給付保險金
臺灣高等法院 高雄分院(民事),保險上易字,109年度,6號
KSHV,109,保險上易,6,20210226,1

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臺灣高等法院高雄分院民事判決   109年度保險上易字第6號
上 訴 人 黃崇琳 
訴訟代理人 黃崇榮 
被上訴人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁 
訴訟代理人 葉張基律師 
      林韋甫律師
受告知人  德商漢諾威再保險股份有限公司


法定代理人 周俞均 
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國109 年
7 月24日臺灣高雄地方法院108 年度保險字第3 號第一審判決提
起上訴,本院於110年2月3日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張:伊於民國106 年10月29日以自己為被保險 人向被上訴人投保並於同日簽立如附表所示保險契約(以下 合稱系爭保險契約)。嗣伊於106 年11月6 日及同年月14日 因右側舌部疼痛至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院(下 稱高雄長庚醫院)就診,並於同年12月8 日住院治療,同年 月13日接受舌部腫瘤切除及右側頸部淋巴擴清術等手術,手 術中採取病理組織切片檢體確診罹患右側舌部惡性腫瘤第2 期(下稱系爭癌症),已符合系爭保險契約所約定應負保險 責任之事故,伊於107 年1 月17日向被上訴人申請理賠,詎 被上訴人竟以伊帶病投保為由拒絕,伊遂向財團法人金融消 費評議中心(下稱金融評議中心)申請評議未果,爰依系爭 保險契約之約定,請求被上訴人應給付保險金共計新臺幣( 下同)1,309,646 元(保險契約約定條項、保險項目以及保 險金詳如附表編號⒈至⒊所示);另因系爭癌症符合附表編 號⒋所示D 附約約定之特定傷病,依該附約約定被上訴人本 應豁免主約及所有附約未到期之保險費,惟被上訴人仍收取 伊於107 年1 月29日後所給付之保險費共計36,435元,爰依 不當得利法律關係請求退還。再被上訴人依系爭保險契約約 定,應於收齊理賠文件後15日內理賠保險金,如逾期未付, 則應按年利一分加計利息,爰請求被上訴人應自收齊伊請領 保險金理賠申請書文件(即107 年2 月22日)後15日(即10



7 年3 月9 日)起算,加計週年利率10% 之遲延利息等語。 並聲明:被上訴人應給付上訴人1,346,081 元,及其中1,30 9,646 元自107 年3 月9 日起至清償日止,按週年利率10% 計算之利息,其中36,435元自起訴狀繕本送達翌日即108 年 1 月18日起至清償日止,按週年利率5%計算之利息。二、被上訴人則以:上訴人於106 年11月6 日至高雄長庚醫院就 診時主訴其「右側舌部疼痛六個月」,且腫瘤大小已有3.2 ×2.9 ㎝,此大小之腫瘤不可能於短期間內發生並增長至此 程度,可見上訴人於投保前即已存在系爭癌症並知悉此情, 依保險法第127 條規定無庸給付保險金及豁免上訴人應給付 之保險費;又上訴人至遲於第二次門診即106 年11月14日即 已確診罹患系爭癌症並以此為由向衛生福利部中央健康保險 署(下稱健保署)申請重大傷病證明,距其投保日僅間隔16 天,尚在A 附約約定之30日等待期間內,伊自無給付A 附約 保險金之義務;縱認上訴人請求伊給付保險金為有理由,然 上訴人於投保系爭保險契約前,業已向訴外人台灣人壽保險 股份有限公司投保實支實付型醫療保險並獲理賠,而A 附約 (除有關罹患癌症保險金之項目外)以及C 附約均為健康保 險之醫療費用保險給付,具有財產保險之性質,上訴人不得 因疾病受醫療而獲得不當得利,故應認有保險法複保險相關 規定之適用,故應依保險法第38條規定給付部分比例之保險 金等語置辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決,上訴人不服,上訴請求廢棄原判 決,其餘聲明均如原審聲明所示。被上訴人則聲明請求駁回 上訴。
四、兩造不爭執事項:
㈠上訴人於106 年10月29日以自己為被保險人向被上訴人投保 ,並於同日簽立系爭保險契約;系爭保險契約中僅A 附約及 D 附約約定有等待期間之約定;A 附約之罹患癌症保險金項 目以及B 附約、D 附約均無保險法複保險規定之適用。 ㈡上訴人先後於106 年11月6 日、同年月14日至高雄長庚醫院 就診,並於同年12月8 日住院、同年12月13日接受舌部腫瘤 切除及右側頸部淋巴擴清術等手術,嗣於同年12月20日出院 ,共計住院13日。
㈢上訴人於106 年12月13日經高雄長庚醫院於手術中採取病理 組織切片檢體,於隔日進行切片之檢查,確診上訴人罹患系 爭癌症。
㈣上訴人以罹患舌部惡性腫瘤為由向健保署申請重大傷病證明 ,經該署於106 年11月14日受理申請,並核定准許在案。上 訴人重大傷病卡證有效起迄日為106 年11月14日至111 年11



