臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 105年度彰簡字第428號
原 告 周美如
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 李彥光
簡志光
楊家易
上列當事人間請求保險給付事件，於中華民國106年6月28日辯論
終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾萬捌仟元，及自民國一０五年八月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行，但被告如以新台幣肆拾萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、按消費訴訟，得由消費關係發生地之法院管轄。消費者保護 法第47條定有明文。經查，本件被告主營業所雖在本院轄區 之外，惟因本件消費關係乃雙方所締結成立之保險契約，本 件原告起訴主張其罹患乳房癌症而屬保險契約所約定之保險 給付事由，且原告住所地為彰化縣彰化市，是可認彰化市為 該消費關係之發生地，當無疑義，是依前開規定，本院對本 件訴訟自有管轄權，合先敘明。
貳、原告方面：
一、起訴主張略以：
原告與被告間締結防癌保險之保險契約（保單號碼：000000 00，下稱系爭契約），自原告罹患乳房癌症後，被告均有如 常給付原告保險金，惟自103年10月至105年1月間，原告於 中國醫藥學院接受門診治療，共計68次進行乳房門診及追蹤 診察，同時進行超音波檢查，依系爭契約規定，原告每次門 診，被告應給付新台幣（下同）6,000元，是被告就此應給 付之總計金額為408,000元，然原告向被告提出給付保險金 之申請後，被告迄今未給付門診之保險給付金。本件原告於 該就診期間透過門診接受診斷檢查，亦係由專業醫師直接進 行，所進行超音波檢查，同時係醫師籍由此輔助檢查，進行 判斷與診治，作為病情診斷與預後判讀的輔助，當然符合保 險契約規定：「經醫師診斷並需要的門診治療。」定義，又 保險法及消保法均明文表示對於「定型化契約之爭議，應依 有利被保險人之解釋」為原則，是本件原告是接受醫師直接 之診治，同時進行手術後之追蹤，此是癌症病患必要且必須
接受的診治。故被告應依約給付系爭保險金。並聲明：(一)被告應給付原告408,000元，並自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按周年利率百分之10計算之利息。(二)訴訟費用由被告負擔。
二、對被告陳述所為之補陳：
(一)依據原告所提中國醫藥大學附設醫院診斷證明書所示，醫師 專業意見及詳細說明，都顯示原告在醫療過程，均是依據醫 師經驗所主導下所進行，完全符合保險契約規定，原告請求 權確實存在。且除非原告符合契約所明載之免則規定，否則 不能任由被告恣意卸責，逕自藉口契約規範之外條條，拘束 被保險人之權益，況醫師之專業意見，是基於其執業之經驗 ，所以對於個別採取治療方式，縱有別於其他醫師，也不能 破壞社會之信賴原則與醫病關係，且保險公司如果對於個別 醫師之經驗差別，認定可據此免除責任，也要明確記載於保 險契約之明顯標示處，且文義必須讓消費者容易理解。亦即 契約應記載類似：所以就醫紀錄或診斷，都必須經本公司醫 師認可之範圍內，或經本公司同意之下，才予以認列給付。(二)對於被告聲請本院向中國醫藥大學附設醫院調取原告103年1 0月11日至105年1月30日之病歷資料，並送林口長庚醫院鑑 定，惟原告認不需要再送鑑定，因為已經陸續透過榮總等單 位鑑定，所以對於被告聲請鑑定之主張，不但無法律上依據 ，也不符合保險契約規定，更是浪費司法與醫療資源。(三)原告發生癌症之後續治療，就是符合保險契約規定之醫療範 圍，原告接受醫師之診療、控制並且抑制癌細胞之組織發展 ，就是必須之治療，再者，只要經過確定診斷罹癌，尤其依 據病理學權威之癌症分析，顯示對於乳癌就是最難掌握，且 癌細胞潛伏最以捉摸之典型，且系爭契約中並無針對癌症進 程或變化，可據以被告免責之規定，對於癌症復發之鑑定， 縱然無明顯病徵，也並不是沒有潛伏或不存在，且無關於被 告之免責。
