臺灣高等法院刑事判決 96年度上更(二)字第205號
上 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 丁○○
選任辯護人 黃銘照律師
陳昆明律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服台灣士林地方法院八十七
年度訴字第一二七號，中華民國八十九年一月十一日第一審判決
（起訴案號：台灣士林地方法院檢察署八十七年度偵字第一八八
號；併辦案號：同署八十七年度偵字第五二八號），提起上訴，
判決後，經最高法院第二次發回，本院判決如下：
主 文
原判決關於丁○○部分撤銷。
丁○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告丁○○於民國六十年間擔任太平洋建設 股份有限公司（下稱太平洋公司）總經理（於八十年間改任 該公司董事長），為該公司實際執行業務之人，且為該公司 所屬營造廠之實際負責人，屬從事業務之人。緣太平洋公司 於六十三年至六十四年間承造興建台北市士林區○○○道○ 段福音山莊住宅（下稱福音山莊），依主管機關審核之設計 圖，該山莊南側區域之排水系統，係將該區域內坡面之雨水 逕流，以道路側之明溝截流，並匯入埋置於道路下方之排水 管線後，順道路坡向流至該山莊內之仰德大道三段五巷十五 號、十七號間道路側之陰井，於該陰井匯流後，再經十七號 至二十五號道路下坡段之邊坡趾部，導入北側之天然山溝， 本應注意督導施工人員按圖施工，而依當時情形並無不能注 意之情形，竟疏未注意監督施工人員按圖施設排水設施，任 由施工人員擅自在福音山莊十五號及十七號間埋置內徑為六 十公分之鋼筋混凝土管（下稱Ｆ幹管），將水向西排入既存 之溪溝，且該排水管埋設之平均坡度達百分之四十九，坡度 極陡，其管內水流梯度極大，沖刷性強，Ｆ幹管在水流長期 沖刷及周圍土壤流失下，於福音山莊基地附近之Ｆ幹管接合 處產生錯動情形，致使Ｆ幹管破裂，水流外滲，因而對於福 音山莊十五號西北側之坡坎土壤造成嚴重之淘蝕作用。迄八 十六年八月十七、十八日溫妮颱風侵襲臺灣，連續豪雨，挾 帶豐沛之雨量，致雨水降至地表時大量逕流並匯入未按圖施 工且設計施工不良之福音山莊十五號、十七號間之排水管（ 即Ｆ幹管），因其時雨勢持續集中，其排放之水流速度極快 ，以致該水流所產生之沖刷作用更為顯著，該排水持續沖刷
該排水管放口處附近駁崁下方坡地土壤，復因該排水管放流 口上方管段之部分，其管體因長期排水沖刷，已於接頭處發 生嚴重錯動情形，造成大量漏水及土壤淘蝕現象，此持續之 沖刷、淘蝕造成前述太平洋福音山莊十五號西北側之駁崁擋 土牆趾下方邊坡之土壤流失，駁崁基礎結構穩定性遭致嚴重 破壞因而倒塌，由前審同案被告侯宗剛（所涉過失致人於死 犯行，經判處於有期徒刑七月，緩刑四年確定）於七十五年 間僱工在所居住之福音山莊十五號西南側庭園違規施設之游 泳池基礎土壤亦隨之坍落，部分池體呈懸空狀況；繼而發生 池體斷裂破壞坍塌及池水流出，倒塌之駁崁，土石夾雜果樹 、植被等物，因受前審同案被告李明德（所涉過失致人於死 犯行，經判處於有期徒刑五月，緩刑三年確定）於七十四、 七十五年間，在福音山莊十五號、十七號下方，即台北市○ ○○路三三八巷附近天然溪溝南側違規搭建之房舍，及前審 同案被告李明塘（所涉過失致人於死犯行，經判處於有期徒 刑五月，緩刑三年確定）於七十八年間，該天然溪溝北側違 規興建之擋土牆阻擋，而堆積於溪溝下游（台北市○○○路 三三八巷產業道路東側），阻斷原有溪溝之通水斷面，形成 類似堆積（土石）壩現象，因由太平洋福音山莊Ｆ幹管持續 排出之大量雨水、坍塌區域集水範圍內之逕流，及游泳池流 出之池水均往下游匯集，均蓄積於該堆積壩上（東）方，因 上游持續匯集之水流與坍落之土石，使得土、水壓力逐漸增 高，致該坍塌土石、植物等所堆積成之類似土石壩無法承受 ，乃於八十六年八月十八日凌晨七時十分許，驟然崩潰，其 