給付保險金
臺灣高等法院 高雄分院(民事),保險上字,96年度,2號
KSHV,96,保險上,2,20090527,2

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　　 96年度保險上字第2號
上　訴　人　己○○
被 上訴 人　國華人壽保險股份有限公司
法定代理人　甲○○
訴訟代理人　乙○○
　　　　　　戊○○
　　　　　　丁○○
複 代理 人　庚○○
　　　　　　丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國96年1 月10
日臺灣澎湖地方法院94年度保險字第1 號第一審判決提起上訴，
上訴人並為訴之追加及擴張，本院於98年4 月29日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人請求新台幣貳萬玖仟肆佰柒拾伍元，及自民國九十四年九月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息部分，並訴訟費用之裁判（除確定部分外）廢棄。被上訴人應再給付上訴人新台幣參萬貳仟參佰壹拾參元，及其中新台幣貳萬玖仟肆佰柒拾伍元自民國九十四年八月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴及追加之訴、擴張之聲明暨假執行之聲請均駁回。第一、二審及追加、擴張部分訴訟費用（除確定部分外），由被上訴人負擔一百四十分之一，餘由上訴人負擔。 事 實 及 理 由
一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請 求之基礎事實同一、擴張應受判決事項之聲明者，不在此限 ，民事訴訟法第446 條第1 項、第255 條第1 項第2 、3 款 分別定有明文。本件上訴人於原審主張被上訴人應給付保險 金新台幣（下同）3,278,294 元，及自起訴狀繕本送達翌日 （即民國94年9 月29日）起至清償日止，按年息10% 計算之 利息。於本院乃增加請求其於87年11月27日所投保之「福多 保本終身保險」等契約之給付，並擴張原審請求各契約之給 付金額及利息，即於本院請求被上訴人應再給付保險金4,13 5,048 元，並加計自申請保險理賠後15日起至94年8 月23日 止之利息為60,938元，及4,135,048 元部分自94年8 月24日 起至清償日止，按年息10% 計算之利息。其中增加請求其所 投保「福多保本終身保險」等契約給付部分，與原請求部分 乃屬請求之基礎事實同一，而擴張原審請求各契約之給付金 額及利息部分，則為擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規 定，應予准許。又被上訴人之法定代理人原為郭井田，訴訟



進行中變更為甲○○，又變更為夏銘賢，再變更為甲○○， 此各有台北市政府營利事業登記證、公司變更登記表可稽（ 本院卷㈠第167 頁、卷㈡第77頁、卷㈣第797 頁），並為上 訴人所不爭，被上訴人先後聲明承受訴訟，核無不合，應予 准許。
二、上訴人主張：伊自86年11月28日起，陸續向被上訴人投保「 至尊保本終身保險（保單號碼J0000000）」、「福多保本終 身壽險（保單號碼J0000000）」、「新防癌終身健康保險（ 保單號碼J0000000）」、「新防癌終身健康保險（保單號碼 J0000000）」、「福多保本終身保險（保單號碼J0000000） 」、「福多保本終身保險（保單號碼G0000000）」及以台北 市保險業職業工會會員身分參加「團體保險」（KGI-21778 ）。嗣於92年8 月28日保險契約有效期間，伊搭乘訴外人陳 明來所駕駛之PX-995號計程車（下稱陳車），途經澎湖縣馬 公市○○路與民權路口，竟與同有過失之訴外人歐祖得所駕 駛WX-005號自用小客車（下稱歐車）發生碰撞，伊因此意外 造成尾椎骨挫傷，有脊柱機能障害，經住院及門診治療，迄 未痊癒，已達殘廢程度，依兩造保險契約之約定，被上訴人 自應給付伊疾病或意外引起之殘廢保險金3,405,000 元。又 伊因上開傷害喪失工作能力，符合失能要件，則依兩造保險 契約所定，伊自投保日起至繳費期滿日止之保險費應予豁免 ，故被上訴人應返還伊此期間所繳之保險費224,796 元。