臺灣高等法院刑事判決 105年度軍上訴字第1號
上 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 許志雄
選任辯護人 韓世祺律師
沈元楷律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣士林地方法院
102年度軍訴字第1號，中華民國104年12月31日第一審判決（起
訴案號：國防部高等軍事法院檢察署100年度偵字第15號），提
起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、本件公訴意旨略以：被告許志雄（民國75年8月14日入伍， 國防醫學院醫學系79年班，志願役），係前開單位中校主治 醫師暨助理教授，領有專業醫師執照，為從事醫師業務之人 。於99年4月26日擔任國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總 醫院）心臟科主治醫師時，適被害人黃賢明因有胸痛、左肩 疼痛、冒汗等症狀，於同日凌晨2時20分許，由告訴人即黃 賢明之妻吳麗琴陪同至該院急診就醫，主訴自25日22時起胸 痛（chest pain），隨即於急救區實施心電圖檢查，發覺黃 賢明心電圖顯示V1-V4導極有ST段上升及V4-V5導極有T波倒 置之情形，心肌酵素為20U/L，TroPonin-I為0.01ng /mL， 經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑似急性心肌梗 塞及心肌缺氣等急症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導 管檢查及心臟加護中心住院事宜，由被告擔任主治醫師，為 黃賢明實施「左側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，攝影結果 ：「左前降支：粥狀動脈硬化；對角支：三分之中段，心肌 橋；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果：「心肌橋、 冠狀動脈硬化心臟疾病」。嗣於同年月26日3時40分轉入加 護病房觀察治療，至同日4時55分被告巡房訪視時，黃賢明 向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告隨於同日10時許， 為黃賢明進行胸部X光檢查影像發現；「兩側肺葉呈現低吸 氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬」，同日12 時轉入普通病房時，仍呈現明顯高血壓（收縮壓：150/舒張 壓：88mmHg）合併胸悶而疑似心絞痛、急性冠心症、血管痙 孿等症狀，同日15至16時許，進行心臟超音波檢查發現：「 心室中隔肥厚」、「輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈 瓣閉鎖不全」、「左心房流量曲線有大的a波，代表左心室 舒張功能降低」及「左心室射出分率為60％」，被告用藥醫 囑除給予黃賢明每日半顆口服降血壓藥舒脈康（Sevikar）
外，亦給予阿斯匹林及硝甘油（缺氣性心臟病用藥），且因 被告認為黃賢明之血壓控制於當時至為急迫，即施以具有降 血壓功效之冠狀動脈血管擴張劑（Millisrol )，靜脈血管 注射量由6MD/hr持續調高至14MD/hr。詎黃賢明住院期間， 高血壓情況仍持續惡化（最高收縮壓仍達000-000mmHg，舒 張壓達000-000mmHg)，是其心臟病因，綜合全般症狀，客觀 上應尚未全部排除，至同年月27日胸部X光影像發現：「主 動脈輕微彎曲」、「心臟大小稍大」、「疑似左側輕微肋膜 腔積水」等臨床症狀。