高雄高等行政法院判決
94年度訴字第522號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○ 總經理
訴訟代理人 辛○○
癸○○
歐陽志宏 律師
被 告 乙○○
丙○○
上 一人
訴訟代理人 壬○○
上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
被告乙○○應給付原告新台幣壹拾捌萬參佰壹拾元，及自民國94年7月16日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告乙○○負擔二分之一，餘由原告負擔。 事 實
甲、事實概要：
緣被告乙○○、丙○○2人為「盛泰外科醫院」及「祐泰醫 院」（原名盛泰外科醫院）之負責醫師，並分別以上開醫院 名義與原告簽訂合約受託辦理全民健康保險特約醫事服務業 務，由上開醫院提供全民健康保險之保險對象醫療服務。原 告主張「盛泰外科醫院」及「祐泰醫院」自民國（下同）91 年起至94年3月止，透過高雄市正笙管理顧問公司（下稱正 笙公司）對外蒐集民眾健保卡及個人資料，偽造痔瘡開刀之 不實就醫紀錄資料，向原告申請醫療費用，計被告乙○○擔 任負責醫師期間冒領醫療費用新台幣（下同）180,310元及 被告丙○○擔任負責醫師期間冒領醫療費用82,557元，經原 告終止兩造間之合約並向被告追回上開遭冒領之醫療費用， 未獲置理，遂提起本件給付訴訟。
乙、兩造之聲明：
一、原告聲明：
（一）被告乙○○應給付原告180,310元，及自起訴狀繕本送達 被告翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。（二）被告丙○○應給付原告82,557元，及自起訴狀繕本送達被 告翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。二、被告聲明：
（一）被告乙○○部分：被告經合法通知未曾到庭亦未提出任何 書狀為聲明。
（二）被告丙○○部分：原告之訴駁回。
丙、兩造之爭點：
一、原告主張：
（一）按「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者， 保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之 診療科別或服務項目停止特約一至三個月：．．．七、以 不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 ，且情節重大者。」「保險醫事服務機構，有下列情事之 一者，應予終止特約：一、依前條規定受停止特約，再有 前條規定情事之一者。」行為時全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法第34條第8款及35條第1項第1款定有明 文。次按「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者 ，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若 甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．五、其 他應可歸責於乙方之事由者」為雙方簽訂之全民健康保險 特約醫事服務機構合約第19條第5款規定。末按「無法律 上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖 有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」亦為民法 第179條所規定。
（二）本件被告等人於擔任盛泰外科醫院及祐泰醫院負責醫師期 間，向原告申報並由原告給付之醫療費用，分別為被告乙 ○○180,310元、被告丙○○醫師82,557元，乃是以不正 之方法或以虛偽之證明、報告或陳述為基礎，而使原告陷 於錯誤而為給付，自屬與被告簽訂之全民健康保險特約醫 事服務機構合約第19條第5款所定之可歸責於被告之事由 。原告自得據上開規定為請求權基礎，請求被告等人返還 因不當得利而取得之醫療費用，並無不合。
（三）上開不實金額，依據祐泰醫院擔任護士一職之訴外人張琬 琳於94年3月8日在法務部調查局高雄市調查處（下稱高雄 市調處）接受調查，經調查人員提示「盛泰外科醫院」（ 即現今「祐泰醫院」）內部自製91年8月至92年3月人頭病 患資料影本時證稱：「貴處所提示的影本資料，確為『盛 泰外科醫院』內部自91年8月至92年3月期間病患開刀住院 紀錄無誤，其中在姓名欄位有註記『．』符號者，都是人 頭病患，根本沒有在醫院開刀住院．．．」等語可證。經 比對之結果，以被告乙○○為名義不實申報之部分有9筆 ，金額為180,310元。另依據在祐泰醫院擔任實際負責人 之人涂芳榮，於94年3月22日在高雄市調處接受調查，經
調查人員提示原告所提供「盛泰外科醫院」91年8月至93 年12月醫療費用給付明細資料一份共2,131筆時，證稱： 「我願意坦承犯行，惟上述期間，『盛泰外科醫院』向中 央健康保險局申請健保給付之金額計有2,131筆，總額計 有42,429,500元，但實際核准的金額約有2,300餘萬元」 等語，經比對之結果，以被告丙○○為名義不實申報之部 分有4件，申報不實金額為82,557元。以上各有原告卷附 醫療給付明細表、張琬琳94年3月8日於高雄市調查處調查 筆錄、病患資料影本、台灣高雄地方法院檢察署（下稱高 雄地檢署）94年度偵字第6994號起訴書、涂芳榮94年3月 22日於高雄市調處調查筆錄、91年7月至94年1月盛泰醫院 向中央健康保險局詐領給付資料等可稽。是原告起訴請求 被告返還溢領之費用，自屬有據。
