臺灣臺中地方法院民事判決 95年度保險簡上字第3號
上 訴 人 丁○○
訴訟代理人 丙○○
被上訴人 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 戊○○
複代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年12
月9日本院台中簡易庭93年度中保險簡更字第1號第一審判決提起
上訴，本院於96年4月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣陸仟肆佰伍拾元由上訴人負擔。 事實及理由
一、兩造之主張：
㈠上訴人起訴主張：
⒈上訴人於民國84年8月22日向被上訴人投保美滿養老保險 （保單號碼：Ｚ000000000）、新長榮還本終身保險（保單 號碼：Ｚ000000000），各附加保險金額新台幣（下同）20 0,000元之意外傷害保險特約（下稱系爭意外保險契約） 。約定被保險人即上訴人於特約有效期間內，因遭遇外來 突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨 原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，即依照系 爭意外保險契約之約定給付保險金。系爭意外保險契約有 效期間內，上訴人於92年2月28日於果園工作時不慎跌倒 ，引發腦血管破裂出血，由同行之友人廖財妹送往東勢鎮 農會附設農民醫院（下稱東勢農民醫院）急救，再轉送行 政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台 中榮民總醫院）救治，現因該腦出血造成右側偏癱及失語 症。上訴人於投保前並無高血壓及心血管方面之疾病，乃 因意外事故造成腦出血併右側偏癱及失語症，事發流程為 上訴人因絆到東西跌倒，造成腦出血（昏迷），並因而致 身體殘廢，三者互為因果關係，足見其確係因跌倒後引發 腦溢血，此由其於跌倒前仍可正常習作、採水果，而於跌 倒後不久，即陷入昏迷並致傷殘，可知此傷殘結果與跌倒 自有因果關係；上訴人確因搬運水果使血壓急遽升高而致 跌倒腦出血，屬外來突發之意外事故，被上訴人並無法舉 證證明其係因疾病而跌倒，因本於保險契約之法律關係， 請求被上訴人給付系爭意外傷害保險之保險金合計400,00 0元等語。
⒉於本院補充陳述稱：上訴人於事發時，正從事農作事務， 採水果並搬運水果上車，搬運過程中，身體因承受荷重而 血壓升高，因而跌倒，進而引起顱內出血，因此上訴人係 因勞動造成血壓過高，此保險事故發生之原因係工作意外 。再者，上訴人之意外險投保身分係被上訴人所准許，上 訴人並依約繳納保費，被上訴人明知上訴人年事已高，難 免會有因身體機能老化而出現之症狀，使發生意外之機會 提升，上訴人自可終止系爭意外保險契約，惟被上訴人仍 繼續收取保險費，則被上訴人應承擔該危險增加之風險， 始符誠信原則等語。
㈡被上訴人則以：
⒈上訴人於84年8月22日向伊公司投保新長榮還本終身壽險 及美滿養老保險（下稱主保險契約），並均附加系爭意外 傷害保險，保險金額均為200,000元。嗣上訴人於92年2月 28日因昏迷被送往東勢農民醫院急救，經診斷為腦出血及 高血壓，並因此造成右側偏癱、無法言語，其殘廢等級雖 屬第一級。然經伊公司調查後，發現其殘廢並非能肯定純 係上訴人自身以外突發之意外傷害事故所致，自不屬意外 傷害保險所指之意外事故，故伊公司僅能理賠主保險契約 部分之保險金，並退還系爭傷害保險未到期保費予上訴人 ，而無給付殘廢保險金之義務，此觀諸保險法第131條規 定，將意外傷害定義為非由疾病引起之外來突發事故，屬 事發突然，無法防範者甚明。上訴人雖主張係因跌倒引發 腦血管破裂出血導致全殘，惟其於保險金申請書上載稱係 於果園工作「昏倒」，且東勢農民醫院之診斷證明書亦記 載「家屬代訴上訴人在園裏昏倒」，則上訴人究有無跌倒 或撞傷頭部，已非無疑。況該診斷證明書所載病名除腦出 血外，尚有高血壓，參以上訴人本身即有高血壓及糖尿病 等病史，且其病歷又全無上訴人頭部有碰撞外傷或腫脹之 記載，而其出血部位復為腦部深層即高血壓性腦出血最常 好發之「左側基底核」，不同於一般跌倒碰撞之情形，且 台中榮民總醫院更明確診斷上訴人病症為「出血性腦中風 」之「Hypertensive ICH」即「高血壓性腦出血」，其腦 出血為自發性，與其自身所罹患之高血壓關係密切，顯難 認上訴人於事發當日之腦出血並致殘廢，係因外來突發之 意外事故所引起，與系爭意外傷害保險附加特約條款第5 條之約定不符。上訴人既無法舉證證明造成其殘廢即腦出 血之原因，係純因跌倒所致，與自身所存在之因素毫無任 何關係，純為自身以外突發之意外傷害事故所致，並為其 直接且單獨之原因，則伊公司即無給付殘廢保險金之義務