惟被告身為心臟科專科醫師，本應注 意黃賢明血壓極高同時亦有四肢血壓明顯不一（4月27日左 手214/109mmHg、右手196/112mmHg；4月29日左手139/96mmH g、右手178/93mmHg；4月30日左手184/90 mmHg、右手148/ 99mmHg、左腳193/110mmHg、右腳199/107m mHg；5月1日左 手129/90mmHg、右手174/68mmHg）之紀錄數據，竟疏未注意 ，反誤判病因為疑似膽囊發炎、發燒、白血球升高等疑似腹 部感染，又未能注意黃賢明同年月27及30日腹部X光影像發 現已無特異性腸氣且無明顯腸阻塞之證據，在無法確認黃賢 明病症究竟是否為其所改判之腹部感染時，仍無任何持續追 蹤黃賢明心臟疾病成因與徵狀之醫療措施，亦未察黃賢明急 診入院時即主訴胸痛，至加護病房轉普通病房僅短暫數日， 仍斷續有前揭血壓高、胸悶痛、心跳過快、心室雜音、冒冷 汗、焦慮不安、主動脈閉鎖不全、胸部心室中隔肥厚、三尖 辦閉鎖不全、雙側肋膜腔積水等與心絞痛、急性冠心症、血 管痙攣及心肌梗塞、主動脈剝離，乃至心包膜填塞等心臟疾 病可能有關之臨床表現，並對黃賢明與其妻向其主訴之「胸 口悶痛，好似鐵絲綑綁般難受」、「從胸口痛至背部」、「 黃賢明四肢血壓不一，可否安排進一步檢查」等特殊痛苦描 述或醫療需求及護理師張雅荃所為「左手血壓129/90mmHg， 右手血壓174/68mmHg」、「家屬很在意雙手血壓不一的情形 ，建議幫黃賢明安排電腦斷層掃瞄」等護理紀錄或口頭告知 不為處理，率爾排除其心臟疾病之一切可能，怠於為黃賢明 安排胸部斷層掃瞄（CT）或其他符合醫療常規之檢查診治， 致黃賢明前揭症狀持續至同年5月1日21時許，終因急性心包 膜填塞急救無效，於同年月2日0時35分，因心臟破裂而死亡 ，案經吳麗琴訴由臺灣士林地方法院檢察署偵辦，經該署以 被告為現役軍人，所犯為陸海空軍刑法所列之罪，普通法院 對之無審判權，函移國防部高等軍事法院檢察署軍事檢察官 偵辦，經國防部高等軍事法院檢察署檢察官向國防部高等軍 事法院提起公訴，國防部高等軍事法院以軍事審判法修正變 動審判機關為由，函請原審法院續行審理。因認被告涉犯陸
海空軍刑法第76條第1項第5款、刑法第276條第2項之業務過 失致死罪嫌云云。
二、關於審判程序之說明：
被告行為時，軍事審判法第1條原規定：「現役軍人犯陸海 空軍刑法或其特別法之罪，依本法之規定追訴審判之，其在 戰時犯陸海空軍刑法或其特別法以外之罪者，亦同。非現役 軍人不受軍事審判。但戒嚴法有特別規定者，從其規定」， 嗣於102年8月6日則修正為：「現役軍人戰時犯陸海空軍刑 法或其特別法之罪，依本法追訴、處罰。現役軍人非戰時犯 下列之罪者，依刑事訴訟法追訴、處罰：陸海空軍刑法第 四十四條至第四十六條及第七十六條第一項。前款以外陸 海空軍刑法或其特別法之罪。非現役軍人不受軍事審判」， 另修正同法第237條第2項規定為：「本法中華民國一百零二 年八月六日修正之條文，除第一條第二項第二款自公布後五 個月施行外，自公布日施行」，並均於同年8月13日由總統 公布施行，故於103年1月13日之後，現役軍人非戰時犯陸海 空軍刑法，依上說明，原則上已應依刑事訴訟法追訴、處罰 。而軍事審判法修正施行前，現役軍人非戰時犯陸海空軍刑 法或其特別法之罪，已依該法開始審判，尚未裁判或裁判尚 未確定之案件，移送該管普通法院審判，法院辦理軍事審判 法修正施行後軍事法院移送軍法案件應行注意事項第3條亦 規定甚明。茲查：被告行為時及被發覺時均為現役中校校官 軍人，被訴涉犯陸海空軍刑法第76條第1項第5款、刑法第 276條第2項之罪，在前開法律修正公布施行前，係在國防部 高等軍事法院初審之案件，嗣因前開法律修正，而經該院移 送普通法院審理，揆諸前揭規定與說明，普通法院自有審判 權（原判決當事人欄公訴人誤載為臺灣士林地方法院檢察署 檢察官，應更正為國防部高等軍事法院檢察署檢察官，因不 影響判決本旨，無庸撤銷）合先敘明。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定應 憑證據，如不能發現相當證據或證據不足以證明者，自不能 以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；而認定犯罪事實所 憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然 無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之 人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據 之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性 懷疑之存在時，即無從為有罪之認定。事實審法院對於證據 之取捨，依法雖有自由判斷之權，然積極證據不足證明犯罪