月13日。
㈤上訴人於107 年1 月17日以其罹患舌部惡性腫瘤為由,向被 上訴人申請保險理賠,並於107 年2 月22日交齊所有證明文 件。嗣被上訴人以上訴人帶病投保為由而於107 年5 月16日 以遠壽理賠字第107001607 號函拒絕理賠,上訴人提出異議 ,被上訴人於107 年7 月10日以遠壽理賠字第1070002928號 函再度拒絕理賠。
㈥上訴人不服被上訴人異議處理結果,嗣向金融評議中心提出 評議申請,經該中心於107 年11月9 日作成107 年度評字第 1097號評議決定,認上訴人投保系爭保險契約時已在系爭癌 症之疾病中,且於投保時已有外表可見之徵象,故被上訴人 得拒絕給付保險金。
㈦上訴人於107 年1 月29日後仍給付與系爭保險契約有關之保 險費共計36,435元。
㈧倘認被上訴人應負給付保險金義務亦無善意複保險規定之適 用,則被上訴人應給付上訴人之保險金額以及應返還之保險 費共計為1,346,081 元(項目、金額詳如附表所示)。 ㈨倘認被上訴人應負給付保險金義務但有善意複保險規定之適 用,則被上訴人應給付上訴人之保險金額以及應返還之保險 費共計為1,212,769 元。
五、本院之判斷:
㈠按保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保 險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責,保險法第 127 條定有明文。該條之立法理由謂:「健康保險關係國民 健康、社會安全,增訂本條條文,規定被保險人罹患疾病或 已值妊娠時,仍可訂健康保險契約,以宏實效,惟保險人對 於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任,以免加重全部被 保險人對於保險費之負擔」,其立法意旨乃在防止發生被上 訴人帶病投保之道德危險,故被保險人罹患疾病或已值妊娠 時,雖仍可訂立健康保險,保險契約並非當然無效,但保險 人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責(最高法 院108 年度台上字第2362號、109 年度台上字第760 號判決 意旨可參)。又所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有 外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而 言(最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359 號 裁判意旨參照)。是被保險人於保險契約訂立或生效前已發 生或已在是項疾病中者,該是項疾病即不在保險契約之承保 範圍內,依法保險人即無負給付保險金額之責任。 ㈡經查,上訴人於106 年11月6 日與同年月14日因舌痛至高雄 長庚醫院就醫,於該次診療時醫生已診斷出「right tongue



ulcer was noted (右舌出現潰瘍現象)」情形,身體理學 檢查亦發現有「Right tongue ulcerative tumor2×1.5cm (右舌潰瘍性腫瘤2 ×1.5cm )」,以及經頭、頸部電腦斷 層(CT)檢查結果報告顯示出「tongue base tumor3 .2 × 2.9cm (舌底腫瘤3.2 ×2.9cm )」等症狀,此有出院病歷 摘要、X 光科檢查會診及報告單可稽(見原審審保險卷第62 頁,原審卷㈠第205 頁)。再參諸原審囑託高雄榮民總醫院 所提出書面鑑定書內容:「依病歷資料,病患甫就診即診斷 出舌癌……大部分病患於就診時腫瘤已經存在有數月時間。 」等語,有該鑑定報告可稽(見原審卷㈡第103-104 頁), 以及根據西元2014年Garland Science 出版「The biology of cancer」乙書第二版之第447 頁圖11.8(A ),顯示頭 頸部(head and neck )癌症的生長,是屬於一緩慢而漸進 式的過程。正常情況下,經過抽菸4 至10年後,正常細胞會 進入白斑等癌前病變(pre-cancer)的異常分化,而後經由 6 至8 年的時間進展到癌症(cancer),此有該圖示在卷可 證(見原審卷㈡第67頁),可見系爭癌症之病症屬連續性發 展之過程,而非極短時間內突發所致者。況且,上訴人於10 6 年11月6 日初次診療時即已診斷出「right tongue ulcer was noted (右舌出現潰瘍現象)」情形,且身體理學檢查 發現已有「Right tongue ulcerative tumor 2 ×1.5cm ( 右舌潰瘍性腫瘤2 ×1.5cm )」,以此潰瘍性腫瘤之體積大 小,殊無可能於8 日期間內(自106 年10月29日起至106 年 11月6 日止)從無到有迅速產生,顯見上訴人於投保系爭保 險契約之時,其右舌已有外表可見之徵象,而為客觀上已知 或可得而知之情況。
㈢再查,上訴人於106 年11月6 日就診高雄長庚醫院耳鼻喉科 時即主訴:「右舌痛數週」,此有該醫院查詢病患就醫診療 結果摘錄報告可稽(見原審審保險卷第67頁),再上訴人「 因右舌疼痛6 個月,且有潰瘍現象,來院求診耳鼻喉科( This time ,he suffered from Right tongue pain off and on for 6 months .Besides ,right tongue ulcer was noted .He came to our ENT OPD for help . . .)」等語 ,亦經高雄長庚醫院出院病歷摘要記載明確(見原審審保險 卷第62頁),又高雄長庚醫院出院病歷摘要為上開記載之原 因,係因上訴人門診及住院時向醫師說明內容,亦有向護理 人員表示右舌疼痛已半年,此有高雄長庚醫院函文可證(見 本院卷第177 頁)。綜上可證上訴人於106 年11月6 日初次 就診時主觀上已因舌部病症之疼痛困擾達6 個月,始至醫學 中心級別之高雄長庚醫院求診,其門診以及住院期間亦再向



