臺灣高雄地方法院民事判決 106年度保險簡上字第1號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳世偉
被上訴人 陳福泉
訴訟代理人 黃奉彬律師
上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年1月
25日本院高雄簡易庭104年度雄保險簡字第10號第一審簡易判決
提起上訴，經本院於民國106年6月14日言詞辯論終結，判決如下
：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人起訴主張：伊於民國88年3月15日以自己為要 保人及被保險人，向上訴人投保30年繳費新長安終身壽險， 並附加住院醫療日額（甲型）保險附約。嗣伊因精神疾病而 於如附表所示之期間、醫院住院接受治療，出院後即依保險 契約之規定請求上訴人給付住院期間所生之住院日額保險計 新臺幣（下同）282,000元，詎上訴人竟拒絕給付，爰依系 爭保險附約條款第11條第1項約定提起本訴，並聲明求為判 決上訴人應給付282,000元及自訴之追加狀繕本送達之翌日 即104年12月17日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息 。
二、上訴人則以系爭保險附約所約定之「住院」，應具因疾病或 傷害、經醫師診斷、必須住醫院診療、經正式辦理住院手續 及確實在醫院接受診療等要件，因此被上訴人應舉證證明其 具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性 ，並非其有住院之事實即可符合此等要件等語抗辯，並聲明 求為判決駁回被上訴人之訴。
三、原審判決被上訴人全部勝訴，上訴人不服提起本件上訴，並 於本院補陳：各該醫師認定有「住院必要」固應尊重，但仍 須符合醫理，不得違背經驗或論理法則，故其應以具有相同 專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之 ，且未具必要性並以治療為目的之住院支出並不符合保險制 度之「合理計算」與「公平負擔」原則，更影響其他大眾保 戶權益，是若依少數被保險人主觀之認知或由醫院配合其主 觀意願而允其住院治療之醫療處置，均謂係屬系爭保險附約 條款約定之保險事故，故自應由被上訴人自負其責，以避免 轉嫁不當之風險與其他大多數要保人共同負擔，且應由之負
舉證之責，而本件被上訴人於103年9月8日自靜和醫院辦理 出院時，係因經主治醫師評估其狀況已穩定可改門診方式追 蹤治療而為同意，然被上訴人出院後第二天就又至凱旋醫院 辦理住院，而其兩段住院期間之睡眠時數均8至9小時，無情 緒不穩，且亦未見有精神疾病表徵之記錄，經詢問精神科醫 師，此情應不會同意其以住院方式接受治療，而被上訴人自 96年5月1日開始罹患精神方面疾病起，均每次住院治療後， 即會再至其他醫療院所持續住院治療，是其並無住院之必要 性，再者，原審送鑑之凱旋醫院本身即是被上訴人之求診醫 院，其公正性實有疑問，原審未審酌被上訴人住院之必要性 而命伊給付保險金，實有違誤等語，並聲明求為判決：㈠、 原判決廢棄；㈡、被上訴人第一審之訴駁回。被上訴人則於 本院答辯聲明求為判決：駁回上訴人之上訴。
四、兩造不爭執之事項
㈠被上訴人於88年3月15日以其為要保人及被保險人，向上訴人 投保30年繳費新長安終身壽險，並附加住院醫療日額(甲型) 保險附約。
㈡被上訴人因精神疾病於如原審判決附表所示之期間，至附表 所示之醫院住院。
㈢如被上訴人之請求為有理由，則依兩造之保險契約，被上訴人 所得請領之保險金為28萬2000元。
五、本院就兩造必要之爭點所為之判斷：
本件之爭點僅為被上訴人是否因精神疾病，而依醫療常規有 於如原審判決附表所示之期間，至附表所示之醫院住院之必 要性乙點，茲敘述如下：
㈠被上訴人乃因精神疾病於如原審判決附表所示之期間，至附 表所示之醫院住院，此為兩造所不爭執，又查，被上訴人係 躁鬱症病人，因情緒起伏大，有想不開及打人之意念、衝動 ，為防止自傷及傷人之危險性而入住靜和醫院，又因一週多 未規則服藥、夜眠差，情緒煩躁不安，有幻聰干擾及自殺想 法而於103年9月9日至10月9日入住凱旋醫院復因持續惡化之 憂鬱情緒，負面思考、低自尊、思考反芻、睡眠障礙以及自 殺意念，經醫師評估有接受全日住院之必要，故於104年2月 5日起入住屏安醫院（見原審卷一第40頁、第41頁靜和醫院 函及凱旋醫院函，原審卷四第26頁屏安醫院函），另被上訴 人於如附表所示之期間確均係經醫師診斷，因病情需要而辦 理住院手續在院接受診療，且無醫師認無必要而病患強行住 院之情形，亦有靜和醫院105年11月8日高市靜和字第000000 00號、國軍高雄總醫院左營分院105年11月21日雄左民診字 第0000000000號、佑青醫療財團法人佑青醫院105年11月17
日以佑青精醫字第105083號、屏安醫院105年11月30日屏安 病歷字第0000000號、高雄市立凱旋醫院105年11月29日高市 凱醫成字第10571297700號等函文在卷可稽（見原審卷四第 19頁至第27頁），而本件上訴人就被上訴人究有無因上開疾 病住院之必要迭為爭執，經其請求且為其同意而由本院送請 凱旋醫院為鑑定（原審104年12月23日言辯筆錄，卷一第187 頁），經鑑定結果為：「1.案主經精神科診斷為鬱症，伴有 精神病性行為；2.案主經歷多種藥物治療，也經歷過電療， 但仍常提及有憂鬱症等症狀，顯然他的憂鬱症已處在慢性化 的階段。以評估自殺危險的SAD PERSONS評估，案主的分數 屬於高危險，若是不能在家中有良好的治療，則住院是必要 的。因而這幾次的住院都是在醫療常規之範圍。..在這幾次 住院當中的護理紀錄，可看出案主在住院期間也有明顯的憂 鬱症狀，在經過藥物調整後，方有所改善，因而可以佐證住 院治療有所效果。」，有該院精神鑑定書在卷足憑（原審卷 三第4頁以下），是本件被上訴人既均係因躁鬱及憂鬱等精 神症狀而經各該醫院醫師診斷後，認其病情有入院接受診療 之需要而予住院接受診療，且各該住院亦經凱旋醫院鑑定認 屬必要且均係在醫療常規之範圍，而被上訴人之病情於住院 期間亦有所改善，則被上訴人就如表所示之住院，自應認有 其必要性，上訴人所辯自無足採。