(四)依據保單條款沒有規定原告就醫及治療需經過第三方長庚醫 院的認證，診斷是否為癌症門診鑑定主張沒有法律依據，再 者原告之就診醫師蘇珊玉醫師及陳守棟醫師，均為合格之癌 症醫師，不需要也不必要，將其醫師之癌症診斷及用藥治療 送往鑑定與判斷，而任意否認醫師治療與處理。(五)原告在104年度彰保險小字第1號判決，本院判決原告勝訴。 實無理由被告對於日後保險金請求又不給付，原告之保險請 求理賠確實符合規定，實不得以透過法律途徑以維護權益。(六)負責對原告診治之醫師都是合格癌症醫師，不會為了患者而 杜撰資料。
參、被告方面則答辯稱：
一、原告接受中國醫藥大學附設醫院中醫門診治療，均非屬乳癌 或其併發症之治療行為，自不符系爭契約保單保險範圍之定 義，原告之主張，實無理由：
(一)按系爭保險契約第十六條約定【癌症門診醫療保險金】：「 被保險人符合第五條約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期 間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併 發症而必要的門診治療，本公司按投保單位及該被保險人實 際接受門診治療之日數（不論其每日門診次數為一次或多次 ，均以一日計）給付「癌症門診醫療保險金」、其每日門診 給付金額如附表二」。次按「依系爭契約之約定內容，被保 險人申請癌症門診、住院醫療保險金，須以「治療癌症」或 以「治療因癌症所引起之併發症」為「直接原因」，並以醫 院接受門診、住院治療為要件；若非以「治療癌症」或以「 治療因癌症所引發之併發症」為直接原因，雖係屬於癌症治 療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，仍非屬系爭契約之 承保範圍甚明。又所謂「因癌症所引起之併發症」應係指因 癌症所直接引起之續發性病症（如癌症轉移、癌症或癌腫瘤 所直接引起之疼病等），至於因治療癌症之醫療行為（如化 學治療、放射線治療或外科手術治療等）所造成之併發症（ 包括治療期間之急性併發症或治療後出現之長期併發症，如 出血、機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等），則應屬「 由癌症治療引起之併發症（即醫療行為之後遺症」，而非屬 「直接因癌症所引起之併發症，合先敘明。」復有臺灣花蓮 地方法院98年度保險字第9號民事判決意旨可茲參照。是以 ，依系爭契約保單條款之約定，被保險人申請癌症門診醫療 保險金，自須以治療癌症或其併發症為「直接原因」，並於 醫院接受門診治療為要件始在系爭契約承保之範圍，如僅係 與癌症治療後相關聯之後遺症、體質調養等項，應非治療「 癌症或其併發症」之「直接」原因，自不屬於系爭契約之承 保範圍，反言之，倘被保險人雖罹患癌症，然其就醫之原因 係為因癌症治療引起之後遺症而與治療癌症本身無涉，甚至 僅為預防調養、追蹤檢查癌症是否復發，而無實際治療癌症 門診醫療行為，均非屬系爭契約承保之範圍，要無疑問。(二)復按「有關係爭保險附約第15條所約定之內容，所應著重者 當在於該種治療方式是否屬於一般癌症治療醫學所承認確係 以癌症為直接原因或癌症所引起併發症之治療內容，而非在 改善因癌症治療過程中所引起之身體不適或情感性精神病（ 重鬱症…依據一般乳癌治療之共識，被上訴人所罹患之乳癌 ，至少應三個月做一次乳癌腫瘤標記追蹤，半年做一年次乳
癌超音波影像檢查，一年做一次骨頭掃瞄檢查之必要，只要 在10年內沒有復發或轉移之現象，就可以認為所罹患之癌症 應屬痊癒等情…。堪認一般乳癌病症或其所引起之併發症， 其治療醫學所承認之正確方式，應係於手術切除後，再繼之 以化學治療及駕爾蒙治療，並須於治療過程中實施必要之腫 瘤標記追蹤、乳癌超音波影像檢查、骨頭掃瞄檢查等確認檢 查，要堪認定。…況目前中醫對於治療癌症或其併發症，尚 無醫學實證明確記載確有療效，亦經臺北市立聯合醫院95年 3月24日北市醫中字第09531149000號函附於原審卷內（第22 2頁可參，是被上訴人在高雄長庚醫院中醫門診之治療，並 無證據足資證明合於以癌症為直接治療原因或癌症所引起之 併發症所為之治療行為。」另有臺灣高雄地方法院96年度保 險簡上字第1號民事判決亦可參照。由此可知，現行實務見 解亦肯認中醫門診非屬以癌症為直接治療原因或癌症引起之 併發症所為之治療行為，自不符合系爭契約保險單條款第十 六條之約定，併此敘明。
