臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01207號
原 告 甲○○
訴訟代理人 黃清濱 律師
林欣屏（兼送達代收人） 律師
被 告 行政院衛生署
代 表 人 乙○○署長）住同
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間因醫師法事件，原告不服行政院衛生署醫師懲戒覆
審委員會中華民國94年2 月21日編號第0005號覆審決議，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告係原臺北市立和平醫院感染科主任，於92年3月份發生 「嚴重急性呼吸道症候群（ＳＡＲＳ）」事件，對於ＳＡＲ Ｓ疫情因未盡高度之注意，導致醫院發生嚴重院內感染，造 成多位醫護人員及民眾死亡，於92年4月24日受封院管制， 由臺北市政府衛生局移付懲戒，經臺北市政府衛生局醫師懲 戒委員會（以下稱原懲戒機關）認有醫師法第25 條第5款規 定情事，爰依同法第25條之1第1項第2款、第3款規定決議： 「停業6個月，並應赴醫學中心至少6個月以上臨床進修。」 原告不服，經由原懲戒機關向被告提起覆審，原告不服提出 覆審，復經行政院衛生署醫師懲戒覆審委員會（以下簡稱覆 審委員會）決議：原處分撤銷。甲○○應予停業3個月，並 至醫學中心接受院內感染臨床進修6個月，原告仍不服，遂 向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈行政院衛生署醫師懲戒覆審委員會中華民國94年2月21 日第5號覆審決議應予撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：
原告是否有違反醫師法第25條第5款規定之情事？
㈠原告主張之理由：
⒈本件原告甲○○並未違法，亦無悖於醫學學理及醫學倫 理上之要求之行為：
⑴按「醫師有下列情事之一者，由醫師公會或主管機關 移付懲戒：1、業務上重大或重複發生過失行為。2、 利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定。3、非屬醫 療必要之過度用藥或治療行為。4、執行業務違背醫 學倫理。5、前4款及第28條之4各款以外之業務上不 正當行為。」固為醫師法第25條所明定。惟司法院大 法官解釋第545號解釋文指出：「所謂業務上之不正 當行為係指醫療業務行為雖未達違法之程度，但有悖 於醫學學理及醫學倫理上之要求而不具正當性應予避 免之行為。」一般言之，法規範本身合法性之檢驗， 大體上可分2 個步驟，1 個是「法之形式」，1 個是 「法之實質」，前者涉及「規範適格論」之課題，與 「形式法治國原則」有關，在行政法之討論主要是以 「法律保留原則」來呈現。而後者涉及「規範價值上 下位階體系之結構」，與「實質法治國原則」有關， 在行政法之討論主要是以「法律優先原則」來呈現。 任何的行政爭訟案件，其實體爭點均應依照這個架構 來理解及檢證。專門職業人員違背其職業上應遵守之 義務，而依法應受懲戒處分者，對於該處分之構成要 件，立法者衡酌法律所規範生活事實之複雜性及適用 於個案之妥當性，使用不確定法律概念或概括條款而 為相應之規定者，必須其意義非難以理解，且為受規 範者所能預見其何種作為或不作為構成義務之違反及 所應受之懲戒，並可由司法審查加以確認，方不得謂 與法律明確性原則相違（司法院釋字第432 號解釋參 照）。
