臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01335號
原 告 乙○○
丙○○
丁○○
戊○○
兼 共 同
訴訟代理人 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 己○○（總經理）
訴訟代理人 壬○○
辛○○
庚○○
上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國94年3 月7
日台內訴字第0950023584號訴願決定（案號：0000000000），提
起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：
原告之被繼承人吳文義原以屏東縣農會鹽埔辦事處為投保單 位，參加農民健康保險為被保險人。吳文義〔民國（下同） 94年3 月29日死亡〕以其因胃瘤併肝轉移於94年3 月28 日 （被告收文日期）檢據申請殘廢給付。案經被告據寶建醫院 94年3 月28日出具之殘廢診斷書等相關資料審核，認為吳文 義於94年3 月23日因上症初診，至94年3 月28日診斷殘廢治 療時間未滿1 年且仍住院治療中，依農民健康保險條例第36 條及內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋規定 ，以94年4 月12日保受給字第09460667210 號函（受文者為 吳文義，下稱原核定）核定所請農保殘廢給付應不予給付。 原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經 被告重行審查，以吳文義已於94年3 月29日死亡，原核定以 吳文義為受文者顯不適格，乃撤銷原核定，並認吳文義於94 年3 月23日因上症初診，至同年月28日診斷殘廢治療時間未 滿1 年且仍住院治療中，嗣其旋即於同年月29日因同病症死 亡，顯其病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂症狀 已固定並診斷為殘廢，乃以94年6 月13日保受給字第094100 46900 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。
原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經 該會以94年10月19日農監審字第11500 號審定書駁回；原告 甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。 嗣被保險人吳文義之其餘繼承人即乙○○、丙○○、丁○○ 及戊○○亦追加起訴為原告。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，茲據其準備程序 陳述及書狀所載，記載其聲明及陳述）
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依農民健康保險條例第37條規定，核定原告農民健 康保險殘廢給付標準表1級殘廢給付。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈農民健康保險條例第36條就殘廢給付之請領要件，並未規 定治療未逾1 年以上不能請領，而在於是否已經治療終止 。最高行政法院91年度判字第1845號判決、鈞院89年度訴 字第939 號判決亦已做明確之解釋及判決。被保險人吳文 義既經寶建醫院主治醫師認定其症狀已無復原機會，是該 症狀固定在某種殘廢狀態。至繼續治療與否及是否永久殘 廢，並不必相關。從醫理分析，所謂治療終止，係指實質 醫療效果，並非形式上有無追蹤診療，更非謂治療終止即 不能繼續治療或再治療。
⒉農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因殘廢致勞動力減 少或喪失後之生活，是以該保障者當為被保險人，但其受 益人家屬在被保險人生前竭盡所能為其醫治，當其死亡， 受益人家屬之生活須予保障，其為被保險人舉債醫治所生 之債務，亦須加以保障。
⒊依憲法第7 條、行政程序法第1 條、第6 條、第8 條及第 9 條規定，另案具農民健康保險資格之劉金枝、何經美及 陳鄭金連之治療均未達1 年以上，被告均核付殘廢給付， 卻拒付被保險人吳文義之殘廢給付，顯失公平及違法。 ㈡被告主張：
⒈本件被保險人吳文義因罹患胃瘤併肝轉移申請農保殘廢給 付，據寶建醫院94年3 月28日出具之農民健康保險殘廢診 斷書記載：「傷病名稱未載，治療經過為胃瘤併肝轉移， 於94年3 月23日初診並住院治療，目前仍住院診療中，診 斷殘廢部位為胃，治療終止診斷殘廢日期為94年3 月28日 。」
⒉原告主張：被保險人吳文義既已經寶建醫院主治醫師認殘
，認定其症狀已無復原機會，是該症狀固定在某種殘廢狀 態，不能說症狀尚未固定，而不予殘廢給付，而所謂治療 終止，係指實質醫療效果，並非形式上有無追蹤治療，更 非謂治療終止，就不能繼續治療或再治療云云。按農保殘 廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪 失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助， 而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需 經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效 控制（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經 治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為 永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。又癌症為一 種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可導致，然 其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過1 年、 5 年或10年者才死亡。對於發病不久連前述主要治療療程 都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不 符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件 ，即無法認定為殘廢，其當然更不可能如一般常人再過成 殘後之社會生活活動之可能，所以也根本不符合殘廢給付 之目的。被保險人吳文義於94年3 月23日因胃瘤併肝轉移 初診，並住院治療，至94年3 月28日出具殘廢診斷書時治 療時間未滿1 年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢 ，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之 必要，亦顯與農民健康保險條例第36條第2 項規定不符， 被告自無法核給。況查出具農民健康保險殘廢診斷書時， 吳文義仍住院治療中，且其因該病症旋於94年3 月29日死 亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治 療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農 民健康保險條例第36條第1 項規定不符，被告自不予殘廢 給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成殘、 病不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違殘廢給付係 給予成殘後之生活保障之立法意旨。
