臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03548號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
訴訟代理人 丙○○
丁○○
戊○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
95年7 月28日勞訴字第0950030941號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣台北縣廣告代理職業工會於民國（下同）94年4 月15日申 報蔡宗文（下稱蔡君）加保，蔡君於94年7 月29日死亡，其 妻即原告檢據申請其本人死亡給付。案經被告審查，以並無 任何足證被保險人蔡君有從業之相關資料可稽，且據蔡君病 歷資料及該局特約醫師審查醫理意見載，蔡君於94年3 月經 過一次急救，自此之後智能大幅退化，已不能勝任一般勞作 ，甚至不能自理生活。據此，難謂蔡君加保時及加保後有從 業之能力及事實，不得由該職業工會申報加保，乃依勞工保 險條例第24條規定，自94年4 月15日起取消其被保險人資格 。至蔡君於94年7 月29日死亡，係92年1月2日退保後發生之 事故，乃於94年11月22日以保承職字第09460534800 號函核 定所請死亡給付應不予給付。另蔡君已領取94年4 月28日至 94年5月11日及94年7月2日至94年7月15日期間普通傷病給付 共28日計新台幣（下同）8,540 元，亦屬退保後發生之事故 ，溢領之傷病給付8,540 元應予收回。原告不服，向勞工保 險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於95年4 月20日以95保監審字第0438號審定書審定申請審議駁回，向 行政院勞工委員會提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政 訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應給付原告勞工保險費640,500元。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
蔡君於95年元旦當日急診住院，醫療過程中傷及腦部，致影 響智能，但仍能有自理之能力。原告當時即向原服務公司提 出如何辦理留職停薪俾全心照顧，在當年3 月出院前請求院 方開立診斷證明書，以證明蔡君確實需要全天候照顧；然卻 聽聞公司準備裁撤生產線，且於4 月份即有徵兆（公司以休 假不支薪），為了家計即在公司尚未結束前，暫以發送廣告 傳單為業，並以廣告工會加入勞保，被告亦收件並審核通過 。蔡君5月份足部受輕微感染而入院，7月份再次入院，被告 均受理審查並給予理賠，然為何蔡君的死亡理賠卻不受理。二、被告主張之理由：
(一)按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所 屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險 人：1、．．．7、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者 。．．．」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非 歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」「 被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險 事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在 保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須 連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項 保險給付之權利；．．．被保險人依前項規定連續請領保險 給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者， 仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設 或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因 同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「投保單 位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保 險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。 」「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼 五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫 子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；．．．」「受領前 2 條所定遺屬津貼之順序如左：1、配偶及子女。2、父母。 3、祖父母。．．．。」為勞工保險條例第6條第1項第7款、 第16條第2項、第19條第1項、第20條、第24條、第63條及第 65條分別定有明文。
(二)本案被保險人蔡君（原告配偶）於94年4 月15日由台北縣廣 告代理職業工會申報加保，旋於94年7 月29日因酒精性肝硬 化死亡，其受益人即原告檢件申請其本人死亡給付。案經被
告審查，以依蔡君病歷資料及被告特約醫師審查醫理意見， 蔡君94年3 月曾經過一次急救，自此之後智能大幅退化，已 不能勝任一般勞作，甚至不能自理生活，難謂蔡君加保時及 加保後有從業之能力與事實，不得由該工會申報加保，乃自 94年4 月15日起取消其投保資格，已繳之保險費不予退還， 並否准所請死亡給付及核定已領傷病給付應退還；蔡君於94 年7 月29日死亡，係其於92年1月2日自前一投保單位退保後 發生之事故，與勞工保險條例第19條第1 項及第20條得請領 給付之規定不符，被告乃核定原告所請蔡君本人死亡給付， 不予給付。至蔡君曾領取94年4月28日至94年5月11日及94年 7月2日至94年7月15日期間普通傷病給付共28日計8,540元， 亦非屬加保有效期間發生之事故，應改核不予給付，溢領之 傷病給付計8,540元應予收回。
(三)惟查據被告特約醫師及監理會特約專科醫師依馬偕紀念醫院 之蔡君病歷資料審查意見載，蔡君自90年3 月16日因酒精性 肝硬化、食道靜脈曲張出血、肝性腦病變於該院就診，並自 93年8月18日起多次陸續住院治療。又蔡君於94年3月曾經過 一次急救，自此之後其智能大幅退化，已不能勝任一般勞作 ，甚至不能自理生活。又於94年4 月15日加保前後已有腹水 ，肝性腦病變及凝全功能障礙，應無法從事一般工作。據此 ，被告認蔡君加保時及加保後難有實際從業之能力與事實， 不得由該工會申報加保，而核定自94年4 月15日起取消其投 保資格，並否准所請死亡給付及核定已領傷病給付應退還， 於法並無不合。嗣原告雖於審議時提出星耀汽車有限公司及 韋成機車行等2 單位出具之工作及薪資證明單，惟經被告訪 查，星耀汽車有限公司負責人謝君告稱，其證明書係由原告 前來公司要求開具，惟證明單內所載之工作期間、發放張數 及工資原始抄錄單據皆已銷毀；另韋成機車行負責人白君告 稱，蔡君之薪資以現金支付，並無其工作及領薪紀錄可提供 。但以原告檢具星耀汽車有限公司94年12月30日、韋成機車 行94年12月25日開具之薪資證明書各1 份，距被告派員訪查 之日（95年2 月13日）僅有月餘，星耀汽車有限公司即稱該 原始抄錄單據均已銷毀，韋成機車行更稱無蔡君工作及領薪 紀錄可提供，實有違常理。是以既乏工作及領薪原始紀錄等 憑證以資佐證證明書所載內容為真實，且蔡君就診醫院及被 告與監理會2 位特約專科醫師之專業見解，均認蔡君加保時 之身體狀況已無法勝任工作，故該等書面說明顯不足採信。 被告自工會申報蔡君加保之日（94年4 月15日）起取消其被 保險人資格，並否准其死亡給付及核定已領之傷病給付應退 還被告之核定，並無不合。