⑵為因應多元社會生活事實，立法機關在技術上往往於 構成要件置入「不確定法律概念」，而在法律效果部 分則授與法律適用機關（包括行政及司法機關）一定 之裁量權限，然行政機關裁量權之行使，仍應受一般 法律原則之拘束，且必須與個案情節有正當合理之連 結，否則即屬「裁量瑕疵」之違法。行政法院審查之 重點在原處分對於該不確定法律概念的內涵，是否以 有充分證據的事實及經過辯證的理由涵攝該不確定法 律概念中。又行政法上不確定的法律概念，通說固肯 認於「判斷餘地」之限度，賦予行政機關裁量權限不 受法院事後審查，然其仍有外部界限（裁量範圍之界
限）即法律原則與內部界限即不得為裁量權之濫用之 限制，否則行政機關所為之裁量仍屬違法。而內部界 限又可分為客觀界限及主觀界限，所謂客觀界限其違 法性表現在處分書、主文、行政措施或原因上，如裁 量應附理由、裁量不得違反平等原則、比例原則等； 而所謂主觀界限屬行政人員內部主觀因素，如禁止恣 意原則、不得有政治偏見或為個人利益等。
⒉原告主觀上無廢弛職務之故意，及客觀上亦無廢弛職務 之行為：
⑴按醫療法第15條第1 項（現行法第18條第1 項）規定 ：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務 ，負督導責任。」同法第41條規定（現行法第57條） ：「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依 各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」吳康文既 為和平醫院院長，自為該醫療機構之負責醫師，對該 醫療機構之醫療及行政事務，均應負督導之責。原告 係和平醫院內科主治醫師兼任感染科主任，並任和平 醫院感控委員會委員暨感控小組總幹事，負責對於院 內可能或可疑之感染問題加以研究，向有關單位提供 正確之感染管制辦法，並向感控委員會提報，其對和 平醫院之醫療及行政事務，不負督導之責，依法自明 。
⑵復查ＳＡＲＳ為非典型肺炎之一種，為新興疾病，不 論是致病原、傳播途徑、致病機轉、診斷標準、治療 方式等，均與傳統典型之肺炎相異，醫界對於該疾病 之瞭解程度，更為缺乏，於其等醫師之養成教育中， 更從未知悉，則臨床醫師對於該疾病之瞭解，實僅能 自世界衛生組織或疾管局相關之資料窺見一、二。原 告於92年3 月27日業已依據疾管局網站上之世界衛生 組織相關資料訂定和平醫院嚴重急性呼吸道症候群（ ＳＡＲＳ）感控措施，該感控措施並曾於92年4 月2 日修訂（並於92年4 月8 日第二次更新、4 月9 日第 三次更新、4月19日第四次更新、4月21 日第五次更 新，後稱為疫情應變小組），於3月28日訂定和平醫 院 嚴重急性呼吸道症候群（ＳＡＲＳ）疫情應變措 施計畫，於4 月1 日更訂定和平醫院嚴重急性呼吸道 症候群（ＳＡＲＳ）疫情應變啟動機制，感控小組旋 於92年3 月27日以電子郵件之方式將該感控措施發給 和平醫院醫護同仁參考，其主觀上顯無廢弛職務之故 意，客觀上復已為具體作為，其顯無廢弛職務之行為
，不言可喻。
⒊原決議未斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果判斷事 實，違背論理及經驗法則：
⑴按行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述 與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事 實之真偽，並將其決定及理由告知當事人，行政程序 法第43條定有明文。