中由李明德所興築之違建農舍亦遭沖毀，形同潰壩，造成土 石、植物及水於相當短暫之時間內一併向下游坍流，產生大 規模流潰型土石塌滑破壞，位於該溪溝下游之台北市○○○ 路三三八巷五十二號、五十四號房屋，皆遭大量坍流而下之 土石沖垮、埋沒，當時適住居於房屋內之被害人李有正、陳 月娥（乙○○之父及母）、李姿萩、李姿璇（均乙○○之妹 ）、李吳綢（李明德之妻）、李有讓（李明德之子）等人均 遭土石（夾雜泥水、果樹等）埋沒，致李有正、陳月娥、李 姿璇、李有讓窒息死亡，李姿萩頭部外傷、重度腦挫傷死亡 ，李吳綢全身多處挫、壓創，外傷性休克死亡。因認被告涉 犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪云云。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第一百 五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又事 實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以 證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；且認定
犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包 括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須 於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度 者，始得據為有罪之認定；苟積極證據不足為不利於被告事 實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之 證據。最高法院著有三十年上字第八一六號、四十年台上字 第八十六號、七十六年台上字第四九八六號判決可資參照。 而刑法上之過失，指對於構成犯罪之事實，按其情節應注意 並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上 有相當因果關係始得成立。
三、本件檢察官認上訴人即被告丁○○犯業務過失致人於死罪嫌 ，係以被告之供述、台北市大地工程技師公會鑑定報告、公 司登記事項卡、台灣士林地方法院檢察署製作之勘驗筆錄、 相驗屍體證明書、驗斷書、地形圖、航照圖等，為其主要之 論據。
四、證據能力部分：
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據。又鑑定人由審判長、受命法官或檢察 官選任之；法院或檢察官亦得囑託醫院、學校或其他相當之 機關、團體為鑑定。刑事訴訟法第一百五十九條第一項、第 一百九十八條、第二百零八條第一項分別定有明文。經查， 台北市土木技師公會八十七年八月十四日北土技字第八七０ ０九八號「台北市○○○路三三八巷溫妮颱風災變鑑定報告 書」，係太平洋公司自行委託該公會鑑定，並非法院或檢察 官囑託鑑定，此觀該鑑定報告書第一頁所載「申請單位」及 「鑑定要旨」即明。經核上開鑑定報告書，屬被告以外之人 於審判外之書面陳述，檢察官於本院更㈡審九十六年四月十 七日本院準備程序及九十六年六月七日審理程序，均主張沒 有證據能力，自不得作為證據。
五、訊據被告堅詞否認有上述業務過失致死犯行，辯稱：「…我 是起造人，不是承造人…起訴書所指之業務並非我的業務。 管子也不是我蓋的，整件事情發生的原因，是游泳池建造所 引起的…」（九十六年四月十七日準備程序）、「…我沒有 責任。我是總經理，只是起造人，並不是承造人…且相隔二 十八年，不是我造的房子…現場有我們建造的排水管，也有 政府建造的大水管…我是總經理，不是營造廠的負責人，卷 附有營造廠的使用執照，營造廠的負責人並非我…」（九十 六年六月七日本院審判筆錄）等語。