醫師以及護理人員表示右舌疼痛已半年等情明確。而參諸原 審囑託高雄榮民總醫院所提出書面鑑定書內容:「初期舌癌 並非每個人都會感覺疼痛,根據文獻,就醫時覺得疼痛的只 有大約1/4 至1/2 的病患,疼痛是與發炎現象有顯著相關」 等語,有該鑑定報告可稽(見原審卷㈡第103-104 頁),故 上訴人於106 年11月6 日就診6 個月前即同年5 月間即因右 舌發炎而察覺腫痛,主觀上自已知悉右舌存在相關病徵。再 考量上訴人任職於巨鼎保險經紀人股份有限公司,擔任保險 經理職務,負責保險招攬等業務工作,亦為辦理系爭保險契 約之業務員等節,為其所自承(見原審卷㈡第164 頁),並 有系爭保險契約要保書之個人資料、業務員簽名欄可參(見 原審審保險卷第57頁背面-58 頁),則依其保險事業上多有 接觸保險客戶以知悉癌症有關病灶之智識經驗,及其主訴疼 痛情形與期間等情狀,其對自身已罹有舌部相關病症自無諉 為不知之理。
㈣上訴人雖引A 附約第2 條「名詞定義」第1 項:「本附約所 稱『癌症』係指一種疾病,……且經醫院對固定組織所作的 病理組織切片檢查診斷確定(罹患日為病理組織切片檢查日 )者為準」(見原審審保險卷第21頁),主張應以106 年12 月14日即病理組織切片檢查日作為系爭癌症罹患日,故其於 106 年10月29日投保系爭保險契約時,該病症尚未存在云云 。衡諸A 附約全文,第2 條第1 項應係約明保險人依同附約 第13條至第22條理賠罹患癌症保險金等之判斷標準,即在被 上訴人「應」負給付保險金額之責任前提下針對保險事故之 具體定義,非得據此推論保險法第127 條之「被保險人已在 疾病中」者限於醫院對固定組織所作的病理組織切片檢查確 定。又觀諸保險法第127 條規定之立法意旨乃因保險契約為 最大善意及誠信之射倖性契約,保險契約之當事人均應本諸 善意及誠信原則締結保險契約,故需防止發生帶病投保之道 德危險,因此於保險契約訂立時,僅需被保險人已存在外表 可見之徵象,在客觀上不能諉為不知之疾病者,保險人對是 項疾病即不負給付保險金額之責,並不須被保險人確切知悉 醫學上之病症名稱或已取得病理組織切片報告為必要。上訴 人前開主張自無可採。
㈤上訴人再主張被上訴人並未以其違反據實說明義務而依保險 法第64條第2 項解除系爭保險契約,可見被上訴人應負給付 本件保險金額責任云云。按保險法第64條所規定要保人之告 知義務,主要是由於保險事業之經營,保險人有必要就其所 擔負之危險,獲悉有關測定危險之必要資料,俾就各保險契 約,分別測定其危險率,作為核定是否接受要保及應適用何



