臺灣高等法院刑事判決 106年度醫上訴字第2號
上 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 柯文清
選任辯護人 劉紀翔律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣士林地方法院10
4 年度醫訴字第1 號，中華民國106 年2 月24日第一審判決（起
訴案號：臺灣士林地方法院檢察署103 年度調偵字第215 號），
提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告柯文清為財團法人臺灣基督教長老教會 馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院淡水分院（下稱淡水 馬偕醫院）外科醫師，為從事醫療業務之人。於民國101 年 9 月5 日，于世弘因病態性高血壓、胃與十二指腸潰瘍、高 血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史，前往被告之門 診就診，經被告診斷為病態性肥胖。嗣於同年月7 日，于世 弘簽署手術同意書、腹腔鏡胃束帶減肥手術告知同意書及麻 醉同意書，接受腹腔鏡胃束帶及胃摺疊減肥手術，並自同年 月8 日9 時10分許起，由被告為于世弘實施胃束帶手術及胃 折疊手術（下稱系爭手術），詎被告依其所受之專業訓練， 應注意病人接受腹腔鏡胃折疊縫合手術，手術中最主要之併 發症即為出血，而出血部位及型態，可能包含腹腔鏡穿刺腸 繫膜大量出血病變導致腹腔積血、左肝包膜下血腫、胃脾血 管出血、結腸繫膜中度出血、腹腔鏡套管口大量出血、壁間 胃壁血腫等情形，而依其所受之醫療專業並無不能注意之情 事，竟疏未注意及此，於實施系爭手術時造成于世弘之網膜 及脾動脈基部出血，於手術中復未發現前揭出血現象，而未 加以止血，導致于世弘因脾、網膜間出血致腹血於手術後之 失血量達2,000 毫升，因出血性休克而死亡，因認被告涉犯 刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；再 不能證明被告犯罪者，即應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認 定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明， 自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被 告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實 之認定時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑 之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而 無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一
般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得 據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之 懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院 為諭知被告無罪之判決（參最高法院40年台上字第86號、30 年上字第816 號、76年台上字第4986號判例）。又檢察官就 被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴 訟法第161 條第1 項定有明文。因此，檢察官對於起訴之犯 罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出 之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法 ，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原 則，自應為被告無罪判決之諭知（參最高法院92年台上字第 128 號判例要旨）。
