最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第01803號
上 訴 人 丁○○
甲○○
乙○○
丙○○（兼送達代收人）
被 上訴 人 勞工保險局
代 表 人 戊○○
上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國94年5月25日臺北
高等行政法院93年度訴更一字第00202號判決提起上訴，本院判決
如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人之母倪備原以臺南縣玉井鄉農會為投保單位，參加農 民健康保險為被保險人，其以多發性腦中風合併癡呆症經財 團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱長庚醫院）於民國 （下同）88年8月26日診斷成殘，而於88年9月1日（被上訴 人收文日期）向被上訴人申請殘廢給付。案經被上訴人審查 ，以據所送長庚醫院殘廢診斷書所載，倪備因多發性腦中風 合併癡呆症於88年7月22日至88年8月26日門診治療2次，於 88年8月26日開具農民健康保險殘廢診斷書，惟診斷書記載 其仍宜長期藥物治療，故症狀難謂固定，仍在治療中，且治 療未達1年以上，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃 以88年9月28日88保受字第6009776號函復倪備所請殘廢給付 應不予給付。旋倪備於88年11月6日死亡，上訴人丙○○以 繼承人身分向農民健康保險監理委員會申請審議，經遭89年 4月21日（89）農監審字第4221號審定書駁回，訴經內政部 以89年8月16日臺（89）內訴字第8906350號訴願決定，將原 處分撤銷，由被上訴人於2個月內另為適法處分。被上訴人 重新審查，以被上訴人重新調閱倪備於長庚醫院病歷影本， 倪備於85年1月30日因尿路感染併敗血症至該院初診住院， 之後4次住院為氣喘及感染問題，87年11月13日曾因左側面 神經麻痺發作，於同年月17日至該院就診，而左側面神經麻 痺發作與高血壓無直接關係，為病毒感染所致，88年7月22 日就診經電腦斷層與MR2檢查為多發性腦中風，殘廢診斷書 載其宜長期藥物治療並非屬支持性療法，又88年7月22日門 診首見老年癡呆症之診斷係因腦血管病變引發，倪備因多發 性腦中風於88年7月22日初診至88年8月26日開立殘廢診斷書
時僅門診2次，治療期間1個月，經診療醫師診斷宜需長期藥 物治療，症狀於審定殘廢當時並未固定，遂以89年10月18日 89保受字第6043651號函核定（下稱原處分）仍否准殘廢給 付。上訴人丙○○不服，申經農民健康保險監理委員會以90 年3月1日農監審字第5117號審定書駁回其申請，上訴人丙○ ○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟，經原 審法院90年度訴字第6402號審理中，被保險人倪備之其餘繼 承人即丁○○、甲○○、乙○○亦追加起訴為上訴人。嗣經 原審法院92年4月8日以90年度訴字第6402號判決駁回，上訴 人猶未甘服，提起上訴，經本院93年6月30日以93年度判字 第800號判決將原判決廢棄，發回原審法院更為審理。二、上訴人於原審主張：（一）按依農民健康保險條例第36條第 1項及第2項所定殘廢給付請領要件可知，農民健康保險條例 並未規定治療未逾1年以上者不能請領，而係以是否已經「 治療終止」為斷。被保險人倪備既已經長庚醫院主治醫師認 殘，以其症狀已無法復原，是該症狀固定在某種殘廢狀態， 不能謂症狀尚未固定，而不予殘廢給付。又被上訴人以認殘 後是否繼續治療來衡量症狀是否固定以及治療是否終止。惟 繼續治療與否與是否永久殘廢，並不必然相關。從醫理的角 度來分析探討，所謂治療終止，係指實質醫療效果，並非形 式上有無追蹤診療，更非指「治療終止」即不能繼續治療或 再行治療。而被保險人倪備患多發性腦中風合併老人癡呆症 ，四肢無力，癱瘓在床，反應遲鈍，生活需完全依賴他人照 顧，其於88年8月26日審定成殘時，症狀已固定，且屬「治 療效果終止」永久殘廢，醫師亦認為無法期待病況好轉或減 輕，其後之治療實屬「維持性治療」而已。被上訴人一再以 症狀未固定，治療未達1年以上，並徒以形式上治療多寡為 由，拒絕保險給付，而未慮及實質醫療效果，明顯限制及剝 奪被保險人倪備可請領殘廢給付之權利，於法不合。（二） 另案農民健康保險被保險人劉金枝、何經美、陳鄭金連、陳 天豹、林化章、陳邱完等人治療均未達1年以上，被上訴人 均核付其殘廢給付，唯獨拒付被保險人倪備之殘廢給付，違 反憲法第7條、行政程序法第6條規定，顯失公平。又另案被 保險人謝俊生、王陳翠連、潘安欽等人亦均治療未達1年以 上，經本院91年度判字第1845號判決、及原審法院91年度訴 字第2005號、91年度訴字第2106號判決等撤銷相關訴願決定 、審議審定及原處分，並要求被上訴人另為適法之處分在案 。為此請判決將原處分及訴願決定均撤銷等語。三、被上訴人則以：（一）依農民健康保險條例第36條第1項所 稱「治療終止」、第2項所稱「治療1年以上尚未痊癒」等要