另 伊因上開傷害住院，被上訴人應給付伊住院及出院醫療保險 金，惟被上訴人僅給付其中部分保險金，被上訴人應再給付 伊515,752 元。以上保險金扣除原審判決伊勝訴部分10,500 元，共4,135,048 元，並加計上開住院及出院醫療未付保險 金自伊申請保險理賠後15日起至94年8 月23日止之利息為60 ,938 元 ，共計4,195,986 元（以上3,405,000 元、224,79 6 元、515,752 元、60,938元之項目、金額詳如附表所示） 。爰依保險契約之約定，求為命被上訴人應再給付伊4,195, 986 元，及其中4,135,048 元部分自94年8 月24日起至清償 日止，按年息10% 計算之利息，暨聲請附條件假執行宣告之 判決。
三、被上訴人則以：上訴人並未因前揭時地之車禍而受傷，其歷 次求診治療之疾病乃陳舊之疾，自不得請領「至尊保本終身 保險契約」之意外傷害醫療保險金、意外住院津貼保險金， 或「團體保險契約」之醫療意外保險金。又其陳舊疾病，未 達各保險契約所定殘廢程度，亦無失能之情形，自不得請求 殘廢保險金或豁免保費。另上訴人自92年9 月18日起至94年 1 月26日止之護理、住院，皆因微傷小恙，動輒住院，有時



甚至自費住院，以訛取高額醫療保險金，伊已給付部分之保 險金，其餘部分無住院必要，自不得請領住院及出院相關醫 療保險金等語，資為抗辯。
四、原審判決被上訴人應給付上訴人10,500元，及自94年9 月29 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，而駁回上訴人其 餘之請求。上訴人不服提起上訴，並為訴之追加、擴張，其 聲明：㈠原判決不利部分廢棄。㈡被上訴人應再給付上訴人 4,195,986 元，及其中4,135,048 元部分自94年8 月24日起 至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈢願供擔保請准宣告 假執行。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴及追加之訴、擴張之 聲明均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免於假執行。 （至原審判決被上訴人敗訴部分，未據聲明不服，業已確定 。）
五、兩造不爭執及爭執事項：
甲、不爭執事項
㈠上訴人於86年11月28日，向被上訴人投保至尊保本終身保險 （保單號碼J0000000），附約包括①平安保險第2 類契約、 ②甲型豁免保費保險附約、③安心住院醫療日額給付附約（ NHI15）、④新住院醫療保險附約（NHR5）、⑤新重大疾病 附約，以上保險契約仍在有效期間內。
㈡上訴人於86年12月29日，向被上訴人投保福多保本終身保險 （保單號碼J0000000），給付項目包含部分殘廢保險金，附 約包括①甲型豁免保費附約、②重大疾病保險附約、③新防 癌終身附約，保險契約仍在有效期間內。
㈢上訴人於87年3 月26日，向被上訴人投保新防癌終身健康保 險（保單號碼J0000000），並附加甲型豁免保費附約，於95 年7 月31日停效。
㈣上訴人於87年5 月25日，向被上訴人投保新防癌終身健康保 險（保單號碼J0000000），保險契約仍在有效期間內。 ㈤上訴人於87年11月27日，向被上訴人投保福多保本終身保險 （保單號碼J0000000），並附加①重大疾病保險附約、②甲 型豁免保費附約，於94年6 月15日解除契約。 ㈥上訴人於88年4 月30日，向被上訴人投保福多保本終身保險 （保單號碼G0000000），給付項目包含部分殘廢保險金，附 約包括①重大疾病保險附約、②甲型豁免保費附約、③於88 年7 月17日附加「新住院醫療保險附約」（NHR10） ，保險 契約於95年11月6 日停效。
㈦上訴人自91年1 月1 日起至92年12月31日止，投保台北市保 險職業工會之「團體保險」（KGI-21778） ，給付項目包含 定期險300,000 元、傷害險1,500,000 元、傷害醫療金32,0



00元、住院醫療1000級。保險契約於93年1 月1 日起未續保 。