事實時，被告之抗辯或反證縱屬虛偽，仍不能以此資為積極 證據應予採信之理由（最高法院40年台上字第86號判例、76 年台上字第4986號判例、30年上字第482號判例意旨參照） 。又刑事訴訟法第161條第1項規定檢察官就被告犯罪事實， 應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴 之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所 提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之 方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定 之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度台上 字第128號判例意旨）。是被告於經判決有罪確定前，應被 認定為無罪，無自證無罪之義務，均為刑事訴訟之基本原則 。
四、證據能力方面：
按刑事訴訟法第308 條規定：「判決書應分別記載其裁判之 主文與理由；有罪之判決並應記載犯罪事實，且得與理由合 併記載。」同法第310條第1款規定：「有罪之判決書，應於 理由內分別情形記載左列事項：認定犯罪事實所憑之證據 及其認定之理由。」及同法第154條第2項規定：「犯罪事實 應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」揆諸上開規 定，刑事判決書應記載主文與理由，於有罪判決書方須記載 犯罪事實，並於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認 定之理由。所謂認定犯罪事實所憑之「證據」，即為該法第 154條第2項規定之「應依證據認定之」之「證據」。職是， 有罪判決書理由內所記載認定事實所憑之證據，即為經嚴格 證明之證據，另外涉及僅須自由證明事項，即不限定有無證 據能力之證據，及彈劾證人信用性可不具證據能力之彈劾證 據。而在無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結 果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，則被告並 無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第154條 第2項所規定「應依證據認定之」事實存在。因此，判決書 僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文 所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符 ，或其論斷與論理法則、經驗法則無違即可，通常均以卷內 證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴 之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限 ，故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本 無須於理由內論敘說明（最高法院100年台上字第2980號判 決意旨）。
五、公訴意旨認被告涉犯業務過失致死罪嫌，無非係以被告供述 、證人即告訴人吳麗琴、黃賢明之子黃學辰）、吳麗琴胞妹
吳麗玉、黃賢明之保險業務員黃鳳珍、三軍總醫院護理人員 柯盈如、方怡菁、張雅荃、李雅琪及醫師陳保中之證述，並 有黃賢明之三軍總醫院附設民眾診療服務處北市衛醫第0000 000000號（急診）診斷證明書、北市衛醫第0000000000號（ 起訴書證據清單欄編號二誤載為0000000號）（心臟內科） 診斷證明書、北市衛醫字第0000000000號死亡證明書、自99 年4月26日13時（自加護病房轉入普通病房）至5月2日00時 35分（死亡）期間之血壓脈搏呼吸紀錄、99年4月26日加強 醫護生命徵候紀錄單、99年4月26日心臟超音波檢查報告單 、99年4月26日（急診）X光檢查報告、99年4月27日（內湖 門診）胸部X光檢查報告、99年4月27日（住院）腹部X光檢 查報告、99年4月28日（住院）腹部超音波檢查報告、99年4 月30日（內湖門診）腹部X光檢查報告、99年4月26日心導管 檢查報告、心臟內科心導管影像照片、99年4月26日心電圖 （起訴書證據清單欄編號七至十三，均將日期年度誤載為 100年，均應予更正）、99年4月27日腸胃科會診回覆單99年 4月27日感染科會診回覆單、病歷、99年4月26日全民健康保 險心導管檢查申報表、心導管檢查及介入性治療術前須知暨 同意書、自99年4月26日起至同年5月2日止之護理紀錄、行 政院衛生署101年4月2日衛署醫字第1010203486號函暨函覆 之醫事審議委員會0000000號鑑定書、三軍總醫院心臟內科 衛教資訊「主動脈剝離」、詹志洋醫師著作「致死率很高 的急性主動脈剝離」專文、花蓮慈濟醫學中心急診部醫師著 作「主動脈剝離：急診醫師的隨堂大考」專文及被告之電子 兵籍資料各1份，為其主要論罪依據。
六、訊據被告堅決否認涉有上開業務過失致死犯行，辯稱：黃賢 明在99年4月26日住院是因為胸痛急診，我們會診原因是急 診室主治醫師高度懷疑心臟缺血（急性冠心症），凌晨我們 立刻安排心導管檢查，排除心臟血管阻塞的可能，住到心臟 內科加護病房後，安排心臟超音波，排除主動脈剝離跟心包 膜填塞。4月27日黃賢明出現腹痛情形，4月28日安排腹部超 音波檢查，懷疑有膽囊炎，所以有會診腸胃科、感染科醫師 ，並使用抗生素開始治療，腹部超音波的第五點有提到說腹 主動脈沒有異常，假如黃賢明肚子痛是因為腹部主動脈剝離 所造成，從腹部超音波可看到有假腔的形成，所以我沒有懷 疑他肚子痛是主動脈剝離所造成。之後腹痛的狀況有獲得改 善。4月30日有再追蹤腹部X光，黃賢明腸氣的狀況已經獲得 改善，而且也沒有腹痛的情形，住院期間有發現黃賢明血壓 偏高，且左右手不一致，所以在4月30日有針對他四肢血壓 做一次測量，根據血壓的判斷，假設病人有主動脈剝離情形
，通常下肢血壓會有偏低情形，但他的血壓變化是下肢血壓 比上肢血壓偏高，這是正常現象，所以當下沒有懷疑他有主 動脈剝離的情形，關於本案我沒有醫療過失等語（本院卷第 203頁正反面）。
七、經查：被告為國防醫學院醫學系79年班（志願役），係三軍 總醫院中校主治醫師暨助理教授，擔任三軍總醫院心臟科主 治醫師，領有專業醫師執照，為從事醫師業務之人，有被告 之電子兵籍資料在卷可稽（軍檢偵卷㈡第100至104頁）。而 黃賢明有高血壓、抽煙、高血脂病史，於99年4月26日凌晨2 時20分時，因胸痛等症狀，由吳麗琴陪同搭車至三軍總醫院 急診就醫時起，詳如下述之生命象徵數據、所進行之相關檢 查、用藥及診斷，業經被告於警偵詢、國防部高等軍事法院 （下稱高軍院）及原審審理時供述不諱（他字卷第184至186 頁；軍檢偵卷㈡第6至27頁；高軍院卷一第37頁；原審卷㈠ 第175至180頁反面、182頁反面；原審卷㈡第51至55、203至 204頁；原審卷㈢第70至71頁反面），並據三軍總醫院醫師 陳保中（軍檢卷㈠第211至221頁；原審卷㈠第72至88頁反面 ）、護理人員李雅琪（軍檢卷㈠第156至162頁；原審卷㈠第 136至143頁）、張雅荃（軍檢卷㈠第170至178頁；原審卷㈠ 第100至106頁）、方怡菁（軍檢卷㈠第186至192頁；原審卷 ㈠第95至100、106頁反面至110頁反面）、柯盈如（軍檢卷 ㈠第197至203頁；原審卷㈠第126至136頁）於偵查及原審審 理時，以及吳麗琴於警偵詢時（他字卷第190頁；士檢偵卷 第3、5頁）分別證述在卷。此外，復有三軍總醫院附設民眾 診療服務處99年5月11日北市衛醫字第0000000000號（急診 ）診斷證明書、99年5月7日北市衛醫字第0000000000號診斷 證明書（心臟內科）診斷證明書、99年5月2日黃賢明死亡證 明書、血壓脈搏呼吸紀錄、99年4月26日生命徵象紀錄單、 急診病歷住院病人探視紀錄表、加強醫護重要實驗室監測紀 錄、呼吸治療紀錄單、住院病人壓瘡危險因子評估表、99年 4月26日心臟超音波檢查報告單、99年4月26日X光檢查報告 、99年4月27日檢查單號000000000胸部X光檢查報告、99年4 月27日檢查單號000000000腹部X光檢查報告、99年4月28日 檢查單號000000000腹部超音波檢查報告、99年4月30日（內 湖門診）檢查單號000000000腹部X光檢查報告、99年4月26 日心導管檢查報告、心臟內科心導管影像照片6張、99年4月 26日心電圖、腸胃科醫師施宇隆於99年4月27日11時7分會診 及同日17時2分之會診回覆單、感染科醫師邱勝康、商仕達 於99年4月27日23時40分會診及4月28日13時24分回覆之會診 回覆單、病歷、99年4月26日全民健康保險心導管檢查申報
