最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第01807號
上 訴 人 中央健康保險局中區分局
代 表 人 乙○○
訴訟代理人 吳榮昌律師
被 上訴 人 甲○○○○○○○○○
訴訟代理人 陳鴻飛律師
上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人不服中華民國94年5
月11日臺中高等行政法院92年度訴字第1041號判決，就不利部分
提起上訴。本院判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人給付及負擔訴訟費用部分廢棄，發回臺中高等行政法院。
理 由
一、被上訴人與上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約 ，經上訴人於民國90年10月17日至11月5日派員訪查，發現 被上訴人於90年1月至6月承辦全民健康保險醫療業務期間， 其醫療費用申報內容中申報保險對象有自創健保卡號虛報醫 療費用之違章情事，上訴人依被上訴人申報之醫療費用，比 對其他特約醫療院所之醫療費用申報資料後，發現被上訴人 申報保險對象之健保卡序號有許多與其他院所重複，上訴人 認被上訴人有申報不符之情事，依全民健康保險特約醫事服 務機構合約第25條第5款之規定，於90年12月25日以醫療給 付追加、補付核定通知明細表，追扣被上訴人90年1月至6月 間其醫療費用申報內容中申報保險對象健保卡序號與他院所 重複申報之醫療費用共計新臺幣（下同）304,508元。被上 訴人不服，申請復核，經上訴人認有重複追扣之錯誤，而以 92年1月3日健保中費二字第0910081474號函同意補付26,430 元，即上開追扣款為278,078元。被上訴人仍不服，申請審 議及訴願均遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、被上訴人於原審起訴主張：上訴人從未就被上訴人「重複卡 序」乙事進行調查，且除張雅珍等16位病患外，90年1月至6 月份至被上訴人就診之其他眾多病患均不在上訴人訪視對象 之列，則上訴人豈能僅在訪視16位病患1個月後，即憑空臆 測被上訴人「民國90年1月至6月間，與其他特約醫療院所重 複醫療費用計有184筆」？更何況追扣之金額、追扣之筆數 ，均係上訴人自列，真偽如何無從判斷，豈能作為證據。次 按「重複卡序」問題，其發生原因不止一端，上訴人又憑何 逕認被上訴人與其他醫療院「重複卡序」申請醫療費用184 筆皆出自被上訴人？再按，上訴人只列名冊，迄今未舉任何
事證加以證明係可歸責於上訴人，竟率而追扣被上訴人278, 078元之醫療費用，根本不符合全民健康保險醫事服務機構 合約第25條第5款規定，且因上訴人未為舉證，則全民健康 保險法第72條關於醫療費用扣除之規定，更無適用餘地，為 此，求為判決上訴人應給付被上訴人278,078元，及自90年1 2月26日起至清償日止按年息5%計算之利息等語。（另被上 訴人求為判決撤銷原處分、審議判斷及訴願決定關於上訴人 對被上訴人扣款278,078元部分，經原審認其起訴不合法， 予以駁回，被上訴人未提起上訴，業已確定，不另贅述）。三、上訴人則以：上訴人自90年10月間對張雅珍等16名病患進行 訪查，並作成訪查紀錄，證實被上訴人確有自創卡序虛報醫 療費用情事，另被上訴人以自創健保卡就醫序號之方式，製 作張雅珍等13人之不實就診紀錄，向上訴人詐領醫療費用， 業經臺灣臺中地方法院93年度易字第720號判決有罪在案， 亦堪為本件被上訴人確有重覆卡序申報醫療費用之佐證。又 上訴人於90年11月5日訪查被上訴人時，被上訴人即已自認 管理疏失，且申報健保卡序與其他特約院所重複家數高達10 多家，半年內即多達184筆，即難解免過失之責等語，作為 抗辯。