三、次按犯罪事實之認定，係據以確定具體刑罰權之基礎，自須 經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須 經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法 院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知， 即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實 之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須 記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相 符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不 以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦 非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是 否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（參最高法 院100 年度台上字第2980號判決），合先敘明。四、公訴意旨認被告涉有上開罪嫌，無非係以：⑴被告於偵訊中 之供述；⑵告訴人即死者于世弘之配偶陳慧娥於偵訊中之指 訴；⑶臺灣士林地方法院檢察署甲字第305 號相驗屍體證明 書、檢驗報告書、法務部法醫研究所鑑定報告書、相驗照片 、（見101 年度相字第607 號卷【下稱相卷】第13至23頁、 30至81、91至102 頁）；⑷死者於馬偕醫院淡水院區之病歷 資料（見卷內證物袋）；⑸法務部法醫研究所103 年12月12 日法醫理字第1030005815號函（見103 年度調偵字第215 號 卷【下稱調偵卷】第108 頁）；⑹衛生福利部103 年1 月23 日衛部醫字第1031660423號函檢附之醫事審議委員會第0000 000 號鑑定書（下稱系爭第1 次鑑定書，見調偵卷第6 至9 頁）、104 年7 月8 日衛部醫字第1041665295號函檢附之醫 事審議委員會第0000000 號鑑定書（下稱系爭第2 次鑑定書 ，見調偵卷第126 至131 頁），為其論據。訊據被告堅詞否 認上開犯行，辯稱：死者合併病態性高血壓、胃與十二指腸 潰瘍、高血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史，且有
心室肥大、心中膈肥大及心肌病變，本即屬猝死的主要族群 之一，因此急需減重改善健康，本件手術之進行都很順利， 沒有出現任何的併發症，我使用腹腔鏡可以清楚無死角的觀 察到各個角落，且開完刀後我會用生理食鹽水灌洗腹腔確認 有無出血點，我及所有在場醫生都沒有觀察到任何出血點， 所以手術室紀錄單才會記錄術後的出血量統計是極少量，手 術後病人會到恢復室，由麻醉科醫師觀察其生命跡象是否穩 定，如果穩定才會回到病房。本件死者在急救後進行解剖發 現的出血量為1,250 毫升（包括血塊），而急救本身本來就 有可能會造成腹腔的出血，雖然死者在入院前之血紅素為14 .7g/dL，急救時檢測之血紅素降到10.5g/dL，由數據推斷死 者可能出血2,000 毫升，但這是不客觀的，因為在抽血的時 候，病人已經過一整天點滴每小時150 毫升的灌注，會稀釋 血液中的血液濃度，另外在急救過程中，如果抽血的地方靠 近點滴輸注處會更稀釋血液的濃度，因此以這樣推論是相當 不客觀，應該以實際解剖看到的出血量1,250 毫升為準，而 以死者126 公斤之體重來說，如此的出血量並未達到第二級 休克，且其血紅素還有10.5g/ dL ，也還沒有達到輸血的必 要性，以此推論死者是因低血容性休克造成猝死，實屬不當 ，其可能是因心肌病變造成猝死等語。
