過失致死
臺灣高等法院(刑事),重醫上更(三)字,95年度,109號
TPHM,95,重醫上更(三),109,20081014,1

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臺灣高等法院刑事判決     95年度重醫上更(三)字第109號
上 訴 人
即自訴人  甲○○ 47歲4
自訴代理人 許坤田律師
      張家琦律師
      詹素芬律師
上 訴 人
即 被 告 丙○○
選任辯護人 劉紀翔律師
上列上訴人等因被告業務過失致死案件,不服臺灣臺北地方法院
84年度自字第653號,中華民國85年8月26日第一審判決,提起上
訴,經最高法院第3次發回更審,本院判決如下:
主 文
原判決撤銷。
丙○○無罪。
理 由
一、自訴意旨略以:自訴人即上訴人甲○○之妻張淑貞於民國84 年3月25日下午5時5分因身體不適噁心自行前往馬偕醫院急 診求治,經由當時之值班醫師上訴人即被告丙○○負責診治 ,於抽血檢驗後,原應立即注意其檢驗報告有何異常,卻未 注意及張淑貞血中鈉離子濃度已低至124,正常人之數值應 為137至145之間,按理此時應立即給予高濃度含鈉溶液,及 限制水分供應及給予利尿劑脫水之處置,豈料被告誤診為「 過度換氣症候群」,並未依「過度換氣症候群」之診治方法 加以診治,卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液 林格氏液L/R=Ringer、s Lactate,和補充大量水份,此舉 促使病人之血鈉濃度更行降低而使病人產生二側大腦水腫, 導至病人意識昏迷,四肢抽搐、全身癲癇、呼吸型態改變、 脈博停止,而於此期間,自訴人曾6次央求被告診治,被告 仍未詳加診治,後雖施以心肺復甦急救術仍造成腦死,並須 人工機器輔助呼吸,延至同年5月14日上午5時0分死亡。因 認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云 。
二、按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定犯罪事實;又 不能證明被告犯罪者,應諭知無罪之判決,刑事訴訟法第15 4條第2項、第301條第1項分別定有明文。再認定被告有罪之 事實,應憑證據,如未能發現相當之證據,或證據不足以證 明,自不能以推測或擬制之方法,以為裁判之基礎;且認定 事實所憑之證據,其為訴訟上之證明,須達於通常一般人均 不致有懷疑,而得確信其為事實之程度者,始得據為有罪之



認定,倘其證明尚未達到此一程度而有合理之懷疑存在時, 尚難為有罪之認定基礎;另苟積極證據不足以為不利於被告 事實之認定,即應為有利於被告之認定,更不必有何有利之 證據(最高法院30年上字第816號、40年台上字第86號、76 年台上字第4986號判例意旨參照)。而自訴人之自訴,係以 使被告受刑事訴追為目的,是其陳述是否與事實相符,仍應 調查其他證據以資審認。
三、本件自訴人認為被告涉有業務過失致人於死之罪嫌,係以被 告身為醫師,對於導致被害人張淑貞死亡之「蜘蛛網膜下腔 出血」病症主觀上有診斷之能力,竟予誤診為「過度換氣症 候群」在先,而期間被害人身體有諸多變化,客觀上被告亦 能預見,竟未仔細觀察病情變化而延誤醫治在後,被告於病 患急診期間,除初次診斷患者外,中間不曾探望病人,置病 患家人屢次要求再予診察之要求於不顧,未盡醫療之看顧責 任,終致被害人病情惡化不治死亡,被告顯有過失,且其過 失與被害人之死亡間有因果關係等情為其主要論據。訊據被 告固坦承為馬偕紀念醫院醫師,於84年3月25日下午5時5分 許負責診治前來要求急診之病患張淑貞,因張女很焦慮、呼 吸快速,她形容胸口緊緊,冒冷汗,故伊初步判斷張女為「 急性焦慮發作過度換氣症候群」,並給予低鈉林格氏液之點 滴,惟至同日晚間8時7分許,張女出現發紺,無自動呼吸、 無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光反射症 狀,經急救後仍呈腦死狀態,延至同年5月14日終因蜘蛛網 膜下腔出血導致中樞衰竭死亡等事實,惟堅決否認有何過失 ,辯稱:張女在急診期間並未出現「蜘蛛網膜下腔出血」臨 床症狀,卻有「急性焦慮發作過度換氣症」病徵,故伊當時 推斷張女罹患「急性焦慮發作過度換氣症」,乃是一種合理 之判斷,並非明顯之誤判。