四、原審係以：按行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條之 規定，行政訴訟上當事人有關舉證責任分配，於事實不明的 情況下，其不利益應歸屬於由該事實導出有利之法律效果的 訴訟當事人負擔，換言之，主張權利或權限之人，於有疑義 時除法律另有規定外，原則上應就權利發生事實負舉證責任 ，而否認權利或權限之人或主張相反權利之人，對權利之障 礙或是消滅、抑制之事實，負舉證責任。本件依被上訴人與 上訴人間所簽訂之全民健康保險特約醫事機構服務合約第16 條至第18條之規定，被上訴人每月檢具書據向上訴人申請醫 療費用後，上訴人即先暫付申報金額，待上訴人審核特約醫 事機構所陳報之相關文件後，若有溢付款或其他應追扣之情 形，即由特約醫事機構下次申報之醫療費用中追扣。準此， 上訴人以被上訴人於90年1月至6月間，所申報之醫療費用有 違反兩造簽定之全民健康保險醫事服務機構合約第3條及第2 5條第5款規定之情形，依上開說明，自應負舉證責任。經查 ，上訴人自90年10月間對張雅珍、陳建成、陳雅惠、許麗娜 、何健德、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳瑛瑛、邱美雲、張雅 涵之母胡秀靜、王至坤、詹政弘、邱暉升、林廸凱及林翊甄 等16名病患進行訪查，依訪視紀錄表內容及彼等所提供之健 保卡背面之就診紀錄欄，雖證實被上訴人確有自創卡序虛報 醫療費用情事；又被上訴人因以自創健保卡就醫序號之方式
，製作張雅珍等13人之不實就診紀錄，向上訴人詐領醫療費 用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書及詐欺取財罪，經 臺灣臺中地方法院以93年度易字第720號判決有罪在案。惟 依上訴人所製作之被上訴人「重複申報醫療費用明細表」， 被上訴人於90年1月至6月間，與其他特約醫療院所重複申報 之資料計有184筆，其中陳建成、陳雅惠、許麗娜、何健德 、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳瑛瑛、邱美雲、張雅涵等人申 報14筆，上訴人之前業已扣款，此為上訴人所是認，是本件 上訴人對被上訴人扣款之部分，為除此14筆外之其他170筆 ，惟此170筆部分並無上開上訴人訪談患者及刑事判決所認 定被上訴人詐領醫療費之就診者，故上訴人以張雅珍等人之 證詞及刑事判決認定之事實，進而推定被上訴人向上訴人所 申報該170筆醫療費亦與張雅珍等人有相同重複申報之情形 ，自屬速斷，難認有據。至被上訴人於90年11月5日經上訴 人訪查時，雖自稱其診所有因承辦人員作業疏失，致有就診 卡號日期有重複及不符情形；另依上開「重複申報醫療費用 明細表」，被上訴人於90年1月至6月半年內，與其他特約院 所重複高達10餘家，且有184筆之多乙節。按造成「重複卡 序」之現象，可能係因甲、乙兩家特約醫療院所重複申報， 抑或投保單位發卡疏失重複發給相同卡號之健保卡等因素所 致，上訴人認被上訴人前述申報之醫療費170筆，均屬重複 申報，自應逐筆查核及提出具體事證，如對患者訪談及提供 患者健保卡上所載之卡序等，以資證明此情形。如因筆數太 多，逐筆查核不易，上訴人亦可以被上訴人所申報醫療費用 之就診者健保卡之卡序，與其他特約醫療院所重複部分，與 被上訴人重複之各家特約院所，除與被上訴人重複之外，並 無另與其他院所重複之情形，用以佐證被上訴人上開訪談內 容及其與其他特約院所相較有異常之申報情形，經原審於93 年10月12日準備程序期日要求上訴人提供該資料，而上訴人 時經數月，並未提出。至上訴人另稱由被上訴人所提出之系 爭患者病歷紀錄中隨機抽驗20件，比對被上訴人重覆之卡序 及日期，並由該遭重覆卡序之醫療院所提供該20名患者之醫 療紀錄，有患者張相文等14人（遭重覆申報之健保卡就醫序 號）在蔡盈德眼科診所等醫療院所第1次就診，因張相文等 患者需填寫相關基本資料予醫療院所，衡情醫療院所當不可 能有未看診即自創卡序向上訴人請領醫療費用情事乙節，惟 此僅能證明張相文等患者於該醫療院所初診，因被上訴人有 該患者之病歷紀錄，又重複卡序之原因有上開諸種可能，亦 不得以此即認定該患者未使用該健保卡序於被上訴人之診所 就診。是本件上訴人僅以上開事證，認被上訴人對於上開申