五、經查：
（一）被告為淡水馬偕醫院外科醫師，為從事醫療業務之人。死 者于世弘於101 年9 月5 日，因病態性高血壓、胃與十二 指腸潰瘍、高血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史 ，前往被告之門診就診，經被告診斷為病態性肥胖，嗣於 同年月7 日，死者簽署手術同意書、腹腔鏡胃束帶減肥手 術告知同意書及麻醉同意書，並自同年月8 日上午9 時10 分許起，由被告為其實施腹腔鏡胃束帶及胃折疊減肥手術 ，手術時間約3.5 小時，且依手術紀錄記載：術中失血少 量（minimal ）。再依手術護理紀錄單及護理紀錄：術後 病人清醒，於恢復室觀察1 小時後，同日下午1 時30分送 回病房，同日晚間6 時病人主訴呼吸困難、喘不過氣；同 日晚間9 時36分病人家屬按紅燈，代訴病人感到胸悶、呼 不到氣，通知鄭丁靚醫師探視；病人隨於同日晚間9 時40 分發生喪失意識、呼吸淺快及發紺（cyanosis），無法測 得血壓，脈搏微弱，對疼痛無反應，瞳孔對光無反應，心 電圖檢查結果顯示心搏過速，護士以人工甦醒擠壓，協助 呼吸，呼叫急救代號999 ，並通知鄭丁靚醫師，進行置放 氣管內管，啟動壓胸、給予急救藥物、心臟電擊等標準心 肺復甦術急救程序；同日晚間11時30分被告到達病房，協
助急救；同日晚間11時40分病人瞳孔放大，對光無反應， 無法測得生命徵象；同日晚間11時57分宣布死亡等情，為 被告所不爭執，且有馬偕紀念醫院病患于世弘病歷、心肺 復甦術記錄表、出院病歷摘要、住院病摘、手術室紀錄、 手術護理紀錄單、護理記錄等件在卷可憑（見卷內證物袋 ），此部分事實堪以認定，合先敘明。
（二）本案送鑑定之歷程：
1、于世弘死亡後，經法務部法醫研究所人員解剖後認定：「 五、（四）解剖觀察結果：4 、⑵腹腔：有積血水及血塊 共達1,250 毫升（不含沾黏各內臟血液）。⑺胰臟：十二 指腸胰臟、胰頭周圍有局部出血狀及血液滲入狀。⑻脾臟 ：動脈基部及網膜間有出血狀」、「六、（一）解剖結果 ：1.腹血併含有血塊（1,250 毫升）。2.脂肪肝。3.雙側 肋膜囊積血水。4.雙側胸急救傷。5.網膜及脾動脈基部出 血。6.束胃及縮胃手術後。7.冠狀動脈硬化及狹窄70％。 8.肥厚及擴大心肌病變」、「七、（四）依解剖及組織病 理切片觀察結果發現：1.脾臟：出血。2.肺臟：無栓塞病 理變化。3.網膜：出血。4.肝臟：脂肪肝」、「七、（六 ）研判死方原因：甲、出血性休克，乙、腹腔出血（手術 後），丙、病態性肥胖症、肝功能異常」，是依上開法醫 研究所鑑定報告，認定死亡原因為生前有病態性肥胖症、 糖尿病及肝功能異常進行胃束帶減肥手術，因脾、網膜間 出血致腹血、出血性休克死亡等情，有臺灣士林地方法院 檢察署甲字第305 號相驗屍體證明書、檢驗報告書、法務 部法醫研究所鑑定報告書、相驗照片等件在卷可佐（見相 卷第13至23頁、30至81、91至102 頁）及法務部法醫研究 所103 年12月12日法醫理字第1030005815號函（見調偵卷 第108 頁）。
2、前揭法醫研究所之鑑定報告載明死者之腹腔有積血水及血 塊，共達1,250 毫升（不含黏連各內臟血液），死亡原因 乃因脾、網膜間出血致腹腔積血、出血性休克死亡等情（ 見相卷第97、101 頁），後經送請衛生福利部醫事審議委 員會為第1 次鑑定，鑑定結果認依上開法醫研究所鑑定報 告之記載，並依死者在手術前之血紅素為14.7g/dL，急救 時則降至10.5g/dL等數據估算，失血量應達2,000 毫升， 可能會造成出血性休克，甚至死亡；而本案依病歷紀錄， 死者急救後之死亡原因乃為出血性休克，惟無法完全排除 急性肺栓塞之可能性等語，有衛生福利部103 年1 月23日 衛部醫字第1031660423號書函檢附之醫事審議委員會第00 00000 號鑑定書在卷可佐（下稱第1 次鑑定書，見調偵卷
第9 頁）。