(三)經查，依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院106年4月20日 (106)長庚院法字第0231號函，就本院所詢有關系爭68次門 診所用藥物是否為治療「乳癌或乳癌之併發症」或係針對治 療癌症之醫療行為引起之症狀乙事，依前揭函覆所示：「依 檢附病歷記載，兩者皆不是。雖然依病歷用藥紀錄，大多有 白花、蛇舌草等用藥，但大部分用藥皆以症狀治療、改善體 質為主軸，中醫學理上並非針對治療癌症之醫療（如化療、 放療、或手術引起之相關症狀或病情，而臨床上常見針對癌 症引起相關症狀或病情係指神經病變、骨髓抑止等）。」， 足證原告於系爭68次之中醫門診非屬以癌症為直接治療原因 或癌症引起之併發症所為之治療行為，自不符合系爭契約保 險單條款第十六條之約定，併此敘明。
(四)綜上所述，現行實務見解肯認中醫門診非屬以癌症為直接治 療原因或癌症引起之併發症所為之治療行為，亦經長庚醫院 鑑定意見肯認本案原告門診所用藥物並非治療「乳癌或乳癌 之併發症」、亦非針對治療癌症之醫療行為引起之症狀之治 療，再者，原告自97年罹癌迄今，未見癌症復發或轉移，益 證，原告頻繁中醫門診，非屬系爭契約保障範圍，亦不具門 診之必要性，被告自毋庸負給付保險金之責。
二、依原告歷次之就診次數而言，原告之就診次數實過於頻繁， 顯有違一般醫學臨床經驗，且原告以一次門診即可請領6,00 0元整，實有極大之道德危險之誘因，故被告為維護危險期 同團體之權益，不得不審慎查核原告之請求：
(一)按有關乳癌之相關西醫醫療資訊，依一般臨床經驗，乳癌之
術後追蹤建議如下：
⒈術後2年：每三個月經醫師診療一次；每三至六個月作一次 血液及乳房超音波檢查，每半年至一年作一次胸部X光、肝 臟超音波或腹部電腦斷層檢查；每年作一次乳房攝影檢查及 全身骨骼掃描。
⒉術後3至5年：每三至六個月經醫師診療一次並作一次血液檢 查；每半年作一次乳房超音波檢查；每半年至一年作一次胸 部X光、肝臟超音波或腹部電腦斷層檢查；每年作一次乳房 攝影檢查；全身骨骼掃描則視病情而定。
⒊術後5至10年：每年經醫師診療，並作血液、乳房超音波、 乳房攝影檢查；胸部X光、肝臟超音波、腹部電腦斷層掃描 及全身骨骼掃描是否作檢查，則視病情而定。
(二)而查，原告於97年確診罹癌迄今已8年之久，原告自97年罹 癌後，向被告申請癌症門診保險金之理賠次數竟高達700次 ，請領癌症相關保險金逾550萬餘元，原告之門診就診次數 除顯高於上開醫學資料建議之回診次數外，原告是否確實在 就診時有接受以癌症為直接原因或癌症引發之併發症而必要 之門診治療，更有疑義。再者，就本案原告之情形而言，自 98年4月於彰化基督教醫院接受乳房切除手術後，嗣於104年 間於彰化基督教醫院一般外科門診次數僅16次，平均回診週 期約為每三週1次，惟原告在中國醫藥大學附設醫院中醫門 診就診週期平均卻高達每週近2次，倘原告所罹右側乳房惡 性腫瘤有復發或轉移等情事，自應以其接受手術等積極治療 之彰化基督教醫院求診，始為合理，又倘原告所罹右側乳房 惡性腫瘤並無復發或轉移等情事，按前揭乳癌術後追蹤之臨 床經驗觀之，如此頻繁門診，自非合理，且系爭中醫門診之 治療內容是否屬系爭契約保障之範圍內，尚非無疑，況原告 就診一次即可領取6,000元之保險金，對於其他被保險人之 權益，影響甚大，故本案被告僅能審慎查核，以障其他被保 險人之權益，並非無理由拒賠。
三、退步言之，縱本院肯認原告系爭門診屬系爭契約約定之「癌 症門診醫療保險金」保障範圍（假設語，非表自認），惟查 原告系爭門診尚不具需門診治療之必要性：
(一)按系爭保險契約第十六條約定【癌症門診醫療保險金】：「 被保險人符合第五條約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期 間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併 發症而必要的門診治療…。」，足證，系爭契約約定之「癌 症門診醫療保險金」除須未住院而在醫院以門診方式接受以 癌症為直接原因或癌症引起之併發症之治療外，尚須核實該 門診治療是否具必要性，然所謂之「必要」，按教育部重編