㈧上訴人於92年8 月28日搭乘陳明來所駕駛之PX-995號計程車 ，該計程車行經馬公市○○路與民權路口，與歐祖得所駕駛 之WX-0005 號自用小客車發生碰撞。
㈨上訴人因下背痛、椎間盤突出、尾骶骨挫傷等脊柱傷害，曾 有下列護理、住院紀錄：
⒈92年9 月18日至92年9 月23日：（係在惠民醫院或惠民醫 院護理之家有爭執）。
⒉92年10月3 日至92年10月15日：（係在惠民醫院或惠民醫 院護理之家有爭執）。
⒊92年11月18日至92年11月25日：國軍澎湖醫院。 ⒋93年4月27日至93年5月3日：衛生署澎湖醫院。 ⒌93年6月2日至93年6月11日：三軍總醫院。 ⒍93年6月28日至93年7月5日：衛生署澎湖醫院。 ⒎93年8月17日至93年8月27日：中山醫院。 ⒏93年11月3日至93年12月3日：林口長庚醫院。 ⒐93年12月30日至94年1月26日：林口長庚醫院。乙、爭執之事項：
㈠上訴人有無因92年8 月28日車禍受傷，而得請求意外傷害保 險給付？
㈡上訴人有無達殘廢給付標準？上訴人請求殘廢保險金有無理 由？
㈢上訴人有無達失能狀態？上訴人請求保費豁免有無理由？ ㈣上訴人請求住院及出院醫療保險金有無理由？六、上訴人有無因92年8 月28日車禍受傷，而得請求意外傷害保 險給付？
㈠按意外傷害保險，係承保因意外傷害所致之損失。而人之傷 害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。 內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細 菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡； 外來事故則係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生為 外來性、偶然性，而不可預見者而言。是故，被保險人之疾 患如係因身體內在所引起，即非意外傷害保險承保之範圍。 ㈡上訴人主張其於上揭時地搭乘陳車，因與歐車發生車禍，致 其受有前開傷害之事實，業經本院調閱原審94年度訴字第39 號上訴人向陳明來、歐祖得請求侵權行為損害賠償事件卷宗 ，該案認定上訴人並未因上開交通意外事故而受傷，其所罹 患之傷病係先前之舊疾，而判決上訴人敗訴，且經本院94年 度上字第193 號判決及最高法院95年度台上字第1415號裁定



駁回上訴人之上訴而告確定，此有各該判決、裁定可參（下 稱該案）。
㈢又上訴人於該案及本件訴訟固提出交通事故證明書、國軍澎 湖醫院、財團法人天主教靈醫會惠民醫院（下稱惠民醫院） 、行政院衛生署澎湖醫院（下稱衛生署澎湖醫院）、國防醫 學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）、中山醫療社團法人中 山醫院（下稱中山醫院）、財團法人長庚紀念醫院（林口） 分院（下稱林口長庚醫院）等醫院診斷證明書、勞工殘廢診 斷書、殘障手冊等各1 份，支出明細清單2 份及外放之醫藥 費、交通費、看護費等收據各1 冊為證。惟查，陳、歐2 車 確於92年8 月28日上午約12時許，在馬公市○○路與民權路 口擦撞，致歐車左車門輕微凹損，車禍發生後，上訴人並未 下車察看，亦未表示其身體有何不適或受傷，陳明來與歐祖 得2 人於車禍現場成立和解，約定由陳明來給付歐祖得修理 費用，始將車駛離，上訴人仍搭陳車到預定前往之國華人壽 ，並給付車資，此為上訴人與陳明來、歐祖得於該案表示不 爭執之事實（該案一審卷第72至73頁、82頁兩造不爭執事項 ）。再歐車送往訴外人宋清萬經營之進發汽車保養廠修復， 並就凹損之左後車門板金及烤漆，共支付修理費4,000 元， 此經證人宋清萬結證屬實（該案一審卷第144 至145 頁）， 復有估價單在卷可稽（該案一審卷第151 、152 頁），堪信 為真正。雖上訴人主張證人宋清萬所述歐車撞擊處在左後車 門與收據所載左前車門不同，且所證修復費用4,000 元亦與 陳明來與歐祖得主張6,000 元有異，而質疑證言實在。惟上 訴人既未下車查看，此為其所自承，業如前述，能否知悉撞 擊點在何處已非無疑；況陳明來與歐祖得於車禍後均下車， 並洽談和解事宜，亦為上訴人不爭，彼等當會查看車輛受損 處，否則又如何憑以洽商和解條件；佐以證人宋清萬係實際 維修之人，若不知受損之處，又如何估價及修理，應認歐車 受損處確在左後車門無疑。