摔傷後手抬不起來，我們都希望他兩個星期後才做得出來， 那幾天做會做不出來。這個術前病人好像沒做電氣學檢查， 記得一審時我也有提到，醫審會質疑開刀前沒有做，我作健 保審核委員，如果是手術前做，申請健保會被我刪掉。（90 年）8月份時做電氣學檢查有可能正常，因為（90年)10月份 是急性開刀發作的」、「（問：有關剛才病症點碼的問題， 像馬尾神經症後群的病碼是347.61，病人如果真的是有馬尾 神經症後群，為何不點馬尾神經症候群，而像謝醫師（即被 告）所點的另一種《即722.10、724.2》？)例如，椎間盤會 引起很多症狀，如坐骨神經痛、腰痛、馬尾神經症候群，我 們不會點那些症候，我們會點椎間盤突出這個診斷。例如肺 癌得病轉移，我們也不會點轉移哪個地方，我們會點肺癌。 如椎間盤突出是主要病因而引起馬尾神經症候群，或坐骨神 經痛，或單純造成背痛，我們會點椎間盤突出這個主因，不 會點症狀，會點他的疾病」、「（問：自訴人說他沒有脊髓 病變即沒有馬尾神經症候群，可否請證人說明兩者？）因我 們的脊髓從腦部、頸椎到胸椎都有，直到腰椎最下面是第五 節，但從腰椎第一節一半就沒有脊髓那個脊髓神經，像豆腐 一樣，就只有神經根，所以後面比較腰椎我們都不叫脊髓病 變，都叫神經根病變。至於脊髓變病是指頸椎、胸椎壓到脊 髓神經才稱脊髓病變，醫學上是這樣認定的，所以下面是沒 脊髓，這邊神經是可以撥他的。如果是脊髓壓迫嚴重可能腳 會攤瘓，還好只有神經根所以腳還可以走路，所以這樣診斷 是沒有錯誤的」、「本件自訴人沒有脊髓病變情形」、「沒 有脊髓病變不代表沒有馬尾症候群」等語（見本院卷㈡第26 5至268頁），足見沒有脊髓病變並不代表沒有罹患馬尾神經 症候群，而自訴人於 90年8月間，至卓醫院所做的神經電氣 檢查縱屬正常，亦不能因此即推斷其於90年10月12日並無罹 患馬尾神經症候群，且若如自訴人所述其於 90年8月間身體 運動功能並無異常，其豈會毫無緣至中國醫藥大學附設醫院 求診，並接受手術治療，至被告於電子病歷上點選：「722. 10腰椎椎間盤突出未伴脊髓病變， 724.2腰痛」，更與自訴 人是否罹患馬尾神經症候群無涉；至被告於自訴人術後會診 其他科別醫師之目的係為尋求有無其他方式可以幫忙解決自 訴人術後所呈現之症狀，另馬尾神經症候群是由臨床醫師作 診斷，不是放射科醫師，放射科只能診斷壓迫有沒有很厲害 ，不能判斷是否為馬尾神經症候群，故沈戊忠醫師之電腦斷 層檢驗報告雖未記載自訴人罹患馬尾神經症候群，亦不表示 自訴人即無此種病症。而所謂神經根的症狀是指那一根神經 會痛，且自訴人確有馬尾神經症候群之症狀已詳如前述，豈
能因病歷上記載沒有神經根症狀，即認其無馬尾神經症候群 。至會診單上雖記載自訴人術前無系統性疾病，然有無系統 性疾病與有無患馬尾神經症候群並不相干（被告辯稱所謂無 系統性疾病，係指無心臟病、糖尿病、高血壓等）。 ⑶戊○○○○雖於自訴人第二次住院時，在病歷為自訴人所陳 述之上開記載，惟據證人張書豪於本院證稱：「我於90年10 月曾在中國醫藥學院擔任實習醫師，其中有一個月之時間曾 在神經外科跟隨謝醫師實習」、「（問：你是否曾於病歷上 提出很多疑問，還有印象？）當時還在實習階段，對這方面 的醫學知識不夠，因不夠了解情況，便不知如何記載」等語 （見本院卷㈡第261頁反面、第262頁），足見證人張書豪在 上開住院病歷上為如此記載，純因當時其自身對此部分之醫 學專業知識不足所致，不能因此即推認自訴人術前並無罹患 馬尾神經症候群。