六、經查：
㈠太平洋公司於六十三年間承造址設台北市士林區○○○道○
段五巷之福音山莊，於六十四年間完工領得使用執照，有建 造執照申請表、台北市政府工務局六四使字第一五六號使用 執照可稽（八十六年度他字第三八一號卷第三三○頁、第二 三二頁）。又本院上訴審同案被告侯宗剛於七十五年間購入 該建物及土地時，於建物北側之游泳池以土地回填後，另於 建物西側委請專業公司開挖興築新游泳池；本院上訴審同案 被告李明德於七十四、七十五年間，在福音山莊十五號、十 七號下方，即台北市○○○路三三八巷附近天然溪溝南側搭 建混凝土倉庫；本院上訴審同案被告李明塘於七十八年間， 在該天然溪溝北側違規興建鋼筋混泥土擋土牆，均據本院上 訴審同案被告侯宗剛、李明德、李明塘供承在卷。八十六年 八月十七、十八日溫妮颱風襲台，連續豪雨所挾帶之豐沛雨 量，福音山莊於八十六年八月十八日清晨七時十分許發生崩 塌，其中福音山莊十五號西北側庭院已流失大半，駁崁坍塌 長度約三十公尺，僅餘靠南側之駁崁約十五公尺，十五號西 側游泳池靠北部分則斷裂約三公尺，並向下滑落至位於十五 號西北側之天然溪溝中，另位於福音山莊十五號西北側之十 七號游泳池靠東南側之圍牆，亦大部分遭十五號所坍落之土 石壓毀，十七號游泳池南側及西側下方土壤被淘空、西南角 隅圍牆下方部分駁崁被沖毀。坍塌之土石沿著溪溝向西（向 下）傾斜延伸至德行東路三三八巷產業道路西側，位於產業 道路與路旁溪溝（沿產業道路東側由北向南流）東南隅由李 明德所興築之鋼筋混凝土倉庫，則已被土石推倒至產業道路 之西側，而產業道路下方之內徑六十公分之過路鋼筋混凝土 排水管已被土石阻塞，且因土石向下（向西）潰滑，致沖垮 並埋沒位於台北市○○○路三三八巷五十二號、五十四號房 屋之事實，業經台灣士林地方法院檢察署檢察官於及原審法 院數次會同相關人員勘驗現場屬實，此有台灣士林地方法院 檢察署八十六年八月十九日（現場照片二張）、八十六年八 月二十二日（現場照片七十張）、八十六年八月二十三日（ 現場照片五張）、八十六年十一月十七日勘驗筆錄、台灣士 林地方法院八十七年四月一日、八十七年十月十二日（現場 照片二十張）勘驗筆錄暨現場照片附卷可稽（同前他字卷第 二頁、第三頁、第七十頁、第七十五頁至第七十八頁、第九 十三頁至第一二七頁、原審卷㈠第五十八頁、第一八○頁、 第一八七頁至二○四頁）。並經台灣士林地方法院檢察署委 請鑑定單位即台北市大地工程技師公會之人員至現場查勘確 認無訛，製有該公會八十六年九月三十日北市大地正字第○ 三○號鑑定報告，有該鑑定報告可據（外放）。當時住居在 前開遭土石沖毀並埋沒之台北市○○○路三三八巷五十二號
及五十四號屋內之李有正、陳月娥、李姿萩、李姿璇、李吳 綢、李有讓六人遭土石埋沒，其中李有正、陳月娥、李姿璇 及李有讓因窒息而死亡，李姿萩因受有頭部外傷、重度腦挫 傷而死亡，李吳綢則因全身多處挫、壓創，外傷性休克而死 亡等情，則據台灣士林地方法院檢察署檢察官督同法醫師相 驗屬實，製有勘驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書在卷可佐 （分見八十六年度相字第五七七號、第五七六號、第五七四 、第五七八號、第五七五號、第五七九號相驗卷）。 ㈡太平洋公司登記之營業項目有：「1.承攬代辦土木建築工程 、2.土地開發、興建房屋、3.興建國民住宅及商業辦公大樓 出租、出售業務、4.建築材料製造、預鑄房屋、5.代理及買 賣各種工程材料、6.前各項有關業務之投資與經營及投資受 政府獎勵之各項事業」，於六十一年三月八日至八十四年四 月十九日止，公司登記之負責人董事長為鄭乙丑，被告係登 記為常務董事兼任總經理，並於八十四年四月二十日變更登 記由被告任公司董事長，有太平洋公司登記事項卡（同前他 字卷第一五三頁至第一七二頁）可稽。鄭乙丑僅投資，不參 與經營，由被告實際負責公司業務經營，已據被告供明在卷 。