臺灣屏東地方法院民事判決 105年度屏保險簡字第4號
原 告 李昱辰即李明華即李明伊
訴訟代理人 洪耀臨律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳禹安
歐乃夫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年7 月12日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣參萬陸仟元。
訴訟費用新臺幣壹萬陸仟捌佰伍拾元由被告負擔新臺幣壹仟參佰陸拾貳元，餘新臺幣壹萬伍仟肆佰捌拾捌元由原告負擔。原告其餘之訴駁回。
本判決原告勝訴部份得假執行。
事實及理由
一、原告主張：訴外人即原告母親李鍾玉招分別於民國93年11月 24日、94年2 月5 日以原告為被保險人，向被告投保保單號 碼0000000000、0000000000號之「國泰達康101 終身壽險」 （下稱系爭達康壽險），附加「國泰全心住院日額健康保險 附約」（下合稱系爭全心住院附約）；復於98年8 月25日以 原告為被保險人向被告投保保單號碼0000000000號之「國泰 人壽安心保住院醫療終身保險」（下稱系爭安心保契約）。 依系爭全心住院附約第11、12條、系爭安心保契約第12、17 條約定，原告得依實際住院日數各請求被告給付「住院日額 醫療保險金」新臺幣（下同）1,000 元，及「出院療養保險 金」500 元，則前揭3 份保單合計每日之醫療保險金為4,50 0 元，詎原告向被告提出理賠申請後，被告僅賠付如附表「 被告已理賠天數及金額」欄所示之醫療保險金，尚短付44萬 5,500 元，為此，爰依系爭全心住院附約第11、12條、系爭 安心保契約第12、17條約定提起本訴，請求被告加計法定遲 延利息如數給付醫療保險金44萬5,500 元等語。並聲明：被 告應給付原告44萬5,500 元，及其中㈠4 萬5,000 元自103 年8 月27日起；㈡9 萬9,000 元自103 年12月7 日起；㈢13 萬5,000 元自104 年2 月15日起；㈣9 萬元自104 年6 月16 日起；㈤7 萬6,500 元自104 年11月19日起，均至清償日止 ，按年息5 ％計算之利息。
二、被告則以：原告於100 年6 月23日，在新北市金山襌寺實施 灌漿作業，遭灌漿管砸中導致胸椎骨折併下肢癱瘓後，6 年 來即以此為由，多次輾轉於全臺各地住院，遍及臺北、桃園
、羅東、臺中、高雄、屏東等地，甚至當日出院即入住他院 ，顯非正常病患住院模式，而有人為左右入、出院及住院期 間之嫌，乃違背善意原則；又倘原告雖有留住醫院，惟並無 接受診療之事實，則被告即不負給付醫療保險金之責；且原 告曾就如附表編號1 至3 所示之住院期間，向金融消費評議 中心申請評議，亦經該中心委請專業醫師判斷後，認原告無 住院必要，而就如附表編號4 至5 所示之住院期間，其治療 內容亦同於附表編號1 至3 所示之住院期間，均為復健性質 ，是得以門診處理而無住院必要；另其住院期間並未接受積 極治療，不符契約約定之住院要件；此外，若仍認原告有住 院必要性，因國立成功大學醫學院附設醫院106 年4 月24日 成附醫秘字第1060007379號鑑定書（下稱成功大學鑑定書） 鑑定意見說明認原告103 年8 月11日至103 年8 月26日於民 眾醫院之住院（下稱系爭第一段住院）無必要性，其餘住院 必要天數為5 至7 日，故扣除被告已給付之保險金後，再就 被告溢付之金額主張抵銷等語，資為抗辯。並聲明：原告之 訴駁回。
三、原告主張李鍾玉招分別於93年11月24日、94年2 月5 日以原 告為被保險人，向被告投保系爭達康壽險附加系爭全心住院 附約；復於98年8 月25日以原告為被保險人向被告投保系爭 安心保契約，又原告得依實際住院日數各請求被告給付「住 院日額醫療保險金」1,000 元，及「出院療養保險金」500 元，則本件3 份保單合計原告每日之醫療保險金為4,500 元 等情，業據原告提出系爭達康保險單2 份、系爭安心保契約 保險單1 份等件在卷為證（見本院卷第6 至15頁、146 至15 8 頁），且被告亦自承若原告主張為真，則對原告主張之金 額計算式不爭執等語（見本院卷第140 頁），堪信原告此部 分之主張為真實；又原告於100 年6 月23日因工作時受傷致 第十一胸椎骨折與脊髓完全損傷，下肢癱瘓，無法自行解尿 需長期留置導尿管。於103 年8 月11日因泌尿道感染至民眾 醫院由神經內科醫師即訴外人蘇哲能收治住院至103 年8 月 26日離院。入院時進行之血液檢驗顯示有白血球偏高，尿液 檢驗無明顯感染跡象，然103 年8 月21日尿道口分泌物經培 養長有具抗藥性之金黃色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphylococcusaureus , ORSA ），住院期間使用抗生素Ce fazolin 針劑靜脈注射與Baktar口服併Neomycin藥膏外用治 療。原告於入院時並無發燒之情形，住院期間病歷記錄亦未 見有畏寒、發燒（體溫大於攝氏38.5度）等症狀之記錄。原 告於103 年11月5 日至宏恩醫療財團法人宏恩綜合醫院（下 稱宏恩醫院）由神經外科醫師即訴外人簡清賢收治住院，主
