臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00728號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
95年1 月13日勞訴字第0940064641號訴願決定（發文日期：95年
1月25日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：
㈠本件原分案編號為本院民國（下同）95年度訴字第1065號， 依通常訴訟程序審理，惟查本件訴訟標的之價額在新臺幣（ 下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項 第3 款規定及司法院92年9 月17日院台廳行一字第23681 號 令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定， 不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡原告起訴時，被告之代表人為史哲，嗣於訴訟中變更為乙○ ○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准 許。
二、事實概要：
原告甲○○（原名徐玉貞，嗣更名為徐妍甄，再更名為甲○ ○）原以宏懋國際股份有限公司（下稱宏懋公司）為投保單 位，參加勞工保險為被保險人。原告以其於91年3 月21日上 班途中發生車禍受傷致左膝外側環韌帶斷裂、左膝股骨內側 關節面軟骨受損，前分別於91年4 月30日、同年5 月13日（ 被告稱收文日期為91年6 月6 日）、同年6 月26日、同年9 月11日（除91年5 月13日為填表日期外，其餘均為被告收文 日期）檢據向被告申請勞工保險職業傷害傷病給付，經被告 核定91年3 月24日至92年1 月11日期間計294 日職業傷害傷 病給付在案。嗣原告以同一傷害及下背挫傷合併腰椎間盤突 出症，於93年1 月6 日（原告交郵日期）檢據向被告繼續申 請92年1 月12日至同年11月3 日期間職業傷害傷病給付。案 經被告審查，以原告所患給付1 年傷病給付為已足，乃以93 年1 月14日保給傷字第09260776730 號函核定所請給付應自 92年1 月12日核發至92年3 月23日止，餘所請92年3 月24日
至同年11月3 日期間傷病給付應不予給付。原告不服，向勞 工保險監理委員會申請審議，經該會以93年6 月29日（93） 保監審字第1050號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險 局查明後另為適法之處分。」嗣經被告重新審查，以93年7 月26日保給傷字第09360436970 號函核定前已給付1 年期間 傷病給付為合理，後續所請92年3 月24日至92年11月3 日期 間傷病給付仍不予給付，另下背痛與腰椎間盤突出與91年3 月21日受傷無關，係屬普通疾病。原告不服，向勞工保險監 理委員會申請審議，經該會以94年1 月14日93保監審字第39 84號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為 適法之處分。」再經被告重新審查，仍認前已給付1 年期間 傷病給付為合理，乃以94年5 月16日保給傷字第0946028447 0 號函（下稱原處分）核定後續所請92年3 月24日至92年11 月3 日期間傷病給付仍不予給付。原告不服，向勞工保險監 理委員會申請審議，經該會以94年10月7 日94保監審字第19 30號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂 提起行政訴訟。
三、原告主張：原告於91年3 月21日上班途中發生車禍受傷致左 膝外側韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面軟骨受損。因同年6 月初赴康寧醫院復健治療途中又跌倒受傷，致同一受傷部分 再次受創及下背挫傷、腰椎椎間盤突出，以致無法工作；嗣 持續接受復健治療，經核付91年3 月24日至92年1 月11日期 間計294 日職業傷害傷病給付。原告再申請被告應核付92年 1 月12日至同年11月3 日期間職業傷害傷病給付。原告之職 業傷害診療時間應依臨床主治醫師之診療為依據；原告第2 次受傷後，即未在康寧醫院就診，大部分都在臺中陽明復健 科診所看診，而康寧醫院開立診斷書之醫師對原告之狀況並 不了解，亦從未診斷過原告之症狀，故被告應以原告於臺中 陽明醫院（應即陽明復健科診所）之病歷資料為判斷依據； 被告不得以非臨床之醫師取代臨床醫師之認定，依書面審查 ，遽為不利原告之處分。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項 及勞工保險條例第34條規定，求為判決：「⒈訴願決定、爭 議審定及原處分關於後開部分均撤銷。⒉應命被告作成核付 原告99,000元之行政處分。」云云。
四、被告則以：被告於審核時，除審核原告檢附之傷病診斷書， 亦調取原告之病歷及X 光片等資料，並徵詢被告專科醫師意 見如前述。原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審 議，亦經該會醫師審查，審查意見謂︰「本病人韌帶斷裂軟 骨受損，接受手術治療過程順利，無併發症，原應6-9 個月 可癒合，勞保局又核付至92年3 月23日計滿1 年已為寬厚，