再者，該車送修時原估價修復費 用6,000 元，嗣拆卸後發現該車門內部未受損，僅單純板金 及烤漆即可，乃減為4,000 元，亦據證人宋清萬證述甚詳（ 該案一審卷第144 至145 頁）。按估價僅為初步憑估，本可 能與實價不一，因而修理實價可能發生追加、減情形，亦合 於一般修理常態，上訴人徒以上情質疑證言實在，不足採信 。上訴人另主張縱修理費為4,000 元，所費不少且板金已然 凹陷，足見撞擊力之重，上訴人脆弱身體焉有不傷之理。實 則，依車門板金須經拆卸、板金、烤漆等階段，參以汽車除 日常保養外，一經修理，包括材料工資動輒數千元以上，乃 開車族眾所週知之事實，且2 車於市區內行駛，陳車係轉彎



車，歐車為直行車，有該交通事故證明書附卷可稽（本件原 審卷㈠第55頁），於左轉時當適度減速，歐車被撞後僅受該 板金凹陷，修理費用4,000 元，上訴人搭乘之陳車未送修， 證人宋清萬有關估價維修過程之證述，足以認定屬於輕微擦 撞，此外，上訴人又未舉證兩車係重大撞擊，是其此部分主 張，要不足取。
㈣復查，上訴人於本件車禍前，曾於「90年6 月7 日，在台北 車站地下道跌倒受傷，受有骨折、扭傷」，之前更曾於「89 年1 月間因骨折，在台北中山醫院接受治療」，為其所自承 在卷（該案一審卷第72、84頁）。且經國軍澎湖醫院就上訴 人於車禍翌日就診情形函稱係「尾椎疼痛，自訴跌倒造成坐 位疼痛，局部塗抹藥物治療」，而於同年9 月12日因下部疼 痛門診求診，主要為「陳舊疾病之腰椎間盤突出造成」，並 主訴疼痛約數月，有該院94年10月3 日國親字第0940001743 號函及檢附病歷影本附卷可憑（本件原審卷㈠第123 至125 頁）。又上訴人於車禍發生前一日即92年8 月27日曾至惠民 醫院門診，經診斷為「尾骨疾患，骨疾患」，病歷英文記載 為「Lower Battock pain After Falling Down to the gro und forsever al times 」，意即數次跌倒後造成之疼痛， 亦有該醫院94年10月10日澎惠醫字第054 號函在卷可按（本 件原審卷㈠第127 至136 頁）；另有衛生署澎湖醫院有關上 訴人於92年8 月27日（車禍前一日）因「神經痛、神經炎、 神經根炎及腰痛等症狀」至該醫院就診之紀錄，有該院94年 10月12日澎醫病字第0940003316號函及所附門診病歷在卷可 佐（本件原審卷㈠第137 至161 頁）。而上訴人自90年6 月 8 日起至90年7 月27日，曾多次到台北中山醫院住院，首次 住院即主訴為尾骶部疼痛併活動不良，原因為從火車上滑倒 導致患部疼痛不適，經診斷為外傷性尾骶骨骨折併骶部挫傷 ，復有該院94年10月17日山醫總字第0421號函在卷足憑（本 件原審卷㈠第121 頁）。凡此均足以認定上訴人於系爭車禍 前即有上開舊疾且持續住院或門診達數年之久。 ㈤上訴人雖另以即使確有上開病情，然依其衰弱身體，本不得 再以碰撞，其車禍前一日之診斷為「神經痛、神經炎、神經 根炎及腰痛」等症狀，92年8 月29日國軍澎湖醫院之診斷則 為「外傷性尾椎挫傷」，92年9 月1 日衛生署澎湖醫院診斷 「背挫傷」，病症不同，並其因系爭車禍而領有殘障手冊， 顯然系爭車禍與上訴人病情之加重有關，並提出殘障手冊、 殘廢診斷書及勞工保險診斷書各1 紙為證（該案二審卷第32 、47頁、61頁）。然殘障之認定，本有一定程序及時間之觀 察、鑑定才能取得，單純以取得時間在系爭車禍之後尚不足



以證明車禍與上訴人之殘障有關。又上訴人提出之衛生署澎 湖醫院93年12月8 日殘廢診斷書並不完整，應以同年月13日 者為正確，且「該診斷書提到之車禍乃指92年8 月29日在澎 湖海軍醫院（即國軍澎湖醫院）所診斷之外傷性尾椎挫傷， 殘廢遠因為車禍，乃依病患之自訴，當時依診斷書及病歷記 載頸椎並沒有受傷……另就患者重新鑑定，乃依其腰椎椎間 盤疾患依據神經傳導，肌電圖及腰椎電腦斷層及病人脊椎活 動角度判斷，內容也沒有提到所謂殘障遠因為車禍」等情， 有該院函及附件即重新鑑定之完整殘廢診斷書在卷可查（該 案二審卷第78至79頁）。