臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第25號
上 訴 人 袁明潔（原名袁麗燕,兼江明潔之承受訴訟人）
視同上訴人 江建和 （江明潔之承受訴訟人）
訴訟代理人 蔡宜蓁律師
複代埋人 林子強律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上訴 人 王景甲
林于粲
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年6月
30日臺灣臺北地方法院101年度醫字第39號第一審判決提起上訴
，本院於106年6月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人袁明潔負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱「臺大醫院」 之法定代理人原為黃冠棠，嗣訴訟進行中於民國104年8月1 日變更為何弘能，此有醫療機構開業執照1紙附卷可稽，並 據其聲明承受訴訟（見本院卷三第161-163頁），經核與民 事訴訟法第175條第1項、第176條規定，並無不合，應予准 許。
二、按繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人 財產上之一切權利、義務，民法第1148條前段定有明文。本 件上訴人及其與視同上訴人之女江明潔，以被上訴人涉有醫 療過失行為而受有損害為由，起訴請求被上訴人負連帶賠償 之責。惟江明潔於原審訴訟程序進行中死亡，經原審依繼承 法律關係裁定命上訴人與視同上訴人承受訴訟，此有原審於 103年4月1日101年醫字第39號裁定1件存卷可稽（見原審卷 二第114頁）。嗣原審判決上訴人與視同上訴人全部敗訴， 上訴人不服，就其與承受江明潔訴訟部分均提起上訴，但視 同上訴人表明無意提起上訴，上訴人亦表示希望與視同上訴 人切割等語（見本院卷三第242頁反面、本院卷四第35頁） 。然上訴人及視同上訴人因繼承法律關係承受江明潔之訴訟 ，而續行本件訴訟，故其為訴訟標的法律關係對於上訴人與 視同上訴人自屬必須合一確定。故雖僅上訴人對於原審判決 提起上訴，依民事訴訟法第56條第1項第1款規定，其效力及
於未提起上訴之視同上訴人，併予敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：上訴人之女江明潔因罹患紅斑性狼瘡，前 於99年6月12日至被上訴人臺大醫院急診部就診後，轉入病 房住院，由該院聘僱之小兒免疫風濕科醫師即被上訴人林于 粲擔任主治醫師，嗣於99年6月19日上午9時50分許轉入加護 病房，由該院聘僱之胸腔內科醫師即被上訴人王景甲擔任主 治醫師。江明潔於進入加護病房前，已有咳血痰，且胸部X 光片顯示有心臟擴大、肺積水及血氧濃度偏低之症狀，但被 上訴人林于粲、王景甲未立即對江明潔施打強心劑增加心臟 收縮，並施打利尿劑等以提高血氧濃度，並於江明潔進加護 病房後，亦未親自為江明潔看診，關注江明潔病情變化，於 同日上午11時許，江明潔因遭住院醫師即訴外人徐子茜、楊 明浚草率施打麻醉藥劑進行插管及電擊等急救，因前後有6 次插管失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難 後，立即進行氣切之決定，致江明潔腦部缺氧而成為植物人 ，迄於101年12月1日死亡。另被上訴人王景甲、林于粲於江 明潔住院期間或加護病房急救時，從未告知上訴人所從事之 診察或治療行為存有致江明潔腦部受傷，致成為植物人之風 險，及有無其他替代治療方案，違反醫療告知義務。被上訴 人王景甲、林于粲就本件醫療確有業務上之重大過失，而被 上訴人臺大醫院本於雇用人之地位，均應負連帶損害賠償責 任。而江明潔就醫時，正值荳蔻年華，就讀臺北市松山高級 中學2年級，品學兼優，對於美好人生懷抱無限憧憬，遽爾 因腦部缺氧受傷，須終身癱臥病床，內心痛苦莫名，爰請求 被上訴人連帶賠償精神慰撫金新臺幣（下同）500萬元（此 部分由上訴人與視同上訴人因承受訴訟而為請求）。另江明 潔自101年3月間起至101年12月1日死亡時止，均居住於私立 振興醫院護理之家照護，上訴人袁明潔個人共計支出照護費 用102萬9,420元，爰請求被上訴人連帶賠償。