⒊原告主張應比照同為被保險人之劉金枝、何經美、陳鄭金 連等均已申領殘廢給付云云。按各被保險人之身體障害程 度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不 同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以 個別審核，自不得比附援引，且該個案判決，僅對個案發 生拘束力，亦難執為本案之論據，實非對被保險人為差別 待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及 立法目的為合理之不同處分，並無違憲法保障人民在法律
地位上平等之規定。
⒋被保險人吳文義之配偶即原告乙○○已向被告申請農保喪 葬津貼，並由被告於94年8 月18日核付在案，併予陳明。 理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為史哲，嗣於訴訟中變更為己○ ○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准 許。本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到 場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟 法第218 條準用民事訴訟法第385 條第1 項前段，由被告聲 請而為一造辯論判決。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被 告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情 形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於 數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。… 。」行政訴訟法第111 條第1 項及第3 項第1 款定有明文。 按殘廢給付請求權為專屬於被保險人之權利，惟其既經被保 險人於生前行使，即已成為被保險人（被繼承人）財產上之 權利，得為繼承之標的，由全體繼承人承受，且在分割遺產 前，為各繼承人公同共有（民法第1148條、第1151條參照） ，是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各 繼承人有合一確定之必要。本件於被保險人吳文義之繼承人 之一即原告甲○○起訴後，其餘繼承人即乙○○、丙○○、 丁○○及戊○○亦追加起訴為原告，核其請求殘廢給付請求 權之訴訟標的對於全體繼承人應合一確定，本院認追加為適 當，應予准許。
三、原告主張：農民健康保險條例第36條就殘廢給付之請領要件 ，並未規定治療未逾1 年以上不能請領，而在於是否已經治 療終止。被保險人吳文義既經寶建醫院主治醫師認定其症狀 已無復原機會，是該症狀固定在某種殘廢狀態。至繼續治療 與否及是否永久殘廢，並不必相關。另案具農民健康保險資 格之劉金枝、何經美及陳鄭金連之治療均未達1 年以上，被 告均核付殘廢給付，卻拒付被保險人吳文義之殘廢給付，顯 失公平及違法。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項及農民健 康保險條例第36條規定，求為判決如聲明所示云云。四、被告則以：被保險人吳文義因罹患胃瘤併肝轉移疾病係屬機 能性障害而非器質性障害，依規定機能性障害需治療1 年以 上始得請領殘廢給付，然吳文義於94年3 月23日住院治療起 ，至94年3 月28日診斷成殘時止，治療時間未滿1 年，與農 民健康保險條例第36條第2 項規定不符。且農民健康保險條 例第36條第1 項及農民健康保險條例施行細則第62條規定所
稱「治療終止」需具備「經治療後」「症狀固定」及「再行 治療仍不能期待其治療效果」等三項要件，自不得單以「不 能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不 論。依寶建醫院94年3 月28日出具殘廢診斷書時，吳文義仍 住院治療中，顯見其症狀未固定，治療亦未終止，與農民健 康保險條例第36條第1 項規定不符。原處分否准殘廢給付， 於法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
五、按農民健康保險條例第36條規定：「（第1 項）被保險人因 遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療 機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定 之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。殘廢給付標 準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病， 經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為 永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例 施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止 ，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治 療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」係主管機關內政部 基於農民健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保險 條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未 違反母法。準此，「治療終止」需具備3 項要件，即「經治 療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果 」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終 止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或 喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被 保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因 傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功 能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經 治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1 年以 上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨 勢為對象。故而如被保險人於遭受傷病後，尚未接受完整之 治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩 定、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目， 尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。否則被保險人一旦患傷 病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢 給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之 立法意旨。內政部部91年1 月22日台內社字第0910065166號 函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患 疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，