另依國軍澎湖醫院之覆函亦載明「 就92年6 月17日出院後，因未手術且從事保險業務員之工作 足堪勝任，且患者均是自我行走於門診追蹤，未見有明顯不 適之症狀……92年8 月29日尾椎側照可見尾椎有病灶，似係 1 年左右之傷害，因未有明顯骨移位之觸診感，且未有明顯 腫脹及瘀血，但未有明顯骨痂形成，故無法認定是否超過1 年之病灶」，有該函及附件在卷可證（該案二審卷第80至81 頁）。準此，上訴人於系爭車禍前一日，尚且至惠民醫院就 尾骨疾患看診，所謂舊疾已經痊癒顯有不實。另衛生署澎湖 醫院出具之殘廢診斷書其遠因記載「車禍」，並非該院診斷 結果，而係依上訴人自訴，內容參考國軍澎湖醫院之診斷記 載，惟上訴人既於車禍翌日至國軍澎湖醫院看診，經觸診結 果，非但未發現明顯腫脹或瘀血，甚且判斷尾椎病灶係1 年 左右，參以系爭車禍僅輕微擦撞，業如前述，此外，上訴人 復未能就車禍造成其新病灶或舊疾之加重舉證以實其說，主 張所受傷害與系爭車禍有相當因果關係，即不能遽採。 ㈥至上訴人於本院所提出之謝九剛之書面證明1 份、富邦產物 之賠付資料、澎湖縣警察局馬公分局94年11月15日馬警分四 字第09421022799 號函、94年11月7 日澎湖縣警察局保安隊 職務報告、肇事違規駕駛修理車資收據、陳明來申請強制險 保險理賠索引表云云（本件本院卷㈠第343 至345 、卷㈡第 229 至233 頁），均僅得證明有此交通事故發生，且強制汽 車保險理賠之認定並不能拘束本院之判斷，是不能證明上訴 人因此事故而受傷。
㈦據上，上訴人既未因92年8 月28日陳明來與歐祖得間之車禍 而受傷，其歷次求診治療之尾骨疾患（下背痛、神經炎、神 經根炎及腰痛等症狀）乃前此之陳舊性疾患，自不得請領意 外殘廢給付、意外傷害醫療保險金或意外住院津貼保險金。七、上訴人有無達殘廢給付標準？上訴人請求殘廢保險金有無理 由？
㈠依兩造保險契約關於殘廢給付之約定：




⒈「至尊保本終身險」契約第16條第1 項規定：「被保險人若 以非躉繳方式交付保險費者，於本契約有效且於繳費期間內 ，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為 直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起至180 日以內 致成附表1 所列2 、3 、4 、5 、6 級殘廢程度之一者，本 公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金」；其附約「平安 保險契約」第5 條規定：「被保險人於本契約有效期間內遭 受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起 180 日以內致成附表所列28項殘廢程度之1 者，本公司給付 殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」；而附表 （殘廢程度與保險金給附表）第4 級16項為：「脊柱永久遺 留顯著運動障礙者」。又「保險會員團保手冊」記載，「團 體傷害保險」之殘廢保險給付為：「被保險人在保險有效期 間內，因遭受非由疾病引起的意外傷害事故，自意外傷害事 故發生之日起180 日以內致成附表所列28項殘廢程度之1 者 ，其殘廢保險金按該表所列之給付比例計算」，此有上開各 保險契約可稽（原審卷㈠第18、22、52頁），上開給付均以 「意外傷害事故」所造成之殘廢為要件，上訴人之傷病並非 意外所致，是無適用之餘地，上訴人據以請求理賠，即屬無 據。
⒉又依「福多保本」契約第15條關於部分殘廢保險金之給付事 項，第1 項係規定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾 病或意外傷害事故致成附表一所列第2 、3 、4 、5 、6 級 殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付『部分殘 廢保險金』」，而脊柱永久遺留顯著運動障礙，構成第4 級 殘廢程度，其理賠金額為投保金額500,000 元之35% ，此有 該契約可憑（原審卷㈠第36、39頁）。「保險會員團保手冊 」記載，「團體定期保險」之殘廢給付為：「被保險人在保 險期間內因疾病或遭遇意外而導致下列各項殘廢時，其給付 金額如下」，有團體保險可按（原審卷㈠第51頁）。再依殘 廢程度與保險金給付表所載，第4 級16項所謂「脊柱永久遺 留顯著運動障礙者」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下 「前後屈」、「左右屈」及「左右迴旋」3 種運動中，2 種 運動被限制在生理範圍2 分之1 以下者而言（原審卷㈠第39 頁）。則依上開保險契約之理賠即不以意外所造成之殘廢為 限，若係疾病造成，亦在理賠範圍，惟應符合上開殘廢標準 始得請求，自不待言。