伊在急診室觀察張女之病情期間 ,亦不曾懈怠,伊雖是急診室值班醫師,但尚有其他病患需 要診療,不可能一直陪在張女病床邊予以觀察,故此項觀察 任務由護理人員負責。而急診室之護士均受過專業訓練,縱 使無法看出病患有何疾病症狀,但可看出張女在護理過程之 異狀,隨時向醫師報告,由醫師判斷應如何處置。病患張女 經伊診察後即交護士鄭佳玲看護,護士鄭佳玲均將其所見及 伊之處置,暨自訴人指稱張女個性較易緊張等情記明於護理 紀錄。如此,不能因伊未始終陪同在患者病床旁,即謂伊有 何疏忽或懈怠等語。
四、程序部分:
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述,除法律有規定 者外,不得作為證據,刑事訴訟法第159條第1項定有明文。



另按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團 體為鑑定;又鑑定之經過及其結果,應命鑑定人以言語或書 面為之,此觀同法第208條第1項準用第206條自明。法律既 明定鑑定機關得以書面報告表達鑑定經過及結果,則該書面 陳述即有法定之證據能力,屬同法第159條第1項所指「法律 另有規定」之例外情形。本件係由本院前審依刑事訴訟法之 規定囑託行政院衛生署醫事審議委員會(下稱醫審會)進行 醫療過失鑑定,則該會所提出之鑑定書已包括鑑定之經過及 結果,應有證據能力。又刑事訴訟法第208條第1項後段固然 賦予法院傳喚鑑定人以言詞報告或說明之權限,惟對於鑑定 人無故不到庭時,刑事訴訟法並無處罰規定,即無強制力可 言。本件醫審會依據行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點規 定,醫審會對於鑑定案件之審議,以委員達成一致之意見為 鑑定意見,係採合議制,並非個人意見,故不願提供參與鑑 定人員之年籍資料,使司法機關無從傳喚鑑定人出庭說明( 本院更㈡審卷㈡第117、226頁、卷㈢第44頁),該鑑定意見 在法庭詰問過程面臨專業質疑時,固無法由鑑定人提出適切 說明,惟就有疑義之鑑定過程或鑑定意見已經本院前審多次 函請醫審會再作說明,自訴人雖就此異議,然應認僅係證明 力之問題,並無礙於鑑定書作為本案證據之資格。五、實體部分:
㈠按刑法上之過失犯,以行為人按其情節應注意,並能注意, 而不注意為要件,刑法第14條第1項法條文義甚明。又刑法 上之過失致人於死罪,以行為人具有過失,被害人發生死亡 之結果,且行為人之過失與被害人之死亡間有相當因果關係 為構成要件,最高法院亦迭有判例可供參照。
㈡自訴人指控被告犯刑法第276條第2項業務上過失致人於死罪 ,其理由為:1.被告身為醫師,以診治病患為職責,且自承 見過蜘蛛網膜下腔出血之病例,則對於被害人張淑貞因此病 症到院急診,自應有正確診斷之義務及能力,即符合應注意 並能注意之條件;2.被害人張女到院求診並無「呼吸困難」 之症狀,且係冒冷汗,並非冒熱汗,被告診斷為「過度換氣 症候群」,並不合理;且張女留置觀察2個半小時期間,有 自言自語現象,意識顯有變化,被告疏於觀察,又置被害人 家屬多次求診之要求於不顧,顯然未盡注意義務,亦具有不 注意之條件,其應注意並能注意,而不注意,自有過失;3. 被害人張女嗣發生死亡之結果,且其結果與被告之過失間有 因果關係。故本案之關鍵即在於被告對被害人張女之診療有 無過失?被告之過失與被害人之死亡有無因果關係? ㈢被害人張女於84年3月25日下午5時5分因在學校誤喝小蘇打