件，應包括「治療之療程」要件與「治療療程結束後之效果 」要件。故農民健康保險條例施行細則第62條規定所指之狀 態，應屬「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩 解）」者而言；至病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均 不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。而且也只有「病情」 才有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）及「惡化」之 可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（ 或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」 之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀乎農民健康保險條 例第37條第8款及第9款規定之用語自明。至「治療1年以上 尚未痊癒」者，係因部分傷病之1次治療療程，須分階段進 行，其時間往往需長達1年以上，在此漫長之治療過程中， 如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在 該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學 上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要 件。故所謂「1年以上」，並非僅指傷病「治療滿1年尚未痊 癒」者而已。又符合前述傷病治療之療程與治療效果要件之 被保險人，其身體遺存障害，依農民健康保險殘廢給付標準 表，依障害類型可區分為器質性障害及機能性障害。於有些 漸進性疾病（如腦中風或癌症）所導致之機能性障害，除須 經手術治療，尚須其他漫長之其他治療（如復健…），以求 患者之病情能獲得有效控制，故病患之身體是否有遺存障害 ，須以病患完成整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態 ，為醫師認定診斷之基準時點，蓋病患之治療療程尚未完全 結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或 身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，如進行 診斷，往往會造成殘廢程度之誤判，更導致日後因殘廢程度 加重或減輕之爭議。倘病患之狀態僅是暫時現象，則並不符 合永久殘廢或永不能復原之狀態之要件，自不得請領殘廢給 付。是依農民健康保險條例第36條第1項及同條例施行細則 第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療 後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」 而言，查本案倪備治療時間1個月餘，僅門診2次，且旋於88 年11月6日死亡，難謂倪備女士所患傷病於88年8月26日開具 殘廢診斷書當時可逕以殘廢認定，否則一旦患傷病即以農民 健康保險條例第36條第1項及同條例施行細則第62條規定所 稱「治療終止」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病 」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」 之立法意旨；又按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘 廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，
因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補 被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無 論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保 險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢，或慢性傷病經 治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長 期減少之趨勢為對象。查倪備所罹患之多發性腦中風合併癡 呆症非係殘廢給付標準表明定之器質性障害項目，而以其機 能性障害為審核依據，參照內政部91年1月22日臺內社字第 0910065166號函針對農民健康保險條例第36條規定所為細節 性、技術性補充函釋規定，機能性障害須治療1年以上始得 請領殘廢給付，然倪備因多發性腦中風合併癡呆症僅門診診 療2次，治療時間亦僅1個月餘，難謂其勞動能力於診斷成殘 日起已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予「長期照 顧為目的」殘廢給付之必要，是顯與農民健康保險條例第36 條第2項規定不符，被上訴人自無法核給。（二）農民健康 保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持 性之治療予以區分，即於醫療機構接受醫療照護者，均為該 法所指之「治療」，而上訴人稱所謂「治療終止」當指醫療 實質之治療效果，非所謂「治療終止即不得繼續治療」，或 再行治療即非「治療終止」，並進一步主張僅是延續生命之 維持性必要之醫療，而非具有「療效性」的治療，上訴人稱 被保險人倪備於88年8月26日審定成殘後之治療僅是延續生 命之維持性必要醫療，而非具有療效性之治療乙節，顯係誤 解法令。（三）又若被保險人尚於治療中，亦不能單以「症 狀固定」為由，或單以「再行治療仍不能期待其治療效果」 申請殘廢給付，置「治療終止」或「治療1年以上」之條件 於不顧。且本案經被上訴人調閱倪備就診病歷查明，其所患 傷病於開立農保殘廢診斷書時，所接受之治療並非屬支持性 療法，是於法未明文規定「治療」之定義，又其既於診斷成 殘時仍需接受具有療效之治療，且內政部已另就「治療終止 」於同條例施行細則予以規範之情況下，其主張皆不足採。 （四）再殘廢給付之審核均由被上訴人本於職權範圍依法認 定事實，而為不同處置，按各被保險人之身體障害程度不一 ，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其 時空背景不同，所提劉金枝等人案或有另案妥適與否問題， 不得執為本案應准核給殘廢給付之論據。況上訴人所提另案 被保險人陳天豹乙節，查該案陳天豹治療已逾1年以上，非 上訴人所稱治療僅1個多月。上訴人所引原審法院91年度訴 字第2005號及91年度訴字第2106號判決之個案，內政部業已 依法提起上訴中。又上訴人所提原審法院89年度訴字第939
