最 高 行 政 法 院 判 決
95年度判字第02074號
上 訴 人 乙○○
訴訟代理人 蔡雲璽律師
被 上訴 人 勞工保險局
代 表 人 甲○○
上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年5月11日臺
北高等行政法院93年度訴字第1459號判決，提起上訴，本院判決
如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、上訴人原以基隆市工商服務業職業工會為投保單位，參加勞 工保險為被保險人。上訴人以其罹患精神分裂症，於民國91 年5月28日審定成殘，而於91年11月15日（被上訴人收文日 期）申請殘廢給付。經被上訴人審查，以上訴人所患符合勞 工保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第3項第3等 級，原應發給840日殘廢給付，惟上訴人所患初診時適值停 保期間，88年12月14日復保前已有功能損害情形，殘廢程度 已達殘廢給付標準表第4項第7等級，因屬停保期間之殘廢， 與勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條規定不合，應扣除 該項殘廢440日，乃以92年8月11日保給殘字第092060650020 號函核定（下稱原處分）發給400日殘廢給付，並自92年8月 7日逕予退保。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱 監理委員會）申請審議，未獲變更，提起訴願，遭決定駁回 ，提起行政訴訟，經原審判決駁回。
二、上訴人主張：（一）本件在請求撤銷原處分與命被上訴人另 為適法之授益處分，且涉及勞保殘廢給付認定標準與適用原 則問題，與國家保障勞工權益政策與法令適用等公益有關， 是依行政訴訟法第233條規定，原審自應就本件所涉爭點依 職權調查證據。然上訴人一再爭執被上訴人與監理委員會就 上訴人復保前是否已達殘廢程度之認定過程有瑕疵，原處分 、審定書與訴願決定仍僅以特約專科醫師之審查意見內容為 判斷依據，未再另行調查，亦未就其所引用之專業審查意見 是否有瑕疵先自為審查，如就審查醫師是否有審查能力、審 查過程是否符合一般醫學審查程序、審查標準之引用是否適 當等，而逕自將之作為認定事實之唯一依據，顯濫用其應自 為審查之權力。而原審自應就被上訴人所引用之審查意見為 調查（包含作成過程及引用標準之適當性），亦應就原處分
之作成程序加以調查（包含如何選擇合格專業醫師及如何監 督、控制審查意見之符合一般正常醫學審查程序），然原審 未為之，顯有應依職權調查之證據未予調查，違反法定訴訟 程序，判決違背法令。（二）原審以行政院衛生署基隆醫院 （下稱基隆醫院）92年3月21日之診斷證明書上「有怪異妄 想、幻聽」之記載，而認「上訴人87年底至88年初住院時， 已經診斷為器質性腦症候群及精神分裂症，是時應已有精神 遺存功能障害情形，符合終身只能從事輕便工作之殘廢程度 」。惟罹患器質性腦症候群與精神分裂症，不等於已有精神 遺存障害，且不代表上訴人已成殘，只能從事輕便工作，原 審從上訴人罹患器質性腦症候群及精神分裂症，逕認上訴人 已有精神遺存障害，從而已達終身只能從事輕便工作之殘廢 ，其中間未為任何推論，亦未引用任何醫學標準作為依據， 即認上訴人是時已達難以治療回復之殘廢程度，顯有違行政 訴訟法第189條判決應依論理法則認定事實之真偽之規定， 判決顯有違反論理法則之違背法令。（三）依勞保條例第53 條第1項與勞保條例施行細則第77條規定，殘廢之認定標準 須經「治療終止後，身體遺存障害」，而治療終止係指「症 狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」，是勞保條例之 殘廢標準須達「身體遺存障害，症狀固定，再行治療仍不能 期待其治療效果」之程度。
三、被上訴人未提出上訴審答辯狀，於原審則以：（一）上訴人 主張其於88年12月14日再行加保時並未治療終止，亦不符合 永久殘廢或永不能復原之定義云云。惟經被上訴人調查，上 訴人於84年8月31日由同一投保單位退保，於88年12月14日 始行復保；又其於86年4月2日因罹患精神分裂症，移送草屯 分監執行與治療，於87年4月30日假釋出監後，並陸續於基 隆醫院、國軍北投醫院及居善醫院治療。復據被上訴人所請 專科醫師之審查意見，認上訴人申請時之情形已符合勞保條 例第53條第2項規定，原應發給840日殘廢給付。惟因上訴人 所患初診時適值停保期間，且其可以判斷成殘（即第4項第7 等級）之時亦在保險效力停止期間，自與勞保條例第19條規 定不合，又因上訴人提出本件申請時，病情已加重至殘廢給 付標準表「精神神經障害」系列第3項第3等級殘廢程度，是 被上訴人依勞保條例第55條第8款規定，扣除該項殘廢440日 ，以原處分核定發給400日殘廢給付，於法並無違誤。（二 ）又上訴人係在保險效力停止期間達可判斷成殘之程度，其 係屬復保前危險已經發生之狀態，故基於保險原理，不負理 賠之責，自無是否罹於時效之問題。至上訴人所列舉王藏輝 、黃耀霆、黃夏連等3個案，與本件有異，不能一概而論。
