臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭小額民事判決
原 告 乙○○
號
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 丁○○
甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十六年四月十
三日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣捌仟元，及自民國九十五年六月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元，其中壹佰伍拾元由被告負擔，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如於執行標的物拍賣、變賣或其他執行程序終結前，以新臺幣捌仟元或同額之銀行可轉讓定期存單為原告供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告之聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）七萬元及起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分五計算之 利息。
二、事實摘要：
㈠原告主張：兩造間訂立國泰美滿人生三一二終身壽險、保險 單號碼0000000000、保險金額為四十萬元、保險 始期自民國七十九年十二月五日起至清償日止、約定傷害特 約家庭型保險金額五十萬元、住院日額一千元之保險契約（ 下稱系爭保險契約），嗣原告因意外事故導致背部挫傷、腰 髓損傷、骨折，住院合計七十天，其間經送往童綜合醫院治 療住院八天後，再轉往行政院衛生署彰化醫院（下稱彰化醫 院）住院復健，依入院之診斷，頸椎第三、四節閉鎖性骨折 ，合併其他部位之骨髓損傷，迄今仍下肢無力，須依靠枴杖 始能行走。如今原告因之意外傷害造成第三、四頸椎間盤突 出及腦中風進而引發右側偏癱，以致不良於行。然被告卻於 九十五年二月十四日來函表示「經本公司審慎瞭解台端之求 診資料所載，台端之右側偏癱係第三、四頸椎間盤突出及腦 中風引發，與條款約定的意外傷害事故不符，敬請諒查」（ 發文字號：國壽字第九五０二０一二一號），顯係為逃避給 付住院醫療保險金之給付而為搪塞之詞。茲查，原告因傷住 院七十天，依系爭保險契約約定，被告應按日給付住院醫療
保險金一千元，合計住院之醫療保險總額為七萬元，為此， 起訴請求判決被告給付原告如訴之聲明第一項所示之金額及 利息。
㈡被告之抗辯：
⒈依系爭保險契約之傷害特約條款第三條約定：「被保險人 於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故 ，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的 約定，給付保險金」，而傷害特約附加醫療保險金條款（ 一）約定：「被保險人蒙受第三條約定的傷害，並以此傷 害為直接原因經醫院或診所，作必須且合理的治療者，本 公司按下列醫療方式給付保險金」，由此可見傷害特約醫 療保險金之給付要件如下：①遭遇外來、突發的意外傷害 事故。②並以此傷害為直接原因經醫院或診所，作必須且 合理的治療，合先敘明。
⒉原告前因「頸椎挫傷併第三、四頸椎間盤突出、背部挫傷 併第四、五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併神經跟病變」， 曾於九十二年九月三日至九十二年九月二十三日於童綜合 醫院住院，復因「外傷性第三、四、五頸椎間盤脫出」於 同年十月十五日至同年十二月五日於童綜合醫院住院，就 該二次住院，被告公司均已依約給付醫療保險金及殘廢保 險金在案。而原告嗣於九十三年十月九日至九十三年十月 十六日至童綜合醫院住院，亦是診斷為第三、四、五頸椎 間盤突出手術，依據九十三年十月十一日童醫院所行電腦 斷層顯示並無頸椎或腰椎新傷，且電腦斷層顯示有Ｌ四－ 五ＨＩＶＤ及Ｌ五－Ｓ１（椎間盤突出）皆為九十二年之 舊疾，神經檢查為右側肢體偏癱係腦中風所致，則九十三 年十月八日原告車禍造成背部挫傷並無造成頸椎或腰椎新 傷情形，復無施行手術之紀錄，且住院期間合併治療多項 疾病，自不符系爭保險契約外來突發事故約定之保險範圍 。況原告於九十三年十月八日車禍後，僅受有右膝擦傷及 背部撞傷，而其嗣後之住院治療，均屬於九十二年間之舊 傷，依照附約條款第二部分，同一項意外傷害的事故一百 八十天內方得請求醫療給付，而本件已經超過一百八十天 ，所以無法給付。