且上訴人袁明 潔目睹鍾愛之女兒，由活潑可愛之少女一夕變成植物人，日 日心如刀割，四處探訪求醫，冀圖奇蹟發生而不能，爰請求 被上訴人連帶賠償其個人精神慰撫金100萬元。為此，本於 民法第277條之1之債務不履行不完全給付，及民法第184條 第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項前段、第195 條第1項、第3項等侵權行為法律關係之規定，請求被上訴人 連帶給付上訴人702萬9,420元（5,000,000＋1,029,420＋ 1,000,000＝7,029,420），及加計自起訴狀繕本送達翌日起 算之法定遲延利息。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服， 提起上訴。）並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應
連帶給付上訴人702萬9,420元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願供擔保，請准 宣告假執行。視同上訴人則因無意提起上訴，而未為聲明及 陳述。
二、被上訴人則以：江明潔於98年9月16日由訴外人即被上訴人 臺大醫院聘僱之李志鴻醫師診斷為全身性紅班性狼瘡有腎臟 侵犯，並建議住院治療，但遭上訴人拒絕，表示欲至訴外人 臺北榮民總醫院就診。嗣於98年10月21日江明潔再至訴外人 即被上訴人臺大醫院聘僱之小兒免疫風溼科江伯倫醫師門診 就診，依病情給予藥物治療，並每月門診追蹤。迄99年6月9 日江明潔有發燒及疑似全身性念珠菌感染徵兆，江伯倫建議 江明潔應住院治療，但遭上訴人拒絕，故僅開立口服藥物， 並囑託3日內到急診部抽血。後因訴外人即被上訴人臺大醫 院聘僱之研究醫師陳韻如查閱抽血資料發現江明潔白血球低 下，且合併高燒不退，恐有敗血症之危險，立即電知上訴人 應速帶江明潔辦理住院治療，仍遭上訴人拒絕。終至99年6 月12日，江明潔始因發燒多日，前往被上訴人臺大醫院急診 ，轉而住院治療。而江明潔轉住院首日，被上訴人林于粲鑑 於其血紅素值過低，建議應給予緊急輸血，但遭上訴人當場 拒絕。另住院期間，江明潔需接受持續抗生素與類固醇點滴 治療，但上訴人於99年6月16日下午擅自不假攜江明潔離院 ，導致治療中斷。99年6月19日凌晨，江明潔病情惡化且血 氧濃度過低，本應抽血檢驗，卻仍遭上訴人拒絕，致醫師無 法得知病情變化，進行積極且有效之治療。嗣於99年6月19 日上午，數位醫師均多次建議將江明潔轉往加護病房，並進 行插管供給氧氣、放置胸管引流胸水等，仍遭上訴人拒絕， 延誤處理救治時間，爾後亦僅在不接受侵入性治療前提下， 於同日上午9時50分同意轉入加護病房。果爾，江明潔轉入 加護病房同日即生命徵象惡化，發生持續性休克，經醫師施 以葉克膜急救挽回生命徵象後，仍因插管及輸血等積極治療 遭上訴人拒絕而延誤，導致江明潔腦部受到嚴重傷害而陷入 重度昏迷。被上訴人於99年6月19日進行插管治療之處置， 絕非貿然的決定，而係經過一步一步非侵襲性治療仍無見效 後，始決定插管，醫師之處置並無疏失與過失，更無延遲。 而參與急救之徐子茜醫師已接受小兒高級救命術訓練課程， 並取得PALS合格證書，其於99年6月19日得於加護病房參與 急救之資格並無疑義。事實上全身性紅斑性狼瘡病患，如配 合醫師囑咐予以妥善治療，即使於急性發作期間，在悉心治 療下多半得以緩解，不致如江明潔般一再惡化終至腦部傷害 。江明潔至被上訴人臺大醫院就醫時係未成年人，其醫療決
策均由上訴人代為決定，而本件不幸之結果係因在得以及時 進行各項治療與處置之當下，醫師因未能取得病患或家屬同 意，礙於現今法律規定，無法進行緊急且有效之治療之故。 是被上訴人林于粲、王景甲已為江明潔進行各項可能救治， 業善盡各項醫療注意義務及說明義務，無任何醫療過失。另 被上訴人林于粲、王景甲對江明潔之各醫療行為與處置，甚 而醫療說明義務既均無過失，則被上訴人臺大醫院即無上訴 人所稱之債務不履行過失，亦無需與被上訴人林于粲、王景 甲同負侵權行為連帶損害賠償責任等語，資為抗辯。並於本 院聲明：㈠上訴駁回㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告 免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠江明潔於82年4月19日出生，於99年6月19日在被上訴人臺大 醫院就醫時為17歲，為未成年人。