等語，資為抗辯。
⒉於本院補充陳述稱：上訴人雖自稱其因跌倒、工作等因素 致血壓升高，惟據台灣大學醫學院附設醫院94年2月1日函 所稱，血壓太高造成腦出血，係基於上訴人所罹患之高血 壓而來，顯示上訴人腦出血造成全殘與其所罹患之高血壓 密切相關；又依法務部法醫研究所之鑑定意見，上訴人腦 出血之原因較支持為自身疾病造成，不支持因外力事故所 致，亦無積極證據支持有外力、事故造成中風性腦實質出 血之可能性。雖上訴人一再辯稱其腦出血之先行原因係「 工作使血壓升高所致」，故屬「意外」，法務部法醫研究 所答覆本院函詢之意見則為：依法醫學觀點，無法遽行判 定粗重工作還是自身疾病導致血壓升高之可能性，惟「若 有激烈進行粗重工作及血壓過高等二者均可能導致腦實質 出血之可能性」之前提，係上訴人原有血壓過高之情形， 是上訴人之工作行為，僅係其高血壓疾病發病之誘因。上 訴人未能證明其中風性腦實質出血以致全殘，係以工作為 主要原因，又無法提出無高血壓之人單純因搬運水果導致 血壓升高，亦會造成中風性腦實質出血之證據，因此無從 認定上訴人遭受因跌倒或非由疾病引起之外來突發事故。 上訴人請求被上訴人就其所投保之系爭意外傷害保險給付 殘廢保險金，其殘廢自應出於伊自身以外、非由疾病引起 、與伊本身已存在可得預料或查知之原因無關，並因該外 來、具偶然性、不可預見、且事發突然無法防範之事故， 以致發生殘廢之結果，被上訴人始應負理賠責任。倘上訴 人全殘係由本身疾病引起，或自身已存在可得預料或查知 之原因所導致，而非出於自身以外之外來突發因素，自不 屬系爭意外傷害保險所指之意外事故，被上訴人當無給付 保險金之義務，且與上訴人主張被上訴人應承擔意外發生 機率提高之風險無關等語，資為抗辯。
㈢原審法院審酌兩造攻擊防禦方法，為上訴人全部敗訴之判決 。上訴人對原審判決不服，提起上訴，並為上訴聲明：⒈原 判決廢棄。⒉被上訴人應給付上訴人400,000元，及自一審 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
二、下列事實為兩造所不爭執，並有保險單、意外傷害保險附加 特約條款、東勢鎮附設農民醫院診斷證明書為證，自堪信為 真實，本院採為判決之基礎。
㈠上訴人於84年8月22日向被上訴人投保美滿養老保險（保單 號碼：Ｚ000000000）、新長榮還本終身壽險（保單號碼：Ｚ0 00000000），各附加保險金額200,000元之意外傷害保險特
約。約定被保險人即上訴人於特約有效期間內，因遭遇外來 突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原 因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，即依照系爭意 外保險契約之約定給付保險金。
㈡系爭意外保險契約有效期間內，上訴人於92年2月28日因腦 出血，送往東勢農民醫院急救，再轉送臺中榮民總醫院救治 ，現因該腦出血造成右側偏癱及失語症。
㈢如上訴人於92年2月28日之腦出血係因系爭意外保險契約規 定之意外傷害事故所造成，則被上訴人應給付上訴人400,00 0元及自93年10月21日（即起訴狀繕本送達翌日）起至清償 日止，按週年利率5%計算之利息。
三、本件訴訟之爭點：
上訴人於92年2月28日之腦出血，是否係因系爭意外保險契 約規定之意外傷害事故所造成？
四、得心證之理由：
㈠依卷附上訴人提出之台壽意外傷害保險附加特約條款第5條 約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的 意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致 其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定， 給付保險金」，由此足見系爭意外傷害保險，係以被保險人 即上訴人遭遇外來突發之意外事故，致其身體受傷或因而殘 廢，保險人始負有給付保險金之義務。