二、被告乙○○經合法通知並未提出任何書狀答辯。三、被告丙○○主張：
（一）由原告提供之新聞剪報中明確指出，涉嫌詐領醫療費用者 為祐泰醫院之負責人涂芳榮、謝勝任、王偉中及正笙管理 顧問公司總經理歐人維等4人，且該4人均經高雄地檢署檢 察官聲請羈押獲准在案，足證被告與此事件無關。被告確 有親自對病患開刀，無詐領醫療費用。
（二）原告並未提供任何資料證明被告與涉嫌詐領健保醫療給付 案件有關，請求被告返還醫療費用82,557元，自有未合。 理 由
壹、本件原告代表人原為劉見祥，於本院審理中96年3月29日變 更代表人為甲○○，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許 。
貳、被告乙○○經合法通知，無正當理由未到庭，核無民事訴訟 法第218條準用民事訴訟法第356條各款所列情形，爰依原告 之聲請由其一造辯論而為判決。
參、原告起訴主張：被告等為「祐泰醫院」（原名盛泰外科醫院 ）之負責醫師，並分別以「盛泰外科醫院」及「祐泰醫院」 名義與原告簽訂合約受託辦理全民健康保險特約醫事服務業 務，由「盛泰外科醫院」及「祐泰醫院」提供全民健康保險 之保險對象醫療服務，但上開醫院自91年起至94年3月止， 透過高雄市正笙公司對外蒐集民眾健保卡及個人資料，偽造 痔瘡開刀之不實就醫紀錄資料，向原告申請醫療費用，計被 告乙○○擔任負責醫師期間冒領醫療費用180,310元及被告 丙○○擔任負責醫師期間冒領醫療費用82,557元，經原告終 止兩造間之合約並向被告追回上開遭冒領之醫療費用，未獲 置理，爰依兩造所訂合約第19條第5款及不當得利法律關係
請求被告返還等語。
肆、被告乙○○未到庭亦未提出任何書狀就原告之主張爭執；被 告丙○○則以：其確有親自對原告主張之病患開刀治療痔瘡 ，與訴外人涂芳榮、謝勝任等人詐領醫療費用之行為無涉等 等語置辯。
伍、爰分述如下：
一、原告勝訴部分（即請求被告乙○○返還醫療費用部分）：（一）本件被告乙○○乃自91年2月27日起至91年12月2日止擔任 「盛泰外科醫院」負責醫師，並以「盛泰外科醫院」名義 與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，由「盛 泰外科醫院」提供全民健康保險之保險對象醫療服務，但 上開醫院透過高雄市正笙公司對外蒐集民眾健保卡及個人 資料，偽造痔瘡開刀之不實就醫紀錄資料，向原告申請醫 療費用，計被告乙○○擔任負責醫師期間冒領醫療費用18 0,310元等情，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務 機構合約書、同意書、被告乙○○擔任負責醫師期間盛泰 外科醫院虛報病患資料及給付明細表、病患明細表、高雄 地檢署94年度偵字第6994號起訴書等件為證，復提出證人 即盛泰外科醫院實際負責人涂芳榮於高雄市調處調查時證 稱略以：其於89年間承接盛泰外科醫院，嗣陸續更名為祐 泰外科醫院及祐泰醫院，經營期間先後聘請被告乙○○、 丙○○等人擔任負責醫師；於上開醫院經營期間，因銀行 貸款、員工薪資等日常開銷極大，加上經營不善，病患人 數少，入不敷出，故自91年2月起乃要求院內醫護及行政 人員配合偽造病患就醫開刀及住院紀錄申請健保費用等語 ；及涂芳榮經高雄地檢署94年度偵字第6994號起訴涉犯常 業詐欺罪後於台灣高雄地方法院（下稱高雄地院）審理時 坦承認罪之筆錄等附本院卷可憑，此外，復有證人即祐泰 醫院擔任護士一職之張琬琳於94年3月8日在高雄市調處接 受調查時稱：「貴處所提示的影本資料，確為『盛泰外科 醫院』內部自91年8月至92年3月期間病患開刀住院紀錄無 誤，其中在姓名欄位有註記『．』符號者，都是人頭病患 ，根本沒有在醫院開刀住院．．．」等語可證。被告乙○ ○經合法通知既不到庭，復未提出任何書狀加以爭執，堪 信原告主張本件於被告乙○○擔任盛泰外科醫院期間，以 不實之就醫紀錄向原告冒領醫療費用180,310元之事實， 自堪信為真實。
（二）按兩造所訂之合約第1條約定：「甲乙雙方（甲方指原告 ，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦
法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他 法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民 健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依兩造全民 健康保險特約醫事服務機構合約內容規定，保險對象就醫 時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件 相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長 予以悉心診治，妥善照顧，始得依據主管機關核定之醫療 費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，檢具相關書 據，申請支付醫療費用，於合約第2、3、12至15條皆訂有 明文。