號判決及本院91年度判字第1845號判決係屬勞工保險個案判 決，僅對個案發生拘束力。況有關本案類似之農民健康保險 個案，業經原審法院同意內政部見解，駁回上訴人之訴在案 ，有91年度訴字第2602號、90年度訴字第6439號及90年度訴 字第3462號判決可稽。又上訴人並未提供被保險人倪備其因 該病症已治療達1年以上之相關紀錄。（五）上訴人稱被保 險人倪備已經長庚醫院專業醫師診斷成殘乙節，惟依行政院 衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋，以：「診 斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填 載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情， 是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責 認定」等語，資為抗辯。
四、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：（一）按農民健康 保險條例施行細則第62條規定，係主管機關內政部基於農民 健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保險條例第36 條規定，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反 母法。依前開規定，「治療終止」需具備「經治療後」、「 症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」等要件， 自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘 廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動 能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之 持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受 治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間 原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止 症狀固定診斷永久殘廢，或慢性傷病經治療1年以上尚未痊 癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象 。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治 療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分 ，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。被保險人88年7月22日 門診首見多發性腦中風合併老人痴呆症之診斷係因腦部血管 病變引發，而於88年11月6日因慢性阻塞性肺病併中風死亡 。據此，顯見被保險人因上症於「88年8月26日」之時點， 完整之療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，且其病情持 續惡化，旋於2個多月後死亡，自非屬症狀固定，自不得單 以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。是被保險人之 病況於「88年8月26日」之時點，與農民健康保險條例第36 條第1項規定及農民健康保險條例施行細則第62條規定尚有 未合。（二）再者，被保險人多發性腦中風合併癡呆症，於 88年7月22日初診至88年8月26日診斷成殘時，治療期間僅1 個月，治療未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨
勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之 必要，亦顯與農民健康保險條例第36條第2項規定，須治療1 年以上始得請領殘廢給付之要件不符。（三）關於上訴人主 張被保險人於88年8月26日審定成殘後之治療實屬維持性治 療部分，此與前述被上訴人向長庚醫院調取被保險人之診療 資料摘錄影本所載：「殘廢診斷書載宜長期藥物治療並非屬 支持性療法」已顯有不合。且農民健康保險條例第36條所規 定之「治療」，雖無針對療效性或維持性之治療予以區分， 惟主管機關內政部已就「治療終止」於農民健康保險條例施 行細則第62條明定定義，是上訴人以被保險人於88年8月26 日審定成殘後之治療為「維持性治療」，與事實不合且誤解 法令，不足採取。（四）按農民健康保險條例第21條、第38 條、農民健康保險條例施行細則第61條第3項規定，專門醫 師診斷證明僅為參考依據，被上訴人仍應依職權審查被保險 人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年 3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容 ，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依 病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘 障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核 與上開規定意旨無違。本件既經被上訴人向被保險人就診之 醫院調取診療資料及病歷，並有其就診之醫院函覆，及殘廢 診斷書，經被上訴人綜合判斷而為審核，其審核程序並無違 法，上訴人主張被保險人已經長庚醫院主治醫師認殘，即得 以認定治療終止云云，無足採信。（五）至於上訴人主張： 陳天豹等人治療未達1年以上，被上訴人卻核給殘廢給付， 顯失公平云云。按殘廢給付之審核係被上訴人本於職權範圍 依法認定事實，而為不同處置，蓋各被保險人之身體障害程 度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同 ，且其時空背景不同，尚不得執為本件應准核給殘廢給付之 論據，此與是否違反平等原則無涉，上訴人此部分主張亦無 可採等語。