⑵查，原告於和平醫院處理SARS事件被訴瀆職一事，業 經臺灣臺北地方法院92年度矚訴字第1 號刑事判決判 決無罪，有該判決書可稽。原審判決就起訴事實已詳 細勾稽，並對原告甲○○醫師為無罪之判決，並於判 決詳載理由，是原告並無醫師法第25條第5 款所指： 「前4 款及第28條之4 各款以外之業務上不正當行為 。」事由，應灼然至明。矧本件覆審委員會決議書， 係作於94年2 月，當時，媒體沸沸揚揚，一審尚在審 理中，事實未明，覆審委員會決議書所認定之理由， 與刑事審理中傳訊之證人以及證據並不相符，僅以推 測之詞予人處罰，實有懲戒不憑證據之違誤。
⑶乃覆審委員會徒以原告所任職之和平醫院在處理「92 年4月9日內科一診病人曹○○，由何○○主任看診， 經胸部X 光檢查診斷高度懷疑該病人感染SARS，會診 胸腔科、感染科後轉急診室隔離治療處置，並通報後 ，轉新光醫院。」以及「因該病人來院門診時，並無 咳嗽情況，以致何主任及門診小姐未戴N95 口罩。」 乙事上，雖訂有防範措施規定，惟該院對醫護同仁仍 未嚴格要求應採取適當防護措施，以致該院爆發嚴重 院內感染，身為和平醫院感染科主任，並兼任感染控 制委員會委員及感染控制小組總幹事之原告，在執行 業務上未確實監督執行疫情防範措施，有悖醫學學理 之不正當行為，遽然對原告懲戒，其認定事實不憑證 據。
⒋惟查，覆審決議有如下列事實認定之錯誤，茲分述如下 ：
⑴依和平醫院SARS疫情應變小組之編組，防護措施之執 行、監督係由各單位主管負責，原告僅負策劃責任： ①依和平醫院「院內感染控制委員會」之組織與任務 第參點第一點第(七)小點即明定，感控小組僅係負 責訂定全院各單位適用之感染控制措施，之後係交 由各單位主管及各病房護理長負執行之責。故感控 小組主要係監視院內感染狀況、推展感控觀念，並
負責制定感控措施。因感控工作是全院性業務，且 和平醫院醫護人員為數者眾，故感控措施制定後， 鑑於單位主管對其單位內人員狀況知之甚稔，且互 動甚多，故於編制設計上，感控措施即交由各單位 主管負責執行、監督。
②此外，依前開「院內感染控制委員會」之組織與任 務第肆點第二項各成員之職責劃分可知，感控小組 總幹事之職責僅為：對於院內可能或可疑之感染問 題加以研究，向有關單位提供正確之感染管制辦法 ，並向感染控制委員會提報；分析院內發生之感染 報告-指導感染管制護理師及醫檢師工作方向與其 所負責任；負責院內感染控制之研究與教學；負責 監督抗生素管制政策之執行。準此，原告身為和平 醫院感染控制小組之總幹事，其職責應僅上述之事 項，實未包括防護措施之監督，被告違反客觀事實 而認定原告負有監督防護措施執行之義務，就事實 之認定已有嚴重錯誤。
③92年3月間發生疑似SARS病例後，和平醫院即於92 年3月27日成立「臺北市立和平醫院嚴重急性呼吸 道症候群（SARS）疫情應變小組」，其編組及運作 系統分為：
甲、行政組：由院長室及感控小組負責，配合臺北 市政府衛生局指示定因應方案。
乙、設備組：負責隔離病房設備之巡查、維護、醫 材採購等。
丙、通報組：由感控小組、B7、B8、BICU病房護理 長負責執行。
丁、宣導組：感控小組訂定本院感控措施，以
e-mail通知各科嚴加執行，衛教室負
責張貼宣導海報等。
戊、執行組：各科室負責人。其具體執行內容即包 括「遵行隔離措施」、「要求醫護人
員（第一線）必需採基本自我防護措
施（如戴口罩、穿工作服、勤洗手）
」。
④上開各小組各有其專業分工，分層負責，原告本身 僅在感控小組中受院長指示擔任策劃事務，實際執 行防護部分則由各小組依任務編排執行之，並由各 小組主管負監督責任，非如覆審決議所言由原告負 直接監督之責。