3、嗣檢察官為釐清死者急救時之血紅素數值是否已達輸血標 準、依死者之體重126 公斤，若失血2,000 毫升是否會造 成出血性休克等節，再次送請該會進行第2 次鑑定（見調 偵卷第103 頁），鑑定結果認死者於急救時之血紅素雖未 達需輸血之程度，惟因死者為肥胖性病人，依其入院時體 重126 公斤推算，若失血量達1,250 毫升至2,000 毫升， 已達19% 至31% 之失血量，依美國高級外傷救命術失血分 類，屬第二級至第三級失血，且失血性休克之發生不必然 與失血量有絕對關係，肥胖病人由於長期心輸出量增加， 易導致心室功能下降，心臟組織於缺氧情況下亦容易發生 心率不整，而致病人猝死，本案死者雖接受持續輸液治療 ，應不致因失血過多而造成死亡，惟如因失血或合併心臟 功能不全或急性肺栓塞之其他原因，導致心臟組織缺氧， 則有造成心臟衰竭及猝死之風險，故認死者之死亡原因與 失血性休克難謂無因果關係等語，有衛生福利部104 年7 月8 日衛部醫字第1041665295號書函檢附之醫事審議委員 會第0000000 號鑑定書在卷可佐（下稱第2 次鑑定書，見 調偵卷第129 頁正面及背面）。
4、嗣原審經被告及辯護人請求，提供死者於手術後經給予輸 液每小時150 毫升、依護理紀錄所記載之臨床症狀等詳細 資訊（見原審卷一第21至23頁），再次送請該會進行第3 次鑑定，鑑定結果仍認依死者手術前及急救時之血紅素數 值估算，含沾黏各內臟血液之失血量，死者之出血量應達 2,000 毫升，並維持前2 次鑑定意見，認死者係病態性肥 胖病人，且有心室擴大、心肌肥大及心臟冠狀動脈硬化併 70% 狹窄，故病情惡化快速，於手術後出血合併休克，造 成心律不整及心臟衰竭而死亡等情，有衛生福利部105 年 6 月23日衛部醫字第1051664424號書函檢附之醫事審議委 員會第0000000 號鑑定書在卷可佐（下稱第3 次鑑定書， 見原審卷一第42、43頁）。
（三）上開多次鑑定意見，均認定本件死者之死亡原因縱包含自 身病態性肥胖所衍生之心臟疾病，惟仍與手術後出血達2, 000 毫升致合併休克間具有因果關係。惟審視上開鑑定報 告仍有下列疑點：
1、依卷附護理紀錄記載：2012/09/08「18：00主訴呼吸困難 ，喘不過氣，探視病人con's clear （即意識清楚）」、 「19：20 con's clear，呼吸平順」、「19：29con's cl ear ，呼吸不順較改善」、「21：00 con's clear，呼吸 平順」、「21：36病人家屬按紅燈，主訴病人感胸悶吸不
到氣，通知Dr鄭丁靚予探視病人」、「21：40護理人員探 視時發現病人con's loss，呼吸淺快、cyanosis（即發紺 ），BP測量不到/ 脈搏微弱，to pain 無反應」等情（見 原審審醫訴卷第27頁正面及背面）。證人即醫師鄭丁靚於 偵查中亦證稱：依照護理紀錄顯示，晚間9 時36分雖然沒 有記載于世弘意識是否清楚，但當時是家屬按鈴，我過去 看到于世弘坐在床上，我還有跟他對談，我有問他有無氣 喘，他說沒有。到了晚間9 時36分到40分，于世弘失去意 識，這樣情形通常是急性的疾病，如腦中風或肺栓塞或血 栓，因為出血性休克時程變化比較慢，但是如果是肺栓塞 或血栓時間變化很快；如果出血性休克的話，生理指數例 如血壓跟心跳都會慢慢變化，但從護理紀錄顯示，于世弘 從下午回到病房，到晚間9 點左右，這段時間約8 個小時 ，均記載呼吸平順、意識清楚，生理指數均正常；下午5 點59分41秒，護理師有通知病人自述胸悶，當時血氧濃度 99，生理指數正常，有吩咐護理人員持續監測。同時給予 氧氣。晚間8 時33分41秒，開術後常規輸液，因病人禁食 ，所以給予體液補充等語（見調偵卷第113 至116 頁）。 是依卷附之護理紀錄記載及證人鄭丁靚醫師之證述，本件 于世弘死亡歷程似與上開鑑定意見所認定係因失血性休克 死亡等情不符。
2、再核對歷次鑑定報告內容：
（1）就死者腹腔積血及血塊達1,250 毫升，推算失血量應達 2,000毫升是否會造成出血性休克死亡乙節： Ⅰ、第1 次鑑定書意見稱：依法務部法醫研究所鑑定報告書 ，病人腹腔有積血水及血塊，共達1,250 毫升，並註明 不含黏連各內臟血液，依手術前病人血紅素由14.7g/dl 降至急救時之10.5g/dl估算，失血量應達2,000 毫升， 可能會造成出血性休克，甚至死亡等語（見調偵卷第9 頁）。