粉加果汁,感到身體不適,而前往馬偕醫院急診室求診,由 被告為其診治,當時病患之主訴有噁心、嘔吐之症狀,並有 焦慮及自言自語之情形,但無頭痛或頭部外傷情形,意識亦 清醒,理學檢查顯示張女意識清晰、頭部檢查無異常、朣孔 大小及對光反應正常、胸部無囉音,腹部檢查正常,唯有冒 冷汗現象。至5時30分張女之夫即自訴人趕抵醫院時,於被 告向其解釋患者病情後,亦陳述病人之個性較容易緊張。凡 此情節迭據被告陳明在卷,核與證人即當日值班護士鄭佳玲 在原審結證:當日下午5時許張女在馬偕急診,張女說在學 校做小蘇打加果汁實驗,喝後嘔吐覺得不舒服,張女來院時 意識清楚,並陳述病情,為其檢查瞳孔有對光流反射,且張 女在陳述完後曾嘔吐1次,當時病人還在擔心學生狀況,張 女的先生告知被告張女較神經質,有些緊張又擔心小朋友等 語相符(原審卷第94頁正面至97頁反面)。復有病歷表及護 理記錄在卷可稽(外放卷第1頁反面、第170頁),上述情節 ,係被害人張女自當日下午5時5分至馬偕醫院起,直至同日 下午5時30分,自訴人抵達該院後之事實經過,自訴人否認 其曾說被害人緊張云云,顯不可採。
㈣被害人張女之死亡原因,依被告於84年3月25日21時(張女 急救時)以腦部電腦斷層攝影檢查係「蜘蛛網膜下腔出血」 ,引起大腦嚴重水腫、缺氧、中樞神經系統功能喪失所致, 嗣於同年5月14日由當時神經外科李鴻福醫師開立死亡原因 為「中樞衰竭、蜘蛛網膜下腔出血」之死亡證明書,此有馬 偕醫院死亡證明書乙紙、病歷表、馬偕醫院95年12月12日馬 院醫外字第0950004024號函、96年1月4日馬院醫外字第0950 004322號函附卷足憑(原審卷第13頁、本院更㈢審卷第52、 56頁)。一般而言,蜘蛛網膜下腔出血乃由於腦血管瘤破裂 所致,血管瘤破裂前有些病人會有頭痛、臉部疼痛、視野異 常、四肢偏癱、頭暈、嘔吐、短暫意識喪失之腦血管瘤膨脹 或少量血液滲出之前驅症狀。血管瘤破裂至蜘蛛網膜下腔出 血則為突發性之劇烈頭痛、頸部僵直、背痛、嘔吐、畏光、 甚至意識喪失、癲癇發作。臨床分為五級,一至三級症狀較 為輕微,由輕微頭痛至嗜睡、局部神經功能變化,治療方式 則以初步內科治療後之外科手術為主,四至五級則因嚴重的 神經系統功能喪失,少能考慮手術治療,預後不佳,此種病 理症狀,亦經醫審會86年7月14日衛署醫字第86046357號函 檢附第86070號鑑定書詳述甚明(本院上訴卷第90至93頁) 。依被害人張女求診時之主訴及表現出之症狀,雖有噁心、 嘔吐,惟此非蜘蛛網膜下腔出血之特異症狀,醫師不可能就 此症狀考慮蜘蛛網膜下腔出血。而依病歷記載病人在當日17



時30分有自言自語及焦慮情形,護理記錄中17時10分病人意 識完全清楚,18時30分護士記錄病人自言自語情形,家屬也 告知病人較易緊張,此段期間並無病人意識不清、意識喪失 或四肢偏癱等症狀,自言自語亦非蜘蛛網膜下腔出血之前驅 症狀。被害人張女之病歷及護理記錄中均無自訴人所稱之「 癲癇發作」、「四肢抽搐」、「口吐白沫」等症狀記錄。在 20:07被害人張女出現缺氧之發紺現象前,被害人張女均未 呈現與蜘蛛網膜下腔出血之突發性劇烈頭痛、頸部僵直、背 痛、畏光、意識喪失、癲癇發作缺氧、中樞神經功能喪失等 症狀(頭痛為典型之蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀90%為頭 痛,係最主要之症狀)。故依病歷及護理記錄之記載,應認 被害人張女求診時之主訴及表現出之症狀,均無典型之蜘蛛 網膜下腔出血所具有之前驅症狀,此有醫審會第1次第86070 號及第3次第0000000號鑑定書在卷可憑(本院上訴卷第90至 93頁、本院更㈡審卷㈠第315至321頁)。證人即行政院國軍 退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院急診部醫師乙○○亦 於本院證稱:蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀為頭痛、頸部疼 痛,但有些病人沒有這些典型症狀,所以這種病患對醫師是 一大挑戰。本件病患雖有噁心、嘔吐,但這是非特異性的症 狀,因為很多病況都會噁心或嘔吐。依護理記錄當天5時10 分病患到院時意識是清醒的,從病歷看起來意識狀態是在8 點7分突然改變,5時30分雖有記載自言自語,但要看自言自 語內容,有可能是精神疾病,也有可能是蜘蛛網膜下腔出血 之意識改變,病歷有記載要會精神科醫師等語(本院更㈢審 卷第116頁反面至117頁反面)。