⑤另依醫院分層負責明細表及組織編制，感控委員會 雖由各科室人員組成之合議性委員會，然究其委員 會之實質內涵，應屬獨任制機關，由召集人（即院 長）享有最終決策權，而依「權責相符原則」即享 有最終決策權力，理應負擔決策之責任，反觀原告 僅是院聘感染科主任，非組織編制中之正式主任， 未有人事考核權，僅擔負防護措施擬定的任務，並 已克盡職責，就防護措施確無監督職責，絕非如覆 審決議所言。
⑥況就原告於防疫上所應盡之職責，業經臺灣臺北地 方法院92年度矚訴字第1號刑事案件中，傳喚眾多 證人以及專家證人詳為調查，已經確認原告並無任 何疏失（包括刑事責任以及行政責任方面），其後 臺灣高等法院94年度矚上訴字第4號刑事判決理由 亦認台北地院之認事用法均無違誤，此均有刑事判 決書之判決理由可稽。
⑵為曹○○女士看診之門診人員已採取適當之防護措施 ：
①按SARS為非典型肺炎之一種，係92年3、4月間始出 現之新興疾病，當時不論是致病原、傳播途徑、致 病機轉、診斷標準、治療方式等，均與傳統典型之 肺炎相異，醫界對於該疾病之瞭解程度，更為缺乏 ，於其醫師之養成教育中，更未從知悉，臨床醫師 對於該疾病之瞭解，實僅能自世界衛生組織或疾管 局相關資料得知一二。
②次按，依92年3月16日修訂之SARS病例定義，就「 疑似病例」係指：發高燒（>38°C）及一種或一種 以上的呼吸道症狀，包括咳嗽、呼吸急促、呼吸困 難，「並且」包括以下一種或一種以上的狀況：發 病十天內曾與診斷為SARS之個案親密接觸（接觸史 ）、發病十天內曾到過有SARS病例集中的地區（ 旅遊史）。
③依臺北市政府衛生局92年3月17日北市衛一字第092 31218600號函說明四係謂：「對於疑似病例住院請 隔離治療，並依院內感染管制措施進行防護，如採 集中護理及治療程序，加強隔離防護措施，如須長 時間照護病人或進行密切接觸治療時，請嚴格洗手 ，戴口罩（最好是N95型）、帽子、防護面罩及隔 離衣…」。則在當時對SARS疾病有限認知下，台北 市政府衛生局身為和平醫院之上級監督機關，於其
公函內亦僅要求對於『疑似病例』長時間照護或進 行密切接觸治療時，才須戴口罩（最好是N95型） 、帽子、防護面罩及隔離衣，而非要求所有醫護人 員不問病患之症狀為何，一律須配戴N95型之口罩 。
④曹○○女士於92年4月9日前來和平醫院之內科門診 就醫，由何○○主任看診，因曹○○女士來院門診 時「並無咳嗽情況」，此為覆審決議及原處分所肯 認。且經初步問診後，曹○○女士亦無旅遊史之情 形，雖胸部X光有肺炎變化，尚不符合世界衛生組 織所發布之SARS疑似病例定義，故當時門診醫師與 護士，依該具體客觀之情形，採取戴用外科用口罩 之一級防護措施，實已採取適當之防護措施，且未 違反前開台北市政府衛生局所發布之函示，要無被 告所指「該院對醫護同仁仍未嚴格要求應採取適當 防護措施」之情形。
⑤嗣曹○○女士經胸部X光攝影並由原告會診後，因 擔心有接觸史之虞，才以疑似病例通報疾病管制局 ，並轉送新光醫院。並基於高度謹慎之原因，才對 當時為曹○○女士看診之何主任及護士進行隔離。 然疾病管制局因曹○○女士未到過疫區、未發現接 觸史，隨即於92年4月10日排除為疑似病例。遲至 92年4月16日疾病管制局判定其檢體出現陽性反應 ，始改列為待審病例。亦徵曹○○女士於92年4月9 日於門診看病之際，並非符合疾病管制局SARS通報 定義之典型SARS疑似病例，且當時為曹○○女士看 診之何主任及護士事後亦未感染SARS，足證看診之 醫護人員採取一級防護措施確已適當。
