臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03943號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○（總經理）
訴訟代理人 陳明良律師
被 告 吳俊雄即仁義醫院
上列當事人間因全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟。本院
判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆佰零玖萬陸仟伍佰叁拾柒元及自民國95年9月7日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以被告獨資設立之仁義醫院（設於桃園縣 龜山鄉○○路○ 段956 號），兩造於民國（下同）92年6 月 27日訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱全 民健保合約）。嗣被告於93年8 月13日申請歇業，並繳銷仁 義醫院之開執業執照，原告爰依全民健保合約第27條約定終 止兩造合約。原告於93年9 月6 日以健保桃醫字第09300609 13號函催告被告申報93年8 月之醫療費用，並通知暫緩撥付 暫付款，及依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 （下稱「全民健保醫療服務審查辦法」）第10條之2 規定， 就被告送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算 後，辦理結清。經原告辦理點值結算結果，共應追扣被告新 臺幣（下同）4,202,465 元，原告乃於95年8 月4 日以健保 桃醫院字第0950003796號函，以文到15日期間催告被告給付 ，如未於95年9 月6 日前清償，應負給付遲延責任。嗣給付 期限過後，原告將前揭欠款4,202,465 元，扣除依前揭審查 辦法第10條之2 所定保留款105,928 元，被告尚欠4,096,53 7 元未付，並應負擔遲延責任。原告遂依行政訴訟法第8 條 第1 項規定，向本院提起給付訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告4,096,537 元及自95年 9月7日起至清償日止，依年利率5%計算之利息。 ㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、查仁義醫院為被告獨資設立之醫院，被告於92年6 月27日依 全民健康保險法（下稱全民健保法）及有關法令規定與原告
訂立全民健保合約之行政契約。兩造依該合約第12條第1項 ：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具 書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、 申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服 務審查辦法』相關規定辦理。」規定，辦理被告申請保險醫 療費用相關事宜。
二、被告於93年8 月13日申請歇業，並繳銷被告醫院之開執業執 照，原告爰依前揭合約第27條約定而終止兩造合約。原告依 該合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲 方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」，於93年9 月6 日以健保桃醫字第0930060913號函催告被告申報93年8 月之 醫療費用，並通知暫緩撥付暫付款，及依「全民健保醫療服 務審查辦法」第10條之2 規定，就被告送核未結算金額保留 1 成款項，俟每點支付金額結算後辦理結清。
三、經原告依「全民健保醫療服務審查辦法」第10條之1 規定辦 理點值結算結果，共應追扣4,202,465 元（參卷附原告所提 追扣補付彙整表、被告醫院總額預算收入計算過程明細表） ，說明如下：
㈠93年第1 季為-2,229,530元，其中「住診」為-53,694 元， 「門診」為-2,175,836元。
㈡93年第2 季合計為-2,034,611元，其中「住診」為145,539 元，「門診」為-2,180,150元。
㈢93年第3 季合計為-1,916,815元，其中「住診」為-310,523 元，「門診」為-1,606,292元。
㈣93年第4 季合計應補付專款專用未支用分配款及醫院總額SA RS歸墊分配款共1,978,474 元。
㈤94年應補付17元門診醫療費。
四、對於以上被告應追扣金額共4,202,465 元，原告於95年8 月 4 日以健保桃醫院字第0950003796號函，定文到15日期間催 告被告給付。而被告於95年8 月22日收受該函，如被告未於 95年9 月6 日前清償，依法應負給付遲延責任。給付期限95 年9 月6 日經過後，原告將前揭欠款4,202,465 元，扣除依 「全民健保醫療服務審查辦法」第10條之2 保留之保留款10 5,928 元，被告尚欠4,096,537 元未付，已明顯遲延給付， 依法除應給付該款項外，並應依民法第230 條及203 條規定 負遲延損害賠償責任。