惟被告辯稱：「何事何人管有分類分等，營建部分在管的 是工程師，總經理在管經營部分（並當庭提出公司組織圖、 組織表）」（八十七年二月二十四日訊問筆錄，原審卷第三 十五頁、第四十五頁、第四十六頁），依卷附之組織圖、組 織表所示，太平洋公司設有營建事業處，主管為副總經理； 以下有工務部、資材部、土木工程部、建築工程部、品保部 等部門，其中建築工程部、土木工程部有各自管轄之工地， 設置專任工程人員，負責各承攬工程之施工責任，核與證人 章啟光（八十七年五月底擔任太平洋公司之董事長）於八十 八年一月二十七日原審調查時證述：「…太平洋公司本身設 有營造廠，是太平洋公司組織的一部份，目前營造廠對外行 文是用我的名義，至於專業技術上的事，我不參與，營造廠 的專業技術部分，是由總工程師康明祥擔任…（太平洋公司 目前的組織狀況？）上有董事長，下是總經理，總經理之下 有建設事業處、營建事業處，建設事業處是投資買土地，蓋 房子部分由營建事業處來做，如果建設事務處在評估某個方 案的獲利等情事認為可行，就會提案交給總經理來批准，之 後由董事長做形式上的批示，案子交下後，有可能交給公司 的營造廠來承做，也有可能交給外面的廠商來做…在工程發 包之後，原則上由營造廠商遵照建築師的建築設計來做，不 可能有牽涉到容積率、建地率的問題，但如果是屋主要求小 的變更，在不牽涉法規要求變更設計之下，可以由建築事業
處決定交給營造單位去做，不需要經過總經理的決定…」（ 原審卷㈡第一一○頁反面、第一一一頁正面）等情相符。而 證人杜驥（福音山莊工地主任）、康明祥（福音山莊總工程 師）均證稱：「…（是否曾經擔任福音山莊的工地主任？） 是的，當時我受雇於太平洋公司…總工程師是管我們公司的 所有工地，工地的建造步驟，均由他指示，至於他是否還要 取得公司負責人的指示，我（杜驥）就不知道了…」（八十 七年十二月三十日原審訊問筆錄，原審卷㈡第六十九頁正反 面）、「…是在營建事業處之下，我（康明祥）是負責工地 的，但不是該處的負責人，該處的負責人是副總經理，浦筱 德…（有關工程施工、監督是由你負責？）是的，工程是否 按圖施工是由我負責，我負責專業，浦負責行政的事務，如 果在施工中遇到困難，認為有變更設計的必要，我們會徵詢 設計單位的意見…（何謂設計單位？）如果是公共工程，我 們就會找業主。如果是我們太平洋公司的案子，就找建築師 事務所。以前我們公司有設計部，就找設計部，如果是其他 建築師事務所設計的，就找他們，我們還必須通知建築事業 處，也要他們同意才能變更…（公司總經理以上的人員，是 否完全不過問工地的事情？）他們有時會到工地巡視，慰問 大家，但工程的事，他們就不過問了，如果工程有變更設計 ，總經理應該不需要做批示，我接總工程師已好幾年了，應 該是好幾年了…（如果工程變更，牽涉追加預算需經誰同意 ？）只要建設事業處同意即可，不需要總經理的核可，也沒 有金額的限制…」（八十八年一月二十七日訊問筆錄，原審 卷㈡第一一二頁正反面）等詞。由上可知，太平洋公司之組 織編制，對於各項事務管理，採行分層負責制度，由各級主 管、員工就其職掌範圍分層負責；其中設置之營建事業處， 負責工程營建，該處主管為副總經理，工程之施工、監督及 是否按工程設計圖施工，均係由營建事業處之總工程師負責 。又各工程施作之工地現場，均派有工地主任，依總工程師 之指示，監督工程施作；是被告縱有監督所屬員工之職權， 惟關於各工地工程之施工、監督及是否按設計圖施工，仍應 由實際從事營建工程監督管理之營建事業處之總工程師及各 現場工地主任負責，自非被告所應注意，而能注意之事，尚 難因被告係太平洋公司之總經理，實際經營業務之負責人， 遽令其負業務過失致人於死之罪責。
㈢依檢察官委請台北市大地工程技師公會就上揭災害鑑定之結 果略以如下：
⑴災害發生之潛在因素分析及可能原因探討：
1.太平洋福音山莊原設計圖中Ｆ線排水管線最終向北排入太平