而按意外傷害保險乃 相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，而意外 傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之 原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故） 。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、 細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡 ；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事 故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見而言 。而本件上訴人因腦出血，並致右側偏癱及失語症，雖為兩 造不爭執之事實，然腦出血為腦血管破裂出血，並不能執此 即遽爾推論上訴人腦出血之原因，係出於外來突發之意外事 故所致，若其原因係因上訴人內在疾病之自身原因所肇生， 即不得據以請求保險金。
㈡按判決書內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之 意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之；如有 不同者，應另行記載。關於當事人提出新攻擊或防禦方法之 意見，應併記載之，民事訴訟法第454條第2項定有明文。此 項規定於簡易訴訟程序依同法第436條之1第3項規定準用之 。查原審判決關於⒈上訴人主張如被上訴人未能舉證證明上
訴人係因疾病而跌倒，造成腦出血，即應為有利於上訴人之 解釋，認上訴人係因意外跌倒而致腦出血，符合系爭意外傷 害保險契約所謂之意外傷害事故。⒉兩造關於系爭意外保險 契約約定條款，有否因財政部保險司已於85年9月10日以財 政部台財保字第85237 0068號函將傷害保險單示範條款修正 為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害，而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定 給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外 來突發事故」，並自86年1月1日起實施，已將「意外」之定 義修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，並將「以此意 外傷害事故為直接且單獨原因」等字刪除後，而關於本件系 爭保險契約之「意外」之定義究應適用修正後之條款或沿用 原先兩造約定之爭執。⒊上訴人主張其於事發當日下午在果 園工作，因搬運水果，使血壓急遽升高，不慎跌倒，因此意 外事故引發腦出血，而致傷殘應不可採之理由，及認定上訴 人有可能因患有高血壓、糖尿病等病史，而於事發當日於果 園從事農作，因勞動使血壓升高，而引發高血壓性腦出血， 尚難認上訴人係因意外跌倒而引起腦出血。且上訴人否認有 糖尿病史亦不可採等節之理由，為本院所採，爰依前揭規定 引用之（詳參原審判決事實及理由第四項第㈡至㈤小點）， 不再贅述。
㈢上訴人另主張其於事發時，正從事農作事務，採水果並搬運 水果上車，搬運過程中，身體因承受荷重而血壓升高，因而 跌倒，進而引起顱內出血，故其係因勞動造成血壓過高，因 此保險事故發生之原因係工作意外。且被上訴人明知上訴人 年事已高，難免會有因身體機能老化而出現如心臟、免疫、 血壓問題等症狀，使發生意外之機會提高，被上訴人自可終 止系爭意外保險契約，被上訴人既繼續收取保險費，則被上 訴人應承擔該危險增加之風險等語。然查如前所述，意外傷 害保險係相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失 ，而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。而所謂意 外事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生 為外來性、偶然性，而不可預見而言。查上訴人原即可能有 高血壓之病史，因於事發當日於果園從事農作，因勞動而使 血壓升高，引發腦溢血等情，已經原審審認明確。復經本院 送請法務部法醫研究所鑑定上訴人於92年2月28日顱內出血 係因自身疾病或外力事故所致？經該所鑑定結果認上訴人「 於92年2月28日於東勢農民醫院及台中榮民總醫院病歷及電 腦斷層均支持為左側基底核出血並流入腦室內，在頭皮及硬 腦膜上、下腔均無出血等，支持傅君為單純性腦血管障礙，
