給付，並為假執行宣告，並無不合，國寶公 司上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄，為無理由，應駁回 上訴。上開不應准許部分，原審判命國寶公司給付，尚有未
洽，國寶公司聲明上訴求予廢棄，為有理由，應由本院將原 判決此部分廢棄，改判如主文第2項所示，甲○○聲明上訴 求命國寶公司於原判決外再為給付，則為無理由，應駁回其 上訴。
六、據上論結，本件國寶公司之上訴為一部有理由，一部無理由 ，甲○○之上訴為無理由。依民事訴訟法第450條、第449條 第1項、第385條第1項、第79條，判決如主文。中 華 民 國 95 年 11 月 28 日 民事第九庭
審判長法 官 黃熙嫣
法 官 陳玉完
法 官 呂太郎
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 95 年 11 月 30 日 書記官 黃千鶴
附 表
金額（新台幣） 利息起算日 利息截止日 周年利率 23,621元 90年10月30日 清償日 10% 16,000元 91年11月1日 清償日 10% 2,070元 92年4月13日 清償日 10%
60,000元 92年6月15日 清償日 10%計101,691元
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