證人乙○○雖主張就自言自 語之內容,有可能是精神疾病,也有可能是蜘蛛網膜下腔出 血之意識改變,惟依證人乙○○就蜘蛛網膜下腔出血病患之 分級部分證稱:伊個人瞭解是依神經症狀、意識、頭痛情形 來分五級,第一級沒有症狀或有輕微的頭痛,或者是輕微的 頸部僵硬,第二級有中度到重度的頭痛、頸部僵硬、沒有神 經缺陷,第三級是嗜睡、神智意識混亂、輕度局部神經缺損 ,第四級STUPOR木僵、中度或重度偏癱,第五級是深度昏迷 、去大腦姿勢等語(本院更㈢審卷第115頁反面)。堪認依 證人乙○○之分級,僅就第三級有意識改變之情形。然被害 人張女並無伴隨第三級應有之嗜睡、輕度局部神經缺損症狀 ,被告亦稱:張女自言自語之內容均係擔心其學生喝下小蘇 打水身體情況,並無意識改變等語,並參諸病歷及護理記錄 均僅記載張女係「自言自語」,並無意識變化之記載,故難 認被害人張女自言自語係蜘蛛網膜下腔出血之意識改變症狀 。至證人翁惠蘭雖證稱被害人張女在送醫急診前已向自訴人



表示其有頭痛之情形云云,惟證人翁惠蘭係自訴人之姊姊, 其於被害人張女前往急診以及發病時,均未在場,其係間接 聽聞自訴人表示被害人張女有頭痛之情形,自不得僅以證人 翁惠蘭間接聽聞之詞即認定被害人張女於急診前後即有頭痛 之症狀,其證詞不足為被告不利之認定。
㈤被告受理被害人張女之求診後,因張女提及事前因誤喝小蘇 打粉加果汁,唯恐對其身體有不良影響,或與本案症狀間有 何關聯,乃於受理後約10分鐘(當日下午5時15分左右), 以電話詢問榮民總醫院毒物科,獲知小蘇打乃弱鹼性物質, 服用後僅可能對腎機能不良者有所影響,不僅經證人即護士 鄭佳玲在原審結證屬實(原審卷第94頁正、反面),並有急 診病歷可參(急診病歷第3頁正面),核與被告所辯情節相 符。而被告於自訴人同日下午5時30分左右抵達醫院,向其 解釋張女病情後,自訴人亦表示張女平日即較容易緊張等語 ,被告遂依病人有自言自語、焦慮及冒冷汗症狀,判斷張女 可能是hysterical reaction(歇斯底里反應,病歷第3頁) ,而要求護士密切觀察張女。於觀察期間,因張女持續出現 喃喃自語之情形,被告乃於同日下午7時30分左右,會診精 神科醫師,因精神科醫師有其他病患,被告乃囑醫護人員抽 血檢查血中氧、二氧化碳濃度及酸鹼度等情,亦經證人鄭佳 玲結證在卷。是被告受理被害人張女之求診,於進行初步診 察後,即向榮民總醫院毒物科詢問病患誤喝小蘇打之後果, 並依病患出現之症狀及自訴人之要求,會診精神科醫師,復 對病患抽血做病理檢查,如此情形,尚難認被告於張女留置 觀察期間,有懈怠或忽視病情可言。至本院第2次委請醫審 會鑑定,醫審會第86192號鑑定書雖謂:「如醫師確實未曾 至病床診視,應未能認定醫師有盡仔細觀察之職。」,與第 1次該會之鑑定意見似有差異,經本院第3次委請該會鑑定, 該會之鑑定意見表示:前次「鑑定意見二之末行『如醫師確 實未曾至病床診視,應未能認定醫師有盡仔細觀察之職』之 陳述,主要是因為病歷記錄與家屬之說詞有明顯出入,請詳 見鑑定意見二之第5行至第8行,家屬表示病人病情有變化, 數次請求醫師診視,惟醫師均未會至病床訪視,但病歷記載 中醫師在17:15、17:30及19:30均有病患病況記錄,且護 理記錄中病患入院後急救前期有6次病患有關之護理記錄, 分別為17:10、17:15、17:30、17:32、18:30及19:30 ,並非未診視病患,二者說詞有出入,依病歷記載,不能認 定醫師未盡仔細觀察之職,也不能依此認定與張女最後死因 有因果關係。」,有行政院衛生署於92年5月9日衛署醫字第 0920200497號函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書在



卷可稽(本院更㈡審卷㈠第315至321頁)。故依行政院衛生 署醫事審議委員會第3次之鑑定意見,該會第1次、第2次之 鑑定意見並無差異,併予敘明。