五、上訴人上訴意旨略謂：農民健康保險條例第36條第1項規定 ：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身 體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人 自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢，得按其當月投保金額 ，依同表規定之殘廢等級度給付標準，一次請領殘廢補助。 」上訴人之母倪備，因患多發性腦中風合併癡呆症，經治療 終止後，依殘廢診斷書所載，已符殘廢給付標準表第5項之 規定，並經審定為永久不能復原，乃符合前揭農民健康保險 條例第36條第1項規定，得請領殘廢補助。然被上訴人竟本
末倒置以同條第2項刁難以被保險人須「治療1年以上」者始 得請領，實有違農民健康保險條例之立法意旨。按農民健康 保險條例並未規定治療未逾1年以上者不得請領，而應以是 否已治療終止為判斷標準。本件上訴人之母倪備既經認殘， 並診斷其病況已無法復原，其症狀即固定在某種殘廢程度， 是不得以「症狀未固定」為由拒絕保險給付，且農民健康保 險條例亦未規定須「症狀固定」者始能申請殘廢給付。另被 上訴人以農民健康保險條例施行細則第62條規定，限制上訴 人請領保險給付之權利，顯已逾越母法規定，與中央法規標 準法第5條、第6條及第11條之規定有違，更牴觸法律保留原 則等語。
六、本院查：（一）按農民健康保險條例第36條規定：「被保險 人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害 ，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約 醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表 規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給 付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療 1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表 規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能 復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例施行細 則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指 被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不 能期待其治療效果之狀態而言。」係主管機關內政部基於農 民健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保險條例第 36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母 法規定之意旨。（二）查被上訴人已就上訴人之殘廢給付申 請案，依照農民健康保險條例第36條第1項及第2項之規定， 分別予以審查，認上訴人之症狀並不符該條第1項「治療終 止」之規定，亦不合該條第2項「治療1年以上」之規定，因 而否准上訴人殘廢給付之申請，上訴意旨主張被上訴人僅依 該條第2項予以審核，有違農民健康保險條例之立法意旨云 云，核屬無據；又農民健康保險條例施行細則第62條僅係就 農民健康保險條例第36條予以定義性之規定，並未違反農民 健康保險條例第36條之立法意旨，亦未逾越農民健康保險條 例第36條規範之範圍，原審加以適用並無違法律保留原則， 上訴意旨主張被上訴人以上開施行細則限制上訴人請領殘廢 給付之權利，有違中央法規標準法第5條、第6條及第11條規 定云云，尚有誤會。（三）原審斟酌全辯論意旨及調查證據 之結果，以上訴人主張各節，均不足採，原處分否准所請殘 廢給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定，遞予
維持，亦無不合，因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上 訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違 背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1 項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 8 日 第四庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 黃 璽 君
法 官 廖 宏 明
法 官 楊 惠 欽
法 官 林 樹 埔
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日 書記官 吳 玫 瑩