國語辭典修訂本所載，係指「絕對需要的、不可缺少的」， 換言之，倘原告所接受之門診治療，非屬以癌症為直接原因 或癌症引起之併發症而接受絕對需要、不可缺少之門診治療 者，即非屬系爭契約之保障範圍，合先敘明。
(二)然按長庚醫院(106)長庚院法字第0231號鑑定意見所述：「 依病歷記載之68次回診若苶健保重大傷病身分則無必要性； 若有重大傷病身分，除非病情有變化，建議一個月回診追蹤 調整用藥即可。」，顯見原告系爭68次門診，尚不具前述系 爭契約所約定之必要性，核與系爭契約約定之保障範圍不符 ，被告自毋庸負給付保險金之責，退步言之，縱原告係以全 民健康保險所核發之重大傷病身分就診，依前揭鑑定意見， 亦僅需一個月回診追蹤一次即可，換言之，縱原告係以重大 傷病身分就診，惟於系爭門診所經過之16個月間，亦僅應每 個月回診一次為是，是以，縱本院肯認原告所接受之門診治 療符合系爭契約之約定（假設語氣，非表自認）原告應接受 之合理門診次數，亦僅為16次，惟原告系爭回診高達68次， 遠超前述建議回診期程，超出部分，顯不具門診治療之必要 性，被告應毋庸負給付之責。
(三)綜上所述，原告所為門診，除不符以癌症為直接原因或為以 癌症引起之併發症之治療外，亦不具備必須回診治療不可之 必要性，顯與系爭契約約定不符，原告所請，自無所據。四、長庚醫院鑑定的意見係經由法院發函詢問後始回覆之，自得 援引為本案之證據，益證原告所接受之門診並非屬系爭保險 契約所約定保障範圍，若原告就鑑定意見有其他意見表示， 應負舉證之責。
五、原告的情況縱使有門診之必要，亦係每月回診一次即可，至 於原告目前頻繁求診之情況不同，顯非屬於系爭保險契約所 約定之保障內容。
六、對於原告所提醫師證明，因此原告主治醫師所撰寫，自然不 會違背病歷及其他相關資料之敘述，但本件案是否屬癌症治 療及系爭契約的保障範圍，自應由第三人做出鑑定使得釐清 。
七、並聲明：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
(三)如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。肆、法院之判斷：
一、原告主張兩造訂有防癌保險之保險契約（保單號碼：000000 00，其後原告罹患乳房癌症，被告雖有如常給付保險金，惟 就原告自103年10月至105年1月間，於中國醫藥大學附設醫
院接受門診治療，共計68次進行乳房門診及追蹤診察，被告 就此應給付金額計為408,000元（依每次診治，被告依約應 給付6,000計算），然經原告屢次要求理賠，被告迄今均拒 為給付，為此基於系爭保險契約之法律關係，訴請被告依約 給付，請求判決如聲明所示等語。並提出中國醫藥大學附設 醫院診斷證明書三紙、病理學文献等為證，被告對兩造訂有 系爭契約，其後原告罹患乳房癌症與被告未為給付系爭68次 門診保險金合計408,000元之事實並不爭執，惟以原告接受 中國醫藥大學附設醫院中醫系爭68次門診治療，均非屬乳癌 或其併發症之治療行為，自不符系爭契約保單保險範圍之定 義，且系爭68次門診治療亦未具必要性，故不在系爭契約之 保障範圍，況原告自97年罹癌後，已向被告公司請領癌症相 關保險金逾500萬餘元等語，資為置辯。
二、經查：
(一)原告確係自103年10月至105年1月間，共計68次至中國醫藥 大學附設醫院接受女性乳房惡性腫瘤之門診治療，服用中藥 含白花蛇舌草、半枝蓮等中藥抗癌藥物等情，有原告所提中 國醫藥大學附設醫院各於105年1月23日所出具診字第000000 號；105年1月30日所出具診字第185180號診斷證明書可證， 另亦經本院核對中國醫藥大學附設醫院105年10月4日院醫事 字第10500111978號函所附之病歷影本屬實，且中國醫藥大 學附設醫院於105年9月3日所出具診字第297213號之診斷證 明書其上載明：「病名：女性乳房惡性腫瘤」「醫師囑言： 周小姐因上述病因，於長期在本院中醫門診治療，中醫、西 贀對於腫瘤治療的理念都是一致的，即是治療腫瘤及預防腫 瘤復發或轉移，並且須要定期追蹤。中醫治療腫瘤的方式， 有別於西醫。辨證論治是中醫治療的主要思想，更是腫瘤治 療的總原則。