洋福音山莊北側之天然山溝（如圖七），惟經現場檢測（參 見相片十至十三）獲悉，現今實際埋置完工的排水管線係太 平洋福音山莊十五號及十七號間，內徑為六十公分的銅筋混 凝土管並將水向西排入既存之溪溝（參見相片十四）。同時 該排水管位於大平洋福音山莊五巷道路下方之鋼筋混凝土管 接合處，亦發現有嚴重錯動情形。
2.依水理計算結果得知，Ｆ線排水管內水流流速均大於一般雨 水下水道設計標準之每秒二點五公尺（參考文獻十一，爾後 提高至每秒三點零），其流至Ｒ４管排放口之排放流速高達 每秒七點二三公尺，於排放口處並未構築任何消能或防沖刷 之設施，以致對排放口附近土壤之沖蝕作用極大。 3.位於太平洋福音山莊十五號西北側駁崁下緣發現損壞破碎的 鋼筋混凝土管，由其管壁之銅線嚴重銹蝕程度（參見相片十 五）顯示，鋼筋混凝土管發生斷裂破碎的情形，本公會認為 該管損壞與未予妥善檢修維護，已有相當時日。 4.詳細比對七十一年及八十二年之航測地形圖和判讀、比較六 十八年、七十九年及八十三年之航空照片（參考文獻一至三 ）後，獲悉本坍塌區之地形有向源侵蝕現象及坡面植被逐漸 稀少之情事，顯示本坍塌區之邊坡土壤受到Ｒ４管放流水之 沖蝕作用影響。
5.由氣象資料顯示，溫妮颱風期間之總雨量及降雨強度（降雨 延時為十分鐘與一小時）雖非歷年來最大者，但依據水理分 析計算之合理化公式及曼寧公式針對Ａ１集水區及排水管涵 進行檢核，本坍塌區排水系統Ａ１集水區之集流時間僅約三 分鐘，以致三分鐘之降雨延時之降雨強度影響最鉅，由溫妮 颱風所帶來之集中性豪雨，其三分鐘延時之降雨強度為七點 零公釐（即每小時一百四十公釐），較以往賀伯颱風為大， 同時溫妮颱風豪雨期間之降雨呈現集中、持續且強度均勻之 特殊現象，其集中性豪雨持續達三小時之久（八月十八日四 時至七時），遠較呈現間歇性豪雨之賀伯颱風，在同一降雨 時間內（即三小時）之累積降雨量大甚多（如圖六所示）， 故造成本坍塌災害的主要誘因，應係短延時降雨強度過大與 降雨持續之集中性豪雨。
6.由福音山莊十七號游泳水池南側圍牆受坍落之土石壓毀傾倒 之殘跡情形（參見相片十六）研判: 太平洋福音山莊十五號 庭院外圍之駁坎應由西北側部份先行向北倒塌，爾後倒塌範 圍逐漸向兩端擴大；若該首先倒塌之駁崁僅因其承受的土、 水壓力過大而傾倒，依其駁崁面及其下方邊坡面之走向，則 其最易傾倒之方向應朝向西北西，而非向北。
7.由斷裂後掉落至下方溝谷之游泳池（參見相片十六）殘塊顯
示，該游泳池內殘塊所蓄積之物仍為水而非土石，研判游泳 池斷裂掉落之時間較晚。若游泳池側駁崁先倒塌，且游泳池 亦隨之斷裂掉落，則斷裂游泳池內將會蓄積太平洋福音山莊 十五號西北側駁崁及庭院土石。
8.由相片十七顯示，受災戶東側產業道路旁擋土牆殘留之坍塌 土石與其牆面之泥漬，研判該擋土牆有被土石掩埋過之情事 ，亦即由本坍塌區○○段邊坡坍塌之土石曾堆積於接進產業 道路側之溪溝中，阻斷整個溪溝之行水斷面，參考現況實測 地形圖推估堆積高度約二點零至三點零公尺。
9.由現況實測地形圖顯示，該坍塌土石堆積之土石堆，距離太 平洋福音山莊十五號庭院西側下方，達六十公尺以上，若非 有巨量或持續性水流當不致能遠距離移動該大量土石。經查 該十五號庭院游泳池面積約一百平方公尺，依其泳池之深度 狀況，游泳池內可流出之水位高為零點八公尺，當游泳池破 裂時流出的水量約為八十立方公尺。由於Ｒ４管涵於尖峰降 雨時段之最大排放水流量每秒鐘水量約一點九五立方公尺， 以及平均一小時達九百二十立方公尺排放水流量，且持續達 三小時之久，應是造成上方土石往溪溝下游攜帶堆積的主要 動力。