訴為脊髓損傷後進行復健物理治療與泌尿道感染，入院記錄 顯示體溫為攝氏37.1度，略有偏高但仍於正常範圍內，103 年11月5 日之尿液檢驗有大量白血球，為明顯泌尿道感染之 跡象，而血液檢驗亦顯示有白血球過高之情形。原告於11月 9 日至11月11日間有多次發燒情形，住院過程中先使用抗生 素Baktar口服治療後改為Keflex口服治療，於103 年12月6 日離院。原告於104 年1 月16日至右昌聯合醫院由復健科醫 師即訴外人郭功義收治住院，主訴為脊髓損傷後復健與泌尿 道感染，入院時無發燒之情形，但104 年1 月16日尿液檢驗 有大量白血球，為明顯泌尿道感染之跡象，而血液檢驗亦顯 示有白血球過高之情形，於104 年1 月20日進行之尿液培養 長有大腸桿菌（Escherichieaecoli ），於104 年2 月14日 離院。此次住院期間病歷記錄未見有關是否發燒或使用何種 藥物治療等記錄。原告於104 年5 月27日因主訴畏寒與喉嚨 痛等症狀再至右昌聯合醫院就診，診斷為上呼吸道感染與泌 尿道感染，由郭功義收治住院，入院時無發燒之情形，但10 4 年5 月27日尿液檢驗有大量白血球，為明顯泌尿道感染之 跡象，而血液檢驗亦顯示有白血球過高之情形，住院中使用 抗生素Keflex口服治療，於104 年6 月15日離院。此次住院 期間病歷記錄未見有關是否發燒之記錄。原告於104 年10月 28日再至右昌聯合醫院由郭功義收治住院，主訴為脊髓損傷 後進行復健與睡眠障礙，入院時並無發燒之情形，104 年11 月17日因喉嚨痛診斷為扇桃腺炎，給予抗生素Augmen tin治 療，於104 年11月18日離院。原告五次住院期間為民眾醫院 103 年8 月11日至103 年8 月26日即系爭第一段住院，宏恩 醫療財團法人宏恩綜合醫院103 年11月5 日至103 年12月6 日（下稱系爭第二段住院），右昌聯合醫院104 年1 月16日 至104 年2 月14日（下稱系爭第三段住院），104 年5 月27 日至104 年6 月I5日（下稱系爭第四段住院），104 年10月 28日至104 年11月18日（下稱系爭第五段住院）之事實，業 據原告提出屏東市民眾醫院診斷證明書、宏恩醫院診斷證明 書各1 紙、右昌聯合醫院診斷證明書3 紙、財團法人佛教慈 濟醫院台北分院診斷證明書1 紙、民眾醫院出院病歷摘要、 宏恩醫院出院病歷摘要各1 份、治療記錄2 紙、右昌聯合醫 院出院病歷摘要、護理記錄單各3 份等件在卷為證（見本院 卷第15至20頁、159 至190 頁），另有衛生福利部中央健康 保險署105 年9 月2 日健保高字第1056087282號函檢附之保 險對象門診申報紀錄明細表、民眾醫院病歷、出院病歷摘要 、護理過程紀錄單、宏恩醫院病歷紀錄、出院病歷摘要、護 理記錄單各1 份、右昌醫院出院病歷摘要、護理記錄單、復
健治療單各3 份、復健治療處方單1 紙等件在卷可佐（見本 院卷第67至131 頁反面），堪信為真。
四、本院之判斷：
㈠依系爭全心住院附約第2 條約定：「本附約所稱『住院』， 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，又系爭安心保 契約第4 條、第24條第2 項第3 款約定：「本契約所稱『住 院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被 保險人因健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老 之非以直接診治病人為目的而住院診療、門（急）診診療或 接受手術治療者，本公司不負給付第12條至第20條保險金的 責任」。