Ⅱ、第2 次鑑定書意見則稱：病人當時之血紅素為10.5g/dl ，未達需輸血之程度。本案病人雖接受持續輸液治療， 應不致因失血過多而造成死亡，惟如因失血或合併其他 原因（如心臟功能不全或急性肺栓塞等）導致心臟組織 缺氧，則有造成心臟衰竭及猝死之風險等語（見調偵卷 第129 頁正面及背面）。
Ⅲ、第3 次鑑定書意見則稱：本案病人有接受持續輸液治療 ，通常不致立即死亡，惟如因失血或合併其他原因（如 心臟功能不全或急性肺栓塞等）而導致心臟組織缺氧， 則有可能造成心臟衰竭及猝死之風險。本案病人之死亡
原因，應與手術後腹腔內出血導致原有之心臟病變產生 心律不整而猝死有關等語（見原審卷一第42、43頁）。 。
Ⅳ、據上，就解剖結果發現死者腹腔積血及血塊達1,250 毫 升，推算失血量達2,000 毫升，是否會造成出血性休克 死亡乙節，第1 次鑑定書意見先稱：依手術前病人血紅 素由14.7g /dl 降至急救時之10.5g/dl估算，失血量應 達2,000 毫升，可能會造成出血性休克死亡。惟於第2 次、第3 次鑑定意見則稱：病人當時之血紅素為10.5g/ dl，未達需輸血之程度，本案病人接受持續輸液治療， 應不致因失血過多而造成死亡，並稱如因失血或合併其 他原因（如心臟功能不全或急性肺栓塞等）導致心臟組 織缺氧，則有造成心臟衰竭及猝死之風險等語。然上開 第2 次、第3 次鑑定書意見既認死者于世弘「應不致因 失血過多而造成死亡」，則導致于世弘猝死之原因，究 竟係「失血性休克」、「心臟功能不全」或「肺栓塞」 ，或者何者是突然介入歷程而為真正之死亡原因，或者 彼此間如何相互作用？歷次鑑定書之意見均未加以指明 ，僅泛稱「本案病人之死亡原因，應與手術後腹腔內出 血導致原有之心臟病變產生心律不整而猝死有關」（見 第3 次鑑定書意見），是本件于世弘之腹腔內出血情形 與其死亡結果間是否具有相當因果關係？尚屬不明。 （2）第3 次鑑定書意見雖認定：肥胖病人由於長期心輸出量 增加緣故，易導致心室功能下降，心臟組織於缺氧情況 下，亦容易發生心律不整，而致病人猝死。本案經法醫 解剖發現病人心臟於左右心室有擴大、心肌肥大狀及冠 狀動脈硬化併70％狹窄，故病人於既存的心臟病理變化 下，更容易導致上述臨床變化。本案病人有接受持續液 治療，通常不致立即死亡，惟如因失血或合併其他原因 （如心臟功能不全或急性肺栓塞等）而導致心臟組織缺 氧，則有可能造成心臟衰竭及猝死之風險。故本案病人 之死亡原因，應與手術後腹腔內出至導致原有之心臟病 變產生心律不整而猝死有關等語（見原審卷一第42、43 頁）。惟查，上開第3 次鑑定書意見之判斷依據即為卷 附之法醫研究所鑑定報告書，然該法醫研究所鑑定報告 書就「五、（四）解剖觀察結果」已載明：「心臟，重 約640 公克，無明顯冠狀動脈硬化現象、無狹窄，心包 膜有透明血色液體，動脈導管已閉鎖，房室間隔閉鎖， 無先天性心臟病或其它異狀。左、右壁各厚約為2.5 及 07分。心臟之心包膜正常，心臟於左、右心室有擴大及
心肌肥大狀」等語，卻於「六、（一）解剖結果」另記 載：「冠狀動脈硬化及狹窄70％」等語，該鑑定報告書 就死者之冠狀動脈是否有硬化現象，前後記載不同，顯 有疑義。前揭法醫研究所鑑定報告書既有上開疑點，則 第3 次鑑定書依該法醫師解剖報告而推論「病人於既存 的心臟病理變化下，更容易導致上述臨床變化」、「本 案病人之死亡原因，應與手術後腹腔內出至導致原有之 心臟病變產生心律不整而猝死有關」，是否為真實情形 ？亦有可疑。
3、綜上所述，本件于世弘死亡歷程似與「失血性休克死亡」 之情形不符，再依上開歷次鑑定書之意見，既無從確定于 世弘腹內出血與其死亡結果間，是否具有相當因果關係， 即不能排除係因其他原因導致休克而猝死的可能，非必與 手術後腹腔內出血有關，上開鑑定書意見遽為「本案病人 之死亡原因，應與手術後腹腔內出血導致原有心臟病變產 生心律不整而猝死有關」、「手術後出血合併休克，造成 心律不整及心臟衰竭而死亡」之推論，即有不當，尚難採 信。