⑷自訴人雖主張依護理評估表及手術前護理記錄單所載，其術 前應無馬尾神經症候群之臨床症狀，然依據卓醫院及中國醫 藥學院附設醫院之病歷記載，確定自訴人於術前有下背痛、 行走困難之運動功能障礙（詳如前述），且上開評估表及紀 錄單又未經醫師詳細問診所填寫，自不得作為醫師評斷醫療 行為之依據。
⑸綜上所述，自訴人上開所述尚無足採。
⒋本件既已確定自訴人術前即有馬尾神經症候群之症狀，其次 應審究者，在於被告有無術前診斷不夠精確以致判斷失誤之 情形：
①醫審會第一次鑑定意見認為被告術前沒有安排神經電氣學、 肛診、磁振造影等，而有診斷不夠精準之疏失。查醫審會之 所以認被告術前應安排磁振造影等檢查之目的，無非在於藉 由上開檢查探知自訴人是否患有馬尾神經症候群，然被告既 已依電腦斷層檢查結果診斷自訴人罹患第三、四、五腰椎椎 間盤突出合併馬尾神經症候群，則被告是否安排磁振造影等 檢查，顯與其有無醫療疏失無關，蓋以縱使安排磁振造影等 檢查，亦僅重複證明被告已診斷出之病狀，對於自訴人所患 馬尾神經症候群並無助益。另由證人丙○○○○所證述：「 電腦斷層已經發現這麼嚴重的壓迫且病人症狀這麼明顯，此 時就可以決定有開刀必要性，不需要作到磁振造影及神經電 氣檢查」、「我以前開刀也是只有作電腦斷層攝影，且我今 日要開的三個刀，也都是只有作電腦斷層。我在作健保審核 委員，如沒有必要多作了磁振造影等，浪費資源，我甚至會 把它刪除」、「如病人有馬尾症候群的症狀，是要馬上進行 減壓手術，這個與鑑定報告有衝突，既然要馬上，但是卻要
安排這麼複雜的檢查，我認為鑑定報告本身是有衝突。在我 們醫院，神經電氣學及磁振造影的安排，是由神經內科負責 ，這是需花上1、2天的時間，所以這個鑑定報告本身有衝突 矛盾」等語（見原審自更卷㈠第147至149頁），可見依當時 自訴人之身體狀況及被告所掌握之資訊，確實無重複安排磁 振造影等檢查之必要。
②醫審會第一次鑑定意見雖又認被告沒有在黃金時間作減壓處 理（依醫審會第三次鑑定意見第㈡點此意思係指被告未即時 為自訴人施作減壓手術）。然所謂「黃金時間」，依醫審會 第二次鑑定意見所示：「九、鑑定意見：．．．㈦無所謂黃 金時間，在未發生神經損傷之前，基本上是愈早愈好，一旦 接受手術後不一定會完全恢復」，即指「愈早治療愈好」。 查，被告於自訴人前來門診當日，即已診斷其患有馬尾神經 症候群，並當場建議自訴人接受減壓手術，足見被告並無診 斷錯誤或遲延之情形。況一般醫院施行手術，尚須視有無開 刀房可用，主治醫師有無輪空時間而定，且病患於手術前亦 須安排部分之檢查，並非當日看診後，隨即可以施行手術， 是被告於90年10月12日為自訴人看診後，隨即建議被告於90 年10月14日辦理住院，並於翌日為自訴人施作手術，就時間 上而言，亦難謂有何拖延之情形。
③足見被告並無醫審會鑑定意見書所載，有診斷不夠精準，及 未在黃金時間作減壓處理之疏失。
⒌有關被告為自訴人所施作之手術究為椎弓切除術（Laminect omy），或是椎弓造口術（Laminotomy）： 醫審會第一次鑑定意見雖認「手術當中沒有作較足夠之椎弓 減壓術（從術後X光研判)，手術記載卻指稱破裂椎間盤相當 大，以致在小的椎弓造口術下（Laminotomy）造成馬尾神經 受損（亦即被告未為自訴人施作Laminectomy，而選擇施作L aminotomy，以致減壓不足，造成自訴人馬尾神經受損)」； 其第二次鑑定意見亦認「基本上椎間盤破裂手術，如作椎弓 切除減壓術，較有足夠之空間作椎間盤切除，沒有必要保留 Spinal Process，而限制手術空間」；其第三次鑑定意見則 認「根據術後X光片判斷，脊椎突起（Spinal process)及脊 弓大部分保留，證實本件手術為椎弓造口術（Laminotomy） 而非椎弓切除術（Laminectomy)，鑑定結論無修正更改」。 惟被告否認其為被告施作之手術為Laminotomy，辯稱：伊為 被告施作之手術為Bilateral Laminectomy(兩側椎弓切除術 ）等語。查：