㈥被告雖未在病歷上明確寫明張女有「急性焦慮發作引起過度 換氣症候群」,惟張女自訴誤喝註明不該喝之小蘇打水,並 於就診時顯示焦慮、自言自語、冒冷汗及家屬告知病人較易 緊張,且張女於當日17時10分理學檢查正常,意識清楚,故 被告於17時30分做出病人可能為緊張引起歇斯底里反應(類 似過度換氣症候群)之判斷,此有病歷在卷可按(病歷第3 頁),醫審會亦認定依張女上揭情形,及張女來診時心跳每 分鐘100次,呼吸每分鐘20次,體溫35.5℃,這些症狀於個 性較為緊張的人遇到如上述偶發事件時,理當先考慮為所謂 「過度換氣症候群」無可菲薄,故認被告作出「急性焦慮發 作過度換氣症候」之診斷,是為合理。病人若係焦慮引起過 度換氣症候群,應予詳細解釋病情,安慰病人即可,此有醫 審會第1、2、3次鑑定書附卷可參(本院上訴卷第90至93頁 、第143至147、更㈡卷㈠第315至321頁)。證人乙○○亦證 稱:歇斯底里症跟急性焦慮過度換氣症一般伊等均認為類似 ,醫生常會混為一談等語(本院更㈢卷第117頁反面至118頁 ),堪認被告當日於17時30分確係診斷張女可能為緊張引起 歇斯底里反應即過度換氣症候群。被告並陳稱:伊看過張女 後,就覺得她是過度換氣症,家屬也說張女比較容易緊張的 個性,所以伊一開始就做這樣判斷,因此病是病患緊張造成 ,要先讓病患情緒平穩,讓他呼吸減緩,病人症狀自然會改 善,不需再有其他治療行為,所以伊有請張女家屬儘量安撫 張女情緒,並請護士密切觀察等語(本院卷㈢第83頁反面至 84頁),核與上揭醫審會鑑定之結果相符,應認被告就其所 認定張女之病症已盡其治療之方法。證人乙○○雖另證稱: 過度換氣症雖會焦慮,但會冒「熱汗」,不是冒冷汗,冒冷 汗常是休克前症狀,是嚴重臨床徵兆,就要考慮心肺問題, 要做心電圖、照X光、驗心臟酵素及抽血云云。惟依卷附被 告所呈國立編譯部主編大學用書林憲教授所著之「臨床精神 醫學」一書,認為焦慮性精神官能症(Anxiety neurosis) 病人的身體症狀有冒「冷汗」,有些病人並有過度呼吸的情 形(原審卷第169至172頁),已與證人乙○○之上揭認定不 同。且醫審會亦認被害人張女冒「冷汗」、自言自語、有焦 慮像,家屬亦稱張女個性較為緊張,理學檢查正常,這些症 狀於個性較為緊張的人先考慮為所謂「過度換氣症候群」無 可菲薄,亦有醫審會第2次第86192號鑑定書可憑,顯見醫學 界就此部分見解亦有不同認定,然依利從被告之原則,就此



有爭議之事項應為有利被告之認定,故證人乙○○此部分之 證詞,不足為被告不利之憑據。依上揭說明,冒冷汗既係焦 慮過度換氣症之症狀之一,則被告就此診斷治療,未另為心 電圖等他項檢查,而係另照會精神科醫師協助,亦難認有何 疏失。
㈦迨至同晚8時10分左右,張女於抽血後,突有發紺現象,呼 吸及脈博停止,被告即施以急救,並囑相關人員進行一連串 之檢查(含頭部電腦斷層掃描),雖張女終因蜘蛛網膜下腔 出血,導致中樞衰竭死亡,然究不能以張女不治死亡,即倒 果為因,一概推定為被告之過失所致。蓋任何醫師受限於學 識、經驗,其診治病患之能力,均有一定之極限,冀求醫師 萬能,對任何病患均能為正確無誤之診斷,藥到病除,顯然 期望過高,故審視任何具體個案,醫師於診治病患時,只要 綜合病患之病史、主訴、出現之症狀、病理檢查之資料等, 做一合理之判斷,然後依據所下判斷,給予符合教科書,醫 學文獻記載之藥物或處置,應認已盡其注意義務,在此期間 ,縱令病患有任何醫師無法預見之突發狀況,導致死亡,亦 難謂醫師有誤判病情,或懈怠、疏忽可言,自不得課以過失 罪責,否則醫師動輒得咎,視疑難之病例為畏途,終非病患 之福。本件被害人張女係因蜘蛛膜下腔出血死亡,如前所述 ,依自訴人以及被告雙方所提出附卷之醫學文獻記載,蜘蛛 膜下腔出血之病因複雜,包括顱內動脈瘤、高血壓性或動脈 硬化性疾病、動、靜脈畸形、雜項或多發性的病因,並有一 定比例為原因不明(外放之高明見監修、賴宏賢編譯,神經 外科學,合記圖書出版社發行,第251頁、李良雄,動脈瘤 的蜘蛛網膜下腔出血,臨床醫學,83年7月,第54頁,本院 更㈠審卷㈠第163至164頁)),被害人張女究竟係何原因造 成蜘蛛膜下腔出血其死亡證明書上並未載明(因未解剖), 若為其腦內先天性血管瘤破裂所致,在破裂前,依文獻記載 有認為患者可能沒有症狀或者僅出現其本身對於相鄰組織的 壓迫症狀,血管破裂後可「忽然」發生嚴重的頭痛、噁心、 嘔吐,重者可能失去知覺,但平常病人僅造成半昏迷狀態, 流出之血液與腦脊髓的混合物可刺激腦皮質並使腦內壓力增 加,產生頭痛、嘔吐、頭暈、抽搐等症狀,頭部出現僵直現 象,病人體溫可能升高等情形發生(外放之呂適存編著,實 用內科學,合記圖書出版社發行,第340頁至第341頁),證 人乙○○亦證稱:蜘蛛網膜下腔出血病患發病過程不盡然都 由第一級進展到第五級,有時候看到的已經是第五級,有些 病人則沒有頭痛、頸部頭痛之典型症狀等語(本院更㈢審卷 第116頁)。綜合上開文獻記載及證人證詞,顯示蜘蛛膜下