五、針對被告稱其非仁義醫院之實際負責人乙節，說明如下： ㈠依民法第87條規定：「表意人與相對人通謀而為虛偽意思表 示者，其意思表示無效。但不得以其無效，對抗善意第三人 。」
㈡依被告為成立全民健保合約，所提出之「醫療機構開業執照 」顯示，在全民健保合約生效時（即92年7 月12日），被告 吳俊雄為「仁義醫院」之負責醫師。另依被告所提桃園縣政 府衛生局於94年5 月3 日所發桃衛醫字第0940018355號函顯 示，「仁義醫院」一直到93年8 月13日，被告均為該醫院之 負責醫師。另就被告在向原告申請成立全民健保合約時，所 提出之「醫事服務機構基本資料表」上，亦記載其為「仁義 醫院」之負責醫師，且該醫院為獨資成立之醫院。嗣於全民 健保合約履約中，原告依全民健保合約應付與被告之醫療費 ，亦均依被告之陳報，匯入被告在華南商業銀行龜山分行所 開設000-00-000000-0 帳號之「仁義醫院吳俊雄」帳戶內。 ㈢在原告提起本件訴訟之前，被告從未向原告表示其在全民健 保合約相關之文件上表示其為「仁義醫院」之負責醫師，係 虛偽不實。而在於原告起訴後，被告始答辯稱其非「仁義醫 院」之實際負責醫師，其取得原告交付之醫療費係如何交付 與呂蕭隨，其如何繳稅，如何與他人分配其受領之醫療費等 等，查前揭事實，原告完全不知情。且縱使原告所述為事實 ，亦係其與第三人間之關係，依上開民法規定，根本不能對 抗善意第三人之原告，且該些事實與其應負之全民健保合約 責任無關。被告以其與他人間之虛偽意思表示或與他人間之 關係，擬推卸其依系爭合約應負責任，根本無理由。乙、被告主張之理由：
一、仁義醫院並非被告吳俊雄所獨資設立之醫院，且原告所附醫 事服務機構基本資料及全民健保特約醫院申請表，均非被告 本人所書寫、蓋章。
二、全民健保合約由名義負責醫師即被告簽署，配合原告規定在 銀行申請帳戶，係因全民健保法規定，簽合約人須具有⑴負 責醫師之身份證明文件⑵負責醫師之醫師證書、執業執照， 全民健保合約已先印好立合約人「乙方 醫師名稱、負責 醫師 簽名」，全民健保合約第14條約定，甲方（健保局 ）撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，乙方（仁義醫院）應 ．．．，合約上，乙方即仁義醫院，故須以仁義醫院名義， 在銀行申請帳戶存摺，原告才得以撥健保款入帳。因呂蕭隨 是仁義醫院實際經營者（負責人），但不是醫師，無法依照 原告所規定上述資格在全民健保合約書上簽名，故仁義醫院 與原告間之合約，必須由具有醫師資格之被告簽署，呂蕭隨 無法以仁義醫院名義在銀行申請帳戶。
三、訴外人呂蕭隨於74年開始興建仁義醫院之8 層樓的樓房，用 途是醫院停車場及醫院，於76年5 月1 日申請桃園縣建設局 使用執照、土地所有權狀及建築改良物所有權狀。嗣呂蕭隨
將其所經營之仁義醫院所在之土地所有權及建物所有權，全 部設定抵押權予新竹國際商業銀行，最高權利價值8,400 萬 元。因為呂蕭隨係仁義醫院之實際負責人，才有權利以仁義 醫院為債務人，設定抵押權，並於83年9 月3 日在桃園縣桃 園地政事務所完成登記。呂蕭隨於83年9 月8 日請當時負責 醫師范京璜向新竹國際商業銀行簽署借據，借款5,700 萬元 及1,300 萬元，當天呂蕭隨即取走並存入其個人帳戶，以獨 資經營仁義醫院。
四、仁義醫院係呂蕭隨獨資設立之醫院，自78年起，共聘用4 位 名義負責醫師。如果仁義醫院係被告吳俊雄所獨資設立，則 被告被桃園縣衛生局於93年8 月13日撤銷開業執業執照後， 仁義醫院應即停業，但仁義醫院仍照樣開業，由徐仲民為負 責醫師，可證仁義醫院另有實際負責人，就是呂蕭隨。93年 6 月14日被告以存證信函告知呂蕭隨，不再受其聘僱，自93 年6 月14日起，被告未再到仁義醫院上班。93年8 月13 日 ，桃園縣衛生局核發歇業證明，當日仁義醫院變更負責醫師 為徐仲民，而非停業關門。
五、由呂蕭隨與被告於85年7 月1 日所訂立之聘任合約，可證明 呂蕭隨係仁義醫院的實際負責人，被告係其所聘僱的名義負 責醫師。被告並未出資購置醫療設備，又未與房屋所有權人 呂蕭隨租賃房屋，豈能只拿1 張醫師證書去衛生局辦理，沒 有場地，也沒有醫療設備，就可執刪醫療業務。再參照臺灣 桃園地方法院92年度易字第791 號刑事判決第2 、3 、8 頁 ，亦可證明呂蕭隨係仁義醫院實際負責人。另參臺灣板橋地 方法院95年度訴字第411 號刑事判決第1 、3 頁，亦可證明 呂蕭隨係仁義醫院實際負責人，由其獨資所設立。六、92年度執行業務所得損益計算表上明載仁義醫院負責人姓名 為呂蕭隨。另財政部臺灣省北區國稅局經查證，綜合所得稅 核定通知書87至92年度申報核定，納稅人吳俊雄以薪資申報 ；及仁義醫院部分醫師薪資核算表（86年至93年5 月）均可 證明被告關係受聘於呂蕭隨，而領取薪資，被告於仁義醫院 所得為薪資來課稅。93年度被告在仁義醫院薪資所得才58萬 多元，今原告催繳仁義醫院健保回扣款竟高達409 萬多元， 情何以堪。
七、原告電匯給仁義醫院負責醫師即被告之健保給付款，被告全 數轉帳給呂蕭隨或其子呂奉璋，均可證明呂蕭隨獨資設立仁 義醫院，仁義醫院執業所得包括健保給付款的實際所得人為 呂蕭隨，被告係其聘僱的名義負責醫師。
