最高法院刑事判決 九十六年度台上字第三四一二號
上 訴 人 台灣高等法院台中分院檢察署檢察官
被 告 甲○○
上列上訴人因被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院台
中分院中華民國九十三年十二月七日第二審判決（九十三年度交
上訴字第一二八○號，起訴案號：台灣彰化地方法院檢察署九十
二年度偵字第二一九七號，原判決及第一審判決均誤載為第二七
九七號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷，發回台灣高等法院台中分院。
理 由
本件原判決以公訴意旨略以：被告甲○○係財團法人彰化基督教醫院之醫師，為從事醫療業務之人，負責為病患洪夏所罹患之「瓦特氏腹壺癌」進行「胰臟頭及十二指腸切除、十二指腸與空腸吻合術及空腸造廔手術」。洪夏於民國九十年五月二十三日手術前，曾接受各種侵入性及非侵入性之檢查，所出現之發燒現象，應係膽管阻塞造成，依術前檢驗得知其白血球高達一萬七千多，顯示應有感染問題，但被告並未先處理及追蹤洪夏之感染情形，亦未作細菌培養觀察，僅給予第一線的抗生素，即貿然實施手術。被告在同月二十三日實施手術後，洪夏之白血球在翌日凌晨一時升高至二萬二千，較正常值一萬五千而言高出甚多，同月二十五日雖白血球數降到四千九百，但「不成熟的白血球分類」佔百分之五十四，此亦為感染之現象。同月二十七日白血球數上升至一萬四千，二十八日上升至一萬六千，顯示仍持續感染中，惟被告仍未作細菌培養，手術後仍使用第一線抗生素。同月二十五日，洪夏因術後發生接合處滲漏之併發症，出現躁動現象，醫院卻判斷為「加護病房症候群」，即誤認為精神原因引起，乃施打鎮定劑使其鎮定入眠，且將其手、腳綑綁束縛，造成洪夏無法感受身體痛苦以提供相關診斷資訊。又洪夏在同月二十五日上午已接受拔管，同日下午出現躁動現象時，醫院復施以插管，此過程容易把綠膿桿菌等細菌帶入體內，引起肺炎，而綠膿桿菌對於同月二十五日至三十一日間治療所用之抗生素，都有抗藥性，此拔管又插管之療程，並非允當。洪夏開刀後至同月二十五日下午五點半之間，總共輸入二七九○○公克之液體，而同時間大約只排出一一四二○公克，體液輸入過多，導致在同月二十五日下午五時四十五分出現胸悶、胸痛、呼吸困難，及因心臟無法負荷造成急性擴大。同月二十八日，被告與其他科醫師對洪夏會診，當時感染科楊祖光醫師在會診單上提到開刀後傷口滲液會使膽汁液流入腹腔，造成腹膜炎，加速病情惡化。而洪夏於同月二十七日腹腔內出現混濁及惡臭之滲液，在適當引流並給予抗生素後，仍有嚴
重敗血症徵狀，此時即應開刀補救，以提高存活率，惟被告遲至六月一日才進行剖腹探查，而引流腹內膿瘍，致使洪夏因敗血症導致多重器官衰竭，而於同年六月七日七時三十五分許死亡，因認被告涉犯業務過失致人於死罪嫌云云。但經審理結果，認為不能證明被告犯罪，因而維持第一審諭知被告無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴，固非無見。
惟查：㈠、證人或被告之陳述，應就其全部供述意旨為整體之觀察，予以綜合判斷其證據價值，不得斷取其部分供述，為單獨片面之判斷。原判決就被告於九十年六月一日始對洪夏為剖腹探查處理，有無延誤醫療時機而有過失部分，雖採蘇正熙教授之證詞，為有利被告之判斷，惟依原判決引據蘇正熙教授陳述：「一般開刀的時機，是取決於漏的量，還有滲漏之後引發的併發症。如果漏是局部性的，這種手術我們開完刀一定會擺引流管，引流出來，如果漏是侷限在小的範圍，又能經由引流管引流出來的話，原則上我們都採取保守內科治療，這種情況不一定要開刀，……開刀的時機，應該是由外科主治醫師自己來評估漏的量、漏的情況，以及有無其他併發症，包括敗血症的情況，來決定開刀的時機；如果情況有變壞，出血、血壓掉，敗血症沒有控制，須要進行第二次手術，至於要觀察幾天，這是由臨床醫師每天觀察評估，時機的拿捏我無法從病歷上看出來，臨床上是看他有無變壞的情況決定是否要開刀，我們碰到漏的情況很多，但不是發現有漏馬上開刀，如果有引發嚴重的併發症，要馬上開刀沒有錯」、「本件五月二十七日到六月一日是否早點開刀就能救得回來，我無法判斷，依據病歷記載，五月三十一日病人有發燒、血氧濃度有下降、血色素有下降，是不是那個時候張醫師認為病人情況變壞，所以那個時候他考慮開刀的時機，這應該由張醫師來回答，我沒有辦法光從病歷上來決定手術的時機」等語以觀（見原判決第十二頁第五行至次頁第三行），蘇正熙似無從研判被告對洪夏進行第二次手術之時機有無延誤，原判決遽以蘇正熙上開證言，資為被告並無延誤前揭手術之有利論證，已難謂洽。而行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）就本件所為第一次之鑑定意見係認：「綜觀整個過程，此病人為十二指腸壺腹腸癌患者，需接受胰臟頭及十二指腸切除手術，此手術的死亡率為百分之二至十，併發症約為百分之三十至四十，此病患術後不幸發生腸道吻合處滲漏及出血，並於第一次手術後第九天，始再次手術處理吻合滲漏及出血。病患五月二十七日發現傷口有混濁及有惡臭的滲液，醫師甲○○何以至六月一日才剖腹探查處理，似有延誤。該病患應是術後腸道吻合處滲漏，未及時處理，引起腹腔內感染、敗血症、肺部呼吸窘迫症候群（ＡＲＤＳ）、多重器官衰竭而死亡」，其第二次之鑑定意見亦認：「一、此種手術，若手