腔出血之原因不一,表現出來之症狀亦因人而異,出血時可 能為突發而無症狀,益見本件被告對於被害人張女急診時, 尚難期待被告能為「蜘蛛網膜下腔出血」之正確診斷。 ㈧原審法院雖囑託中華民國急診醫學會進行3次鑑定,其中第1 次鑑定結果,雖曾有「如仔細做神經學檢查及電腦斷層檢查 有可能提早診斷出蜘蛛膜下腔出血」、「病患自言自語,如 給予仔細做神經學檢查;患者有冒冷汗,如給予做心電圖( 蜘蛛膜下腔出血、心電圖可能會出現深的倒立T波),加上 有低血鈉現象(腦部病灶,可能會產生抗利尿激素分泌失調 而產生低血鈉)有可能會提早懷疑腦部病灶,提早做電腦斷 層提早診斷出蜘蛛膜下腔出血」(原審卷第150頁正面)、 「因無法以小蘇打水中毒來解釋病患自言自語,冒冷汗的症 狀及血鈉過低。可能會給病患做心電圖、仔細做身體檢查及 神經學檢查」、「冒冷汗似乎並非單純低血鈉常見的臨床表 現,可能會先查明原因或重測血鈉,再決定給予高張溶液」 (原審卷第151頁正面),均係以「有可能如何如何」之語 氣表示意見,並未認定被告上開診治方法可能性之機率,亦 未說明被害人張女之症狀是否為蜘蛛網膜下腔出血之前驅症 狀、上揭症狀與蜘蛛網膜下腔出血引起中樞衰竭導致死亡間 有何關聯。且被害人張女血鈉值124之報告,係在當天張女 經急救回復心跳後抽血檢查之結果,急診醫學會認為對於病 患血鈉值124之情形「宜先了解低血鈉的原因,考慮予以限 水或予以高張溶液」云云,似乎誤以為係被害人張女剛就診 時之情形,容有誤認。再者,經原審向急診醫學會函詢「由 病患至急診室之身體狀況是否即可獲知病患有低血鈉之症狀 」(原審卷第62頁),急診醫學會函覆稱「無法獲知」等語 (原審卷第152頁),被告既無法由被害人張女在急診室之 身體狀況獲知其有低血鈉之情形,急診醫學會竟認被告對張 女低血鈉之處置有疏失云云,自屬有誤。況且,蜘蛛網膜下 腔出血雖會引起血鈉下降至低血鈉,但血鈉低並不會引起蜘 蛛網膜下腔出血,急診醫學會及證人乙○○均同此意見,故 自訴人主張被告給予被害人張女低鈉溶液林格氏液並補充大 量水份,促使張女血鈉濃度更行降低而使病人產生二側大腦 水腫,而有過失云云,業據證人乙○○證稱:打低血鈉格林 式液的量很少,並不會對血鈉造成影響等語(本院更㈢審卷 第118頁反面),是以,自訴人上揭指訴,顯有錯誤。本件 雖不能排除被害人張女在蜘蛛網膜下腔出血後檢查血鈉值12 4與其蜘蛛網膜下空出血之死因有關,惟張女之血鈉值偏低 既非造成張女致死之原因,急診醫學會上揭意見自無法據為 認定被告不利之依據。




㈨中華民國急診醫學會進行第2次鑑定結果,該學會85年2月5 日(85)急勝字第0020號函,雖認定被告急診被害人張女之 診療過程,有部分過失,但亦謂其過失與張女之死亡「無因 果關係」(原審卷第192頁)。至原審再函詢診療過程,何 部分有過失﹖其過失與被害人張淑貞死亡何以無因果關係﹖ 該醫學會第3次函覆補充說明「過失包括:⒈對疾病的診斷 過程有疏失:病患出現自言自語及冒冷汗症,應難單獨以小 蘇打中毒的診斷來解釋。病患的症狀及血液氣體分析的結果 ,並不符合過度換氣症候群的診斷。⒉對低血鈉的處置有疏 失:宜先了解低血鈉的原因,考慮予以限水或予以高張溶液 」,惟該函亦載明病患乃因蜘蛛網膜下腔出血死亡,即便能 早期診斷,「可能」仍產生同樣的結果,故「可能」無因果 關係(原審卷第195頁)。惟病歷第30頁所附張女之血液氣 體分析,係張女嗣後抽血時所做之血液氣體分析,並非其剛 到急診時之狀態,故被告對張女剛到急診時之上揭症狀,診 斷係過度換氣症候群,並無不合理之處,已如上述,急診醫 學會以嗣後之檢查報告推論被告在張女到急診室時所為之過 度換氣症候群之診斷有過失云云,顯非恰當。