㈡98年9月間，江明潔曾由被上訴人臺大醫院聘僱之李志鴻醫 師診斷為全身性紅斑性狼瘡有腎臟侵犯，建議住院治療，然 遭上訴人拒絕。另江明潔於98年9月17日至9月25日在臺北榮 總住院，而臺北榮總98年9月17日入院時，亦診斷江明潔為 全身紅斑性狼瘡，於98年9月25日出院診斷仍相同。 ㈢江明潔於98年10月至99年6月間，在被上訴人臺大醫院小兒 科江伯倫醫師門診就診，於99年6月9日因江明潔有發燒及疑 似全身性念珠菌感染徵兆，依照病情發展建議江明潔應予住 院治療，江明潔嗣於98年6月12日住進被上訴人臺大醫院治 療。
㈣江明潔於99年5月17日至23日，再次因全身紅斑性狼瘡引發之 問題，而於臺北榮民總醫院住院治療6日。
㈤江明潔於99年6月12日因發燒多日，至被上訴人臺大醫院急 診部就診後，轉入病房住院，由被上訴人林于粲擔任主治醫 師，被上訴人林于粲除給予抗生素治療外，並因江明潔抽血 檢查紅斑性狼瘡的指數高，腎臟功能差、血紅素值僅為4.7 ，建議應立即輸血治療。
㈥江明潔於99年6月16日由上訴人攜離醫院，故曾中斷類固醇 與抗生素治療。
㈦江明潔於99年6月19日凌晨6時許，有呼吸急促、喘，血氧濃 度不穩定，曾咳出粉紅色泡沫性痰，經胸部X光檢查顯示有 雙側肺水腫肋膜積水，且測量血氧濃度百分之66（SpO2值百 分之66），惟此時江明潔意識尚清楚，值班醫師建議應立即 抽血檢查。
㈧被上訴人林于粲於99年6月19日上午7時許，親向上訴人說明 江明潔血氧低下，須抽血檢查，並應轉送加護病房，且說明
需放置中心靜脈導管、洗腎、放置胸管，又因血氧低下恐有 插管提供氧氣之必要，嗣江明潔於99年6月19日上午9時50分 許轉入加護病，由被上訴人王景甲擔任主治醫師。 ㈨江明潔於99年6月19日甫入加護病房，上午抽血檢查顯示有 極度貧血，血紅素值為5.1，同時江明潔生命徵象不穩定， 出現意識模糊，醫師進行緊急氣管插管治療。插管中，江明 潔血壓、心跳開始下降，經醫師進行緊急心肺按壓急救及給 予急救藥物，然因江明潔持續休克，經醫師緊急連絡評估予 以使用葉克膜，在急救17分鐘後回復自主呼吸及循環、血壓 心跳，但有心臟收縮功能惡化及胸水、腹水，且因持續休克 而腦部受傷。又因江明潔有腎臟功能惡化合併肺水腫，故於 99年6月19日開始給予連續血液透析治療。 ㈩江明潔於99年6月20日，因無法恢復正常意識，無自主運動 ，肌肉反射減弱，而於99年6月21日進行穿顱超音波檢查， 檢查結果無特殊異常發現，但江明潔腦幹反射正常，惟意識 仍無法清醒，經醫師於99年6月21至23日再給予類固醇脈衝 療法，之後持續給予高劑量類固醇治療紅斑性狼瘡。另江明 潔於99年6月22日因出現右腳抽動，醫師先進行腦波檢查並 給予抗癲癇藥物，又停止給予鎮靜藥物後，江明潔意識仍無 法完全清醒。
江明潔因使用利尿劑下，排尿逐漸恢復正常，於99年6月28 日停止血液透析治療。
江明潔於99年6月28日之腦波檢查，顯示其大腦皮質功能嚴 重受損，合併嚴重的不正常放電。
江明潔於99年6月30日之腦部核磁共振檢查，顯示其有輕微 腦部萎縮及廣泛性缺氧性腦病變。
江明潔於99年6月30日後住院期間，持續深度昏迷，需賴呼 吸器維持生命徵象，無法自己呼吸，於99年8月3日接受氣管 切開術（Tracheostomy），並轉成非侵襲性正壓呼吸器以維 持穩定呼吸。
江明潔於99年10月7日，由加護病房轉入普通病房，並於99 年10月29日離開被上訴人臺大醫院，轉往臺北榮總救治。 江明潔分別於99年10月29日至100年4月21日，在臺北榮總住 院174日；於100年6月12日至27日，在臺北榮民總醫院住院1 5日；於100年7月5日至12日，在臺北榮民總醫院住院7日； 於100年7月21日至9月9日，在臺北榮民總醫院住院50日；於 100年9月27日至10月15日於臺北榮民總醫院住院18日；於10 1年1月21日至26日，在臺北榮總住院5日，在前述住院期間 ，江明潔曾接受高壓氧治療缺血性腦病變，接受類固醇與免 疫調節劑治療腎炎與紅斑性狼瘡復發。
江明潔於101年12月1日，在訴外人私立振興醫院護理之家死 亡。（以上均見原審卷一第204-206頁、本院卷一第105頁反 面）