⑥縱 鈞院認定相關醫護人員必須使用N95口罩，始 謂適當之防護者，亦不得逕認定原告有監督未週之 責。蓋承前述，原告僅負防護措施擬定之職責，至 於非照顧隔離病房之其他少數醫護人員未戴N95 口 罩之情事，應屬執行組亦即各科室負責人所應監督 執行者，難謂原告無嚴格要求採取適當防護措施， 更不得遽以認定原告有醫學學理上之不正當行為。 ⑶原告並無被告所指未以身作則穿著防護設備之情事： ①覆審決議認原告「本身亦未以身作則穿著防護設備 ，忽視其本身、該院醫護同仁及就醫民眾之生命安 全，有悖醫學學理之不正當行為，仍不自知」。然 其所指原告未以身作則穿著防護設備之行為，究屬
為何，是在何時以及如何之場所？如何忽視其本身 、該院醫護同仁及就醫民眾之生命安全？全然未見 於覆審決議中加以明確界定，顯有決議不附理由以 及不確定之瑕疵。
②倘覆審決議係以原告會診劉姓洗衣工時，未配戴 N95口罩、未著防護衣，而認原告未以身作則穿著 防護設備者，其事實認定亦有嚴重錯誤，茲詳述如 下：
甲、劉姓洗衣工客觀上於92年4月18日以前並無合 理可認為SARS病患：
查訴外人蘇益仁於臺灣臺北地方法院92年度矚 訴字第1 號刑事案件證稱：「從劉○○整個療
程來看，客觀上在四月十八日以前並無合理可
疑劉○○是SARS病患…，再看理學報告，大體 來看，被告甲○○對這個病例的研判正確，且
被告甲○○對曹○○及劉○○之處置均十分得
宜」（參該刑事判決理由第44頁第8 至16頁） 。且前開判決亦於理由中表示：「…可知當時
劉○○究否為SARS之疑似病例或極可能病例， 甚難斷定，…劉○○因疑似沙門式桿菌感染亦
可能造成X 光片有毛玻璃現象…，在場專家學
者認不應由事後諸葛來推論此個案為誤判案例
，…又中華民國醫師公會全國聯合會亦認劉○
○至通報日（四月二十二日）為止，均未有四
月五日衛生署公告之疑似病例必要條件之接觸
史，故依病歷資料顯示，參與臨床診斷之相關
醫師應無誤診情事…」（參該刑事判決第45頁 第5 至25行）。
乙、原告於92年4月22日前會診劉○○之際，因劉 姓病患並無92年4月5日衛生署公告之疑似病例 必要條件之接觸史，且經原告及多位醫師診治
後，亦未能斷定為SARS之疑似病例，而係疑似 沙門桿菌感染之情形，則原告本諸此種確信，
於診療時，對於『非SARS疑似病例』採取一級 防護並配戴外科手術用口罩，實屬適當，亦符
合臺北市政府衛生局92年3 月17日北市衛一字 第09231218600號函說明四之要求，遑論有何 悖於醫學學理之不正當行為。
⒍被告於覆審決議及答辯狀內，係認因原告未能落實全程 採取相關防護措施，以致和平醫院爆發嚴重院內感染，
…導致嗣後因疫情失控…接連造成仁濟醫院、中興醫院 、華昌國宅等感染SARS事件，因重大防疫漏洞，導致全 台SARS疫情蔓延云云。然查，SARS既為新興疾病，於92 年3、4月間各國對其致病原、傳染途徑等，均僅能略知 一二，觀諸其他歐美醫學先進國家，對於SARS疫情，雖 已盡相關防護義務仍不免發生疫情，本件原告未有監督 義務於前，且已盡全力制訂各該感控措施、克盡職責， 各該醫護人員所採取之防護措施亦屬適當，實不應將後 續不可抗力之疫情擴大結果，全由原告一人負責。再者 ，覆審決議未釐清92年4月24日和平醫院封院後與其他 受感染醫院、受感染地區（仁濟醫院、中興醫院、華昌 國宅、關渡醫院、陽明醫院、高雄長庚、高雄醫學大學 附設醫院、澎湖醫院等）間之因果關係，遽認全因原告 疏失所致，原告既未任職於前揭醫院，前揭醫院亦各自 有其防疫體系以及相關之醫護專業人員，前揭醫院究因 何種原因感染SARS，其各自防疫體系之運作以及相關之 醫護專業人員之專業訓練如何？