次按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為 或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療 費用者、按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰； 其涉及刑責者，移送司法機關辦理，辦理醫事服務機構因 此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又依 兩造上揭合約第19條第6款之約定：「乙方申請之醫療費 用，有．．．其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責 ，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」故本件經原告 核認後，被告虛報之門診醫療費用180,310元，此金額既 未經被告爭執，則未經原告追扣，因此原告依公法上不當 得利法律關係及合約規定請求被告返還上開冒領之醫療費 用並無不合。
（三）又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。 」行政程序法第149條定有明文。而依民法第199條第1項 規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」 同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢 為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」 同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定 ，亦無法律可據者，週年利率為5%。」綜上所述，原告依 健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告乙○○ 給付醫療費用180,310元，及自起訴狀繕本送達被告乙○ ○翌日起即94年7月16日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息，為有理由，應予准許。
二、原告敗訴部分（即請求被告丙○○返還醫療費用部分）：（一）原告起訴請求被告丙○○之金額初聲明為87,877元及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之 利息；嗣於起訴狀送達被告丙○○後，原告減縮聲明其請 求之金額為82,557元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年息 百分之5計算之利息，核無不合，應予准許。
（二）原告主張被告丙○○乃自93年7月2日起至94年1月24日止 擔任祐泰醫院負責醫師，並以祐泰醫院名義與原告簽訂全
民健康保險特約醫事服務機構合約，由祐泰「盛泰外科醫 院」提供全民健康保險之保險對象醫療服務，但上開醫院 透過高雄市正笙公司對外蒐集民眾健保卡及個人資料，偽 造痔瘡開刀之不實就醫紀錄資料，向原告申請醫療費用， 計被告丙○○擔任負責醫師期間共虛報4名不實病患就醫 紀錄冒領醫療金額合計82,557元等情，為被告丙○○所否 認，辯稱原告主張之4名病患都是經其親自開刀者等語。（三）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責 。」行政訴訟法第236條準用民事訴訟法第277條第1項定 有明文。原告就其主張雖提出全民健康保險特約醫事服務 機構合約書、同意書、虛報病患資料及給付明細表、病患 明細表、高雄地檢署94年度偵字第6994號起訴書等件為證 ，惟既經被告丙○○否認，自應由原告舉出其他證據證明 其主張為真。經查，原告主張之4名不實就醫病患，其中 證人即病患戊○○經原告聲明為證據方法，惟經本院2次 通知均未到庭，業據原告捨棄以證人戊○○為證據方法（ 見本院95年10月19日準備程序筆錄），故有關原告主張被 告有虛報病患戊○○就醫紀錄乙節，即非可採。至其餘3 名證人即病患丁○○、己○○及庚○○則於本院審理時到 庭證述其確有至祐泰醫院接受痔瘡手術之治療等語綦詳（ 見本院95年9月25日準備程序筆錄），復為原告所不爭執 ，堪認上開3位證人之證詞為可採信；從而，被告丙○○ 辯稱其未虛報上開4名病患醫療費用等語，即堪採取。是 縱令祐泰醫院之經營期間曾有虛報不實就醫紀錄之行為， 惟就被告丙○○擔任負責醫師期間所申報之上開4名病患 醫療費用，難認係虛偽不實，故原告依合約及不當得利法 律關係請求被告丙○○返還其申領之醫療費用82,557元， 即屬無據，原告此部分請求，自無理由，應予駁回。陸、綜上所述，本件原告依合約及不當得利法律關係請求被告乙 ○○給付醫療費用180,310元，及自起訴狀繕本送達被告乙 ○○翌日即94年7月16日起至清償日止，按年息百分之5計算 之利息部分，為有理由，應予准許。至原告請求被告丙○○ 返還其申領之醫療費用82,557元及遲延利息之主張，並不可 採，此部分請求，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第195條第1項、第104條、第218條、民事訴訟法第79條、第385條第1項前段、第85條第1項後段，判決如主文。中 華 民 國 96 年 4 月 12 日 第三庭審判長法 官 邱政強
法 官 許麗華
法 官 簡慧娟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。中 華 民 國 96 年 4 月 12 日 書記官 楊曜嘉