①依卷附病歷第11頁記載之手術方法，被告為自訴人施作之手 術為椎弓切除術Laminectomy。且證人丙○○○○於原審亦
證述：「Laminectomy是指椎板切除術，是將一部分或是全 部的椎板拿掉；Laminotomy是把椎板弄一個洞，然後進去作 手術的動作；Disectomy是椎間盤切除手術，就是把椎間盤 切除掉」、「（根據病歷記載，病人施行手術是哪一種？） Laminectomy及Disectomy兩種」、「這兩個手術是一併執行 ，沒有衝突」等語（見原審自更卷㈠第147、150頁）；於本 院證稱：「（問：依專業來判斷，認為是椎弓切除術或是椎 弓造口術《提示X光片》？)我看橫切面，我看是椎弓切除術 ，只是脊突沒有拿掉，椎弓已有切除一部分，所以是切除手 術」等語（見本院卷㈡第266頁反面)。
②自訴人術後於 90年11月2日，經送中國醫藥學院附設醫院放 射科核磁造影（MRI）檢查結果，顯示其所接受者係Laminec tomy手術（見病歷第118、119頁)。另自訴人於92年1月10日 日前往財團法人彰化基督教醫院診治時，病歷上記載「S:00 -00-0000 lumbar laminectomy at china med college hos pital（主述：其於 90年10月15日，在中國醫藥學院附設醫 院接受Laminectomy手術)，而該院醫師為被告進行檢查後， 記載：「Impression:…2.s/p bilateral laminectomy（影 像顯示：2.椎突起經施作 Bilateral Laminectomy手術」， 有財團法人彰化基督教醫院檢送之自訴人病歷在卷可佐（見 原審自字卷㈠第111頁）。
③足見被告為自訴人所施作之手術並非如醫審會所稱之Lamino tomy，從而醫審會以被告為自訴人施作之手術為Laminotomy ，而認定被告有選擇錯誤手術方法之疏失，容有誤會。 ④至於醫審會第三次鑑定意見第㈤點及自訴人均主張「根據術 後 X光片判斷脊椎突起及脊弓大部分保留，證實本件手術為 椎弓造口術（Laminotomy）而非椎弓切除術（Laminectomy) ）」。惟查，椎弓切除術，依其切除之部位與範圍，約可分 為：Laminotomy（又稱為Partial Laminectomy ，指單側 小範圍切除椎弓）。Laminectomy（又稱Hemilaminectomy ，即單側較大範圍切除上下椎弓及底下黃軔帶）。Decomp ressive Laminectomy（又稱為Total Laminectomy、Wide L aminectomy或Extensive Laminectomy ，即切除兩側椎弓及 中間脊凸與椎弓）。Bilateral Laminectomy（又稱Bilat eral Partial Laminectomy，即切除左右兩側椎弓，而保留 中間脊凸與椎弓）等情，此為被告與自訴人所不爭執（見原 審自更卷㈣第53頁被告所提出之資料，及本院卷㈢第158至1 62頁、170至175頁自訴人所提刑事補充自訴理由狀㈧，刑事 陳述狀)，依上開說明，足見Bilateral Laminectomy與Lami notomy因切除椎弓之位置及範圍不同，兩者並非同一之手術