㈡上訴人主張其因尾椎挫傷，經住院及門診治療，迄今未能痊 癒，身體遺留有下背痛、腰薦脊椎滑脫症第1 度、腰椎第4 、5 節椎間盤突出症，併第5 腰椎及第1 薦椎神經根病變等



傷病，造成行動遲滯，大部分時間需要臥床，終身僅可從事 輕便工作，大小便及沐浴更衣部分需人扶助，並喪失言語能 力，有脊柱機能障害，已達殘廢程度等情，業據其提出殘障 手冊、衛生署澎湖醫院之勞工保險殘廢診斷書為證（原審卷 ㈡第325 頁、本院卷㈠第325 、330 至334 頁）。惟查，上 開殘障手冊雖載有輕度肢障，然就上訴人之頸柱是否完全強 直，或在於胸椎以下「前後屈」、「左右屈」及「左右迴旋 」3 種運動中之屈曲範圍為何均不明確，尚難遽為認定已符 合保險契約所定殘廢標準。又上開勞工保險殘廢診斷書固載 上訴人受有腰椎間盤突出症併第5 腰椎及第1 薦椎神經根病 變，有肢體殘缺或機能障害等情，惟乃係符合勞工保險條例 所定殘廢標準，非本件保險契約之標準，且該院僅就「前後 屈」此1 種運動之活動範圍予以鑑定說明，與保險契約條款 之約定已難謂合。再者，該勞工保險殘廢診斷書所載，上訴 人脊柱屈曲（即前屈）45度，伸展（即後屈）10度，前後屈 共計55度，可屈曲範圍已超過正常生理運動範圍（75度至85 度）2 分之1 以上，此有內政部88年12月8 日台內社字第 8839940 號函（原審卷㈡第232 頁）及衛生署澎湖醫院97年 8 月22日澎醫病字第0970003130號函可憑（本院卷㈢第442 、443 頁），是未達保險契約所定「脊柱永久遺留顯著運動 障礙」之殘廢標準。本院再向三軍總醫院函詢，據覆：「顏 女士（即上訴人）之頸椎神經傳導及肌電圖檢查，顯示有頸 神經根病變，但未有頸柱完全強直或運動生理範圍限制在二 分之一以下之情形」等情，有該院97年8 月28日院三醫勤字 第0970012963號函足憑（本院卷㈢第498 頁），堪認上訴人 並未達保險契約所定之殘廢標準。另財團法人中心診所醫院 （下稱中心診所）函稱：「己○○分別於95年2 月21日及96 年1 月15日由外院轉介至本院施行頸部、腰椎等磁振造影檢 查（MRI） ，磁振造影是一種靜態檢查，無法檢測脊椎動態 ，如前後屈、左右屈、左右迴旋動作狀態，也無法檢測頸柱 完全強直之情形」等情，有該院97年8 月15日中院字第0970 000649號函可按（本院卷㈢第441 頁）；林口長庚紀念醫院 函稱：「病患（即上訴人）並未在本院接受MRI 檢查，病患 當時因背痛嚴重致其肌肉十分繃緊，故當時並未測量其頸柱 是否可完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈、左右迴 旋三種運動中，是否其中二種運動被限制在生理範圍二分之 一以下等事項」等情，有該院97年11月5 日（九七）長庚院 法字第0756號函可參（本院卷㈣第703 、704 頁），是中心 診所所為磁振造影檢查無法檢測出上訴人有無達上開殘廢標 準，而長庚醫院並未測量上訴人頸柱是否可完全強直，或在



於胸椎以下前後屈、左右屈、左右迴旋3 種運動中，是否其 中2 種運動被限制在生理範圍2 分之1 以下情形，尚難為其 有利之認定。此外，上訴人所提出之國軍澎湖醫院、惠民醫 院、中山醫院之診斷證明書，並未記載上訴人符合保險契約 上開殘廢給付標準，從而，上訴人請求殘廢保險金，亦屬無 稽。