（三）上訴人再主張被上訴人應依勞保條例第56條規定請其 複檢乙節，查本件經被上訴人及監理委員會2位專科醫師審 查，均認上訴人於88年12月14日復保前，其殘廢程度已符殘 廢給付標準表第4項第7等級，故其相關殘廢程度明確，應無 複檢之必要等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：本件之爭執， 在於上訴人罹患精神分裂症之發病時點及91年5月28日審定 成殘時是否符合勞工保險殘廢給付標準表之給付範圍？經查 ：（一）上訴人前因公共危險罪，經法院判處有期徒刑1年1 0月，於86年4月2日因罹患精神分裂症，移送臺灣臺中監獄 草屯分監執行與治療，於87年4月30日假釋出監後，並陸續 於基隆醫院、國軍北投醫院及居善醫院治療，有臺灣臺中監 獄函及前揭醫院所檢送上訴人病歷資料影本附原處分卷可憑 。依國軍北投醫院91年5月28日出具之同日審定成殘之勞工 保險殘廢診斷書固記載：「傷病名稱：⒈精神分裂病。⒉酒 精依賴。治療經過：個案於病史中得知，於大約6年前開始 有被監聽被害妄想，當時並合併有酒精依賴問題，此次於住 院期間發現，個案於未使用酒精下，仍有持續精神病症狀。 91年2月25日至91年5月28日曾住院治療。殘廢部位：精神狀 態。精神遺存障害：多疑、冷漠、攻擊、退縮行為、妄想， 職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能 力仍存，終身祇能從事輕便工作。」其殘廢詳況並記載其四 肢肌力5分，呼吸、意識正常，可自力行走，自行進食等情 狀。惟依基隆醫院92年3月21日出具之診斷證明書之記載， 上訴人87年底至88年初住院與診療紀錄即有幻聽、妄想，經 診斷為器質性腦症候群及精神分裂症，是當時應已有精神遺 存功能障害情形，符合終身只能從事輕便工作之殘廢程度。 復參以國軍北投醫院病歷資料及上訴人提供之資料，可知上 訴人罹患精神分裂症，其初始發病之時間有紀錄可考者為86 年4月2日，係於88年12月14日加保前（即停保期間）甚明； 其自86年4月2日經診斷為精神分裂症，至「91年5月28日」 審定成殘時點，多次在精神病房住院，但因出院後服藥不規 則且酗酒，以後反覆發病，且功能逐漸下降，雖經藥物及復 健治療，仍持續存有妄想及自殺意念，個人衛生及社交功能 均退化，堪認於88年12月14日復保後，殘廢程度逐漸加重， 至「91年5月28日」審定成殘時點日常生活起居需人督促， 無法從事任何工作。（二）經被上訴人將上開診斷書及國軍 北投醫院、基隆醫院之上訴人病歷資料送請特約專科醫師審 查意見認：「根據基隆醫院87年底至88年初住院與診療紀錄 已診斷為器質性腦症候群及精神分裂症推測，應已有功能損
害情形，建議可列第4項第7等級。…」、「被保險人自8年 前出現精神病症迄今並多次住院，診斷為棈神分裂症，目前 退化至為明顯，已達殘廢給付標準表第3項第3等級。」及監 理委員會之特約專科醫師審查意見亦認：「個案因為持續有 酗酒行為且不按時配合治療，以後無法持續病情改善…88年 12月14日前應仍維持4項7級…」有審查意見表附原處分卷及 監理委員會卷可憑。職是，被上訴人依基隆醫院及國軍北投 醫院之診斷書及病歷資料、臺灣臺中監獄函及特約專科醫師 之審查意見綜合判斷，以上訴人所患符合殘廢給付標準表第 3項第3等級，原應發給840日殘廢給付，惟上訴人所患初診 時適值停保期間，88年12月14日復保前已有功能損害情形， 殘廢程度已達殘廢給付標準表第4項第7等級，因屬停保期間 之殘廢，與勞保條例第19條規定不合，應扣除該項殘廢給付 440日，乃以原處分發給400日殘廢給付，洵屬有據。（三） 上訴人復主張其未超過勞保條例第30條所規定之請領時效云 云。查上訴人係在保險效力停止期間達可判斷成殘之程度， 然因其係屬復保前危險已經發生之狀態，故基於保險原理， 自不負理賠之責。至上訴人所列舉王藏輝、黃耀霆、黃夏連 等3個案，均與本案有異，而不能一概而論，附此敘明。（ 四）上訴人再主張被上訴人應依勞保條例第56條規定請其複 檢云云。按勞保條例第56條、第28條、勞保條例施行細則第 76條第3項規定，被上訴人於審核勞保給付案件時，除以被 保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核 外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並 得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有 關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被上訴人 仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核 定。行政院衛生署87年3月17日衛署醫字第89013119號函釋 規定，以診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由 該殘障給付主管機關逕依權責認定。核與上開規定意旨無違 ，被上訴人辦理相關案件，自得據之適用。查本件經被上訴 人及監理委員會2位特約專科醫師審查，均認上訴人於88年1 2月14日復保前，其殘廢程度已符殘廢給付標準表第4項第7 等級，故其相關殘廢程度明確，尚無複檢之必要，被上訴人 審核程序並無違法，而駁回上訴人在原審之訴。五、本院查：按勞保條例第53條規定：「（第1項）被保險人因 普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害 ，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約 醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規 定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付