四、本件上訴人主張江明潔僅因罹患紅斑性狼瘡至被上訴人臺大 醫院治療，卻於住院8天後，因缺氧性腦病變，致成植物人 ，終於101年12月1日死亡，而被上訴人王景甲、林于粲於江 明潔住院期間及急救時之醫療行為，顯有疏失等語，為被上 訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 此民事訴訟法第277條前段定有明文。又因故意或過失，不 法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風 俗之方法，加損害於他人者亦同；違反保護他人之法律，致 生損害於他人者，負賠償責任，民法第184條第1項、第2項 定有明文。復按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付 者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利 。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠 償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準 用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任， 民法第227條、第227條之1分別定有明文。惟民法第184條第 1項前段規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為 成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有 故意或過失負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例 參照）。另於債務不履行之情形，債務人所以應負損害賠償 責任，係以有可歸責之事由存在為要件，故債權人苟證明債 之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付 遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履 行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事 由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免 責（最高法院29年上字第1139號判例參照）。是債權人以債 務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有 給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不 完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台上 字第267號、90年度台上字第116號判決意旨參照）。惟按一 般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於 己之事由，負舉證責任。然醫療行為在本質上通常伴隨高度 之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中 是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之 醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質 等為因素而為綜合之判斷。而醫療契約不完全給付之可歸責 事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不