得1 次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療 終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者 』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之 器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指『經治療 1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為 永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動 或機能障害者。…施行細則第62條：『本條例第36條第1 項 所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀 固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅 係對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張 適用於本條例第2 項。」係主管機關內政部對於對於農民健 康保險條例第36條第1 項、第2 項各指如何之障害情形，及 農民健康保險條例施行細則第62條之適用範圍，所為解釋性 之說明，經核與上開規範意旨及目的尚無違背，被告辦理相 關案件，自得據之適用。
六、原告之被繼承人吳文義原為農民健康保險被保險人，吳文義 以其因胃瘤併肝轉移於94年3 月28日檢據申請殘廢給付，嗣 於94年3 月29日因胃癌併多處轉移死亡等情，為兩造所不爭 ，並有農保殘廢給付申請書、寶建醫院94年3 月28日出具之 農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書附原處分卷、戶籍謄 本附本院卷足稽，為可確認之事實。
七、本件之爭執，在於被保險人吳文義所罹疾病是否符合農民健 康保險條例第36條第1 項所稱之治療終止或症狀固定？及是 否符合農民健康保險條例第36條第2 項規定，經治療1 年以 上尚未痊癒之請領殘廢給付要件？經查：
㈠依被保險人吳文義所檢附寶建醫院94年3 月28日出具同日審 定成殘之農民健康保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱未載， 治療經過為胃瘤併肝轉移。殘廢部位：胃。94年3 月23日初 診並住院治療中，惡性腫瘤遠處轉移，無好轉可能。」等語 。可知被保險人吳文義因胃瘤併肝轉移於94年3 月23日至寶 建醫院初診並住院治療中，於94年3 月28日開具上開殘廢診 斷書時亦載明正住院治療中，其治療僅數日，已不符農民健 康保險條例第36條第2 項經治療1 年以上尚未痊癒之要件。 ㈡關於一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學 治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2 至3 個月 ，而放射線治療之基本療程約需2 個月，故並非診斷罹癌即 構成殘廢，亦非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成 殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射 治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效 控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），
且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可 認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。本件顯見被保 險人因上症於「94年3 月28日」之時點，仍在住院治療中， 且其病情持續惡化，旋於翌日即94年3 月29日因胃癌併多處 轉移死亡。該「94年3 月28日」之時點，被保險人身體所呈 現之惡化中之障害，縱使適合農民健康保險給付標準表規定 之項目，尚非殘廢補助制度所予照顧之範圍，當無給予以「 長期照顧為目的」殘廢給付之必要。且農民健康保險條例第 36條第1 項規定之「治療終止」定義，依農民健康保險條例 施行細則第62條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「 再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能 期待其治療效果」即視為治療終止。是被保險人之病況於「 94年3 月28日」之時點，非屬已治療終止或症狀固定，與農 民健康保險條例第36條第1 項及農民健康保險條例施行細則 第62條之規定尚有未合。原告主張：被保險人吳文義已無復 原機會，自應予殘廢給付云云，並非可採。
八、又按農民健康保險條例第21條、第38條、農民健康保險條例 施行細則第61條第3 項規定，被告於審核農保給付案件時， 除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予 以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複 檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀 錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被 告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為 核定。本件既經被告就殘廢診斷書所載被保險人之病況綜合 判斷而為審核，其審核程序並無違法。原告主張：被保險人 已經寶建醫院主治醫師認殘，即得以認定症狀固定云云，並 不足採。
九、至原告所舉其他被保險人劉金枝、何經美、陳鄭金連之案例 ，主張被告否准被保險人吳文義之殘廢給付，顯失公平云云 。按行政程序法第6 條所規定之平等原則，其真義係相同情 形者，應為相同之對待；不同情形者，應為不同之對待。每 一件殘廢給付之個案，因被保險人之傷病症狀、個人體質及 治療、癒後情形、殘廢程度均有差異，致何時治療終止而症 狀固定，自有所不同。上開被保險人劉金枝何經美、陳鄭金 連均係因腦溢血（或稱腦中風）致殘，造成失語症及右側無 力等，經治療終止、症狀固定，被告始核給殘廢給付，有被 告核定函附本院卷可參，此與本件被保險人吳文義係因胃瘤 併肝轉移，於94年3 月28日審定成殘時尚住院治療中，且病 情持續惡化，旋即於翌日死亡，並非經治療終止、症狀固定 之情形，有所不同。原告未予區辨，徒援引前開不同案情之
個案而為上開主張，即無足取。
十、綜上所述，原處分核定所請殘廢給付不予給付，認事用法， 並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原 告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218 條、第104 條、民事訴訟法第85條第2 項、第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 1 月 31 日 第五庭審判長法 官 張瓊文
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 96 年 1 月 31 日 書記官 陳幸潔