（四）公訴意旨雖認定本件死者上開出血性休克乃肇因於被告施 作系爭手術過程中，應注意此手術最主要之併發症為出血 ，亦無不能注意之情事，竟疏未注意，於手術時造成死者 之網膜及脾動脈基部出血，於手術中復未發現該出血現象 ，而未加以止血等情。惟查：
1、依第1 次鑑定書之鑑定意見，固認系爭手術最主要之併發 症即為出血，而出血部位及型態，可能包含腹腔鏡穿刺腸 繫膜大量出血病變導致腹腔積血、左肝包膜下血腫、胃脾 血管出血、結腸繫膜中度出血、腹腔鏡套管口大量出血、 壁間胃壁血腫等情形，且系爭手術視野較狹窄，除非術中 立即出血量明顯，否則有可能於手術中未發現不明顯之出 血點，而未加以止血，導致手術後出血之現象等語（見調 偵卷第8 頁背面、第9 頁）；第3 次鑑定書亦維持第1 次 鑑定書之意見，並補充說明本案死者於手術後並無其他創 傷外力介入，手術部位亦為腹腔，故其失血達2,000 毫升 之大量出血應係手術導致，是認法醫鑑定報告記載之「脾 臟動脈基部及網膜間有出血狀」應是被告手術中未發現而 未予以止血所造成等語（見原審卷一第42頁）。 2、然嗣經原審就有無何醫療作為可補強系爭手術視野較狹窄 之問題，再次送請衛生福利部醫事審議委員會進行第4 次 鑑定，鑑定結果載明外科醫師於完成手術前，均會再三檢 查手術視野內是否有任何可能之出血點，並加以止血，惟
於臨床上，偶有發生手術後遲緩性出血之案例，必要時可 於手術結束前置放腹腔引流管，便於手術後觀察引流狀況 ，以早期發現術後出血問題，惟本案之系爭手術並未進行 腸胃道器官之多處切割及重組接合，僅為折疊與縫合，造 成手術後大出血之可能性極低，故臨床上若未於手術中觀 察發現出血狀況，通常不會再行置放腹腔內引流管，故本 案被告如未於手術中觀察發現有出血狀況，因此未置放腹 腔內引流管，並未違反醫療常規等語明確，有衛生福利部 106 年1 月18日衛部醫字第1061660596號函檢附之醫事審 議委員會第0000000 號鑑定書在卷可佐（下稱第4 次鑑定 書，見原審卷二第14頁）。而證人即於系爭手術時共同在 場之醫師何恭誠於原審證稱：本案系爭手術中，被告是主 刀醫師，我與黃振僑醫師及李旬千醫師是助手，手術過程 是用腹腔鏡進去看，因醫師會移動腹腔鏡，所以可以看到 每個角落，沒有死角，且腹腔鏡鏡頭會投射到大螢幕上， 在場的每個醫師都有看到，手術過程中有出血，但都有馬 上止血，在手術結束前，除用腹腔鏡觀察各個角落，經在 場所有醫師都確認無出血情形外，還向麻醉科醫師確認沒 有心跳加快、血壓降低之情形，並用生理食鹽水灌洗腹腔 觀察有無微小的出血點，確認都沒有後才結束手術，所以 本件手術過程中不可能發生有不明顯出血點之情形，也沒 有發生脾臟動脈基部出血，因脾臟動脈基部出血是大量且 速度很快，在術中會立即發現，本件並無此情形，故我在 手術室紀錄中記載出血量為Minimal （極少）等語（見原 審卷二第51至56頁），並有當日之手術室紀錄單1 紙在卷 可稽（見調偵卷第25頁）。是從本件手術過程中于世弘失 血量少（minimal ）、當日下午1 時30分送回病房迄同日 晚間9 時于世弘之意識清楚、呼吸平順等情形來看，足認 本件手術過程中並未造成于世弘脾臟動脈基部出血情形， 被告並無未予止血的過失。亦堪認於系爭手術結束前，包 含被告在內之所有在場醫師均已盡其等專業注意義務，而 均未發現任何出血點，且因被告於手術中未發現任何出血 點，未置放腹腔引流管為後續觀察，依上開鑑定意見，亦 無違反醫療常規之處。
3、于世弘死亡後，雖經法醫師解剖發現其腹腔積血及血塊達 1,250 毫升，然于世弘於101 年9 月8 日晚間9 時40分至 晚間11時40分持續接受體外心臟按壓急救，有護理紀錄1 份在卷可稽（見原審審醫訴卷第27頁正面及背面），自不 能排除因而造成于世弘胸腔、腹腔內臟器受傷的可能，且 于世弘體重達126 公斤，為要達到有效的體外心臟按摩，