標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期 滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺 存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」 、第55條第8款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之 ：…八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致 身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表 規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局 部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應 予扣除。…」。而第53條所稱「身體遺存障害，適合殘廢給 付標準表規定之項目」，應係指被保險人於保險有效期間發 生殘廢事故，惟如有因加保前之傷病致保險有效期間身體遺 存障害，符合殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領 殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，屬保險效力開始前 發生之事故，自不予給付。是被保險人加保前之殘廢，於保 險有效期間殘廢程度加重者，應依殘廢給付標準表應核定之 殘廢給付日數，扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表 規定之給付日數給付之。又按殘廢給付標準表「精神障害」 系列第3項規定：「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作 者。」為第3等級殘廢，給付840日；第4項規定：「精神遺 存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢 ，給付440日。依勞保條例第53條規定，被保險人須符合「 經治療終止」或「請領傷病給付期滿」或「經治療一年以上 尚未痊癒」三種情況之一，始得依規定請領殘廢給付。經查 本件上訴人前因公共危險罪，經法院判處有期徒刑1年10月 ，於86年4月2日因罹患精神分裂症，移送臺灣臺中監獄草屯 分監執行與治療，於87年4月30日假釋出監後，陸續於基隆 醫院（87年至88年間）、國軍北投醫院（90年與91年間）與 居善醫院（91年9月至92年）治療，其於88年12月14日加保 後，仍有治療之事實，且其於加保時已治療1年以上，尚未 痊癒，精神遺有顯著障害，符合上開第三種申請殘廢給付之 要件，上訴人於91年5月28日國軍北投醫院審定成殘並向被 上訴人申請殘廢給付，特約專科醫師審查意見為「…被保險 人於88年12月復保前所患殘廢程度如何無法從所附資料判斷 ，但根據基隆醫院87年底至88年初住院與診療紀錄已診斷為 器質性腦症候群及精神分裂症推測，應已有功能損害情形， 建議可列第4項第7等級。…」，至91年5月28日審定成殘時 上訴人之日常生活起居需人督促，無法從事任何工作，已符 合殘廢給付標準表第3項第3等級，應給付840日殘廢給付， 為原審依法認定之事實，則原處分以上訴人於88年12月14日
加保前已殘廢，而於加保後殘廢程度加重，應依殘廢給付標 準表應核定之殘廢給付日數，扣除加保前原已殘廢部分依殘 廢給付標準表規定之給付日數，依上開之說明，即無不合。 上訴人主張依勞保條例第53條第1項與勞保條例施行細則第7 7條規定，殘廢之認定標準須經「治療終止後，身體遺存障 害」，上訴人於88年12月14日復保前，並未治療終止，不符 殘廢之認定，顯有誤解，並不足採。原審判決認本件原處分 認事用法，均無違誤，維持原處分及訴願決定，而駁回上訴 人之訴，業於理由中說明明確，其所適用之法規與該案應適 用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂 原審判決有違背法令及論理法則之情形；又證據之取捨與當 事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張 者，不得謂為原審判決有違背法令之情形。上訴人對於業經 原審判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬法律上見解之 歧異，要難謂為原審判決有違背法令之情形。本件上訴論旨 ，仍執前詞，指摘原審判決違誤，求予廢棄，難認有理由， 應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 14 日 第三庭審判長法 官 趙 永 康
法 官 林 茂 權
法 官 鄭 忠 仁
法 官 黃 淑 玲
法 官 黃 本 仁
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 95 年 12 月 14 日 書記官 莊 俊 亨