表、心臟檢查資料、檢驗報告、臨床病理科分析報告單、血 液腫瘤科分析報告單、病危通知單、輸血記錄單、輸血知情 同意書、心包膜放液治療術同意書、心導管檢查及介入性治 療術前須知暨同意書、治療紀錄單、醫囑資料、抗生素使用 紀錄單入院護理評估表、住院病人護理指導紀錄、護理部護 理計畫、自99年4月26日起至5月2日止護理紀錄、99年5月2 日出院照護摘要、99年4月25日加護中心病人身體評估表、 99年4月26日急診護理評估表、99年4月26日加護中心病人身 體評估表、99年4月26日加強醫護出入量紀錄表、99年5月1 日心肺復甦術紀錄各1份附卷可稽（他字卷第9至176頁；軍 檢偵卷㈠第69至73、86至148、228至249頁），下述事實， 洵堪認定：
㈠99年4月26日黃賢明到院急診時，主訴自前（25）日22時起 胸痛（chest pain），生命徵象為血壓130/57mmHg、體溫 35.7℃、脈搏54次/分、呼吸18次/分、意識清醒，除脈搏輕 微過慢外大致穩定，血液白血球為18700/μL（參考值4000 ～10000/μL），並於急救區實施心電圖檢查，發現心電圖 顯示V1-V4導極有ST段上升及V4-V5導極有T波倒置之情形， 抽血檢查結果心肌酵素（CK-MB）為20U/L，Troponin-I為 0.01ng/mL，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠心症候群、疑 似急性心肌梗塞（myocardialinfarction）及心肌缺氧等急 症，由急診室緊急會診心臟科，安排心導管檢查及心臟加護 中心住院事宜，即由被告擔任主治醫師，為黃賢明實施「左 側心導管及冠狀動脈攝影」檢查，攝影結果為「左前降支： 粥狀動脈硬化；對角支：三分之中段，心肌橋（myocardial bridge）；右冠狀動脈：粥狀動脈硬化」，診斷結果為：「 心肌橋、冠狀動脈硬化心臟疾病」，於同年月26日上午3時 40分轉入加護病房觀察治療，迄於同日上午4時55分被告巡 房時，黃賢明向被告表示仍有隨著心跳的胸痛感，被告旋於 同日10時許，為黃賢明進行胸部X光檢查，發現：「兩側肺 葉呈現低吸氣量，肺紋增加，心臟陰影較大及上縱膈腔稍寬 」，同日中午12時許，轉入心臟科普通病房時，護理人員為 黃賢明測量血壓為150/88mmHg、心跳58次/分及呼吸19次/分 ，右腳鼠蹊部砂袋加壓中，預定於17：30移除砂袋，當時尿 液尚未自解，無脹尿及尿意感，仍有合併胸悶而疑似心絞痛 、急性冠心症、血管痙攣等症狀。同日下午15至16時許，再 進行心臟超音波檢查，診斷結果為：「心室中隔肥厚」、「 輕度三尖瓣閉鎖不全」、「輕度主動脈瓣閉鎖不全」、「左 心房流量曲線有大的a波，代表左心室順從性下降（為舒張 功能）」心室收縮功能正常、「左心室射出分率為60％」（
左心室心射出率，leftventricularejectionfraction為60 ％），主動脈直徑為31mm，屬正常範圍內，無其他心臟功能 異常情形，被告遂給予阿斯匹靈及硝化甘油治療（為缺氧性 心臟病用藥）。
㈡99年4月27日下午13時許，黃賢明有腹痛、噁心嘔吐症狀、 血壓急速升高，當時左手血壓214/109mmHg右手血壓196/000 mmHg（原判決誤載為196/102mmHg），安排照X光檢查胸腔及 腹部超音波檢查、抽血檢查，抽血檢查結果血紅素為11.7g/ dL、白血球15600、納134，胸部X光檢查結果呈現主動脈輕 微彎曲、心臟偏大及疑似左側肋膜積水，當日黃賢明接受2 次心電圖檢查結果顯示T波倒置有改善，另開始有噁心、嘔 吐、腹痛及發燒（38.3℃）症狀，血液檢查結果為CRP5 .67 mg/dL（參考值小於0.5mg/dL，為一發炎指標），腹部X光檢 查結果可見腸氣脹，因黃賢明有嘔吐，懷疑是腸阻塞，故會 診腸胃內科及感染科。同日下午15時許，經會診腸胃內科， 腸胃內科醫師建議病患黃賢明接受amylase及lipase等血液 檢查（兩者為胰臟炎之指標），並若懷疑胃食道逆流及消化 性潰瘍，可使用質子泵抑制劑（Protonpumpinhibitor，PPI ）或H2接受體阻斷劑（H2-blocker）藥物（兩者皆為消化性 潰瘍用藥），而若症狀惡化時，則給予禁食及靜脈營養補充 。病患黃賢明之amylase、lipase及肝功能（包括bilirubin 、r-GT、AST及ALT）等檢驗結果均為正常。 ㈢自99年4月28日起，依據病歷及護理紀錄記載，黃賢明無主 訴胸痛情形；呼吸平順，四肢循環尚可，被告當時懷疑黃賢 明係腹部感染，臆診為肝膽問題，經腹部超音波檢查結果顯 示黃賢明輕度脂肪肝，膽囊壁有增厚及膽囊息肉（少於1公 分）。經會診感染科後，邱勝康醫師表示以黃賢明之噁心、 嘔吐、發燒等症狀，高度懷疑係急性膽囊炎導致體溫及白血 球升高（白血球高達16170），建議給予抗生素（Invanz ） 治療，若病情惡化則考慮進行腹部電腦斷層攝影掃描檢查， 遂於同日下午給予黃賢明抗生素Invanz治療，99年4月30日 進行腹部X光檢查，結果顯示腸脹氣情形有改善，當時體溫 最高為38.1℃，血紅素11.9g/dL、白血球10700/μL及 CRP14.57mg/dL ，期間給予黃賢明抗生素及點滴治療，接續 針對黃賢明急性膽囊炎症狀進行治療。
㈣99 年4 月26日黃賢明自加護病房轉至心臟科病房後，被告 依據黃賢明血壓脈搏呼吸紀錄表顯示及過去病史，認當時明 顯有血壓升高現象，但未服藥治療，故自99年4月27日起給 予黃賢明口服降血壓藥物舒脈康（sevikar）20毫克，半顆 服用，目的為持續控制黃賢明血壓。另冠狀動脈血管擴張劑
Millisrol，亦有降低血壓的效果，故仍持續給予使用，嗣 因黃賢明住院過程，血壓控制不佳，遂自每分鐘6滴逐漸調 升至每分鐘14滴，調高藥物劑量均在控制及下降血壓。至99 年4月29日上午1時許，黃賢明血壓有明顯偏低的現象，當時 血壓為116/65mmHg（平常一般人的血壓120/80mmHg），上午 5時許，再次測量時，黃賢明血壓118/76mmHg，因黃賢明係 高血壓病患，被告認血壓降低太快，低血壓持續偏低，故醫 囑指示停用Millisrol之用藥，於同日下午14時10分許，護 理人員柯盈如將Millisrol停藥。於99年4月30日上午9時許 ，被告巡房時，因護理人員張雅荃反應黃賢明左右手血壓不 一，同日上午測量黃賢明四肢血壓，測得右手182/91mmHg、 左手161/99mmHg、左腳193/110mmHg（原判決誤載為193/000 mmHg）、右腳199/107mmHg，被告認此係停用Millisrol後血 壓之反彈，故處置乃將口服降血壓藥舒脈康（sevikar）劑 量自半顆調至一顆，亦即將口服降血壓藥往上調整，直至99 年5月1日晚上21時許前，被告之醫療行為均著重在控制感染 及血壓。
㈤99年4月30日黃賢明接受腹部X光檢查結果顯示腸脹氣情形有 改善，當時體溫最高為38.1℃，血紅素11.9g/dL、白血球 10700/μL及CRP14.57mg/dL，期間醫師給予病人抗生素及點 滴治療。另黃賢明於4月29日及4月30日左手測得之收縮血壓 ，比右手及下肢低（依病歷紀錄，同時記錄兩手血壓為4月 27日13時許，測量得左手血壓214/109mmHg、右手血壓196/0 00mmHg；4月29日17時許，測量得左手血壓139/ 96mmHg、右 手血壓178/93mmHg；4月30日8時許，測量得左手血壓161/99 mmHg、右手血壓182/91mmHg、左腳血壓193/110mmHg及右腳 血壓199/107mmHg。依護理紀錄黃賢明住院期間四肢血液循 環良好。99年5月1日9時許，測得左手血壓129/ 90mmHg、右 手血壓174/68mmHg。同日21時許，黃賢明與吳麗琴觀看電視 後上床休息，迄於同日21時45分許，黃賢明突然失去意識， 昏迷指數3分（GCS：E1V1M1，滿分為15分），雙眼上吊，心 電圖監測心跳125～135次/分，惟因無法測得血壓，開始進 行心肺復甦術，期間有發生心室心跳過速（ventriculartac hycardia），給予電擊及升壓劑等治療；急救中心臟超音波 檢查結果顯示大量心包膜積水，因疑似心包膜填塞，即施行 心包膜引流術，引流出200～250c.c.暗紅色液體，並進行輸 血（濃縮紅血球），接受急救時血紅素為9.6g/dl，經急救 後，仍於99年5月2日0時35分宣告死亡。八、關於黃賢明死亡原因部分：
㈠黃賢明死亡後，被告依據黃賢明在急救前，仍可自由行動，