同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實 負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於 醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫 療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已 就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。 ㈡本件上訴人主張江明潔於99年6月19日上午9時50分許進入加 護病房前，即於當日凌晨有咳血痰，且胸部X光片顯示有心 臟擴大、肺積水及血氧濃度偏低之症狀，被上訴人林于粲、 王景甲未立即對江明潔施打強心劑增加心臟收縮，並施打利 尿劑等以提高血氧濃度，以避免之後對江明潔進行插管等急 救措施，應屬過失等語，雖提出病歷資料為證（見原法院10 1年度司北調字第586號卷第16-72頁，下稱「調字卷」）。 惟江明潔於99年6月19日3時50分咳出粉紅色泡沫性痰，於6 時許開始出現呼吸喘、血養飽和度66﹪～69﹪（參考值為95 ﹪～100﹪）等呼吸窘迫症狀，與膚色、唇色及眼結膜蒼白 等症狀，經胸部X光檢查結果顯示，心臟擴大併肋膜積水， 值班醫師即給予江明潔利尿劑及氧氣使用，於7時許經總值 住院醫師診視後，建議轉至加護病房接受抽血、抽取肋積液 及其他後續治療，然遭家屬再度拒絕，於9時許經被上訴人 林于粲向家屬解釋後，家屬始同意轉入加護病房治療，但因 江明潔轉入加護病房後，仍持續有呼吸窘迫症狀，經使用氧 氣面罩給氧呼吸後，於11時25分血氧飽和度仍降低為68﹪～ 73﹪，住院醫師徐子茜立即與家屬解釋江明潔接受氣管內置 放術之必要性，並於11時30分向加護病房王景甲主治醫師諮 詢病況，此有江明潔病歷記錄1件在卷可稽（見調字卷第20- 72頁）。再依病歷所附侵入性處置評估及紀錄單所載，99年 6月19日11時45分，由徐子茜醫師開始執行氣管內管置放術 ，徐子茜醫師即依序於11時45分、11時47分、11時48分給予 Keta mine 50mg、midazolam（Dormicum）5mg及succinylc holine 50mg後，於11時50分開始進行氣管內置放術，然因 江明潔口鼻分泌物過多，且出現心搏過緩（39～60次/分） 症狀，因此徐子茜醫師中斷氣管內管置放程序，並給予江明 潔人工急救甦醒球（ambu bagging）換氣給氧及急救藥物後 ，江明潔心跳即上升超過60次/分，但徐子茜醫師欲繼續進 行氣管內管置放時，江明潔再度發生心搏過緩及心室頻脈現 象，徐子茜醫師立即於11時53分起持續進行人工急救甦醒球 換氣給氧、急救藥物注射及胸外按摩等急救處置，並於12時 緊急會診麻醉科醫師，嗣於12時5分氣管內管置放成功，但 12時30分被上訴人王景甲診視後，發現江明潔兩側瞳孔放大 ，經心臟超音波檢查結果顯示左心衰竭（LVEF20～30﹪），
診斷為紅斑性狼瘡急性發作、鬱血性心衰竭併肺水腫及肺出 血、嗜中性白血球低下合併發燒、疑似細菌與黴菌感染、紅 斑性狼瘡腎炎、貧血及急性腎衰竭等，隨即給予強心劑、類 固醇、抗生素、抗黴菌藥、輸血、血蛋白輸注及血液透析等 治療，於6月30日經腦部磁振造影檢查結果診斷為缺氧缺血 性腦病變，此有病歷記錄1件在卷可稽（見調字卷第20-72頁 ）。可見被上訴人林于粲與王景甲於發現江明潔血氧濃度低 下之情形時，即囑託住院醫師給予利尿劑與氧氣面罩治療， 並建議轉入加護病房急救，且旋即指示徐子茜醫師採取氣管 內置放術即俗稱插管之治療方式，增加江明潔之血氧濃度， 改善其呼吸窘迫之症狀，並非未給予增加血氧濃度之醫療處 置即採取插管治療。而有關江明潔當時情況是否必須接受插 管治療乙節，本院經兩造合意送請鑑定衛生福利部醫事審議 委員會（下稱「醫審會」）鑑定意見認：「本案依病歷記錄 ，記載病人（指江明潔）有紅斑性狼瘡病發之嚴重貧血、嗜 中性白血球低下合併發燒，疑似細菌感染及紅斑性狼瘡腎炎 併蛋白低下等疾病，且於99年6月19日03：50咳出粉紅色泡 沫性痰，並於06：00開始出現呼吸喘、血氧飽和度低下（66 ﹪～69﹪）等呼吸窘迫症狀與膚色、唇色及眼結膜蒼白等貧 血症狀。經胸部X光檢查結果顯示心臟擴大併肋膜積水，以 上徵象符合病人因心臟代償失效引起心臟衰竭合併肺水腫臨 床診斷。依兒科學教科書，心臟衰竭引起肺水腫之治療，雖 包含呼吸治療、強心劑及利尿劑等藥物，惟仍須治療引起心 臟衰竭之原因，始能改善病況。以本案病人之病況觀之，入 院後林于粲主治醫師即發現病人罹患嚴重貧血，並建議病人 與家屬接受輸血治療，然遭拒絕。若病人能依林醫師之建議 接受輸血治療，當能降低心臟衰竭併發肺水腫之風險。