又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各 種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損 失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體 之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而 將遭受損失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面 對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利 益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險 事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整 個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，故關於 前揭系爭保險契約條款「經醫師診斷有住院之必要性」之意 義，解釋上，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性 」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同 專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相 當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。 ㈡原告主張被告僅賠付如附表「被告已理賠天數及金額」欄所 示之醫療保險金，尚短付44萬5,500 元等情，為被告所否認 ，原告五段住院期間中，系爭第一段住院為疑有泌尿道感染 而住院，但尿液檢驗無明顯感染跡象，亦無畏寒或發燒等症 狀，無必須住院治療之必要性。除系爭第一段住院外，其尿 液檢驗均有明顯之泌尿道感染跡象。原告因脊髓損傷下肢癱 瘓並需長期留置導尿管，屬免疫力不佳、易發生泌尿道感染 之高危險群。其尿液檢驗有大量白血球且鏡檢可見細菌存在 ，即使未有發燒、畏寒等症狀，亦可能因未及時投藥治療致 病情急速惡化，故有入院治療及觀察病情變化之必要等情， 此有成功大學鑑定書鑑定意見說明可佐（見本院卷第219 至 220 頁），是原告系爭第一段住院應無住院之必要，堪以認 定，至原告雖主張系爭第一段住院有其必要云云，然系爭第 一段住院尿液檢驗無明顯感染跡象，亦無畏寒或發燒等症狀
，應可改以門診治療取代即可之事實，此亦有成功大學鑑定 書鑑定意見說明可佐（見本院卷第220 頁），是原告前開主 張，委無可採。
㈢又脊髓損傷並無文獻報告有所謂「黃金治療期」，一般以神 經學症狀是否維持固定超過6 個月以上，作為判斷其神經損 傷、失能是否屬永久不可回復之情形。脊髓損傷急性期治療 與急性期後開始復健之期間一般為住院治療，於病情穩定後 即可轉至機構或門診進行復健。原告系爭第二至五段住院期 間，均有明顯之泌尿道感染，為須住院治療之原因等情，此 有成功大學鑑定書鑑定意見說明可佐（見本院卷第220 頁） ，是原告系爭第二至五段住院，因其時原告有明顯之泌尿道 感染，故有住院之必要，是被告空言抗辯原告無住院之必要 云云，委無可採。然泌尿道感染，若無持續發燒、畏寒，或 有敗血症之跡象，則一般住院期間約為5 至7 天即可轉門診 治療等情，此有成功大學鑑定書鑑定意見說明可佐（見本院 卷第220 頁），是原告系爭第二至五段住院，雖有住院之必 要，但亦無住院近1 個月之必要，僅須住院5 至7 日後，即 可以門診取代治療。又依成功大學鑑定書鑑定意見，本件原 告系爭第二至五段住院之住院必要天數為5 至7 日，是本院 審酌成功大學鑑定書鑑定意見及原告多次入、出院等情觀之 （見本院卷一第180 頁），本院認原告住院之合理日數為7 日。
㈣另原告每日住院可領取之醫療保險金為4,500 元等情，業已 認定如前，是原告系爭第二至五段住院住院應可請領保險金 12萬6,000 元（計算式：4,500 ×7 ×4 ＝126,000 ），而 就本件第一至五段住院，被告已給付如附表「被告已理賠天 數及金額」欄所示之保險金共計9 萬元（計算式：22,500＋ 45,000＋22,500＝105,000 ），包含系爭第一段住院給付2 萬2,500 元，系爭第二段住院給付10天4 萬5,000 元，系爭 第五段住院給付5 天2 萬2,500 元，是系爭第一段住院被告 多給付2 萬2,500 元、系爭第二段住院多給付3 天1 萬3,00 0 元，則被告主張原告須返還被告溢付之保險金，就原告得 請求之債權主張抵銷之情，應堪採信。縱上，扣除被告已給 付之保險金，及被告抗辯抵銷之部份，本件原告得請求之保 險金為3 萬6,000 元（計算式：126,000 －90,000＝36,000 ）。