10.由八十二年航測地形圖顯示，於坍塌區下段之德行東路三八 八巷產業道路東北隅構築有一鋼筋混凝土擋上牆（牆面貼石 片），同時該位置之東南隅亦興建有一六點零公尺寬，八點 五公尺長之鋼筋混凝土車庫（參見相片十八），車庫與擋土 牆間之溪溝寬約為二點三公尺，該處溪溝通水斷面雖已較原 過水斷面為小，但水流順暢時，應不致影響邊坡上方排放而 下之水流渲洩。惟若邊坡上方坍落相當數量之土石，此處極 易受兩側構造物之阻礙而堆積土石，並自然形成一土石堆積 壩。同時於該類似土石壩之後方（東側）蓄積大量由邊坡上 方管涵持續排放之水量。因此，若該溪溝保有較寬闊之通水 斷面，雖於邊坡上方發生土石坍落現象時，仍將造成下游通 水斷面改變，但邊坡上方管涵排放出來的水流，僅會對該坍 落之土石產持續之沖蝕現象及漸次將土石攜帶往溪溝下游， 不至於發生類似土石壩之潰壩現象，於短時間內產生大量土 石及水一起向下潰流之災害。故研判車庫與擋土牆改變了天 然溪溝原具有之通水斷面，亦是造成短時間內產生大量土石 向下（西）潰流的潛在原因。
11.詳細比對七十一年及八十二年之航測地形圖、現況實測地形 圖和熱心人士所提供之相片（參見相片十九），太平洋福音 山莊十五號，曾於七十一年以後改建擴大西側庭院之游泳池 、庭院與其北側游泳池有回填土石，以及庭院外緣之駁崁加
高之情事（參見相片二十至二十二），該改建工程對原有駁 崁之穩定安全性有不利影響，同時亦會增加駁崁倒塌後坍落 之土石數量，依航測地形圖及實測地形圖所進行之計算結果 ，總下滑土石方量約一千九百十八立方公尺。其中太平洋福 音山莊十五號因改建回填土量所增加之下滑土石方量約為一 百九十立方公尺，約占總下滑土石方量的十分之一。此外， 游泳池之基礎由現場勘查知悉，並未座落於堅實地層，亦未 考慮穩定安全性不佳之駁崁發生位移或倒塌破壞時，游泳池 之結構安全性是否足夠。按其池底版之鋼筋量應不足以承受 駁崁倒塌後池體局部懸空時之應力狀況。
⑵災害發生過程與坍塌機制研討:
本山坡坍塌破壞災害，經蒐集、勘查、探訪、查證及綜理分 析坍塌區內外之地形、地質、水文、構造物及排水系統等各 方面資料後，研判坍塌災害發生的過程及破壞機制大致如后 :
1.貫穿太平洋福音山莊之Ｆ線排水管線中之Ｒ４排水管（內徑 為六十公分鋼筋混凝土管）放流口，出露於太平洋福音山莊 十五號西北側駁崁下緣之邊坡趾部附近，由於溫妮颱風期間 集中性豪雨造成之大量地表逕流匯入排水管，加以其排放之 水流速度極快降雨持續且集中，以致該水流所產生之沖刷作 用頗為顯著，持續沖刷該排放口處附近駁崁下方坡地土壤。 2.持續之沖刷、淘蝕造成太平洋福音山莊十五號西北側之駁崁 擋土牆趾下方邊坡之土壤流失，駁崁基礎穩定性遭致嚴重破 壞因而倒塌，游泳池之基礎土壤亦隨之坍落。部分池體呈懸 空狀況，繼而發生池體斷裂破壞及池水流出。
3.倒塌之駁崁、土石夾雜果樹、植被等物堆積於溪溝下游（德 行東路三三八巷產業道路東側），阻斷原有溪溝之通水斷面 ，形成類似一堆積（土石）壩現象。
4.由太平洋福音山莊持續排出之大量雨水、坍塌區域集水範圍 內之逕流、以及游泳池流出之池水均往下游匯集，蓄積於該 堆積壩上（東）方。
5.上游持續匯集之水流與坍落之土石，使得土、水壓力逐漸增 高至該坍塌土石、植物等所堆積成之類似土戶壩無法承受時 ，即驟然崩潰．形同潰壩，造成土石、植物及水於相當短暫 之時間內一併向下游坍流，產生大規模流潰型土石塌滑破壞 ，位於溪溝下游之車庫及受災戶房舍皆遭該大量坍流而下之 土石沖垮、埋沒。
⑶結論:
1.本災害發生之主要誘因及潛在不利因素，為溫妮颱風期間降 雨之短延時（三分鐘）降雨強度過大且豪雨持續、集中與太
平洋洋福音山莊排水系統設計不符合一般工程標準，且未照 設計圖施工及爾後之維護管理不良。約一點七公頃集水區降 雨產生之水量係經太平洋福音山莊十五及十七號間埋設之內 徑六十公分鋼筋混凝土管（即Ｆ幹管），將雨水排放至西側 天然溪溝，該涵管埋設之平均坡度達百分之四十九，管內水 流速度高達每秒七點二公尺，其放流口（斷裂處附近）位於 本坍塌區邊坡之腰部，溫妮颱風期間之集中性豪雨時，排出 之高速水流沖蝕作用顯著，對邊坡之穩定與安全性影響甚鉅 ，加以該涵管放流口上方管段之部分，有管體於接頭處營生 嚴重錯動情事，亦易造成大量漏水及土壤淘蝕現象。 2.本災害發生之其他潛在次要原因計有下列諸項: ①受災戶東側上方鄰德行東路三三八巷產業道路附近之原溪溝 ，於其北側有人工修築之鋼筋混凝土擋土牆，於其南側亦築 有鋼筋混凝土車庫，二者不當地改變地形、地貌，有侵佔水 道及造成通水斷面變小之情事，影響豪雨期間水流渲洩之順 暢性，及造成上方邊坡坍落土石易於堆積，並形成類似土石 壩狀況之條件。