⒊再者，原告又於九十三年十月十八日至同年十二月三日至 彰化醫院治療，依住院診斷書觀之，原告求診之症狀為右 側肢體乏力，經診斷為腦中風併右側輕癱與頸椎損傷術後 ，足見該次住院之原因係腦中風，且就原告住院期間之護 理紀錄以觀，其詳載原告每日均進行復健療程，卻無就頸 椎損傷進行必須且合理的治療療程，從而，原告該次住院
實係接受腦中風之復健治療，並非因蒙受外來突發意外傷 害，並以此傷害為直接原因於醫院作治療，其請求被告公 司給付傷害特約醫療保險金，顯無理由。
⒋至於，原告於九十三年十二月十七日於仁美醫院住院十五 天，依該醫院函覆：「病患因血壓控制不良，引至腦部基 底動脈循環不良（即腦中風梗塞）及暈眩，而於九十三年 十二月十七日住院，住院中併發化膿性扁桃腺炎及痛風， 予以抗生素治療、消炎鎮痛劑、秋水仙素及抗高血壓藥物 」等內容觀之，可知原告於仁美醫院住院治療內容係治療 腦中風、高血壓等疾病，並不符合意外傷害之治療。 ⒌綜上說明，原告所提本件訴訟為無理由，爰聲明駁回原告 之訴，並陳明若受不利判決，願提供商業銀行可轉讓定期 存單或以商業銀行為發票人之支票或現金為擔保，請准宣 告免為假執行。
三、法院之判斷：
㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第二百 五十五條第一項第三款定有明文。本件原告訴之聲明原請求 「被告應給付原告六萬九千元，及自起訴狀繕本送達翌日起 按週年利率百分之五計算之利息」，嗣於九十五年十一月十 五日本院言詞辯論時當庭以言詞就訴之聲明更正為「被告應 給付原告七萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率百分之五計算之利息」，經核屬擴張應受判決事 項之聲明，自合於上開規定，合先敘明。
㈡原告主張兩造間訂立系爭保險契約，約定因意外傷害住院之 醫療保險金為日額一千元，嗣其於九十三年十月八日因發生 車禍之意外事故，導致背部挫傷，且其先後曾分別於童綜合 醫院、彰化醫院及仁美醫院，住院八天、四十七天及十五天 ，合計共七十天之事實，業據其提出人壽保險單、契約轉換 保單、診斷證明書等件為證，而原告於九十三年十月八日騎 乘車牌號碼ＪＢＲ─五一一號機車行經臺中縣清水鎮○○路 二三八號前路口遭由訴外人楊平福駕駛之車牌號碼ＳＯ─二 七二五號自小客車撞及一節，復經本院依職權向臺中縣警察 局清水分局調取道路交通事故現場圖、調路交通事故調查報 告表㈠㈡、道路交通事故談話紀錄表、舉發違反交通管理事 件通知單及現場照片六幀等相關調查卷宗資料核閱屬實，且 為被告所不爭執，應堪信原告主張之上開事實為真實。 ㈢惟原告另主張其分別於童綜合醫院、彰化醫院及仁美醫院， 住院八天、四十七天及十五天，合計共七十天，係為治療因 上開車禍所受傷害，而符合系爭保險契約之附加醫療保險金
約定等詞，則為被告所否認，並以前揭情詞置辨，是本件所 應審究之主要爭點在於原告於前揭時、地至各該醫院住院治 療，是否係肇因於兩造所訂保險契約約定之「意外傷害事故 」？經查：
⒈按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或 死亡時，負給付保險金額之責」。「前項意外傷害，指非 由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第一百三十 一條第一、二項分別定有明文，而依兩造簽訂之終身壽險 附加傷害保險給付特約條款第三條約定載明：「被保險人 於本特約有效期間內因遭受外來、突發的意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約 定，給付保險金」，另附加醫療保險金條款㈠亦記載：「 被保險人蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為直接原因 經醫院或診所，作必須且合理的治療者，本公司按下列醫 療方式給付保險金：⒈住院治療者：本公司按其住院日數 乘保險單所記載的住院醫療保險金日額給付醫療保險金」 等內容，則綜參兩造間訂立之系爭保險契約所為上開約定 內容可知，原告請求之住院醫療保險金須以因外來突發之 意外事故，蒙受身體上傷害，而由醫院或診所作必須且合 理之治療為限，合先說明。