報之醫療費170筆均屬重複申報，或對就診者之卡序記載有 過失，有兩造簽訂之全民健康保險醫事服務機構合約第3條 及第25條第5款規定之要件，並依行為時全民健康保險法第 72條之規定，對被上訴人上開所申報之醫療費用170筆予以 扣除，自有未合。從而，被上訴人基於兩造簽訂之全民健康 保險醫事服務機構合約，既已對就診者提供醫療服務278,07 8元之醫療費用，上訴人依前述規定及合約條款予以扣款， 尚屬無據，乃認被上訴人請求上訴人給付該金額，及自上訴 人扣款日90年12月25日之翌日即同月26日起至清償日止，按 年息5%計算之利息，此部分之訴，為有理由，為其判斷之基 礎。
五、本院按：「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主 張之拘束。」、「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據 ；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」行政訴訟法第125 條第1項暨同法第133條有明文規定，該等條文即規定行政訴 訟採取職權探知主義原則。蓋行政訴訟首重於裁判實體的正 確性及真實性等公共利益的要求，為實現此等公共利益之要 求，法院有權限亦有義務不顧當事人之陳述及行為或證據聲 明，而依職權探知事實，並納入辯論及確定實體之真實。本 件雖屬給付訴訟，惟上訴人之請求應屬維護公益，自有前揭 行政訴訟法規定之適用。從而，本件上訴人以被上訴人於其 承辦全民健康保險醫療業務期間，發現被上訴人於90年1月 至6月承辦全民健康保險醫療業務期間，其醫療費用申報內 容中申報保險對象有自創健保卡號虛報醫療費用之違章情事 ，上訴人依被上訴人申報之醫療費用，比對其他特約醫療院 所之醫療費用申報資料後，發現被上訴人申報保險對象之健 保卡序號有許多與其他院所重複，上訴人認被上訴人有申報 不符之情事，依全民健康保險特約醫事服務機構合約第25條 第5款之規定，於90年12月25日以醫療給付追加、補付核定 通知明細表，追扣被上訴人90年1月至6月間其醫療費用申報 內容中申報保險對象健保卡序號與他院所重複申報之醫療費 用共計304,508元。被上訴人不服，申報復核，經上訴人認 有重複追扣之錯誤，而以92年1月3日健保中費二字第091008 1474號函同意補付26,430元，即上開追扣款為278,078元。 而上訴人業已提出「門診醫療費用核定通知總表」、「重複 申報醫療費用明細表」、「對張雅珍等16名病患進行訪查所 作成訪查紀錄」、「被上訴人以自創健保卡就醫序號之方式 ，製作張雅珍等13人之不實就診紀錄，向上訴人詐領醫療費 用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書及詐欺罪，業經臺 灣臺中地方法院93年度易字第720號判決有罪之判決書」、
「被上訴人於上訴人90年11月5日訪查時所為之自認紀錄」 、「由被上訴人所提出之系爭患者病歷紀錄中隨機抽驗20件 ，比對被上訴人重覆之卡序及日期，並由該遭重覆卡序之醫 療院所提供該20名患者之醫療紀錄，有患者張相文等14人（ 遭重覆申報之健保卡就醫序號）」等證據為證，如上訴人所 提上開證據尚不足以證明被上訴人申報案件確有「重複卡序 」等原因，原審自應再命被上訴人提出醫師處方，協助查明 事實。原審不察未就上訴人提出之證物詳為斟酌，逕而判決 上訴人應給付被上訴人278,078元及自扣款日90年12月25日 之翌日即同月26日起至清償日止，按年息5%計算之利息，顯 有未盡職權調查之能事。上訴人聲明求為廢棄，為有理由， 爰將原判決廢棄，發回原審法院另為適法之審理。據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日 第二庭審判長法 官 廖 政 雄
法 官 鍾 耀 光
法 官 姜 仁 脩
法 官 王 德 麟
法 官 黃 清 光
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日 書記官 張 雅 琴