必須給予更大的按壓力量，更易造成其胸腔或腹腔內臟器 受傷、出血情形。此與法醫所解剖報告書所載：「六、（ 一）解剖結果…3 、雙側內膜囊積血水。4 、雙側胸急救 傷」等情相符。是被告及辯護人據以主張本件另有可能係 於系爭手術結束後，因實施心外按摩急救始造成死者大量 出血乙節，亦非全然無憑，死者出血之原因既有上述不同 可能，且無法證明確係於系爭手術中所發生，自難遽認被 告於本案之醫療作為有何疏失之處。
4、據上，依上開說明，本件並無證據證明被告於手術時造成 死者之網膜及脾動脈基部出血，又於手術中復未發現該出 血現象而未加以止血之情事。尚無法證明被告於系爭手術 過程之處置有何疏漏之處，公訴意旨此部分指摘，容無理 由。
（五）公訴意旨雖另主張被告於系爭手術結束後仍應持續密切觀 察死者之生命跡象，而死者於晚間6 時許即反應其有胸悶 之情形，被告竟未為及時急救，其有業務過失甚明（見原 審卷二第68頁）。惟查，證人即醫師何恭誠於原審審理中 證稱：有關腹腔鏡手術結束後之後續觀察方式，是將病人 送進恢復室由護理人員密切觀察，如果有生理徵象不穩定 的情形就會回報等語（見原審卷二第55頁）。證人即於案 發當日為死者進行護理處置之醫師鄭丁靚於偵訊中亦證稱 ：當日晚間6 時護理人員通知說死者有胸悶情形，我請護 理人員先監測死者生理指數，因其生理指數正常，沒有血 氧濃度的改變，而手術完傷口疼痛會造成短暫性的心跳加 速，所以死者當時脈博每分鐘117 下，但後來護理人員回 報其生理指數有恢復正常，到了晚間9 時36分護士告訴我 說死者家屬按鈴，說死者有胸悶情況，我立即去探視，當 時死者意識清楚但呼吸急促，會喘，我做病理檢查，有胸 部雜音，我請護理人員再檢查生理指數及準備氧氣，並通 知總醫師說病人情況有改變，死者在數分鐘內就失去意識 等語（見調偵卷第114 、115 頁）。核與卷附死者護理紀 錄（見原審審醫訴卷第27頁正面及背面）記載本件系爭手 術於101 年9 月8 日下午1 時30分結束後，死者確經送至 恢復室，經護理人員分別於同日下午1 時35分、1 時50分 、3 時7 分、3 時11分予以護理指導，嗣於晚間6 時，死 者固主訴呼吸困難、喘不過氣，惟意識仍清楚，經護理人 員聯繫鄭丁靚醫師開立藥物使用，並繼續觀察，至晚間7 時20分死者即已呼吸平順，意識清楚，且無用藥不良反應 ，亦理解相關護理指導並可正確表達，嗣晚間7 時29分呼 吸不順情形亦較改善，意識仍清楚，晚間9 時亦呼吸平順
，未有呼吸不順及胸悶情形，且意識清楚，至晚間9 時36 分死者家屬始按紅燈，主訴死者感到胸悶吸不到氣，通知 鄭丁靚醫師探視病人，持續用藥，至晚間9 時40分護理人 員探視時發現死者失去意識，呼吸淺快、脈博微弱，通知 鄭丁靚醫師進行電擊心臟復律（cardioversion ）等急救 ，至晚間10時30分被告來診視，並繼續予以心外按摩，嗣 於晚間11時20分、11時30分、11時40分持續對死者進行心 外按摩及急救措施，至晚間11時57分宣告死亡等情相符， 可證死者於手術結束後數小時之時間均處於生命跡象穩定 之狀態，雖曾於晚間6 時反應胸悶，惟經用藥後亦恢復平 穩，並經護理人員持續密切觀察，迄晚間9 時36分情況始 急轉直下，此後亦經醫師盡力急救，雖終告不治，惟尚無 法證明被告於系爭手術後之處置有何疏漏之處，公訴意旨 此部分指摘，容無理由。
（六）綜上所述，審視歷次鑑定書之意見，既無從確定于世弘腹 內出血是否與其死亡結果具有相當因果關係，即不能排除 係因其他原因導致休克而猝死的可能，非必與手術後腹腔 內出血有關。又無法證明此出血確係被告於系爭手術過程 中所造成且疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦無違 反醫療常規之處，難認被告有何業務上過失致死之行為。 此外，復查無其他積極證據可佐，自不足為不利被告之認 定。
六、維持原判決及駁回上訴之理由：