即中風性腦實質出血，此類顱內出血較支持為自身疾病造成 ，不支持因外力事故所造成，亦無積極證據支持有外力、事 故造成中風性腦實質出血之可能性。」有該所95年12月4日 法醫理字第0950004859號函檢附之法醫文書審查鑑定書在卷 可查。依該鑑定之結果，顯係認上訴人腦溢血之原因乃支持 為自身疾病造成，且此鑑定之結果復為兩造所不爭執，應屬 可採；而上訴人腦溢血既係緣於自身疾病所致，即與意外之 要件不符。雖上訴人復請求本院函詢法務部法醫研究所就上 訴人於事故發生時之血壓過高之原因係外在激烈勞動或自身 疾病所致為補充鑑定，然經該所鑑定結果認「依丁○○於92 年2月28日在果園工作時引發腦血管破裂出血案中，似傅員 原有血壓過高，若有激烈勞動，一般人血壓會再增高，若有 激烈進行粗重工作及血壓過高等二者均可能導致腦實質出血 之可能性。依法醫學觀點，無法遽行判定粗重工作還是自身 疾病會導致血壓升高之可能性，應依實際調查資料及保險契 約內容研判並判定之。」亦有該所96年2月23日法醫理字第 09500 05892號函在卷可稽，而查該次鑑定意見，係以上訴 人原即有血壓過高，而認如再有激烈勞動，因一般人於此情 形血壓會再增高，且與血壓過高均可能造成腦實質出血，而 血壓升高之原因究係因粗重工作或自身疾病所致，則依法醫 學之觀點，無判斷之可能性。足認該鑑定之結果，既無法判 定血壓升高之原因，自不足為有利於上訴人主張事實之認定 。再一般人於日常生活中，如劇烈活動、情緒激動、勞動、 抽煙、飲酒，甚至排便用力等，均可能發生血壓升高，而如 非原即有高血壓疾病，通常於從事此等活動時，並不致於造 成腦實質出血，亦即上述日常活動均有可能是血壓升高之誘 因，然究難逕認如發生腦實質出血時，各該項日常活動行為 係腦實質出血之原因。查上訴人原係果農，從事農作而搬運 水果等物，縱如其主張所搬運之物較重（依上訴人所述約45 台斤即27公斤），然仍係其一般日常生活所從事之行為，亦 與意外事故為外來性、偶然性、不可預見性之要件不符。從 而，上訴人主張其係因於果園勞動搬運重物而致血壓升高， 引發腦實質出血，而認係意外傷害事故，與兩造保險契約約 款相符等語，自難以採信。至於上訴人雖舉臺灣高等法院臺 中分院91年度保險上字第16判決及最高法院94台上字第558 號裁定意旨，而主張就算沒有高血壓或心血管疾病，一般人 也有可能發生基底核腦溢血；並非如被上訴人所言腦部深層 部位之出血即係自身疾病所致。及縱使上訴人原即有血壓過 高，然能工作、開車、爬山等，上訴人之血壓再增高是因為 搬運重物所致，即屬保險契約所指之非由疾病引起之外來突
發事故等語。然查上訴人所指上開案例，其保險事故發生之 原因分係因為浮潛戲水不慎發生嗆水意外及跌倒等意外事故 ，與本件上訴人所主張於農作時因搬運重物而致血壓升高， 屬日常活動之一部分，其案例事實並不相同，自難比附援引 ，附此敘明。
㈣綜上所述，本件上訴人主張其係遭遇外來突發之意外事故， 引發腦出血，並因此意外事故致其身體蒙受傷害，而殘廢等 情，既不可採。從而，上訴人依系爭意外傷害保險契約之規 定，請求被上訴人給付保險金合計400,000元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為 無理由，應予駁回。又上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲 請，自亦失所依據，應併予駁回。原審因為上訴人敗訴之判 決，併駁回其假執行之聲請，洵無違誤；上訴意旨指摘原判 決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經 審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此 敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 96 年 5 月 4 日 民事第三庭 審判長法 官 許秀芬
法 官 夏一峯
法 官 林源森
以上正本係照原本作成。
本件判決不得上訴。
中 華 民 國 96 年 5 月 4 日 書記官 童貴三
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