至於低血鈉部 分,亦已如上揭論述,不足為不利被告之認定。中華民國急 診醫學會第3次之鑑定意見雖補充第2次之鑑定意見為「可能 」無因果關係,惟刑法上之過失,其過失行為與結果間,在 客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係,係指 依經驗法則,綜合行為當時所存在之一切事實,為客觀之事 後審查,認為在一般情形下,有此環境、有此行為之同一條 件,均可發生同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當 條件,行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情 形下,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不必皆發 生此結果者,則該條件與結果不相當,不過為偶然之事實而 已,其行為與結果間即無相當因果關係(最高法院76年台上 字第192號判例可參)。故中華民國急診醫學會上揭「可能 」無因果關係,顯與刑法上過失致死罪,需行為人之過失與 被害人之死亡間有「相當」因果關係之構成要件不合,故中 華民國急診醫學會鑑定之結果,尚難採為不利被告認定之憑 據。
㈩原審與本院均數度委請中華民國急診醫學會及醫審會分別進 行鑑定,其鑑定意見似有差異。急診醫學會於原審曾經表示 三次鑑定意見(原審卷第149頁至第152頁、第192頁、第228 頁),雖其鑑定意見曾有「關於急診張淑貞之診療過程,有 部分過失」、「過失包括:對疾病的診斷有疏失‧‧‧對低 血鈉的處置有疏失」,惟亦表示「被告過失與張淑貞死亡無



因果關係」,核與醫審會3次鑑定所載被告尚無疏失之意旨 相同,急診醫學會與醫審會既均有相同之意見,自應以兩者 相同部分為可採。況依被害人張淑貞之先期症狀及其後之觀 察記載,推知其已發生蜘蛛網膜下腔出血,可謂非常困難, 醫審會認定「張淑貞係因誤喝小蘇打水後精神上緊張狀態引 發血管瘤破裂,依其先期症狀及其後觀察顯然一出血後,即 出現心跳、呼吸停止,腹部功能喪失,預後絕對不良」(本 院上訴卷第93頁),核與急診醫學會認為「病患因蜘蛛膜下 腔出血死亡,即使早期診斷,仍可能產生同樣結果」意見相 同(原審卷第195頁),急診醫學會有關被告對於被害人張 女診斷之疏失與其死亡無相當因果關係之結論與醫審會之結 論相同,此部分對於被告有利之見解,較可採信。另依急診 病歷所載,被告於初次診療後,除2度親自診視被害人張女 外,並已囑護士密切觀察,於19時30分會診精神科,縱被告 經自訴人數次請求而未能每次均至被害人張女病床前診視, 因被害人張女之死因不能由其先前之臨床表現推知,一旦發 病,又為最嚴重之病情,臨床上少有效果,是被告此項行為 與被害人張女死亡之間,尚無相當因果關係。自訴人雖主張 被告就實際診視張女之次數歷審均有不同陳述,惟本件案發 迄今已10餘年,被告身為醫生每日看診病人無數,衡情尚難 期待其對當時診視張女之次數猶能記憶清晰無誤,仍應以病 歷之記載為據。
中華民國急診醫學會雖於85年5月10日 (85)急勝第0050號函 說明「一、如就病患臨床症狀加以注意,有可能早期發現蜘 蛛網膜下腔出血。二、對於蜘蛛網膜下腔出血的病患,如能 在一個安靜、暗的環境中臥床休息,控制病患血壓及疼痛, 減少病人的躁動,有可能降低再出血及死亡率。」(原審卷 第228頁),惟該函並未具體敘明依病患何種臨床症狀得以 注意並發現蜘蛛網膜下腔出血之情形,且依本院上揭說明, 被害人張女之先期症狀噁心、嘔吐及焦慮、冒冷汗,均非典 型之蜘蛛網膜下腔出血所具有之前驅症狀,張女之死因蜘蛛 網膜下腔出血既不能由其先前之臨床表現推知,則無從期待 被告能為「蜘蛛網膜下腔出血」之正確診斷,並施用正確之 治療方法,故中華民國急診學會上揭假設性之說明,尚無從 為不利被告認定之佐證。
自訴人雖主張病歷30頁所載對被害人張女抽血之時間為8點 「5分」,病歷第3頁記載8點「7分」抽血檢查血中氧、二氧 化碳濃度及酸鹼度時,張女「突然」出現發紺,無自動呼吸 、無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光反射 症狀,開始急救,顯然張女當時意識已喪失,惟護理記錄卻