八、因被告不懂法律，亦不知財團法人與非法人醫院定義，更不 知須要向原告報備。95年8 月4 日接到原告催繳健保回扣款
時，曾去電詢問原告連絡人王慧卿小姐，告知被告要好好保 存聘任合約書正本；95年8 月17日原告又來函催繳，被告寄 一些相關資料給原告，以證明被告並非實際負責人，只是名 義負責醫師；95年9 月11日，原告來函．．．醫院是否有其 他實際負責人，本分局無從認定。
九、健保總額預算制度，是由於原告本身之財務管控機制失靈， 將所有責任推給醫界，造成點值結算低落。93年、94年總額 結算後，醫療費用追扣，已造成醫療院所經營困難，甚至關 閉，此種追扣已經給醫療院所之醫療費用的惡法，以前勞保 時代，勞保局並沒有此種惡法，追扣醫療費用是原告的違法 行政，現在全國醫界正提出行政救濟中，請參看臺灣醫界95 年9月份專論。
理 由
壹、程序方面：
本件原告起訴後，被告之代表人已由劉見祥變更為甲○○， 茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許， 先為敍明。
貳、實體方面：
一、本件原告起訴主張被告係仁義醫院之負責醫師，其與被告於 92年6 月27日訂立全民健保合約。嗣被告於93年8 月13日申 請歇業，並繳銷仁義醫院之開執業執照，原告爰依全民健保 合約第27條約定終止兩造合約。原告於93年9 月6 日以健保 桃醫字第09300609 13 號函催告被告申報93年8 月之醫療費 用，並通知暫緩撥付暫付款，及依「全民健保醫療服務審查 辦法」第10條之2 規定，就被告送核未結算金額保留1 成款 項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。經原告辦理點值結 算結果，共應追扣被告4,202,465 元，原告乃於95年8 月4 日以健保桃醫院字第0950003796號函，以文到15日期間催告 被告給付。嗣給付期限過後，原告將前揭欠款4,202,465 元 ，扣除依「全民健保醫療服務審查辦法」第10條之2 所定保 留款105, 928元，被告尚欠4,096,537 元未付之事實，業據 原告提出兩造間全民健保合約、醫事服務機構基本資料表、 全民健康保險特約醫院申請書、桃園縣政府衛生局函、原告 93年9 月6 日健保桃醫字第0930060913號函、原告就仁義醫 院93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額 暨93年醫院總額挹注款金額彙整表、93年第1 季、第2 季、 第3 季、94年第2 季醫院總額預算收入計算過程明細表、原 告95年8 月4 日健保桃醫院字第0950003796號函暨郵局送達 回執等影本附本院卷足稽，核與原告上揭主張相符。被告對 於原告主張之上揭金額，僅辯稱被告係照顧門診的病人，對
於金額如何計算，原告看不懂、不清楚，被告僅係由呂蕭隨 聘僱的名義負責醫師並非仁義醫院之實際負責人，應由實際 負責人呂蕭隨負責等語，則本院應審究者乃原告上揭主張是 否真實，被告所為抗辯是否有理由等問題。
二、查被告就其與原告確有簽訂全民健保合約，該合約由被告所 簽署，其上印文係被告所有一節，並不爭執，且有全民健保 合約1 份附卷可參，自堪信為真正。則依此可知，被告既與 原告簽訂上揭全民健保合約，被告即係該合約之當事人自明 。雖被告抗辯其所提出之全民健保特約醫院申請書及醫事服 務機構基本資料表非由被告本人書寫、蓋章，其僅向呂隨蕭 領取薪資報稅，仁義醫院之房、地所有權人是呂蕭隨，並由 呂蕭隨設定抵押，向銀行借款，原告所電匯給被告之健保給 付款，被告全數轉帳給呂蕭隨或其子呂奉璋，仁義醫院實際 負責人為呂蕭隨獨資設立云云，並提出全民健保特約醫院申 請書、醫事服務機構基本資料表、桃園縣政府建設局使用執 照、土地所有權狀、建築改良物所有權狀、土地登記謄本、 建物登記謄本、借據、新竹企銀龜山分行存摺明細資料、醫 療機構開業執照、桃園縣政府衛生局函、聘任合約書、臺灣 桃園地方法院刑事判決書、臺灣板橋地方法院刑事判決書、 仁義醫院92年度執行業務所得損益計算表、財政部臺北市國 稅局被告87年度至92年度綜合所得稅核定通知書、93年度綜 合所得稅結算申報書、93年度綜合所得稅結算稅額繳款書、 仁義醫院醫師薪資核算表、存證信函、華南商業銀行全行通 收存款憑條副根、華南商業銀行活期存款存摺明細資料等影 本為證，然原告主張就被告上揭辯解，原告事先均不知情， 則被告既係兩造全民健保合約之當事人，自應依兩造所訂立 之契約負該契約當事人之責，縱認原告上揭所述為事實，亦 係其與第三人呂蕭隨間之內部關係，依行政契約準用民法第 87條「表意人與相對人通謀而為虛偽意思表示者，其意思表 示無效。但不得以其無效，對抗善意第三人。」規定，被告 上揭抗辯，不能對抗善意第三人之原告，故被告上揭辯解， 核與被告須負全民健保合約契約當事人之責任無關。被告以 此抗辯仁義醫院之實際負責人非其本人，其無須負契約當事 人責任云云，乃無理由。