依病 歷記錄，99年6月19日06：00病人發生呼吸窘迫症狀，值班 醫師及總值住院醫師診視後，皆建議病人接受抽血檢查及入 住加護病房治療等，然皆遭病人家屬拒絕，因此值班醫師僅 能給予利尿劑及氧氣治療。依病歷記錄，以病人病情嚴重度 而言，施行氣管內管置放術，並給予呼吸器治療為必要處置 ，僅給予強心劑及利尿劑，並無法避免病人接受氣管內置放 等急救措施」「對於嚴重貧血病人而言，其身體器官處於長 期缺氧情況，心臟會啟動代償功能，然心臟代償功能有其極 限，超過代償極限將引發心肺衰竭；本案依病歷記錄，當時 病人血紅素僅有4.7g/dl，與正常範圍相差甚多，屬嚴重貧 血，而6月19日03:50病人之血氧飽和度低下（僅66﹪～69﹪ ），更加重組織缺氧之狀態，為嚴重貧血性缺氧，已有轉入 加護病房之急迫性，輔以此時尚咳出粉紅色泡沫性痰，並於
06：00開始出現呼吸喘等呼吸窘迫症狀，為心衰竭及肺水腫 狀態，有突發心跳停止之風險，完全具備入住加護病房，並 進行氣管內管置放術及呼吸器治療之適應症，血氧飽和度（ Sp O2）並非決定置放氣管內管之唯一依據」（見本院卷一 第197頁正反面）。另本院經兩造合意再指定佛教慈濟醫療 財團法人花蓮慈濟醫院（下稱「慈濟醫院」）胡勝川醫師擔 任鑑定人，就此部分之鑑定意見亦認：「呼吸快速、氧氣濃 度差，不一定要先插管，可先用NRM or BiPAP替代，但如以 上治療後血氧濃度仍上不來，則要盡快插管。如插管之前以 鼻氧管給氧就不適當，因為鼻氧管可提供的療效是不夠的。 如果直接插管，不經過NRM or BiPAP的程序，亦不算錯誤， 但是要盡快插管。就當時醫師之插管步驟而言，並無違反醫 療常規之處」，此有慈濟醫院105年5月23日慈醫文字第1050 001220號函1件存卷可參（見本院卷三第187頁）。堪認依江 明潔當時之狀況，縱施打強心劑及利尿劑，亦不足以解決缺 氧之問題，已無法避免接受插管之治療方式，被上訴人王景 甲、林于粲採取插管治療之方式，並無違反醫療常規，亦為 當時所必須採取之措施。故上訴人主張被上訴人未立即對江 明潔施打強心劑及利尿劑，以提高血氧濃度，避免之後對江 明潔進行插管等急救措施，應屬過失等語，尚非可採。 ㈢上訴人另主張被上訴人林于粲、王景甲於江明潔進入加護病 房後，未親自為江明潔看診，關注江明潔病情變化，亦未事 先委請麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師在旁準備，並確認使用麻 醉藥劑之種類及數量，而任由住院醫師徐子茜、楊明浚為江 明潔施打麻醉藥劑並進行插管，顯有過失等語。惟依據病歷 記載，本件實施插管之人為徐子茜醫師，楊明浚醫師僅為從 旁協助之人（見調字卷第22頁）。被上訴人林于粲、王景甲 雖未於江明潔進入加護病房實施插管時在場，然徐子茜醫師 領有合格醫師證書，即具備單獨急救置放氣管內管之資格， 且其領有仍在有效期限內之小兒高級救命術訓練課程合格證 書，即可單獨執行兒童急救醫療處置，此有該證書影本1件 存卷可稽（見原審卷二第50-51頁）。而醫審會鑑定意見亦 認：「99年6月19日09：00病房林于粲主治醫師診視病人 ，並向家屬解釋病況後，家屬始同意病人轉入加護病房治療 。徐醫師於11：30以電話向加護病房王景甲主治醫師諮詢病 況。王醫師則於12：30診視病人。依病歷記錄，雖未記載病 人入住加護病房後，林醫師是否有診視病人，惟現行醫院分 工制度下，病人轉入加護病房後，一般即由加護病房主治醫 師負責照護，故即使林醫師未至加護病房診視病人，亦未違 反醫療常規」（見本院卷一第200頁反面-第201頁）、「王
醫師及林醫師並無親自執行氣管內管置放術之必要，並無疏 失」（見本院卷一第198頁），足認被上訴人林于粲、王景 甲於江明潔實施插管時並未在場，難認違反醫療常規。另有 關江明潔插管當時並無麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師在場，有 無違反醫療常規乙節，醫審會鑑定意見認：「㈦本案病人接 受置放氣管內管之地點係於加護病房，本已裝置生命徵象監 視器，依急救記錄，氣管內管置放與急救過程皆有心跳、心 率等記錄，且急救時皆有給予急救藥物，依醫療常規，置放 氣管內管時由醫師及助手即可進行，發生困難時持續給予氧 氣輔助呼吸，並呼叫其他專科醫師，如麻醉醫師，並非必須 有其他專業醫師隨時在場協助方可進行。況本案徐醫師尚領 有效期內之小兒高級救命術訓練課程合格證書，具有合格之 氣管內管置放術及兒童急救能力，已具備急救專業資格。