生命跡象並無異常，並可與吳麗琴聊天看電視，旋即突然失 去意識，急救時，黃賢明心臟超音波檢查結果顯示大量心包 膜積水，疑似心包膜填塞，施行心包膜引流術，所引流出之 200～250c.c.液體為暗紅色液體，推測該暗紅色液體係血等 跡象，臆斷黃賢明之死亡原因疑因急性心包膜填塞猝死，依 其經驗認導致急性心包膜填塞之原因，可能為主動脈剝離。 惟因引發心包膜填塞原因甚多，包括心包膜炎、冠狀動脈破 裂、主動脈剝離及心臟破裂等，而黃賢明屍體未進行病理解 剖，且引流液體因在急救時遭受污染，故未送驗，無法確認 引發心包膜填塞之原因為何一節，亦經被告於偵查、原審及 本院準備程序時供述在卷（他字卷第185頁正反面；原審卷 ㈠第34頁反面、180頁反面、181頁；本院卷第202頁反面至 203頁），並經吳麗琴於原審準備程序中陳稱確因家屬不捨 故未對黃賢明進行病理解剖等語（原審卷㈠第36頁），及李 雅琪於原審審理時證述：被告在對黃賢明急救過程中，發現 心包膜積有液體，引流出暗紅色液體，我雖有在護理紀錄上 記載「留部分備血送樣」，但當時情況混亂，我記得我有留 部分檢體，但不知道最後有無將檢體送出去或由誰送出去或 是做怎樣的檢查，不是我送出去的，我忘了是何人指示留存 檢體、檢體最後有無送驗及送驗結果如何，護理紀錄上也沒 有記載到等語（原審卷㈠第138頁反面至139頁）在卷。 ㈡經將本案分別送請行政院衛生署（現已升格為衛生福利部， 以下仍以升格前稱之）醫事審議委員會鑑定及衛生福利部醫 事審議委員會鑑定結果：
⒈行政院衛生署醫事審議委員會亦認：「鑑定意見：㈠⑸但 病人於99年5月１日晚上發生猝死，於急救時追蹤之心臟超 波音檢查發現心包膜外有大量積水（之前心臟超音波報告未 提及有積水），後引流出200～250 c.c.之暗紅色液體，故 病人直接死因為心包膜填塞應是無誤。（說明：心包膜填塞 係指因心包膜積水壓迫心臟以至心臟無法有效舒張及收縮， 以至心輸出量下降及休克）心包膜積水之原因有很多，包括 急性心包膜炎（如病毒，細菌及結核菌等感染）、自體免疫 疾病、惡性腫瘤、心包膜積血（如外傷，心臟破裂，血動脈 剝離或醫源性）及不知明原因等。引流出之液體為暗紅色， 但當時因引流液未作檢驗（如紅血球濃度，病毒及細菌培養 等）及本案病人未作病理解剖，故無法判斷病人心包膜積水 之本質及造成心包膜積水之原因為何。」有行政院衛生署 101年4月2日衛署醫字第1010203486號函暨函附之該署醫事 審議委員會第0000000號鑑定書（軍檢偵卷㈠第41、47至48 頁）附卷足憑。
⒉衛生福利部醫事審議委員會認：「鑑定意見：㈠假設99年 5月１日21：45所施行之心包膜引流術，抽出液體為血水， 則依委託鑑定事由，許醫師之臆斷『為該暗紅色液體為血水 ，我個人經驗臆斷最有可能是主動脈剝離，抽出之血水可能 是主動脈剝離裂到心包膜』，係屬合理之鑑別診斷之一，惟 此未必為唯一之可能性（例如臨床上亦有惡性腫瘤轉移或心 包膜炎導致心包膜內出血等情形）。然本案因引流液未進行 檢驗及未有病理解剖，故無法判斷病人心包膜積液之本質及 造成心包膜積水之確實原因為何。…㈤因當時病人之心包膜 引流液未進行檢驗及未有病理解剖，故無法判斷病人心包膜 積水之本質、造成心包膜積水及死亡之原因為何。然若病人 心包膜積液為出血，當然心臟破裂、冠狀動脈破裂及心肌炎 /心包膜炎，為臨床可能心包膜積血之原因，惟其可能性較 低。心臟破裂除非為外傷引起（本案病人無外傷病史紀錄） ，一般會有如心肌梗塞等使心肌壞死之原因，方會引起心臟 破裂，本案病人心肌酵素檢查結果正常，且經心導管檢查亦 無嚴重冠狀動脈問題，已排除心肌梗塞之可能，同時亦排除 冠狀動脈破裂。另外，由於心肌酵素正常，且心電圖檢查結 果無典型心包膜炎之變化，故亦初步排除心肌炎及心包膜炎 之可能。依病歷紀錄，可排除心臟破裂、冠狀動脈破裂及心 包膜炎為可能死因，許醫師所為之醫療處置，尚未有應注意 能注意而未注意之情形，符合醫療常規。」有上開衛生福利 部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（原審卷㈠第249、 253頁反面至254、255頁正反面）附卷足憑。 ㈢是以，黃賢明直接死因雖為心包膜填塞，然因導致心包膜填 塞原因甚多，包括心包膜炎、冠狀動脈破裂、主動脈剝離及 心臟破裂等，而黃賢明屍體未進行病理解剖，引流液體因在 急救時遭受污染，又未送驗，無法確認引發心包膜填塞之原 因為何，固可排除心臟破裂、冠狀動脈破裂及心包膜炎為可 能死因，惟得否據此直接推論黃賢明心包膜填塞係因主動脈 剝離所致，已非無疑，要難以吳麗琴所提出之三軍總醫院心 臟內科關於「主動脈剝離」之衛教資訊（他字卷第193至198 記載，逕認黃賢明心包膜填塞係因主動脈剝離所致。況縱黃 賢明心包膜填塞係因主動脈剝離所致，然被告對此突發之急 性主動脈剝離情形，所為之上開急救醫療處置，亦符合醫療 常規，難謂有應注意能注意而未注意之過失。