②太平洋福音山莊十五號別墅庭院改建、駁崁擋土設施之設計 考慮未盡完善，對其應予以妥適分析之基地條件與所採之安 全標準略有不足。由於，游泳池基礎穩定性及池體結構安全 性與該駁崁擋上設施之安全性關聯甚大，下方邊坡及駁崁發 生坍塌破壞後，改建所回填之土石亦一併坍落，亦引致池體 斷裂漏水，水流直接流入下方之溪溝，增加溪溝之坍落土石 量及水流量。雖該土石量及池水量佔本坍塌災害坍落土石總 量及總水流量比例不大，仍不能完全排除其可能造成災害程 度加劇之影響……」等語。
申言之，即以太平洋公司起造之福音山莊，依主管機關審核 之設計圖，該山莊南側區域之排水系統，係將該區域內坡面 之雨水逕流，以道路側之明溝截流，並匯入埋置於道路下方 之排水管線後，順道路坡向流至該山莊內之仰德大道三段五 巷十五號、十七號間道路側之陰井，於該陰井匯流後，再經 十七號至二十五號道路下坡段之邊坡趾部，導入北側之天然 山溝，惟未監督施工人員按圖施設排水設施，而任由施工人 員擅自在福音山莊十五號及十七號間埋置內徑為六十公分之 鋼筋混凝土管（即Ｆ幹管），將水向西排入既存之溪溝，而 該排水管埋設之平均坡度達百分之四十九，坡度極陡，其管 內水流梯度極大，沖刷性強，Ｆ幹管在水流長期沖刷及周圍 土壤流失下，於福音山莊基地附近之Ｆ幹管接合處產生錯動 情形，致使Ｆ幹管破裂，水流外滲，因而對於福音山莊十五 號西北側之坡坎土壤造成嚴重之掏蝕作用，駁崁基礎結構穩
定性遭致嚴重破壞因而倒塌，為本件災害發生之主要因素， 固非無見。
㈣然而，上揭鑑定報告訴認定六十公分之鋼筋混凝土之Ｆ排水 管，係太平洋公司所施作，尚屬乏據可徵，理由詳述如下： ⑴依據證人宋銘鏞即太平洋公司興建福音山莊之監造設計之建 築師，於八十七年十二月三十日原審調查訊問時具結證稱： 「（你接手該工地時，該工地是否已開工？）應該算是沒有 開工…（該工地的排水管及護崁工程是否也尚未開工？）我 所謂『未開工』是指房屋的建造，至於排水水管及護崁應該 在取得建照之前就已完工了…（該工地實際已完成排水管工 程嗎？）我認為應該已完成，但實際上沒有辦法去查驗…（ 在接手該工地後，是否有變更過排水管設計？）沒有，事實 上也不能去變更，在開發山坡地時，排水設計是經過陽明山 管理局專案核準旳，依照當時法令，在排水系統完工查驗通 過後才會發給建照，至於在申請使用執照時毋須再查驗排水 系統，所以也不須要排水系統的竣工圖…（接手福音山莊時 ，有無再申請建照？）沒有，建照號碼是一樣的，我們只是 申請變更設計而已…（本案有關Ｆ幹管，是不是證人所指的 排水系統？）事隔這麼久，我無法確定，但是，我依專業判 斷卷內福音山莊排水系統圖所設計的排水管並非我剛才所說 的泄洪道…我依照使用執照內的排水圖研判，因為Ｆ線水溝 在駁崁之外，所以應該是在福音山莊的基地外，所以該幹管 應該是陽明山管理處所設計的泄洪道，應該由陽明山管理局 自己建造。（是如此，為何會有該設計圖在建照、使照內？ ）該圖主要是要繪出社區內的排水系統，而順便將該幹管畫 出，社區的排水管是指圖上的細線和陰井、泄洪道應該是水 溝Ｆ線，至於水溝Ａ線、Ｂ線為都是生活用水排水管。」（ 見原審卷㈡第六十七頁至第六十九頁）等情。參以本案建築 執照、變更建築執照及使用執照全卷中，由吳政子為起造人 之建築執照第一頁背面，亦載明「已完成護崁工程」，足見 證人上開所證，應可信實。由是可徵，被告所辯：該Ｆ管線 是洩洪道，是陽明山管理局所設計、建造之洩洪道，且於福 音山莊取得建照之前已完工，尚非無憑。至證人宋銘鏞雖供 述福音山莊排水系統所設計的排水管並非洩洪道，惟其係此 排水管是屬福音山莊社內之排水管，而非Ｆ管線甚明，自難 執此遽認Ｆ管線是屬福音山莊社區內之排水管，進而推論Ｆ 管線非屬排水系統之洩洪道，因而認定取得建照前尚未施作 ，為太平洋公司事後所施作。