理 由
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張被保險人蔡君雖於95年元旦當日急診住院致影響智 能，但仍能有自理之能力，並有工作事實，其以廣告工會加 入勞保，已經被告審核通過，被告並就蔡君5 月、7 月份之 入院醫療費予以理賠，為何蔡君死亡卻不理賠等語。二、被告則以依蔡君病歷資料及被告特約醫師審查醫理意見，蔡 君94年3 月智能大幅退化，已不能勝任一般勞作，甚至不能 自理生活，難謂蔡君加保時及加保後有從業之能力與事實， 自不得由廣告工會申報加保，乃自94年4 月15日起取消其投 保資格，已繳之保險費不予退還，並否准所請死亡給付及核 定已領傷病給付應退還，原處分並無違誤等語置辯。貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出死亡給付申請書、死亡 証明書、戶籍謄本、傷病給付給付受理編審清單及給付收據 ，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人蔡 君94年3月後，是否已不能勝任一般勞動工作？是否未實際 從事工作？
叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第19條規定：「被保險人或其受益人，於保 險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定 ，請領保險給付。」
（二）勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間所 發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病 給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之 權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之 被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即 出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因 同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢 給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院 同意出院後，在保險效力停上之日起1 年內，因同一傷病 及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」
（三）勞工保險條例第24條規定：「投保單位故意為不合本條例 規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人 應依法追還；並取消該被保險人之資格。」
二、被告得以原告未能舉証被保險人有實際從事工作，而取消被 保險人之投保資格：
（一）按勞工保險，旨在保障勞工生活，促進社會安全，故被保 險之勞工為強制保險，被保險人之範圍應以勞工保險條例
第6條第1項規定之「合法勞工」為限。又「當事人主張事 實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為主張事實之證 明，自不能認其主張之事實為真實」，行政法院（現改制 為最高行政法院）36年判字第16號判例著有明文，本件原 告既主張被保險人蔡君加保後有實際從事工作之事實，而 為勞工保險條例第6 條第1 項規定之合法勞工，即應自負 舉証責任。
（二）本件據蔡君病歷資料及該局特約醫師審查醫理意見略以︰ 「依馬偕醫院之資料，蔡君因酒精性肝硬化合併食道靜脈 瘤及肝腦病變，94年3月曾經過一次急救，自此智能退化 已不能勝任一般勞作，甚至不能自理生活。因此可知94年 4月15日其加保時已不能勝任一般勞作。」，經送勞工保 險監理委員會以據專業醫師審查意見略以︰「本件蔡君罹 患酒精性肝硬化，依馬偕醫院資料，蔡君所患肝硬化持續 惡化，於94年4月15日加保前後已有腹水、肝性腦病變及 凝全功能障礙，應無法從事一般工作，勞保局核定不予給 付應無不當。」，亦認被告特約醫師審查意見正確，原告 自應舉証証明被保險人於加保後確有從事工作。（三）原告雖提出星耀汽車有限公司出具之扣繳憑單、薪資証明 單及韋成機車行出具之薪資證明單為証，主張被保險人於 加保後確有從事工作云云，惟經被告於95年2月13日派員 訪查結果，星耀汽車有限公司負責人謝君告稱，其證明書 係由蔡君之配偶前來公司要求開具，惟證明單內所載之工 作期間、發放張數及工資原始抄錄單據皆已銷毀；另韋成 機車行負責人白君告稱，蔡君之薪資以現金支付，並無其 工作及領薪紀錄可提供，有訪查紀錄可憑，則星耀汽車公 司所開具94年度4月份至6月份扣繳憑單之原始抄錄單據， 至95年2月13日原告查訪時竟稱已銷毀，頗與常情有違， 而韋成機車行更稱無蔡君工作及領薪紀錄可提供，亦與常 情不符，該扣繳憑單及薪資証明書，自不能作為「被保險 人加保後確有從事工作」之証據。
（四）按勞工保險係屬在職保險，應有實際工作之事實方得加保 ，且「勞工保險係採申報主義，本件被保險人加保雖經保 險人書面審核而予以准許，但事後既然查覺其投保條件不 合，自得據以取消其被保險人資格，‧‧」，最高行政法 院84年度判字第576號判決亦著有明例，本件既無証據証 明被保險人加保後有實際從事工作，原告亦無其他舉証以 實其說，被保險人蔡君由台北縣廣告代理職業工會申報加 保，顯與勞工保險係屬「在職保險」之法理不符，被告依 勞工保險條例第24條之規定，自94年4月15日起取消其投
保資格，並無不合。
（五）從而，蔡君於94年7月29日死亡，係退保後發生之事故， 且蔡君於92年1月2日由前投保單位退保至死亡之日已逾1 年，亦無勞工保險條例第20條規定之適用，蔡君已領取94 年4月28日至94年5月11日及94年7月2日至94年7月15日期 間普通傷病給付共28日計8,540元，亦屬退保後發生之事 故，原處分因而核定所請死亡給付不予核給，及所溢領之 傷病給付8,540元應予收回，均無違誤。
三、綜上所述，被告取消蔡君投保資格，並否准原告所請蔡君死 亡給付及收回所溢領之傷病給付8,540元，均無違誤，爭議 審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請 撤銷，並請求被告核給死亡給付640,500元，均為無理由， 應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 3 月 7 日 第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 96 年 3 月 7 日 書記官 簡信滇
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