方式。而被告為自訴人所施作之Bilateral Laminec omy ， 雖仍保留中間脊凸與椎弓，然依醫審會第一次之鑑定意見「 ．．，加上沒有在黃金時間作減壓處理，手術當中沒有作較 足夠之椎弓減壓術（從術後X光研判)」觀之，醫審會所質疑 者應係被告所施作之手術有無達到「足夠減壓」之效果，誠 如證人丙○○○○於本院所證：「（問：醫審會認定疏失重 點是被告未施作椎弓切除術，而施作椎弓造口術，對此有何 意見？）我不知醫審會鑑定書是誰鑑定的，但我是脊椎外科 專科醫師，我相信每個醫生都會替病人選擇最好的治療，不 能質疑誰的做法對，誰的做法不對」、「（問：醫審會鑑定 結果認為被告是做椎弓造口術而非椎弓切除術，說病患椎突 還存在，你於上次《即原審》作證是依照病歷而判斷是椎弓 切除術，現在可否由Ｘ光片中判斷，是否有醫審會所認定的 狀況《提示Ｘ光交證人丙○○○○閱覽》？）我建議找醫審 會作鑑定的醫師到院作證，因為現在手術的洞口都是愈小愈 好，不是傳統做愈大愈好，不是必要脊突破壞掉。就 X光片 側面照看，我覺得減壓已蠻完整，減壓已完成」等語（見本 院卷㈡第265頁反面、第266頁反面），是被告依其醫學專業 而選擇施作 Bilateral Laminectomy，且手術結果亦已達到 減壓之效果，豈能因未切除自訴人之中間脊凸與椎弓此點， 即認被告所施作之手術未達到足夠之減壓效果。 ⒍另醫審會第一次鑑定意見雖謂自訴人之膀胱及性功能障礙有 可能係被告術中傷及馬尾神經所造成，惟此項鑑定意見之前 提係自訴人術前無馬尾神經症候群之跡象，然因自訴人術前 即已出現馬尾神經症候群之症狀，已如前述，該鑑定意見所 依據之前提事實即不存在，且依醫審會第二次鑑定意見第㈢ 點「術前有馬尾症候群之病人，手術後功能不一定即會完全 恢復」及第三次鑑定意見第㈠點「必須視當時減壓手術對神 經是否產生立即之可逆性功能回復，以及手術後神經組織的 水腫對功能之影響而定」，益徵自訴人之膀胱及性功能障礙 ，應係其罹患馬尾神經症候群所造成，與被告施作之手術無 相當因果關係。再者，被告堅決否認術中有傷及自訴人馬尾 神經之情形，證人己○○○○亦證述：「（根據剛剛的病歷 記載，這台手術的過程有無傷害到神經？）我的手術紀錄記 載當時沒有」等語（見原審自更卷㈡第13頁），自訴人復未 能就被告術中有因手術外傷而引起硬脊膜破裂、脊椎液外滲 或馬尾神經沾黏等原因，而造成其馬尾神經缺損之事實加以 舉證，自難認定被告有術中傷及自訴人馬尾神經之事實。六、綜上所述，本件依自訴人所舉證據及其提出之證明方法，尚 不足使本院就被告有因執行醫療業務導致自訴人受有膀胱及
性功能障礙之事實，形成無可懷疑之確切心證。原審綜合所 有卷證，認無任何積極證據足資證明被告有何自訴人所指之 犯行，而為無罪之判決，核無違誤，自訴人上訴意旨猶執前 詞指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。中 華 民 國 97 年 8 月 14 日 刑事第十庭 審判長法 官 林 照 明
法 官 林 欽 章 法 官 蔡 名 曜上列正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官 劉 恒 宏
中 華 民 國 97 年 8 月 20 日