㈡至上訴人雖以鑑定之凱旋醫院原即係被上訴人之求診醫院而 質其公正性，且被上訴人於每次住院治療後，即會再至其他 醫療院所持續住院治療而認其並無住院之必要性云云，惟本 件之送請凱旋醫院為鑑定，原即係經上訴人所同意，以其本 已知悉凱旋醫院原即係被上訴人之求診醫院，其自不得於同 意後再因鑑定結果非對其有利即反質之公正性，且觀之該鑑 定報告內容，其過程已詳細調查被上訴人之過去史、個人史 、家族史、發展史等情，並評估其家庭照顧功能及進行心理 衡鑑後，復就各院之診斷、所使用藥物及治療結果為交叉分 析，以其鑑定已具詳實調查及專業之分析，衡之被上訴人先 前之病歷資料，其所得結論應無失之公允之情形，該鑑定結 果應認屬可採。而被上訴人雖有不斷出院再就診入院之情形 ，惟系爭各該住院既經鑑定認均屬有其必要性，自不得再以 其似有「吃保險」之情形而猜測其是否具住院之不當性，上 訴人所辯並無足取。
㈢按系爭保險附約第3條第5款就「住院」一詞已定義為：「係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第11條第1項 約定記載：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷
害事故，經醫師診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院 治療之日起至出院之日止，按本附約『住院醫療日額』乘以 其實際住院日數，給付住院保險金。」等語，有該附約條款 附卷可憑（原審卷一第10頁反面），而被上訴人均係因精神 症狀而經如附表所示各該醫院之醫師診斷後，認其有入院接 受診療之需要而住院接受診療，且各該住院亦經鑑定認均屬 必要且均係在醫療常規之範圍已如上述，則被上訴人依上開 約款，自得請求上訴人依其實際住院日數給付住院保險金。 又依兩造之保險契約，被上訴人就系爭住院可得請領之保險 金為28萬2000元，此為兩造所不爭執，從而被上訴人依系爭 保險契約請求上訴人給付上開金額及其遲延利息，依法應屬 有據。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之約定確得請求上訴人 應給付如聲明所示之金額，原審據此為如數之判決，其認事 用法並無不當，原判決自應予以維持，上訴意旨指摘原判決 為不當，求予廢棄改判為無理由，應予駁回其上訴。七、據上論結，本件上訴為無理由，合依民事訴訟法第436條之1 第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 106 年 7 月 5 日
民事第三庭審判長法 官 黃宏欽
法 官 洪韻婷
法 官 呂佩珊
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 106 年 7 月 5 日
書記官 陳建志
附表
┌──┬─────────┬────┬────┬─────┬─────┐
│編號│ 住院期間 │住院醫院│住院日數│每日應付額│備 註│
│ │ │ │ │（新臺幣）│ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 1 │103 年8 月1 日起至│靜和醫院│39日 │1,000元 │ │
│ │103 年9 月8 日止 │ │ │ │ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 2 │103 年9 月9 日起至│高雄市立│31日 │同上 │ │
│ │103 年10月9 日止 │凱旋醫院│ │ │ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 3 │103 年11月5 日起至│靜和醫院│62日 │同上 │ │
│ │104 年1 月5 日止 │ │ │ │ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 4 │104 年2 月5 日起至│屏安醫院│37日 │同上 │ │
│ │104 年3 月13日止 │ │ │ │ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 5 │104 年5 月20日起至│佑青醫療│16日 │同上 │被告就編號│
│ │104 年6 月5日止 │財團法人│ │ │5 、6 僅共│
│ │ │佑青醫院│ │ │給付28日保│
├──┼─────────┼────┼────┼─────┤險金計2 萬│
│ 6 │104 年6 月6日起至 │高雄市立│96日 │同上 │8000元 │
│ │104 年9 月9日止 │凱旋醫院│ │ │ │
├──┼─────────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ 7 │104 年10月6日起至 │國軍高雄│38日 │同上 │被告僅已給│
│ │104 年11月12日止 │總醫院左│ │ │付10日保險│
│ │ │營分院 │ │ │金計1萬元 │
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