徐 醫師於氣管內管置放困難時，呼叫麻醉科醫師支援，並將氣 管內管置放成功，由上可見臺大醫院急救設備、藥物、監測 系統及醫師支援系統完備，應無疑義。㈧病人雖有咳血痰， 惟其症狀與置放氣管內管是否困難無關。本案病人無氣管內 管置放困難病史及外觀，如有顏面或氣管異常及上呼吸道狹 窄等症狀，故無法預見是否為置放氣管內管困難之病人，且 徐醫師具有合格之氣管內管置放及急救能力認證，並無事先 請麻醉科或耳鼻喉科醫師在旁待命之必要性」（見本院卷一 第199頁正反面）。胡勝川醫師鑑定意見亦認：「醫療常規 並未規定，插管一定要先安排麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師待 命支援，只要在插管過程中有需要時才會請求支援」「心臟 衰竭併肺水腫並有咳血痰，並非快速插管（RSI）的禁忌症 」（見本院卷三第185頁）。堪認徐子茜醫師實施插管當時 ，並無需麻醉科或耳鼻喉科醫師在旁之必要，亦難認縱未在 場即違反醫療常規。又有關徐子茜醫師實施插管時使用之麻 醉藥劑之種類及數量，是否合理，醫審會鑑定意見認：「㈤ 依入院病歷記錄，病人並無藥物過敏病史。於置放氣管內管 前使用之止痛鎮靜藥物中，Ketamine為最不至於影響心臟功 能及血壓者，徐醫師於置放氣管內管前選擇使用Ketamine， 為合理之處置。本案病人體重40餘公斤，使用Ketamine 50m g、midazolam（Dormicum）5mg及succinych oline50mg等劑 量皆完全正確，給藥過程、氣管內置放過程及評估等處置， 皆符合小兒高級救命術流程。另徐醫師於執行氣管內管置放 術前，曾於99年6月19日11：30以電話向加護病房王景甲主 治醫師諮詢病況，足見有進行徵詢意見之行為。㈥Ketamine 、Dormicum及su ccinycholine等藥物，為常用之急救置放 氣管內管之藥物，具備醫師資格者即可使用。況徐醫師尚領
有效期內之小兒高級救命術訓練課程合格證書，具有合格之 氣管內管置放術及兒童急救能力，可單獨執行完整之兒童急 救醫療處置，包含給予快速置放氣管內管所需之麻醉藥物， 由專科醫師為之，例如麻醉醫師，且徐醫師給予之藥物種類 、數量及劑量皆屬正確。藥物給予之決定在於是否具有適應 症，本案病人因呼吸窘迫，而具有接受氣管內管置放術之適 應症，因此置放前給予上開麻醉藥物，符合醫療常規」「本 案前開3種藥物之使用，係屬合理劑量已如前述，並非『高 劑量』。Keta mine不會抑制心臟功能及影響血壓亦已如前 述；Dormicum雖可能有心臟血管抑制副作用，然程度輕微； succinycholine之使用目的即是達到肌肉完全鬆弛程度，包 含呼吸肌肉在內，使病人進入最適合置放氣管內管，且無痛 苦之狀態；況肌肉鬆弛劑僅會影響自主運動之橫紋肌，完全 不會影響心臟之心肌，不會有『心臟亦無法將足夠的血液、 氧氣輸往全身』之情事」（見本院卷一第198頁反面-第199 頁）。另胡勝川醫師鑑定意見亦認：「急診醫師所使用的3 種RSI藥物，對病人的心肺功能不會有影響。且Ketamine對 心臟功能甚至有正向的影響」「並無實證醫學證明，急救用 藥與急救後腦部缺氧有因果關係」（見本院卷三第186-18 7 頁）。足見徐子茜醫師於實施插管時使用之麻醉藥劑之種類 及數量，應屬合理，並無違反醫療常規。上訴人此部分之主 張，亦非可採。
㈣本件上訴人復主張徐子茜為江明潔進行插管時，因前後有6 次插管失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難 後，立即進行氣切之決定，終致江明潔腦部缺氧而成為植物 人，被上訴人因此涉有醫療過失等語。惟上訴人就此仍僅以 病歷資料為證，並未提出其他具體證據以資證明。且參酌醫 審會鑑定意見：「㈢……徐醫師係按照小兒高級救命術快速 置放氣管內管流程給予正確劑量之麻醉藥物，氣管內管置放 過程，符合急救程序，且於病人出現心搏過緩時，相關急救 處置符合醫療常規，另於發生氣管內管置放困難時之會診處 置，亦符合醫療常規，過程並無延誤……」「㈩依病歷記錄 ，徐醫師給予麻醉藥物後，於99年6月19日11：50進行氣管 內管置放。然病人口鼻分泌物過多，且出現心搏過緩症狀， 因此徐醫師暫停氣管內管置放程序，並給予病人人工及就甦 醒球換氣給氧及急救藥物後，病人心跳上升超過60次/分， 然徐醫師欲繼續進行氣管內管置放時，病人再度發生心搏過 緩及心室頻脈現象，徐醫師立即於11：53起持續進行人工急 救甦醒球換氣給氧、注射急救藥物及胸外按摩等急救處置， 急救期間，12：00徐醫師緊急會診麻醉科醫師，於12：05氣