三、本件被告於93年8 月13日因申請歇業，經桃園縣政府衛生局 繳銷被告前所領之開業執照，依兩造間合約第27條規定：「 乙方（即被告）因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開 業執照者，自註銷之日起終止合約。．．．」兩造間合約自 註銷之日起終止，原告依兩造間合約第16條規定：「乙方因 停辦或終止特約時，甲方（即原告）應停止暫付，並進行相
關費用之結算（第1 項）。前項合約終止之結算，乙方如未 涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方 如涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內 完成結算（第2 項）。」次依兩造間全民健保合約第1 條約 定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法 、『全民健保醫療服務審查辦法』、其他法令及本合約規定 辦理全民健康保險醫療業務。」第12條約定：「甲乙雙方關 於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數 、暫付日期、核付，停止暫付、停止核付、申請案件之資料 補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服務審查辦法』相 關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務案件審查結果 有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第 2 項）。甲方對乙方第1 項醫療費用補報申請案件，應不予 暫付。．．．」可知全民健康保險之相關法令皆為雙方合約 之一部分，被告應遵守該相關法令履行契約。按全民健保法 第49條規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前 ，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本 保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定 。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機 關逕行裁決（第1 項）。前項醫療給付費用總額，得分地區 訂定門診及住院費用之分配比例（第2 項）。前項門診醫療 給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療 服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及 醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付（第3 項）。第 2 項所稱地區之範圍，由主管機關定之（第4 項）。」第50 條第1 項、第2 項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費 用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之 點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分配後之醫療 給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用 ；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（ 第2 項）。」第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機 構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨 床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審 查辦法，由主管機關定之。」次按「全民健保醫療服務審查 辦法」第1 條、第10條第2 項、第10條之1 、第10條之2 、 第31條第1 項、第32條第1 項分別規定：「本辦法依全民健 保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「實施總額 預算部門之保險醫事服務機構，其核付、申復、再議、爭議 及行政爭之每點金額，依受理當月之浮動及非浮動預估點值
分別計算。但受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月 浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」、「實施總額預算 部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付 金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前 未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度 調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。