臺灣臺北地方法院民事判決 105年度保險字第81號
原 告 陳澤溢
訴訟代理人 甘大空律師
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 龔天行
訴訟代理人 賴盛星律師
複代理人 劉淑琴律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年7月3日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠要保人陳國雄以訴外人陳黃阿於為被保險人，向被告投保保 單號碼0524第14CH00000000號（第13CH00000000號續保）傷 害保險，承保內容為意外死亡之保險金新臺幣（下同）100 萬元，另附加意外造成全殘之增額給付保險金100萬元及傷 害醫療給付選擇型附加條款，保險期間自民國103年11月25 日起至104年11月25日止，並以原告為受益人。嗣陳黃阿於 因於104年1月31日在家中清掃時，未注意房間內彈簧床已移 開，而不慎跌坐於床板上，當時雖僅覺背部酸痛而未就醫， 但至第3天疼痛仍未減輕，乃於104年2月3日、5日、6日先後 至診所就診，經診斷為筋膜炎而施打止痛針，其後背痛持續 加劇，再於104年2月16日至新北市聯合醫院三重分院（下稱 聯合醫院三重分院）就醫，經X光檢查結果，為胸椎第11節 壓迫性骨折，陳黃阿於返家後疼痛仍持續加重，迄至104年2 月17日凌晨開始出現大便失禁、大量排遺及不斷喊痛之情形 ，並於同日上午8時許至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下 稱臺大醫院）急診，中午經電腦斷層掃瞄後，呈休克、低血 壓、低血氧、呼吸困難狀態，醫護人員乃緊急安排插管等急 救治療，後陳黃阿於乃入住加護病房而處於無意識狀態，臺 大醫院於104年2月28日再對陳黃阿於進行電腦斷層掃瞄，發 現右大腦梗塞性中風併左側偏癱及意識障礙，呈植物人之全 殘狀態，醫師則於104年3月10日告知家屬陳黃阿於腦部已呈 不可回復之傷害，且無法自主呼吸，家屬遂於104年3月18日 決定將其拔管出院，並於家中往生死亡。
㈡陳黃阿於係因意外所致全殘並死亡，被告應依富邦產物傷害 保險契約（下稱系爭傷害保險契約）第5條、意外傷害全殘 增額給付附加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條
款約定，理賠死亡保險金100萬元、殘廢增額給付保險金100 萬元及醫療保險金7萬元（每日1,000元之30日住院醫療保險 金3萬元、每日1,000元之30日加護病房保險金3萬元、住院 慰問金5,000元、每日500元之10日骨折未住院津貼5,000元 ），詎被告以陳黃阿於之死亡非意外所致，拒絕對原告理賠 。爰依系爭傷害保險契約第5條、意外傷害全殘增額給付附 加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條款約定、保 險法第34條第2項規定，提起本訴。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告207萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率10%計算之利息。
⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告抗辯則以：
㈠原告應先就被保險人陳黃阿於有遭遇身體內在原因以外之其 他外來性、突發性、不可預知性之事故，並以該事故為造成 陳黃阿於身故或全殘廢之主要有效而直接之原因等有利事實 ，負舉證責任；惟臺大醫院已經表示陳黃阿於死亡可能原因 為菌血症，胸椎第11節壓迫性骨折可能造成其疼痛，但難以 判定足以造正死亡之結果，財團法人金融消費評議中心以兩 造提供病歷資料諮詢該中心專業顧問，亦獲致：「⒈由現有 資料而言，被保險人是因不知來源的敗血症而併發器官衰竭 死亡，與所謂的胸椎壓迫性骨折並無因果關係。⒉由病歷資 料推論應比較偏向本身慢性疾病所造成；除非有資料可證明 感染源在第11胸椎（目前資料無法證明），而第11胸椎壓迫 性骨折並不會造成其死亡。」、「被保險人於104年2月17日 因意識變化而於臺大醫院急診接受治療，是因為感染而敗血 症所致，與胸椎第11椎壓迫性骨折無因果關係，…。此外， 其就醫是全身敗血症與殘廢無關，且其並無全殘表現。」之 結論，原告請求被告給付與死亡保險金及殘廢保險金，並無 依據。
㈡系爭傷害保險契約第8條約定：被保險人於本契約有效期間 內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第5 條、第6條及第7條約定之申領條件時，本公司之給付總金額 合計最高以保險金額為限。前項情形，受益人已受領殘廢保 險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付 責任。而本件系爭傷害保險之保額為每一人死亡殘廢100萬 元，倘被保險人陳黃阿於符合全殘廢之給付要件，被告依約 給付全殘廢保險金100萬元後，被保險人陳黃阿於因同一事 故身故，被告即不再負給付身故保險金之責任，本件原告以 同一事故分別請求被告給付身故保險金100萬元及全殘廢保
險金100萬元，應有誤會。