又工傷為膝關節與其下背挫傷腰椎椎間盤突出無關，為普通 疾病，勞保局不以職災核付為合理。」等語。又據康寧醫院 93年11月16日93康醫事字第704 號函檢附病歷並回覆謂：「 初診期：91年6 月4 日，門診17次。主訴：病人自訴於91年 6 月發生跌落意外而產生下背及左側足踝疼痛。病史簡述： 病人由於上述病症至本院復健科接受治療，根據病歷記載病 人當時未記載是否有外傷情形，也無記述事故經過。病人於 91年6 月4 日至本院復健科接受復健治療至92年6 月28日止 。」等語。足見被告專科醫師及勞工保險監理委員會專科醫 師之審查意見係依病歷記載所陳述，並非個人主觀意見，故 原告91年3 月21日左膝外側韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面 軟骨受損部分，被告給付職業傷害傷病給付1 年已為寬厚。 91年6 月4 日下背挫傷及腰椎椎間盤突出部分，與其91年3 月21日受傷無關，係屬普通疾病，被告核定否准後續所請92 年3 月24日至同年11月3 日期間職業傷害傷病，要屬當然。 求為判決原告駁回之訴等語。
五、按勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或 普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正 在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費 或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1 項）被保險人 因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷 害補償費或職業病補償費。…（第2 項）前項因執行職務而 致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定： 「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月 投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但 傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個 月。」及第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費， 均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付 1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病 補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工 保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「 本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規 定訂定之。」第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病 之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」及第3 條第 1 項規定：「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害 。」
六、原告甲○○（原名徐玉貞，嗣更名為徐妍甄，再更名為甲○ ○）原以宏懋公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。 原告以其於91年3 月21日上班途中發生車禍受傷致左膝外側
環韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面軟骨受損，前分別於91年 4 月30日、同年5 月13日、同年6 月26日、同年9 月11日檢 據向被告申請勞工保險職業傷害傷病給付，經被告核定91年 3 月24日至92年1 月11日期間計294 日職業傷害傷病給付在 案，嗣原告以同一傷害及下背挫傷合併腰椎間盤突出症，於 93年1 月6 日檢據向被告繼續申請92年1 月12日至同年11月 3 日期間職業傷害傷病給付等情，為兩造所不爭，並有勞工 保險傷病給付申請書暨核定通知書、本次勞工保險傷病給付 申請書、財團法人仁愛綜合醫院（下稱仁愛綜合醫院）91年 5 月29日診斷證明書、長興醫院91年5 月13日、同年9 月2 日勞工保險傷病診斷書、91年4 月22日、同年6 月19日診斷 證明書、康寧醫院91年6 月21日診斷證明書、92年10月31日 、92年11月5 日勞工保險傷病診斷書、行政院國軍退除役官 兵輔導委員會臺北榮民總醫院91年6 月3 日診斷證明書、吉 安中醫診所91年8 月31日勞工保險傷病診斷書、陽明復健科 診所92年11月3 日勞工保險傷病診斷書、仲德中醫診所92年 11月5 日勞工保險傷病診斷書附原處分卷足稽，為可確認之 事實。
七、本件之爭執，在於原告91年3 月21日車禍受傷致左膝外側環 韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面軟骨受損是否於1 年後即可 恢復工作？本次所請下背挫傷合併腰椎間盤突出症是否為同 一事故之職業傷害？經查：