記載8點「7」分張女「仍自言自語」,家屬告知後,被告診 視,並由醫師抽血,8點「10分」張女發紺,立即推入外科 急救,因認護理記錄之記載係屬不實云云。惟依護理記錄所 載,當時張女因仍自言自語,被告診視令醫師抽血後,發現 張女發紺而立即急救,除自言自語係因護士親自觀察所載外 ,其餘所載診療方式及張女身體反應之順序均與病歷之記載 相同,雖時間略有2、3分鐘差距,然此誤差應在合理之容許 範圍內。且病歷既記載張女係在抽血時「突然」(sudden) 出現發紺,則護理記錄記載張女在抽血前仍自言自語,顯見 張女在抽血前意識並無變化。證人乙○○亦證稱:從病歷記 載看來病患是在8點7分(指抽血時)意識狀態突然改變等語 (本院更㈢審卷第117頁反面)。故護理記錄記載張女在抽 血前自言自語,難認有何違反經驗法則而有不實之處。 自訴人雖聲請函向臺灣腎臟醫學會,欲鑑定蜘蛛網膜下腔出 血是否會引起低血鈉情形?蜘蛛網膜下腔出血時,人體血鈉 從140降到124需時多久?病患缺氧狀態是會發生在蜘蛛網膜 下腔出血發病前或之後?病患血氧值僅有19.6時,是否能有 意識之言語等事項。惟蜘蛛網膜下腔出血會造成低血鈉情形 ,業據證人乙○○證述在卷(本院更㈢審卷第117頁反面) 。證人乙○○並證稱:並非所有之蜘蛛網膜下腔出血病患發 病過程都會由第一級進展到第五級,有時候看到的已經是第 五級等語(本院更㈢審卷第116頁),醫審會亦認定張女顯 然於一出血後,即出現心跳、呼吸停止、腦部功能喪失之情 形(本院上訴卷第93頁),故尚難以正常人血鈉從140降到 124之時間做為判斷張女蜘蛛網膜下腔出血發病時間之依據 。且依醫審會鑑定結果,認張女死因為「急性」蜘蛛網膜下 腔出血引起大腦嚴重水腫、缺氧、中樞神經系統功能喪失而 死亡,則張女於當日8點5分抽血時,突然出現發紺,無自動 呼吸、無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光 反射症狀,抽血檢測當時血氧值僅19.6,核與張女上揭突發 症狀相符,張女既為「急性」蜘蛛網膜下腔出血,致「突然 」有發紺等意識喪失之上揭症狀,自訴人欲以張女發病時之 血氧值去鑑定當時意識狀態,顯無實益。自訴人另聲請傳訊 行政院衛生署醫政院石崇良處長,欲調查醫審會第0000000 號鑑定書(即第3次鑑定書)之初審醫師及參與鑑定委員之 姓名與通訊地址,以傳訊鑑定委員到庭說明。惟依醫療糾紛 鑑定作業要點第11點所載「醫事鑑定小組會議不受理訴訟事 件當事人之任一方到場陳述意見」、第15點「醫事鑑定小組 會議對於鑑定案件之審議鑑定,以委員達成一致之意見為鑑 定意見,不另作發言紀錄」,醫審會並已就此函覆本院:因



鑑定意見採合議制,並非個人意見,故不願提供參與鑑定人 員之年籍資料(本院更㈡審卷㈡第117、226頁、卷㈢第44頁 ),故縱證人石崇良到庭,亦無從提供上揭資料。故本院認 無再行函查、傳訊之必要,併此敘明。
另證人翁肇嘉翁惠蘭翁惠芳與自訴人為兄姊,其等於張 女前往急診以及發病時,均未在場,其等於本院前審所為證 言,均非直接證據。而證人徐桂英雖證稱:伊於案發當日下 午4時許,看見張淑貞腳站不穩,搖來搖去等語(本院更㈠ 審卷㈡第23至25頁),惟其亦證稱:張女有說她是中山國小 老師,因在學校作實驗出事,請伊跟中山國小的學生講,叫 他們打電話回中山國小說老師已經出事了,伊才拿飲料給她 喝,後來並看著她「自己走上」救護車等語(本院更㈠審卷 ㈡第24頁),顯然張女當時意識清楚,並能自行行動。然此 均係張女就診前之情狀,尚不得據此證明被害人張女前往急 診後之症狀,而為不利被告之認定。
綜上所述,被告受理被害人張女之求診,其診斷及處置之始 末,難認有應注意能注意而不注意之過失情形,本案經本院 三度囑託醫審會鑑定結果,亦持相同之見解。此外,復查無 其他積極證據足以證明被告有自訴人所指之過失,應認不能 證明被告犯罪,應為無罪判決諭知。

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參考資料