與原告有何關係？完全 未附具任何理由，其認定明顯違誤。又被告於覆審決議 中，並未針對「對病人停留地點進行消毒」之部分，為 原告不利之認認。詎料，被告於答辯狀中指摘原告對疑 似SARS病患停留地點之消毒工作未指示，而認原告未能 落實消毒防護措施致疫情擴大，在執行業務上顯有瑕疵 ，亦有悖醫學學理之不正當行為。然消毒問題，既非覆 審決議所認定之事實範疇，鈞院實無庸於本件訴訟加以 審酌。況台北地方法院92年度矚訴字第1號刑事判決理 由，已明白揭示：「…且依前開和平醫院感控措施之規 定，環境清潔消毒係屬秘書室之工作，依和平醫院急診 醫學科工作人員職責及工作說明有關督導清潔人員之工 作更屬急診室護理人員之職責，是被告甲○○並非負責 該院消毒業務之人，是自難因病患離開和平醫院時該院 未消毒一情，即逕認被告甲○○有廢弛職務之情事…」 ，足證被告所辯亦無足採信。
⒍綜上所述，被告認原告未盡注意義務，未採取適當防護 措施等，有悖於醫學學理之不正當行為，已有事實認定 錯誤之違誤；被告復將錯誤之事實，遽以涵攝於醫師法 第25條規定予以裁罰，更有法律適用不當之瑕疵。為此 ，請判決如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈按「業務上不正當行為」，依司法院釋字第545號解釋 ，係指「醫療業務行為雖未達違法之程度，但有悖於醫
學學理及醫學倫理上之要求而不具正當性應予避免之行 為。」本案原告身為該院感染科主任及該院92年度感控 委員會委員兼感控小組總幹事，為具有醫療專業知能背 景之醫師，身處防疫第1線工作，對於防止院內傳染病 感染預防措施之規劃與執行，乃其主管之業務，並將執 行情形回報或提出建議，更何況是當時未知之新興傳染 病，全世界陷入恐慌之際，更需戒慎以對；4月9日曹女 士至該院就診時已被原告高度懷疑為SARS疑似病患，並 因此通報臺北市政府衛生局，此時即應積極提昇醫護人 員對SARS的警覺性，並對病人停留地點進行消毒，對接 觸之人進行追蹤，必要時隔離，如此方能防止疫情的擴 大，何況該院曾於3月26日收治因搭乘爆發集體感染之 班機，疑感染SARS之中鼎員工湯○○之醫療經驗即可得 知。原告對疑似SARS病患停留地點之消毒工作未指示， 亦未見於該院依被告92年3 月14日衛署疾管監字第0920 003094號函頒「未知致病原引起之急性呼吸症候群，疫 情應變機制」及臺北市政府衛生局92年3 月27日北市衛 三字第09230728400 號函頒「因應嚴重急性呼吸道症候 群- ＳＡＲＳ疫情應變措施計畫」規定，制定之「臺北 市立和平醫院嚴重急性呼吸道症狀群（SARS）疫情應變 措施計畫」中，其雖辯稱院內環境之清潔、消毒係秘書 室業務，督導清潔人員工作為急診室護理人員之職責， 然環境清潔、消毒與感染控制關係密切，原告當負有指 示、監督之責，原告以並非負責該院消毒業務之人，以 為卸責，不足為採。再由卷證所附之相關資料，原告並 未能落實加強院內SARS疫情防範措施及監督執行情形及 具體措施，僅以相關訊息以電子郵件通知各科最新資訊 ，並請各科嚴加執行，僅係文字宣導逕以為已盡職責； 又因未落實消毒防護措施至疫情擴大，在執行業務上顯 有瑕疵，亦有悖醫學學理之不正當行為。