五、綜上所述，原告依系爭全心住院附約第11、12條、系爭安心 保契約第12、17條約定，請求被告給付3 萬6,000 元，為有 理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。 又本件係適用簡易訴訟程序所為被告部分敗訴之判決，爰依
民事訴訟法第389 條第1 項第3 款規定，就原告勝訴部份， 依職權宣告假執行；另本件訴訟費用為1 萬6,850 元（含第 一審裁判費4,850 元及鑑定費用1 萬2,000 元），依兩造勝 訴敗訴比例，由被告負擔訴訟費用1,362 元（計算式：16,8 50×36,000÷445,500 ＝1,362 ，元以下四捨五入），餘1 萬5,488 元由原告負擔，爰依職權酌定兩造應負擔訴訟費用 如主文第3 項所示。
六、至原告聲請傳喚證人蘇哲能、簡清賢、郭功義、黃茂森到庭 作證，待證事實為原告因何病就診、如何診斷原告有無住院 必要、原告住院期間病情變化及治療過程、如何評估原告已 可出院等事實，惟本件原告有無住院必要，業已認定如前， 則被告請求傳喚證人蘇哲能、簡清賢、郭功義、黃茂森，應 無調查必要，附此敘明。此外，本件事證已臻明確，兩造其 餘之攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認均無礙判決之結 果，爰不一一論述，一併敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 106 年 7 月 21 日
屏東簡易庭 法 官 韓靜宜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 7 月 28 日
書記官 潘豐益
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│ 附表（單位：新臺幣）： │
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│編│醫院名稱│住院期間（│診斷證明書所載│原告申請理│被告已理賠│
│號│ │日數） │診斷結果 │賠金額 │天數及金額│
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│1 │屏東市民│103年8月11│1.外傷性胸椎骨│4,500元× │4,500元×5│
│ │眾醫院 │日至8月26 │ 折併胸脊髓神│15日＝ │日＝22,500│
│ │ │日（15日）│ 經損傷。 │67,500元 │元 │
│ │ │ │2.尿道感染。 │ │ │
│ │ │ │3.神經性膀胱。│ │ │
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│2 │臺北市宏│103年11月5│1.胸椎腰椎壓迫│4,500元× │4,500元× │
│ │恩醫院 │日至12月6 │性骨折併脊髓損│32日＝ │10日＝ │
│ │ │日（32日）│傷。 │144,000元 │45,000元 │
│ │ │ │2.下半身癱瘓。│ │ │
│ │ │ │3.兩肩冰凍肩。│ │ │
│ │ │ │4.急性扁桃腺炎│ │ │
│ │ │ │。 │ │ │
│ │ │ │5.泌尿道感染。│ │ │
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│3 │高雄市右│104年1月16│1.泌尿道感染。│4,500元× │0 │
│ │昌醫院 │日至2月14 │2.胸椎脊髓損傷│30日＝ │ │
│ │ │日（30日）│ 併下肢癱瘓。│135,000元 │ │
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│4 │高雄市右│104年5月27│胸椎脊髓損傷併│4,500元× │0 │
│ │昌醫院 │日至6月15 │下肢癱瘓。 │20日＝ │ │
│ │ │日（20日）│ │90,000元 │ │
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│5 │高雄市右│104年10月 │1.胸椎脊髓損傷│4,500元× │4,500元× │
│ │昌醫院 │28日至11月│ 併下肢癱瘓。│22日＝ │5日＝ │
│ │ │18日（22日│2.蕁麻疹。 │99,000元 │22,500元 │
│ │ │） │3.急性扁桃腺炎│ │ │
│ │ │ │ 。 │ │ │
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