⑵證人即本件核發建照及使用執照之承辦人員林時王，於本院 上訴審九十年九月十一日審理時亦具結證稱：「我是看使用
執照，當時法令規定山坡地開發要先整地、排水、駁坎等， 才可以發建築執照；山坡地領建築執照，六十四年申請，我 審查的，陽明山管理局已經發了，我不能審查，我是備查。 」、「（排水系統做好是根據什麼？）建築執照上陽明山管 理局當初都有簽了。」、「（陽明山管理局職權已經審查好 了，已經做好整地、排水、駁坎等，你如何知道？）這不是 我審查的，陽明山管理局寫已經完成。」、「（你寫已經完 成排水系統，是看建築執照？）申請建築執照出來，表示這 些都已經做好了，我只是看我房子的部分。」、「（你去房 子時，排水系統已經做好了？）我看這上面都寫好了。」、 「（如果建築執照發出去後，沒有按圖施工，有無可能發給 使用執照？）不可能發。」、「（有拿到使用執照就表示有 按圖施工？）照理說是這樣。」、「（驗收時有無看到這排 水管？）我不會去看，陽明山管理局准的，我怎麼有權利去 看。」、「（上面你所謂的如圖，是否就是竣工圖？）不是 竣工圖，應是排水系統的圖。」（本院上訴卷㈠第三十一頁 至第三十五頁）等情，益見Ｆ排水管並非太平洋公司所施作 甚明。
⑶至於，①證人杜驥於八十七年十二月三十日原審調查時證稱 ：「我接手該工地只有一年多…是該工地的第一位工地主任 ，接著是誰我不知道。我已經離開公司…（提示福音山莊排 水圖，在你接手工地時，是否有看到Ｆ幹管？）我沒有看過 ，但我不確定是否未蓋，我蓋的房子是圖面的右上方，在我 蓋的房子右下方是山坡地，都沒有開發…」（原審卷第六十 九頁反面）等語，可知太平洋公司於杜驥任內不僅尚未施作 山莊的排水管，亦未看見有施作該Ｆ排水管，自無法以此推 論於事後太平洋公司有施該Ｆ排水管。又該Ｆ排水管是埋於 地下之暗管，而非舖設於地上之明管，且在基地外，杜驥依 理自無法看到。因此，不能就此認定當時沒有Ｆ排水管。另 證人即福音山莊工地採購人員陳啟賢於於八十七年十二月三 十日原審調查時亦證稱：「…（你是否擔任福音山莊的工地 主任？）不是工地主任，是採購，該工地只有乙名採購，我 約在六十四年時擔任，做了一年多就調回台北，現在我也離 開太平洋公司…（採購的工作內容？）就是建材的申請和採 購…（你在擔任福音山莊建築工地採購期間內，是否曾經採 買排水管建材？）沒有…（在你擔任福音山莊建築工地採購 期間內，排水溝是否已完工？）只有做水溝，但沒有做大排 水管（提示福音山莊排水圖，何謂大排水溝？）圖面上的Ｆ 幹管，就是我所說的大排水溝，在仰德大道完工時，就已經 做好了，在我任期內福音山莊只有做馬路旁的邊溝而已…（
你實際上有無看到Ｆ幹管已經完成？）看不到，因為是埋在 地下，但我有看到Ｆ幹管的陰井，在工地開工前就已經看到 了，但我沒有全部看到，只看到一、二個…」（原審卷㈡第 七十頁、第七十一頁）。證人陳啟賢是唯一之採購人員，是 否有購買材料施作Ｆ排水管，甚為清楚，是其上開證詞，應 可採信。②證人即太平洋福音山莊於林吳政子為起造人時， 擔任監造人之建築師姚元中於八十七年十一月六日原審調查 時雖證稱：「…（你是否曾經是福音山莊的監造人？）福音 山莊本來的起造人是林吳政子，由我來做設計建築師…後來 太平洋公司向林吳政子買了土地，希望由自己來建造，所以 我將所有的設計都放棄，建造也由太平洋公司申領，我只是 建築師，沒有辦法監看每個工地，在每個工地都設有工地主 任，都由他來負責，並填寫開工報告，施工日誌，就我了解 ，本案並無這些東西，所以應該是沒有施工…」（原審卷㈠ 第二四三頁正反面）；原審同案被告李明德亦稱：「我就住 在那邊，我親眼看到Ｆ幹管是太平洋公司做的。」（八十八 年十二月二十八日原審審判筆錄，原審卷第二百四十九頁） 。惟太平洋福音山莊於林吳政子為起造人之建築執照，載明 「已完成護崁工程」，其上開所述上未開工，應如證人宋銘 鏞所述係房屋尚未開工。又太平洋公司興建福音山莊時，現