術後出現傷口感染或腹腔內膿瘍，除了應給予有效之抗生素外，在抗生素治療及口排膿處理後，仍出現嚴重感染合併敗血症的徵象（仍有惡臭分泌物、血壓下降），此時應開刀進行剖腹探查術，以切除膿瘍。二、在蘇正熙醫師的著作中除提及保守療法可以適用於大部份病患外，更重要的在其文章結論中提到，對於發生無法控制之敗血病患者，仍應及早再次手術，才能獲得較好的結果。其他文獻資料雖然說明大多數有經驗的醫學中心，此項手術發生併發症時的手術比率低，但不能因此認為所有發生併發症之病患都只應該採用保守治療，是否必須再手術，應取決於個別病患之臨床病徵。三、本案例所發生之併發症死亡率高，再手術與否，和患者的死亡不一定有直接的關係，但及早手術，應可提高患者存活的機會。因此，五月二十七日病患有惡臭分泌出現時，即應手術治療，故張醫師為病患再次手術的時機上，是有延誤」（見原判決第十一頁第五行至次頁第五行）。則醫事審議委員會就被告對洪夏為第二次手術係有延誤之鑑定意見，即與蘇正熙教授之證述內容不生矛盾。原判決未綜合蘇正熙所陳其無從為被告有無延誤第二次手術時機之研判等全部陳述意旨，竟斷取其「開刀的時機，應該是由外科主治醫師自己來評估」、「能經由引流管引流出來的話，原則上我們都採取保守內科治療，這種情況不一定要開刀」之部分供述，援引為醫事審議委員會之鑑定意見與蘇正熙之證詞不同，該鑑定意見之立論基礎，說服力不足，而片面論斷醫事審議委員會之鑑定無足憑採，暨被告所辯其未延誤上開手術時機云云為可採信，自有證據上理由矛盾之違誤。㈡、蘇正熙教授在第一審就被告對洪夏進行第二次手術有無延誤時，係證稱：「一般開刀的時機，是取決於漏的量，還有滲漏之後引發的併發症」、「開刀的時機，應該是由外科主治醫師自己來評估漏的量、漏的情況，以及有無其他併發症，包括敗血症的情況，來決定開刀的時機」（見原判決第十二頁第五至六行及第十一至十三行）。亦即洪夏於第一次接受「胰臟頭及十二指腸切除、十二指腸與空腸吻合術及空腸造廔手術」後，經接合處如發生滲漏現象時，須視其滲漏量之多寡及有無引起併發症，而決定應否立即施以第二次手術。原判決雖採被告之辯詞，謂其對洪夏並無延誤第二次手術之時機，然就洪夏於九十年五月二十三日接受第一次手術後，至同月三十日晚間止，洪夏經手術之傷口接合處何時發生滲漏？滲漏之逐日流量及情況各為何？有無及何時引起何併發症？等各情，則悉未調查審認，並於理由內為必要之論列，即遽認被告於九十年六月一日對洪夏進行第二次手術並無延誤云云，非唯速斷，並有判決理由不備之可議。㈢、原判決認醫事審議委員會就本件之鑑定有證據能力，然又謂醫事審議委員會不願提供參與鑑定人員之資料，以供法院傳喚鑑定人到場說明，其證明
力有所減損。惟醫事審議委員會對於鑑定案件之審議，係針對委託鑑定機關所詢事項，依據其調查所得之事證資料，基於醫學知識及醫療常規，提供書面專業意見供作偵查或審判之參考。其鑑定之作業流程，係依委鑑機關所送之卷證資料，確認被告醫師之學、經歷，再將有關資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫學中心相關科別主治醫師以上之專家提供初審意見後，再提交醫事審議委員會審議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該案件。而依據行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點規定，醫事審議委員會對於鑑定案件之審議，以委員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制並非個人意見（見偵查卷第六五頁）。原審茍認醫事審議委員會因無法提供初審醫師及參與鑑定委員等相關資料，致未能傳喚到場使之以言詞說明鑑定經過，非不得就該經質疑之鑑定過程或有疑義之鑑定意見函請醫事審議委員會再作說明，或另委託其他醫學中心及相關醫事機構提供專業鑑定意見，乃竟遽行審結，並以醫事審議委員會「未能配合安排鑑定人到庭陳述鑑定意見之立論基礎」，即逕予摒棄該會就被告第二次手術確有延誤之鑑定意見，同有調查未盡之違誤。檢察官上訴意旨指摘原判決不當，非無理由，應認有發回更審之原因。據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。
中 華 民 國 九十六 年 六 月 二十八 日 最高法院刑事第十庭
審判長法官 謝 俊 雄
法官 陳 世 雄
法官 魏 新 和
法官 吳 信 銘
法官 徐 文 亮
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 九十六 年 七 月 三 日 z