（一）原審依調查證據所得，綜合全案辯論意旨，以被告柯文清 被訴涉犯上開檢察官起訴意旨所指之業務過失致死罪嫌， 尚屬無法證明，而為被告無罪之諭知，依法洵無不合。（二）檢察官上訴意旨略以：⑴死者于世弘係因術後大量出血合 併休克，造成心律不整及心臟衰竭死亡，而其死亡與手術 後出血達2000毫升之間，具有相當因果關係。⑵心外按摩 之主要施力按壓處，為人體之胸部，因此胸部因按摩所受 之鈍挫傷，必定大於腹部，惟依據法醫研究所解剖鑑定報 告書所載，死者前胸並無急救傷，胸部皮膚無外傷，後胸 部脊椎骨、頸椎、胸椎無外傷，肋骨無明顯外傷無骨折等 情，是以死者腹部大量出血，係本案手術造成。⑶第4次 鑑定結果指稱「並無手術後出血之案例」等語，然而先前 無類似案件，並不代表術後大量出血的情形，不可能發生 ，本案死者確因手術後大量出血而死亡，被告疏於注意， 致死者持續出血而造成心律不整及心臟衰竭死亡，其有過 失甚明，原判決認事用法既有違誤，請將原判決撤銷，更 為適當合法之判決云云。然查，⑴依上開歷次鑑定書之意
見，既無從確定于世弘腹內出血與其死亡結果是否具有相 當因果關係，即不能排除係因其他原因導致休克而猝死的 可能，非必與手術後腹腔內出血有關，上開鑑定書意見遽 為「本案病人之死亡原因，應與手術後腹腔內出血導致原 有心臟病變產生心律不整而猝死有關」、「手術後出血合 併休克，造成心律不整及心臟衰竭而死亡」之推論，即有 不當，此部分已經本院詳述如前，檢察官此部分之上訴並 無理由。⑵另于世弘於101年9月8日晚間9時40分至晚間11 時40分持續接受體外心臟按壓急救，有護理紀錄1 份在卷 可稽（見原審審醫訴卷第27頁正面及背面），自不能排除 因而造成于世弘胸腔、腹腔內臟器受傷的可能，且于世弘 體重達126 公斤，為要達到有效的體外心臟按摩，必須給 予更大的按壓力量，更易造成其胸腔或腹腔內臟器受傷、 出血情形。此與法醫所解剖報告書所載：「六、（一）解 剖結果…3、雙側內膜囊積血水。4、雙側胸急救傷」等情 相符。是死者出血之原因既有上述不同可能，且無法證明 確係於系爭手術中所發生，自難遽認被告於本案之醫療作 為有何疏失之處，此亦經本院詳述如前，檢察官此部分之 上訴並無理由。⑶于世弘於手術後，送進恢復室，然後再 回到病房，這期間其生理指數正常，沒有血氧濃度的改變 等情，已經證人何恭誠於原審、鄭丁靚於偵訊證述明確， 核與卷附死者護理紀錄之記載相符。可證死者於手術結束 後數小時之時間均處於生命跡象穩定之狀態，雖曾於晚間 6 時反應胸悶，惟經用藥後亦恢復平穩，並經護理人員持 續密切觀察，迄晚間9 時36分情況始急轉直下，此後亦經 醫師盡力急救，雖終告不治，惟尚無法證明被告於系爭手 術後之處置有何疏漏之處，已經本院詳述如前。綜上所述 ，並無證據證明被告柯文清確有檢察官起訴意旨所指業務 過失致死之犯行，是原審認依檢察官所提卷內證據資料， 雖認本件死者之死亡原因與其出血性休克有相當因果關係 ，惟無法證明此出血確係被告於系爭手術過程中所造成且 疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦無違反醫療常規 之處，難認被告有何業務上過失致死之行為，復查無其他 積極證據證明被告涉犯公訴人所指上開業務過失致死犯行 ，不能證明被告犯罪，應為被告無罪諭知之理由，與本院 上開所認無從確定于世弘腹內出血與其死亡結果間是否具 有相當因果關係，又無法證明此出血確係被告於系爭手術 過程中所造成且疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦 無違反醫療常規之處，故應為無罪諭知之理由雖有不同， 惟因不影響判決結果，爰不予撤銷改判。原判決為被告無
罪之諭知，並無不合，檢察官上訴仍執前詞為爭執，核無 理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368 條，判決如主文。本案經檢察官楊四猛到庭執行職務。
中 華 民 國 106 年 7 月 20 日
刑事第七庭 審判長法 官 孫惠琳
法 官 江翠萍
法 官 劉為丕
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。（惟應依刑事妥速審判法第9條之規定。）刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。
刑事訴訟法第 377 條至第 379 條、第 393 條第 1 款規定，於