㈢陳黃阿於住院治療非因外來傷害事故即胸椎第11節壓迫性骨 折所致，業如前述，本件應無傷害醫療給付選擇型附加條款 第4條約定得請求醫療保險金之情形，且同條款第5條約定： 「本附加條款各項醫療保險金的受益人，為被保險人本人， 本公司不受理指定或變更。被保險人身故時，如本附加條款 保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承 人為該部分保險金之受益人。前項法定繼承人之順序及應得 保險金之比例適用民法相關規定。」，原告逕以其名義請求 給付醫療保險金7萬元，亦屬無據。
㈣聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張要保人陳國雄以陳黃阿於為被保險人，向被告投保 系爭傷害保險，承保內容含傷害保險每一人死亡殘廢保額10 0萬元，並附加意外造成全殘之增額給付保險金100萬元及傷 害醫療給付選擇型附加條款，保險期間自民國103年11月25 日起至104年11月25日止，及陳黃阿於於104年3月18日死亡 等節，為被告所不爭執，並有死亡證明書、保險單及保單條 款在卷可稽（見調卷第11頁至第20頁、第41頁至第47頁、第 53頁至第54頁），堪信為真實。
四、得心證之理由：
原告主張陳黃阿於因意外跌倒所致胸椎第11椎壓迫性骨折而 殘廢、死亡，其得以受益人身分請求被告給付死亡保險金10 0萬元、殘廢增額給付保險金100萬元及醫療保險金7萬元， 為被告否認，並以陳黃阿於非因意外傷害事故而住院、死亡 或殘廢，如原告得請求殘廢保險金100萬元，即無死亡保險 金可以請求，及醫療保險金受益人為陳黃阿於或其繼承人， 原告不得逕行請求等語置辯。兩造爭點應為：㈠陳黃阿於是 否因胸椎第11椎壓迫性骨折而死亡？原告請求被告給付死亡 保險金、殘廢增額保險金有無理由？㈡原告請求被告給付醫 療保險金有無理由？茲審酌如下：
㈠陳黃阿於是否因胸椎第11椎壓迫性骨折而死亡？原告請求被 告給付死亡保險金、殘廢增額保險金有無理由？ ⒈按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民 事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當 事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證 之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明 。即各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責 ，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得
不更舉反證（最高法院48年台上字第887號、19年上字第234 5號判例意旨參照）。原告主張陳黃阿於發生保險契約約定 之意外傷害事故而殘廢、死亡，為被告否認，依據前開說明 ，關於兩造此部分爭執，應由原告負舉證之責。 ⒉查系爭傷害保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效 期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發 生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保 險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險人之死 亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，及意 外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定：「…被保險人於 保險期間內因遭遇意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之 日起180日以內，致全殘者，本公司除依保險契約之約定給 付保險金外，另按本附加條款之約定金額給付『意外傷害全 殘增額保險金』。…」，此固可認陳黃阿於有因意外傷害事 故殘廢、死亡時，被告應給付死亡保險金、殘廢增額給付保 險金，但系爭保險契約第2條約定：「被保險人於本契約有 效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘 廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項 所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（ 見調卷第15頁），則本件有關死亡保險金、殘廢增額保險金 之請求是否有理由，即應以陳黃阿於是否因非由疾病引起之 外來突發事故所致身體殘廢或死亡認定。