⒉第查，原告主張其於九十三年十月八日遭受車禍之意外事 故後，曾先後於童綜合醫院、彰化醫院及仁美醫院住院治 療，本院爰就其於各該醫院住院期間之治療情形，是否屬 系爭保險契約之約定範圍，分別審酌如下：
⑴原告於童綜合醫院住院期間（即九十三年十月九日起至 同年十月十六日止）部分：
①觀諸卷附由原告提出之童綜合醫院診斷證明書記載其 診斷為「背部挫傷」等語，核與原告主張其於九十三 年十月八日遭受車禍事故，而受有背部挫傷等詞相符 ；且經本院依職權向童綜合醫院函查原告之住院治療 情形，據該院先後函覆稱：「病患乙○○曾於九十三 年十月八日至本院急診，其症狀為背部挫傷合併嚴重 疼痛，該病患於九十三年十月九日至九十三年十月十 六日至本院住院治療，住院治療項目為觀察神經之變 化，頸椎椎間盤突出術後為九十二年九月、十月間之 舊傷」、「該病患於九十三年十月八日於本院急診就 診時背部挫傷及右膝鈍挫傷為新傷，於住院期間治療 上述之新傷，同時留院觀察頸部舊疾是否有復發，此 次住院治療新傷無惡化，舊疾亦無特別變化」及「該 名病患雖有頸部之舊疾，但於九十三年十月八日事故
導致背部鈍挫傷及右膝鈍挫傷。其中背部鈍挫傷是足 以造成頸部之傷害，雖然頸部有舊疾，但此次（九十 三年十月八日起至九十三年十月十六日）期間之住院 屬此次事故造成傷害」等各情，此有該院九十五年九 月十三日（九五）童醫字第一一○二號、九十五年十 二月二十七日（九五）童醫字第二一六四號及九十六 年二月八日（九六）童醫字第○一九三號等函存卷可 佐，由此可見原告確曾因上開車禍所造成之背部挫傷 、右膝鈍挫傷等新傷，於九十三年十月九日起至同年 十月十六日止住院接受治療甚明，而綜參該醫院所為 前揭函覆內容，亦難認該醫院就原告因該車禍所受背 部挫傷、右膝鈍挫傷等傷害施予住院治療，有何逾越 兩造間訂立之附加醫療保險金條款㈠約定之「必須且 合理之治療」範圍之處，是原告主張其因受有系爭車 禍之意外傷害事故，而於九十三年十月九日起至同年 十月十六日止，住院治療其所受傷害，與實情相符， 應堪採信。
②雖被告辯稱：童綜合醫院於九十三年十月十一日所行 電腦斷層顯示並無頸椎或腰椎新傷，顯均為九十二年 間之舊疾，而神經檢查皆為右側肢體偏癱，係腦中風 所致，其背部挫傷並無造成頸椎或腰椎新傷，且住院 期間合併治療多項疾病，自無符系爭保險契約外來突 發事故約定之保險範圍云云，並提出童綜合醫院相關 病歷摘要為證。然參酌前述，原告於九十三年十月八 日確曾因系爭車禍致受有背部挫傷、右膝鈍挫傷等傷 害，而被告就童綜合醫院所為前揭函覆稱：原告於九 十三年十月八日於本院急診就診時背部挫傷及右膝鈍 挫傷為新傷，且於住院期間治療上述新傷一節，並未 爭執，則以原告於該醫院住院期間接受治療因系爭車 禍所受背部挫傷及右膝鈍挫傷等傷害，業已符合前揭 附加醫療保險金條款㈠有關住院治療之約定，縱被告 所指原告曾於住院期間同時接受院方就其先前所受頸 椎間盤突出、腰椎間盤突出等舊傷傷勢變化之觀察、 治療，亦無礙於原告確曾因系爭保險契約約定之外來 突發事故所所受傷害，而住院治療之事實，是被告所 為此部分抗辯，自無從採為其有利之認定。
③基上說明，原告於九十三年十月九日起至同年十月十 六日止，在童綜合醫院住院治療因系爭車禍所致背部 挫傷及右膝鈍挫傷等傷害，既與兩造間訂立之系爭保 險契約之附加醫療保險金條款㈠約定相符，則原告主
張被告應按其住院日數按日給付一千元，合計共八千 元之住院醫療保險金，即屬正當。
⑵原告於彰化醫院住院期間（即九十三年十月十八日起至 同年十二月三日止）部分：依原告提出之彰化醫院診斷 證明書觀之，其記載病名為「腰髓損傷」，另依被告提 出之原告在該醫院之住院診斷證明書則分別記載其症狀 及診斷為「右側肢體乏力」及「⒈頸椎損傷術後⒉腦中 風併右側輕癱」，核與原告於遭受系爭車禍後首先就診 之童綜合醫院出具之上開診斷證明書記載其受傷情形俱 屬有異，則原告是否確因系爭車禍所受傷害而於彰化醫 院住院接受治療，即滋疑問；且經本院依職權向彰化醫 院函查原告之住院治療情形，據該院以九十六年三月十 九日彰醫病字第○九六○○○一四六二號函覆稱：「住 院原因：頸椎受傷、腦中風。