九、至被告在黃賢明於99年4月26日到三軍總醫院急診，主訴自 前（25）日22時起胸痛（chest pain），生命徵象為血壓 130/57mmHg、體溫35.7℃、脈搏54次/分、呼吸18次/分、意 識清醒，除脈搏輕微過慢外大致穩定，血液白血球為18700/
μL（參考值4000～10000/μL），於急救區實施心電圖檢查 ，發現心電圖顯示V1-V4導極有ST段上升及V4-V5導極有T波 倒置之情形，抽血檢查結果心肌酵素（CK-MB）為20U/L， Troponin-I為0.01ng/mL，經急診醫師蘇文麟判斷為急性冠 心症候群、疑似急性心肌梗塞（myocardial infarction） 及心肌缺氧等急症，由急診室緊急會診心臟科後，擔任黃賢 明之主治醫師時起，迄於同年5月1日晚上21時許，黃賢明與 吳麗琴觀看電視後上床休息，於同日晚上21時45分許突然失 去意識前，所為如上開㈠至㈣所示之醫療處置是否符合醫 療常規部分：
㈠被告於原審審理時供稱：當時急診室值班的主治醫師蘇文麟 醫師，根據黃賢明胸痛之症狀及心電圖變化，高度懷疑是急 性心肌梗塞，所以會診心臟科醫師，當時是總醫師先去看， 之後再通知我。急診程序只要是懷疑是急性心肌梗塞，從病 人到急診室後，如是血管阻塞，就要在90分鐘內將它打通， 所以有緊急安排心導管手術，由我親自執行黃賢明的心導管 檢查。當時我們臆診為急性冠心症，做完心導管檢查後排除 血塊阻塞、血管狹窄問題。至於血管痙攣部分，如同抽痙般 ，可能幾分或幾秒鐘有抽痙，但幾秒鐘後又放鬆了，除非病 人反覆發作，否則不容易察覺該情形，因黃賢明於急診時並 無血管痙攣，且已經給予舌下含片及使用血管擴張劑Millis rol等藥物，可以使該症狀獲得改善。我對黃賢明胸痛之鑑 別診斷依序為急性冠心症、氣胸、急性肺栓塞及主動脈剝離 。做完心導管檢查後，排除急性冠心症，因為冠狀動脈一定 要用心導管來檢查，而氣胸部分用X片檢查就可知道，當時 黃賢明在急診室有照X光，也排除氣胸情形，至於肺栓塞部 分的表現為喘，黃賢明於99年4月26日凌晨4時25分進入加護 病房時血壓110/48mmHg、心跳56次/分、呼吸11次/分，血氧 濃度達到百分之百，血循正常等情形，判斷排除急性肺栓塞 。根據黃賢明胸痛嚴重程度算是悶痛至下巴、肩膀，配合心 電圖缺血變化，我判斷比較像是急性冠心症，因急性主動脈 剝離病患，其臨床表現都是痛到無法忍受，類似撕裂痛，即 前胸痛到後背的撕裂痛，但黃賢明在急診室並無該表現。主 動脈剝離病患同時會合併血壓很高，甚至高到000-000mmHg 左右，但黃賢明當時血壓大概000-000mmHg左右，且他的心 跳在加護病房時，為50-60次/分左右，有幫他做心導管檢查 、照攝X片、偵測血氧濃度、心跳、血壓，也有安排心臟超 音波檢查。主動脈剝離都是急性的，沒有所謂的前期徵兆， 我都是根據病患描述或是症狀，例如患者表示有劇烈的胸痛 來判斷，黃賢明部分我不是沒有臆診到主動脈剝離，而是因
黃賢明在99年4月26日做心臟超音波檢查報告無心包膜積水 、主動脈直徑正常範圍內、未發現有假腔，所以我就初步把 主動脈剝離情形排除。黃賢明在99年4月26日下午轉到一般 病房，隔天4月27日下午1點依據柯盈如所記載之護理紀錄， 黃賢明有腹痛、噁心嘔吐症狀、血壓急速升高，當時他的左 手血壓214/109 mmHg右手血壓196/102mmHg，所以我有安排 照X光檢查，先照胸腔，之後再照腹部，因4月27日黃賢明腹 部X光檢查結果有明顯的腸氣，所以安排做腹部超音波，並 有給予點滴注射。從護理紀錄中顯示，於4月27日下午就已 經有發腸胃科的會診單，發燒部分是4月27日會診，會診時 間為晚上11點40分，黃賢明是在4月27到28日凌晨發燒，所 以就有會診感染科，並給予第一代抗生素。當時我懷疑黃賢 明發燒原因是腹部感染，特別是肝臟、膽囊問題，我於4月 28日的病歷紀錄記載交辦會診感染科、腸胃科的醫生，找出 發燒原因，因此有做血液培養及抗生素治療。4月28日10點 多，我幫黃賢明做腹部超音波後，檢查報告指出黃賢明有膽 囊息肉、膽囊璧有腫脹及肥厚等情形，未提及有膽囊結石， 根據4月28日下午邱勝康醫師看過後，回覆表示高度懷疑是 急性膽囊炎導致體溫及白血球升高，當時白血球甚至高達 16170，因此感染科意見認為病患黃賢明噁心、嘔吐、發燒