㈠依此次原告於93年1 月6 日檢據向被告繼續申請92年1 月12 日至同年11月3 日期間職業傷害傷病給付，所檢具康寧醫院 92年10月31日勞工保險傷病診斷書記載：「診斷傷病名稱部 位及其症狀：左膝外側韌帶斷裂術後、左膝股骨內側關節面 軟骨受損、下背挫傷併腰椎間盤突出症。治療經過：自92年 1 月11日起至92年6 月28日止，共計門診復健治療60次。」 惟參以原告91年3 月21日車禍受傷之仁愛綜合醫院91年5 月 29日診斷證明書記載：「診斷：雙膝挫傷。醫囑：急診診治 觀察。91年3 月21日9 時47分入院，同日16時0 分離院。」 長興醫院91年4 月22日診斷證明書記載：「診斷：左膝鈍傷 合併外側外側環韌帶斷裂、左膝內側關節面軟骨受損。醫囑 ：病患於91年3 月23日入院，91年3 月27日施行手術（韌帶 修補術），91年4 月4 日出院，計住院13日，至91年4 月22 日止，計門診治療2 次，特此證明。…」該院91年5 月13日 勞工保險傷病診斷書記載：「診斷傷病名稱部位及其症狀： 左膝外側環韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面軟骨受損。」可 知原告91年3 月21日車禍係「膝部」受傷，並無「下背」受 傷，其「下背挫傷併腰椎間盤突出症」應非91年3 月21日車
禍受傷所造成。參以原告於本院自陳：其在91年6 月初去康 寧醫院就醫途中又滑倒，造成下背受傷等語綦詳（見起訴狀 ），復佐以康寧醫院93年11月16日93康醫事字第704 號函檢 送病歷並回覆被告謂：「初診期：91年6 月4 日，門診17次 。主訴：病人自訴於91 年6月發生跌落意外而產生下背及左 側足踝疼痛。病史簡述：病人由於上述病症至本院復健科接 受治療，根據病歷記載病人當時未記載是否有外傷情形，也 無記述事故經過。病人於91年6 月4 日至本院復健科接受復 健治療至92年6 月28日止。」等語，益見原告之「下背」傷 病與其91年3 月21日車禍受傷無關，而係91年6 月4 日再次 事故所造成。是原告所患「下背挫傷併腰椎間盤突出症」自 非與91年3 月21日同一事故傷勢造成。
㈡本件被告將原告之傷病診斷書、病歷及X 光片等資料送請特 約專科醫師審查，審查意見謂：「徐女士所附X 光片，顯示 其（左膝及腰椎）並無特殊嚴重傷害，其傷應於1 年左右有 相當之恢復而可漸工作，故前給付365 日已為合理，不同意 再給付。」等語，並經勞工保險監理委員會亦送請特約專科 醫師審查，其審查意見謂：「本病人韌帶斷裂軟骨受損，接 受手術治療過程順利，無併發症，原應6-9 個月可癒合，勞 保局又核付至92年3 月23日計滿1 年已為寬厚，又工傷為膝 關節與其下背挫傷腰椎椎間盤突出無關，為普通疾病，勞保 局不以職災核付為合理。」等語，有審查意見表附原處分卷 、審定卷足稽，咸認原告91年3 月21日因車禍致左膝外側環 韌帶斷裂、左膝股骨內側關節面軟骨受損，於1 年後即可恢 復工作，其請領365 日職業傷害傷病給付應已合理，是其於 92年3 月24日恢復工作，自不得再繼續請領職業傷害傷病給 付。
八、末按勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務 需要聘用兼任醫師12人至20人；勞工保險條例第28條、第56 條規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附 之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關 之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書 之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫 師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之 傷病症狀及程度，並認定事實後以為核定。而被告於審查時 ，請特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係 借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。又 本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告之 診斷書、X 光片、病歷資料予以審核，其審核程序並無違法 。原告主張：被告不得以非臨床之醫師取代臨床醫師之認定
，依書面審查，遽為不利原告之處分云云，係對於被告辦理 勞工保險程序之誤解，自不足採。
九、綜上所述，原處分以1 年期間傷病給付為合理，核定應自92 年1 月12日核發至92年3 月23日止，餘所請92年3 月24日至 同年11月3 日期間傷病給付應不予給付，認事用法，並無違 誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請 如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日 第五庭法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日 書 記 官 陳幸潔
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