管內管置放成功，12：10病人心跳恢復。急救期間，徐醫師 皆持續使用人工急救甦醒球換氣給氧、注射急救藥物及胸外 按摩等急救處置，並無本項委託鑑定是由所稱之使病人17分 鐘未獲氧氣供應情形；若病人使用藥物停止呼吸且未獲氧氣 供應17分鐘，則心跳不可能恢復，死亡結果將不可避免，故 可證徐醫師之急救處置及氣管內款置放失敗後之應變處置， 皆符合醫療常規，並無王景甲醫師及林于粲醫師親自執行之 必要」「99年6月19日11：45至11：48徐醫師給予準備置 放氣管內管之藥物，11：50置放氣管內管，其給要過程及氣 管內管置放過程，皆符合小兒高級救命術之流程，並無延誤 或處置錯誤」「徐醫師按小兒高級救命術快速置放氣管內 管流程，給予正確劑量之麻醉藥物，其氣管內管置放過程皆 符合急救程序。當病人出現心搏過緩後，急救期間徐醫師皆 持續使用人工急救甦醒球換氣給器、注射急救藥物及胸外按 摩等急救處置，且經氣管內管置放困難後，會診麻醉科醫師 等相關處置，亦符合醫療常規，過程並無延誤」「……徐 醫師進行氣管內管置放及急救程序，皆符合醫療常規，急救 過程持續使用人工急救甦醒球換氣給氣，且經氣管內管置放 困難後，會診麻醉科醫師，並置放氣管內管成功，符合醫療 常規，並無立即施行氣管切開手術之必要」（見本院卷一第 198頁、第199反面-200頁、第201頁）。足見徐子茜為江明 潔實際進行插管時間僅3分鐘，且無立即進行氣管切開之必 要。而胡勝川醫師鑑定意見亦認：「插管失敗並不奇怪，有 的人確實難插，但只要有備援機制即可。根據病歷記載，11 ：25醫師就跟家屬解釋要插管，但家屬不是很願意，一直溝 通了10分鐘才接受。在給了RSI的藥物後，於11：50開始插 管，11：53開始壓胸（CPR），12：00請求麻醉科支援，12 ：05成功插上管子，12：10急救成功回復脈搏。從以上過程 看，並未違反醫療常規。至於插的次數看似多了一些，但這 只是一般的常識看法，屬於見仁見智，卻無明確的文字記載 規定」「根據病歷記載並未看到插管時有違醫療常規之處， 病歷亦未記載插管之次數」（見本院卷三第186頁、第187頁 ）。證人胡勝川醫師亦於本院到庭結證稱：本件插管7次沒 有違反醫療常規，他有尋求麻醉科支援這是對的等語（見本 院卷三第125頁）。益徵徐子茜醫師實施插管過程，並無違 反醫療常規。故上訴人主張因徐子茜醫師為江明潔進行插管 多次失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難後 ，立即進行氣切之決定，終致江明潔腦部缺氧而成為植物人 ，被上訴人因此涉有醫療過失等語，尚非可採。 ㈤有關江明潔何以發生缺氧性腦病變而成為植物人狀態，與99
年6月19日之急救過程是否有關等節，兩造於原審囑託長庚 醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱「長庚醫院」）鑑定 意見即認：「99年6月19日之急救處置均符合醫療常規，並 無遲延之情形，與其後之缺氧性腦病變亦無因果關係」，此 有該院102年12月24日（102）長庚院法字第1005號函所附醫 療意見1件存卷可稽（見原審卷二第27頁）。另醫審會鑑定 意見亦認：「紅斑性狼瘡並不會立即導致其缺氧性腦病變 ，本案病人係因紅斑性狼瘡所引起發之嚴重貧血及相關併發 症而導致心臟衰竭合併肺水腫與休克後，引起缺氧性缺血性 腦病變」「依99年7月30日之穿顱都卜勒超音波檢查報告 ，病人因紅斑性狼瘡病發缺氧性腦病變極高血壓懷疑腦壓升 高，而進行穿顱都卜勒超音波檢查，結果顯示病人腦部血管 血流正常。缺氧性腦病變之爐內血流異常通常於腦水腫急性 期出現，本案病人係於6月19日出現低血氧，嗣於1個多月後 （7月30日）之顱部超音波檢查結果為血管血流多數已恢復 正常，並非疾病之急性期，故已不能藉此推斷病人成為植物 人之原因。依病歷記錄，病人係因罹患紅斑性狼瘡合併嚴重 貧血及感染，導致鬱血性心衰竭及肺水腫，而呈現嚴重低血 氧，致缺氧性腦病變及腦損傷，造成植物人狀態」「依兒 科教科書，缺氧性腦病變並非僅由未供氧氣所引起，腦部血