種保險費率承保之參考。故對最能知悉其事實之要保人,課 以重要事實之告知義務。若要保人不為正確之告知時,保險 人得解除契約,以排除危險,其目的在保護保險人,最高法 院86年度台上字第2161號裁判意旨參照。可見保險法第64條 係規定要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得酌情選 擇是否解除保險契約,此與保險法第127 條係關於保險人免 責事由,顯然有間,上訴人自不得以被上訴人未解除系爭保 險契約為由而主張其無保險法第127 條之情事、被上訴人仍 應負擔理賠保險金之責任。
㈥從而,本件依上訴人於106 年11月6 日高雄長庚醫院就診紀 錄所示,當時已診斷出「right tongue ulcer was noted (右舌出現潰瘍現象)」情形,且身體理學檢查發現有「 Right tongue ulcerative tumor 2 ×1.5cm (右舌潰瘍性 腫瘤2 ×1.5cm )」,此病灶應在上訴人106 年10月29日投 保時即已存在,又上訴人同年11月6 日就診時並告知醫師右 舌疼痛已達半年之久,其主觀上應自106 年5 月間即可得而 知已罹有舌部相關病症,仍於106 年10月29日投保簽立系爭 保險契約,而有帶病投保情形,乃屬於系爭保險契約訂立或 生效前已在是項疾病中,依保險法第127 條規定,被上訴人 自不負給付保險金額之責任,其抗辯拒絕給付如附表編號⒈ 至⒊所示保險金,以及上訴人並未符合附表編號⒋所示D 附 約之約定而得豁免保險費,被上訴人收取上訴人所支付之保 險費確有理由無需退還,均屬可採。是上訴人依系爭保險契 約請求被上訴人給付保險金以及依不當得利法律關係請求被 上訴人返還已收取之保險費,即屬無據,不能准許。又本件 被上訴人依法既不負給付保險金額之責任,兩造就有關系爭 癌症是否係於A 附約及D 附約所定等待期間內罹患,致被上 訴人不負保險金給付責任,以及A 附約(除有關罹患癌症保 險金之項目外)以及C 附約之醫療費用部分有無善意複保險 之適用等之爭點,並所援用之證據方法即無再予論斷之必要 ,併予敘明。
六、綜上所述,上訴人依系爭保險契約、不當得利法律關係,請 求被上訴人應給付上訴人1,346,081 元,及其中1,309,646 元自107 年3 月9 日起至清償日止,按週年利率10% 計算之 利息,其中36,435元自起訴狀繕本送達翌日即108 年1 月18 日起至清償日止,按週年利率5%計算之利息,為無理由,不 應准許。其假執行之聲請亦失所附麗,應併予駁回。原審為 上訴人敗訴之判決,及駁回其假執行之聲請,並無不合。上 訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為無理由,應予駁



回。
七、據上論結,本件上訴為無理由,判決如主文。中 華 民 國 110 年 2 月 26 日
民事第四庭
審判長法 官 甯 馨
法 官 何悅芳
法 官 羅培毓
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 110 年 2 月 26 日
書記官 陳雅芳

附表(原審審保險卷第17-30 頁、第56-59 頁,外放金融評議中心本件評議案卷第32頁背面-56頁):
┌──┬────┬──────┬─────────┬──────┬──────────────┐
│編號│保險契約│契約條文即 │ 請求項目 │保險金(新臺│ 備註 │
│ │ │請求權基礎 │ │幣) │ │
├──┼────┼──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│1 │A 附約 │第13條第1項 │罹患癌症保險金 │200,000元 │100,000元×2單位=200,000元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第14條第1項 │癌症住院醫療保險金│19,200元 │每日1,200元×2單位×8日= │
│ │ │ │ │ │19,200元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第15條第1項 │癌症外科手術醫療保│60,000元 │30,000元×2單位=60,000元 │
│ │ │ │險金 │ │ │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第16條第1項 │癌症在家療養保險金│9,600元 │每日600元×2單位×8日=9,600│
│ │ │ │ │ │元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第17條第1項 │癌症門診醫療保險金│1,200元 │每日600元×2單位×1次=1,200│
│ │ │ │ │ │元 │
├──┼────┼──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│2 │B 附約 │第8條第1項 │重大傷病保險金 │1,000,000元 │ │
├──┼────┼──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│3 │C 附約 │第8條第1項 │住院日額保險金 │4,000元 │500元×8日=4,000元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第9條第1項 │住院醫療輔助保險金│4,000元 │500元×8日=4,000元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│ │ │第10條第1項 │住院慰問保險金 │3,500元 │500元×7倍=3,500元 │
│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤




│ │ │第11條第1項 │住院醫療費用保險金│8,146元 │實支實付 │
├──┼────┼──────┼─────────┼──────┼──────────────┤
│4 │D 附約 │第5 條、第9 │溢收之保險費(豁免│36,435元 │ │
│ │ │條第1 項、 │保險費) │ │ │
│ │ │第2項 │ │ │ │
├──┴────┴──────┴─────────┴──────┴──────────────┤
│ 總計1,346,081元 │
└──────────────────────────────────────────────┘

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參考資料
遠雄人壽保險事業股份有限公司 , 台灣公司情報網
德商漢諾威再保險股份有限公司 , 台灣公司情報網
鼎保險經紀人股份有限公司 , 台灣公司情報網