⒊次查，本院函請臺大醫院鑑定直接引起陳黃阿於死亡之原因 、該原因之先行原因，及陳黃阿於之胸椎第11節壓迫性骨折 是否足以造成其死亡之結果等事，該院於106年5月31日函覆 本院表示：「根據本院病歷記載，主要引起陳黃阿於女士死 亡的可能原因為菌血症併敗血性休克，其於104年2月17日被 送至本院急診，後於104年2月18日因敗血性休克及呼吸衰竭 而轉至加護病房，陳黃女士之右大腦梗塞性中風、急性腎衰 竭及胃潰瘍出血皆為感染之後造成之併發症。而陳黃女士的 胸椎第11節壓迫性骨折可能造成其疼痛或行動不便，但難以 判定為足以造成死亡之結果。」（見本院卷第29頁、第96頁 至第97頁）；且原告與其他陳黃阿於繼承人曾就本件保險糾 紛向財團法人金融消費中心聲請評議，該中心以兩造提供病 歷資料諮詢中心專業顧問所獲回覆為：「…新北市聯合醫院 三重分院在104年2月16日發現有第11胸椎壓迫性骨折，通知 以背架來治療，並無住院。又依據臺大醫院病歷記載，申請 人因意識變化而至急診住院，當時電腦斷層並無病灶，而主 要是敗血症表現；住入加護病房，接續在2月27日發生腦中 風（疑菌血栓子造成），此間並有消化道出血，腎病變（需
洗腎）和酸血症。到3月18日拔管回家往生。被保險人曾因 左側股骨骨折（置換關節），第2型糖尿病及高血壓過往史 …⒈由現有資料而言，被保險人是因不知來源的敗血症而併 發器官衰竭死亡，與所謂的胸椎壓迫性骨折並無因果關係。 ⒉由病歷資料推論應比較偏向本身慢性疾病所造成；除非有 資料可證明感染源在第11胸椎（目前資料無法證明），而第 11胸椎壓迫性骨折並不會造成其死亡。」、「被保險人於10 4年2月17日因意識變化而於台大醫院急診接受治療，是因為 感染而敗血症所致，與胸椎第11椎壓迫性骨折無因果關係， …。此外，其就醫是全身敗血症與殘廢無關，且其並無全殘 表現。」一情，亦有財團法人金融消費評議中心104年評字 第1316號評議書在卷可查（見調卷第49頁至第52頁）。足徵 ，被告抗辯陳黃阿於之殘廢、死亡，與疾病有關，不符合保 險契約約定：意外傷害事故，係指非因疾病引起之外來突發 事故等語，並非無據；且原告雖主張陳黃阿於因意外傷害事 故而殘廢，並於其後死亡，陳黃阿於之殘廢、死亡與意外傷 害事故間有因果關係，但此與前述臺大醫院及財團法人金融 消費評議中心專家意見不同，所述非可採信。又原告雖另有 聲請傳喚臺大醫院醫生到庭作證，但臺大醫院已經回覆如上 ，此一調查證據之聲請無從准許。從而，本件並無證據可以 證明陳黃阿於有發生保險契約約定之意外傷害而致殘廢、死 亡之情形。是以，原告依系爭傷害保險契約第5條、意外傷 害全殘增額給付附加條款第1條約定請求被告給付死亡保險 金100萬元、殘廢增額給付保險金100萬元，並無所據。 ㈡原告請求被告給付醫療保險金有無理由？
原告雖主張被告應給付醫療保險金7萬元（每日1,000元之30 日住院醫療保險金3萬元、每日1,000元之30日加護病房保險 金元、住院慰問金5,000元、每日500元之10日骨折未住院津 貼5,000元），但：
⒈傷害醫療給付選擇型附加條款第4條約定：「被保險人於保 險期間內因遭受主契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害 事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，得 改為選擇申領『定額傷害醫療保險金』，本公司依下列各款 約定給付。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保 險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。 」（見調卷第16頁、第53頁至第54頁），又由前述財團法人 金融消費中心聲請專業顧問意見以觀，陳黃阿於係因感染敗 血症而於104年2月17日因發生意識變化入住臺大醫院接受治 療，可見陳黃阿於住院與原告主張之胸椎第11椎壓迫性骨折 無因果關係，原告主張被告應該給付住院醫療保險金3萬元
、加護病房保險金3萬元、住院慰問金5,000元，應無所據。 ⒉同條款第5條約定：「本附加條款各項醫療保險金的受益人 ，為被保險人本人，本公司不受理指定或變更。被保險人身 故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以該 被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。前項法定 繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法相關規定。」， 被告抗辯原告非傷害醫療給付選擇型附加條款受益人，在受 益人陳黃阿於死亡後不得逕自以自己名義請求被告給付骨折 未住院津貼等語，應屬有據。
五、綜上，原告依系爭傷害保險契約第5條、意外傷害全殘增額 給付附加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條款約 定，訴請被告給付207萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁 回。原告之訴既經駁回，假執行之聲請即無從依附，爰併予 駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他所為之舉 證，經審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述 ，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 106 年 7 月 20 日
民事第三庭 法 官 趙雪瑛
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 7 月 20 日
書記官 曾鈺馨
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