結算時 ，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫 事服務機構之醫療服務費用中扣抵，醫療服務費用不足抵扣 者，保險人應予追償，惟保險醫事服機構有特殊困難者，得 向保險人申請分期攤還，結算金額高於核定金額時，保險人 予補付。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有 自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送 核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理 結清。」、「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有 異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復， 保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」、「實施總 額預算部門，其保險醫事服務機構對申復案件審查結果有異 議且符合再議條件時，得於申復結果送達日起15日內，申請 再議1 次，保險人應於受理再議文件之日起45日內核定。」四、經查，被告於93年8 月13日終止兩造間全民健保合約，依兩 造間合約第16條第2 項規定，原告於契約終止後進行相關費 用之結算，被告屬實施總額預算部門，原告前有未能於期限 內完成核定，即先依被告當月申請金額暫付，嗣原告再加以 審核，依全民健保法第49條分配後之醫療給付費用總額，依 同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費 用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核定被告應 給付之醫療費用金額，故若暫付於被告之金額多於原告核定 之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告 。本件經原告依「全民健保醫療服務審查辦法」第10條之1 規定辦理點值結算結果，共應追扣金額為4,202,465 元，有 原告提出與其主張相符之原告就仁義醫院93年及94年各季已 核付金額、點值結算後應追扣補付金額暨93年醫院總額挹注 款金額彙整表、93年第1 季、第2 季、第3 季、94年第2 季 醫院總額預算收入計算過程明細表在卷可按，被告對於上揭 核算金額未向原告提出申復，此據原告陳明在卷，復為被告 所不爭，自堪信原告上揭主張為真正。則原告於95年8 月4 日以健保桃醫院字第0950003796號函，定文到15日期間催告 被告如數給付，被告於95年8 月22日收受該函，即應於95年 9 月6 日前清償，否則，即對原告上揭請求依法負給付遲延 責任。嗣被告屆期並未給付，被告將上揭欠款，扣除依「全
民健保醫療服務審查辦法」第10條之2 規定，保留之保留款 105,928 元，尚欠4,096,537 元未付，原告自得請求被告將 上開溢付之款項繳回予原告。
五、末按行政程序法第149 條規定：「行政契約，本法未規定者 ，準用民法相關之規定。」又按民法第199 條第1 項、第23 3 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「 債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之 債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算 之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦 無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者， 債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受 催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法規定於本件行 政契約自可準用；公法上不當得利之返還請求權亦可類推適 用。從而，原告依兩造間全民健保合約第1 條、「全民健保 醫療服務審查辦法」第10條至第10條之2 及公法上不當得利 返還請求權，訴請被告繳還如主文所示之金額及自原告催告 函送達被告後15日期間之翌日（即95年9 月7 日）起至清償 日止，按年息5%計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決 如主文所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，與本件判決結 果不生影響者，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 4 月 4 日 第四庭審判長法 官 侯東昇
法 官 林惠瑜
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 96 年 4 月 4 日 書記官 楊子鋒