⒉鑑於SARS是一種新興傳染性疾病，發生當時，全世界莫 不恐慌以對，醫界亦全然不知其對人類生命之剝奪是如 此嚴峻及快速，臺灣地區亦係如此，醫師在處理上難免 會有因不知而有不周之處，以當時醫界對SARS之所知有 限，尤應落實全面之防護及保持高度警覺，而非於懷疑 病人罹患SARS時，始消極被動採取防護措施。依本案所 違情節，原告警覺性不足，以及未能貫徹、落實防護措 施，顯示其專業知識、工作態度及責任感，仍有不可原 諒之缺失，本署醫師懲戒覆審委員會視原告所為情節酌 為上開處分，尚無不當，亦無違反比例原則可言。
⒊另原告起訴狀內反覆陳述原告無廢弛職務之故意與行為 ，及無隱匿疫情之動機與行為，且經地方法院判決無罪 等語。查原告另案刑事部分與專門職業技術人員懲戒處 分本屬二事，被告醫師懲戒覆審委員會亦非以原告違反 刑事法律為懲戒事由，自與本案無涉，併予陳明。 ⒋綜上，原告之訴關於被告應無理由，懇請判決如本件答 辯之聲明。
理 由
一、按醫師法第25條規定：「醫師有下列情事之一者，由醫師公 會或主管機關移付懲戒：一、業務上重大或重複發生過失行 為。二、利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定。三、非屬 醫療必要之過度用藥或治療行為。四、執行業務違背醫學倫 理。五、前4款及第28條之4各款以外之業務上不正當行為。 」同法第25條之1復規定：「醫師懲戒之方式如下：一、警 告。二、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。三、 限制執業範圍或停業1個月以上1年以下。四、廢止執業執照 。五、廢止醫師證書。」「前項各款懲戒方式，其性質不相 牴觸者，得合併為一懲戒處分。」
二、經查，「嚴重急性呼吸道症候群（SARS）」疾病自91年1 月 至11月間，即於中國大陸發生，並傳至香港、越南河內及加 拿大等地。而中國大陸、香港、越南及加拿大等地區，係台 灣地區人民經常前往經商、旅遊、訪友之地區，SARS病因係 新型病毒傳染，傳染力高，當時尚未有效治療之方式，故傳 染病防治之中央主管機關衛生署自92年初起，即一再要求各 地方主管機關及醫事（療）機構，須嚴加預防注意，於有發 現SARS疑似病例或極可能病例時，更須作好隔離措施，以防 範其感染擴散，此乃眾所周知之事實。92年3月我國發生「 嚴重急性呼吸道症候群（SARS）」傳染病，被告以92年3 月 14日衛署疾管監字第0920003094號函頒「未知致病原引起之 急性呼吸症候群」病例定義；臺北市政府衛生局亦以92年3 月27日北市衛三字第09230728400號函頒「因應嚴重急性呼 吸道症候群- SARS疫情應變措施計畫」。當時之臺北市立和 平醫院乃依被告及臺北市政府衛生局上開函頒規定，制定各 類通報流程、隔離措施及大量購買防護設備，於同日成立「 「臺北市立和平醫院嚴重急性呼吸道症候群-SARS疫情應變 小組」、「臺北市立和平醫院嚴重急性呼吸道症候群-SARS 疫情感控措施」，並於92年3月28日訂定「臺北市立和平醫 院嚴重急性呼吸道症候群-SARS疫情應變措施計畫」，於該 計畫第3點第3款及第4款要求「請各醫護同仁提醒就醫民眾 如近日去過疫區（曾經過境中國大陸廣東省、香港、越南河
內、加拿大多倫多或溫哥華……等），返台十日內有任何不 舒服，請戴口罩、立即就醫並主動告知醫護人員。」「醫護 同仁（急診、內科、家醫科、耳鼻喉科及其他可能接觸感染 病人的科別等）必須採行基本自我防護措施，戴口罩、穿工 作服、勤洗手等」，此有「臺北市立和平醫院嚴重急性呼吸 道症候群-SARS疫情應變小組」、「臺北市立和平醫院嚴重 急性呼吸道症候群-SARS疫情感控措施」、「臺北市立和平 醫院嚴重急性呼吸道症候群-SARS疫情應變措施計畫」等在 卷足稽。