八、上訴人有無達失能狀態？上訴人請求保費豁免有無理由？ ㈠依「國華豁免保費保險特約（甲型）條款」第4 條規定：「 被保險人在本附約有效期間內因疾病或遭遇意外傷害而致失 能，且失能狀況持續超過180 日未能痊癒者，本公司將追溯 自失能診斷確定之日起，於失能期間豁免下列2 款之保險費 ：保險費到期日在失能診斷確定之日起至180 日內者，本 公司無息退還到期已收保險費予被保險人。保險費到期日 在失能診斷確定之日起至180 日以後者，且在失能狀況持續 中，本公司免收該期應繳保險費。前項保費包括主契約及附 加於主契約之所有附約的保險費」，第2 條規定：「所謂失 能，係指喪失從事一切可獲致報酬之工作能力」，此有該契 約可憑（原審卷㈠第87頁），而上訴人投保之「至尊保本終 身保險」、「福多保本終身壽險」、「新防癌終身健康保險 」均有此附約，亦有該契約、繳費通知足佐（原審卷㈠第15 、34、41、本院卷㈠149 、151 頁、卷㈡第104 頁）。是被 保險人失能持續180 日以上未能痊癒者，始得請求豁免保費 。
㈡上訴人主張其傷害構成「脊柱永久遺留顯著運動障礙」之第 4 級殘廢程度，自92年8 月28日車禍受傷，造成上訴人行動 遲滯，大部分時間需要臥床，終身僅可從事輕便工作，大小 便及沐浴更衣部分需人扶助，並喪失言語能力，喪失從事一 切可獲致報酬之工作能力，且已持續180 日以上，是自上訴 人投保日起至繳費期間20年期止，此期間之保險費依約均應 豁免，被上訴人應返還其已繳納之保險費224,796 元云云， 固提出國軍澎湖醫院勞工保險傷病診斷書、衛生署澎湖醫院 開立之勞工保險殘廢診斷書、診斷證明書、三軍總醫院勞工 保險傷病診斷書、三軍總醫院診斷證明書為據（本院卷㈠第 304 、327 、330 、332 、336 、卷㈡205 頁、原審卷㈣第 699 頁）。然查，上開國軍澎湖醫院勞工保險傷病診斷書係 載明上訴人傷病影響工作兩週；衛生署澎湖醫院開立之勞工 保險殘廢診斷書則載明上訴人終身僅可從事輕便工作，同院 診斷證明書亦為同一醫師所開立，內載上訴人尚無法工作， 仍須復健治療；三軍總醫院勞工保險傷病診斷書記載上訴人 無法從事負重之工作，三軍總醫院診斷證明書亦記載上訴人



目前不宜從事粗重工作等情。是依上開內容觀之，足認上訴 人之傷病僅短暫影響工作，且不宜從事粗重工作，尚可從事 輕便工作甚明。又上訴人並未達保險契約所定「脊柱永久遺 留顯著運動障礙者」之要件，業如前述，且經本院函詢衛生 署澎湖醫院，亦覆以：上訴人不接受手術治療，故須長期復 健治療，尚無法接受抬重物、負重、久站、久坐之工作，但 仍然可從事較輕便之工作等語，此有該院97年8 月7 日澎醫 病字第0970002882號函可憑（本院卷㈢第407 頁）。由是可 知，上訴人之疾病尚可從事較輕便之工作，並未喪失從事一 切可獲致報酬之工作能力，應未符合保險契約所定失能要件 。至上訴人提出87年度至95年度所得稅申報核定清單及國稅 局所得資料清單（本院卷㈡第190 至200 頁），僅得證明上 訴人於該期間未為工作而已，尚不能證明上訴人不能工作而 喪失工作能力，是上訴人請求保費豁免即屬無據。九、上訴人請求住院及出院醫療保險金有無理由？ ㈠就上訴人請求依「至尊保本終身保險契約」給付意外傷害醫 療、意外住院津貼，及依「團體保險契約」請求給付醫療意 外保險金部分：
⒈依「至尊保本終身保險契約」之附約「平安保險契約」第6 條規定：「本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保 險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事件， 自意外傷害事故發生之日起180 以內，經登記合格的醫院或 診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付 部分，給付『實支實付傷害醫療保險金』。但1 次傷害的給 付總額不得超過保險單所記載的『每次傷害醫療保險金限額 』」，而「保險單批註欄」記載意外傷害醫療金額每次限額 10萬元。又依「平安保險契約」批註條文第4 條規定：「本 契約如經約定附加『住院津貼』，被保險人於本契約有效期 間內遭受第2 條約定的意外傷害事件，自意外傷害事故發生 之日起180 以內，經登記合格的醫院住院治療，本公司就其 必須且合理的住院日數，每日按保險單所記載的『住院津貼 』金額給付，但最高以90日為限」，且依「保險單批註欄」 記載「意外住院津貼」每日為1500元。另依「保險會員團保 手冊」記載，醫療保險金之給付為「被保險人因遭受意外傷 害事故所致之傷害，經登記合格之醫院或診所醫療時，於『 每次傷害醫療保險給付限額』內，就所需且合理的實際支付 醫療費用，給付保險金」，以實支實付計算，最高以32,000 元為限，此有該保險契約可憑（原審卷㈠第22、24、52頁） 。