診療項目：復健」等情， 並另以該院九十五年九月二十四日彰醫病字第○九五○ ○○四九六二號函檢送之病歷資料亦記載「四肢偏癱、 新舊傷無法判定」等內容，凡此尤難認原告於該醫院住 院期間確係接受治療因遭受系爭車禍所致傷害，是原告 主張被告應就其於彰化醫院住院期間（即自九十三年十 月十八日起至同年十二月三日止），按日給付一千元之 住院醫療保險金，共計四萬七千元部分，難認有據。 ⑶原告於仁美醫院住院期間（即九十三年十二月十七日起 至同年十二月三十一日止）部分：依原告提出之仁美醫 院診斷證明書觀之，其記載病名為「①高血壓②冠狀動 脈③痛風④頸椎創傷」，經核與原告於遭受系爭車禍後 陸續就診之童綜合醫院及彰化醫院出具之上開診斷證明 書記載內容均不盡相符，則原告就其在仁美醫院住院接 受治療之高血壓、冠狀動脈、痛風及頸椎創傷等各項病 名，是否確因系爭車禍所致院，已非無疑；且經本院依 職權向仁美醫院函查原告之住院治療情形，據該院函覆 稱：「一、病患乙○○因血壓控制不良，引發腦部基底 動脈循環不良及暈眩，而於九十三年十二月十七日住入 本院，住院中併發化膿性扁桃腺發炎及痛風，予以抗生 素治療、消炎鎮痛劑、秋水仙素及抗高血壓藥物後病況 改善，故於九十三年十二月三十一日出院。二、診斷證 明中所述頸椎創傷係指舊傷，根據病患之轉診病摘所述 病人曾於九十二年十月由高處跌落致頸椎創傷，並曾接 受手術治療，本次住院中曾會診復健科，從事復健治療 ，並未從事進一步的積極治療」等情，此有該院九十五 年十月十七日明醫慶字第三九七號函在卷可考，由此益
見原告於上開仁美醫院住院期間僅係就其罹患之高血壓 、冠狀動脈、痛風等疾病接受治療，並就先前所受頸椎 創傷之舊傷進行復健，均與其因系爭車禍所致傷害之治 療無涉，是原告主張被告應就其於仁美醫院住院期間（ 即自九十三年十二月十七日起至同年月三十一日止）， 按日給付一千元之住院醫療保險金，合計一萬五千元部 分，亦難採取。
⒊綜上所述，本件原告因遭受系爭車禍而受有背部挫傷及右 膝鈍挫傷等傷害，自九十三年十月九日起至同年月十六日 止，在童綜合醫院住院接受治療，可認係外來突發之意外 事故致身體受傷害，且其就此等傷害住院接受治療，亦難 認已逾越兩造間訂立系爭保險契約之附加醫療保險金條款 ㈠「必須且合理的治療」約定範圍，是原告自得依該保險 契約約定，就此住院期間，請求被告按日給付住院醫療保 險金一千元；惟原告嗣後分別在彰化醫院及仁美醫院之住 院期間，均非就系爭車禍事故所受傷害施予住院治療，實 難認屬系爭保險契約之附加醫療保險金條款㈠之住院醫療 保險金約定範圍，是被告就原告在彰化醫院及仁美醫院之 住院期間，自不負有按日給付醫療保險金一千元之義務可 言。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付八 千元，及自起訴狀繕本送達翌日即九十五年六月二十三日 起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，即屬有 據，應予准許。至逾此請求部分，為無理由，應予駁回。 又原告所提此部分請求，既受敗訴之判決，其假執行之聲 請即失所附麗，應併予駁回。
㈣本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第四百二十七條第一項訴 訟適用簡易程序所為判決，故依同法第三百八十九條第一項 第三款之規定，自應就該部分依職權宣告假執行。另被告陳 明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核於法並無不合，爰 酌定相當擔保金額予以准許。
㈤訴訟費用負擔及宣告假執行之依據：民事訴訟法第七十九條 、第四百三十六條第二項、第三百八十九條第一項第三款、 第三百九十條第二項、第三項。
中 華 民 國 96 年 5 月 4 日 臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官 陳可薇
以上為正本，係照原本作成。
中 華 民 國 96 年 5 月 4 日 書記官
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由 (上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實)，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
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