三、惟查，監察院鑒於當時和平醫院、私立仁濟醫院相繼爆發院 內感染SARS之事件因而封院，繼而臺北市華昌國宅亦傳出疑 似社區感染SARS案例，且國內SARS通報、死亡案例劇增，引 發社會大眾不安，究竟相關機關對於疫情預警，通報、管制 、應變等防疫行政措施有無缺失，認有深入調查之必要，乃 諮詢專家學者意見，調閱相關卷証及病歷資料，並約詢相關 主管機關首長說明後，作出調查意見，其中關於原告部分， 略有：吳康文（查其原經臺北市政府衛生局醫師懲戒委員會 決議廢止醫師証書，其不服提起覆審，經被告撤銷原決議， 並決議其應予廢止執業執照，並至醫學中心接受院內感染及 小兒科臨床進修合計1年，及接受額外20小時醫學倫理繼續 教育，其對被告覆審決議並未不服，已告確定）在院內訓練 場合中，指出和平醫院不收SARS病患，院內收治的病患也不 像SARS患者，致鬆懈其防疫警覺，原告不僅未能利用專題演 講機會教導院內員工防治SARS，反而附合院長之說法，共同 以和平醫院不收SARS病患來掩飾疫情，致院內同仁不知適時 採行嚴密防護措施。和平醫院對於SARS防治教育宣導工作確 有因循敷衍、執行不力之怠忽，吳康文及原告均難辭其咎； 吳康文及原告未能適時揭露院內收治SARS病患之訊息，疫情 資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備 ，顯有虧職守；吳康文及原告未督飭所屬對該院曾經照護通 報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者， 進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，顯有怠失等情，有 監察院調查意見乙份在卷足憑。另依臺北市政府專案調查小 組於92年6 月12日提報之「台北市立和平醫院處理嚴重急性 呼吸道症候群(SARS)事件調查報告」，其中關於「防護措施 有無疏失」部分，臺北市政府調查小組認定和平醫院有以下 之防護措施上疏失，即：⑴對已發燒超過攝氏38度之病患， 於未列為疑似病例前，未能及時採行較嚴密之防護措施。如 隔離、嚴密監控、加強戒備等，仍照一般病患處理（如洗衣 工劉女士於92年4 月12日已發燒《攝氏38.7度》就診，至92
年4 月22日始通報為疑似病例，此期間，並未採行特別防護 措施），以致在空窗期間，發生感染。⑵「對SARS病房、一 般病房及行政區間未作嚴密區隔之動線規劃與消毒防護。包 括上、下電梯、專用走道及A 棟與B 棟之通道等，以致病毒 難免隨人員進出擴散，直到92年4 月27日葉教授金川進駐後 ，始嚴密規劃院內動線，使疫情有效管控。⑶人員流動未作 嚴密控管。SARS病房醫護人員、工友與其他醫護人員、行政 人員、工友、看護工等相互間之接觸，缺乏嚴密控管措施。 ⑷指揮系統未充分發揮功能，執行不夠落實（諸如有甚多醫 護人員於封院前，不知已有院內感染之事實，與病患接觸時 亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形）等情，亦有上該調查 報告影本為憑。
四、又查，原告於92年5 月25日於臺北市政府衛生局調查時，就 衛生局所訊問：「經你個人判斷，和平醫院發生嚴重感染之 原因為何﹖」，供述：「醫護人員在開始發病時，並未告知 單位主管或感染科醫師，加上基本防謢未確實落實，、、、 所以才會導致連續感染的情形」等語，又當時和平醫院醫療 副院長黃蓮奇於92年5 月26日臺北市政府衛生局調查時，就 衛生局所訊問：「你認為和平醫院造成人員傷亡慘重之原因 ﹖」，供稱：「我認為是林主任（即原告）誤判，可能是因