⒉依上開規定，請求給付此部分保險金應以其傷病係意外事故



造成，始足當之，惟上訴人主張其因前揭交通意外而致傷， 不足採取，已認定如前（上開所述），則上訴人依上開約 定請求住院及出院醫療保險金云云，難謂有理。準此，上訴 人請求①92年9 月18日至92年9 月23日住院期間之至尊保險 「意外傷害醫療」5,300 元、「意外住院津貼」9,000 元、 團體保險「醫療意外保險金」5,300 元，②92年10月3 日至 92年10月15日住院期間之至尊保險「意外傷害醫療」12,360 元、「意外住院津貼」19,500元、團體保險「醫療意外保險 金」12,360元，③92年11月18日至92年11月25日住院期間之 至尊保險「意外傷害醫療」16,006元、「意外住院津貼」12 ,000 元 、團體保險「醫療意外保險金」16,006元云云（本 院卷㈡第159至161頁），均不足取。
㈡就上訴人請求依「至尊保本終身保險契約」之「NHI15 附約 」、「NHR5附約」、「福多保本保險契約」之「NHR10 附約 」請求住院及出院醫療保險金部分：
經查，上訴人投保之「至尊保本終身保險」，附約包括安心 住院醫療日額給付附約（下稱NHI15） 、新住院醫療保險附 約（下稱NHR5）；福多保本終身保險（保單號碼G0000000） ，附約包括新住院醫療保險附約」（下稱NHR10） ，此為兩 造所不爭執事項，並有上開保險契約可憑（原審卷㈠第15、 46頁）。又依NHI 第11條及NHR 第2 條均規定，所謂「住院 」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷確定「必須」 住院治療而言（原審卷㈠第26、28頁）。若非必須住院而住 院，被保險人尚不得請領任何住院保險金，以防被保險人濫 行住院圖謀保險金而生道德上風險，乃屬當然。則依此約定 ，給付之範圍及內容如下：
⒈「至尊保險」住院醫療日額保險金部分：依「NHI 附約」第 11條規定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害， 經醫師診斷確定必須住院治療時，本公司自被保險人住院治 療之日起依其投保計劃別之『住院醫療日額』乘以實際住院 醫療日數（含出院及入院當日）給付『住院醫療日額保險金 』；但每次給付日數最長以365 日為限。計劃NHI15 之住院 醫療日額為1500元。」
⒉「至尊保險」長期住院保險金部分：依「NHI 附約」第13條 規定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫 師診斷確定必須住院治療時，本公司除按第11條之規定辦理 外，若住院天數超過30天以上者，另依其投保計劃別之『住 院醫療日額』的2 分之1 乘以超過的天數給付『長期住院保 險金』；但每次給付日數最長以120 日為限。」 ⒊「至尊保險」出院後療養保險金部分：依「NHI 附約」第15



條規定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經 醫師診斷確定必須住院治療且經出院療養後，本公司依其投 保計劃別之『住院醫療日額』的2 分之1 乘以其實際住院日 數給付『出院後療養保險金』；但每次給付日數最長以120 日為限。」
⒋「至尊保險」、「福多保本」日額住院醫療保險金部分：依 「NHR 附約」第13條規定：「被保險人因第6 條之約定，而 住院診療但未具有醫療費用明細表及正本收據者，本公司依 附表一給付金額表之『換算每日住院醫療日額』乘以實際住 院日數給付日額住院醫療保險金，且每次住院最高給付天數 為365 日。同一住院期間，被保險人僅能就本附約之日額住 院醫療保險金或第7 條至第12條之保險金擇一申請。」。且 依該附約之金額給付表所示（原審卷㈠第32頁、本院卷㈣第 715 頁），其給付分為以下方式：
⑴以社會保險保險對象身分接受診療（即健保住院）： ①有單據時，採實支實付方式，每日病房費用最高給付1,40 0 元（NHR10） 、700 元（NHR5）為其上限。 ②無單據時，採「換算每日住院醫療日額」（下稱換算日額 ）換算為每日給付1,250 元（NHR10） 、625 元（NHR5） 。