中醫治療腫瘤時則是依據病患狀況，經由辨證 論治，判斷寒熱虛實，再加以處方用藥，中藥具有寒熱溫涼 等藥性，病患接受治療後，身體機能便會隨之變化，因此有 必要一週以內進行追蹤評估，以增加治療的準確度：」等字 句，是堪認原告於103年10月至105年1月間，共計68次至中 國醫藥大學附設醫院接受女性乳房惡性腫瘤之門診治療，服 用中藥含白花蛇舌草、半枝蓮等中藥抗癌藥物，係治療乳癌 遺症，而為治療乳癌相關且必要之醫療行為。此參之彰化基 督教醫療財團法人彰化基督教醫院105年11月11日一0五彰基 醫事字第1051100039號函所示「周君2009年接受手術；依據 現行乳癌治療指引，手術完須輔助荷爾蒙治療10年；預至 2020年9月」，更可認為原告於上開未逾術後10年內所為之 系爭68次女性乳房惡性腫瘤門診治療行為係為治療乳癌遺症
，而為之治療乳癌相關且必要之醫療行為。被告執其他醫院 即長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院106年4月20日(106) 長庚院法字第0231號函之內容否認上開門診治療之相關、必 要及合理性，查：除非被告能舉出證明該主治醫師有浮濫醫 療行為之證據，否則焉有以此醫師之見解，否定他醫師所為 治療行為之理。是於被告未能舉出證據之情況前提下，應認 被告此部分之執辯，尚不能採信。
(二)原告昔曾以自103年7月4日起至103年10月4日在中國醫藥大 學附設醫院之14次乳癌門診治療，依係爭契約關係訴請被告 給付保險金（被告於該事件中，所執之抗辯理由大抵與本件 相同），經本院彰化簡易庭以104年彰保險小字第1號受理之 ，於該事件審理中，經囑託臺中榮民總醫院鑑定，其鑑定亦 認該中醫門診係減少治療乳癌產生的副作用與後遺症之醫治 等情，此觀本院彰化簡易庭104年彰保險小字第1號民事判決 （該事件已確定），再者，依被告所提兩造間訂定之防癌保 險之保險契約第十六條約定【癌症門診醫療保險金】，係約 定：「被保險人符合第五條約定經診斷罹患癌症，於本契約 有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引 發的併發症而必要的門診治療，本公司按投保單位及該被保 險人實際接受門診治療之日數（不論其每日門診次數為一次 或多次，均以一日計）給付『癌症門診醫療保險金』、其每 日門診給付金額如附表二」等字句，是系爭系爭保險契約並 未將治療癌症產生副作用與後遺症之必要醫療行為排除在外 ，況保險事故發生，保險人本應依保險契約之約定為理賠， 與被保險人究已因該保險事故領取多少金額無涉，被告以前 揭情詞作為拒絕給付門診保險金之事由，顯與保險契約為最 大善意契約之原則有違，其所辯洵屬無據，堪認原告所主張 之事實為真實。
三、從而，原告依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定，請 求被告給付408,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日即 105年8月16日起至清償日止，按年息百分之十計算之遲延利 息，為有理由，應予准許。
伍、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告部 分敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權 宣告假執行。被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，經 核並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，經核與判決 結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 106 年 7 月 19 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 洪志賢
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 106 年 7 月 19 日
書記官 蔡亦鈞
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