臺灣高等法院刑事判決 95年度重醫上更(三)字第109號
上 訴 人
即自訴人 甲○○ 47歲4
自訴代理人 許坤田律師
張家琦律師
詹素芬律師
上 訴 人
即 被 告 丙○○
選任辯護人 劉紀翔律師
上列上訴人等因被告業務過失致死案件,不服臺灣臺北地方法院
84年度自字第653號,中華民國85年8月26日第一審判決,提起上
訴,經最高法院第3次發回更審,本院判決如下:
主 文
原判決撤銷。
丙○○無罪。
理 由
一、自訴意旨略以:自訴人即上訴人甲○○之妻張淑貞於民國84 年3月25日下午5時5分因身體不適噁心自行前往馬偕醫院急 診求治,經由當時之值班醫師上訴人即被告丙○○負責診治 ,於抽血檢驗後,原應立即注意其檢驗報告有何異常,卻未 注意及張淑貞血中鈉離子濃度已低至124,正常人之數值應 為137至145之間,按理此時應立即給予高濃度含鈉溶液,及 限制水分供應及給予利尿劑脫水之處置,豈料被告誤診為「 過度換氣症候群」,並未依「過度換氣症候群」之診治方法 加以診治,卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液 林格氏液L/R=Ringer、s Lactate,和補充大量水份,此舉 促使病人之血鈉濃度更行降低而使病人產生二側大腦水腫, 導至病人意識昏迷,四肢抽搐、全身癲癇、呼吸型態改變、 脈博停止,而於此期間,自訴人曾6次央求被告診治,被告 仍未詳加診治,後雖施以心肺復甦急救術仍造成腦死,並須 人工機器輔助呼吸,延至同年5月14日上午5時0分死亡。因 認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云 。
二、按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定犯罪事實;又 不能證明被告犯罪者,應諭知無罪之判決,刑事訴訟法第15 4條第2項、第301條第1項分別定有明文。再認定被告有罪之 事實,應憑證據,如未能發現相當之證據,或證據不足以證 明,自不能以推測或擬制之方法,以為裁判之基礎;且認定 事實所憑之證據,其為訴訟上之證明,須達於通常一般人均 不致有懷疑,而得確信其為事實之程度者,始得據為有罪之
認定,倘其證明尚未達到此一程度而有合理之懷疑存在時, 尚難為有罪之認定基礎;另苟積極證據不足以為不利於被告 事實之認定,即應為有利於被告之認定,更不必有何有利之 證據(最高法院30年上字第816號、40年台上字第86號、76 年台上字第4986號判例意旨參照)。而自訴人之自訴,係以 使被告受刑事訴追為目的,是其陳述是否與事實相符,仍應 調查其他證據以資審認。
三、本件自訴人認為被告涉有業務過失致人於死之罪嫌,係以被 告身為醫師,對於導致被害人張淑貞死亡之「蜘蛛網膜下腔 出血」病症主觀上有診斷之能力,竟予誤診為「過度換氣症 候群」在先,而期間被害人身體有諸多變化,客觀上被告亦 能預見,竟未仔細觀察病情變化而延誤醫治在後,被告於病 患急診期間,除初次診斷患者外,中間不曾探望病人,置病 患家人屢次要求再予診察之要求於不顧,未盡醫療之看顧責 任,終致被害人病情惡化不治死亡,被告顯有過失,且其過 失與被害人之死亡間有因果關係等情為其主要論據。訊據被 告固坦承為馬偕紀念醫院醫師,於84年3月25日下午5時5分 許負責診治前來要求急診之病患張淑貞,因張女很焦慮、呼 吸快速,她形容胸口緊緊,冒冷汗,故伊初步判斷張女為「 急性焦慮發作過度換氣症候群」,並給予低鈉林格氏液之點 滴,惟至同日晚間8時7分許,張女出現發紺,無自動呼吸、 無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光反射症 狀,經急救後仍呈腦死狀態,延至同年5月14日終因蜘蛛網 膜下腔出血導致中樞衰竭死亡等事實,惟堅決否認有何過失 ,辯稱:張女在急診期間並未出現「蜘蛛網膜下腔出血」臨 床症狀,卻有「急性焦慮發作過度換氣症」病徵,故伊當時 推斷張女罹患「急性焦慮發作過度換氣症」,乃是一種合理 之判斷,並非明顯之誤判。伊在急診室觀察張女之病情期間 ,亦不曾懈怠,伊雖是急診室值班醫師,但尚有其他病患需 要診療,不可能一直陪在張女病床邊予以觀察,故此項觀察 任務由護理人員負責。而急診室之護士均受過專業訓練,縱 使無法看出病患有何疾病症狀,但可看出張女在護理過程之 異狀,隨時向醫師報告,由醫師判斷應如何處置。病患張女 經伊診察後即交護士鄭佳玲看護,護士鄭佳玲均將其所見及 伊之處置,暨自訴人指稱張女個性較易緊張等情記明於護理 紀錄。如此,不能因伊未始終陪同在患者病床旁,即謂伊有 何疏忽或懈怠等語。
四、程序部分:
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述,除法律有規定 者外,不得作為證據,刑事訴訟法第159條第1項定有明文。
另按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團 體為鑑定;又鑑定之經過及其結果,應命鑑定人以言語或書 面為之,此觀同法第208條第1項準用第206條自明。法律既 明定鑑定機關得以書面報告表達鑑定經過及結果,則該書面 陳述即有法定之證據能力,屬同法第159條第1項所指「法律 另有規定」之例外情形。本件係由本院前審依刑事訴訟法之 規定囑託行政院衛生署醫事審議委員會(下稱醫審會)進行 醫療過失鑑定,則該會所提出之鑑定書已包括鑑定之經過及 結果,應有證據能力。又刑事訴訟法第208條第1項後段固然 賦予法院傳喚鑑定人以言詞報告或說明之權限,惟對於鑑定 人無故不到庭時,刑事訴訟法並無處罰規定,即無強制力可 言。本件醫審會依據行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點規 定,醫審會對於鑑定案件之審議,以委員達成一致之意見為 鑑定意見,係採合議制,並非個人意見,故不願提供參與鑑 定人員之年籍資料,使司法機關無從傳喚鑑定人出庭說明( 本院更㈡審卷㈡第117、226頁、卷㈢第44頁),該鑑定意見 在法庭詰問過程面臨專業質疑時,固無法由鑑定人提出適切 說明,惟就有疑義之鑑定過程或鑑定意見已經本院前審多次 函請醫審會再作說明,自訴人雖就此異議,然應認僅係證明 力之問題,並無礙於鑑定書作為本案證據之資格。五、實體部分:
㈠按刑法上之過失犯,以行為人按其情節應注意,並能注意, 而不注意為要件,刑法第14條第1項法條文義甚明。又刑法 上之過失致人於死罪,以行為人具有過失,被害人發生死亡 之結果,且行為人之過失與被害人之死亡間有相當因果關係 為構成要件,最高法院亦迭有判例可供參照。
㈡自訴人指控被告犯刑法第276條第2項業務上過失致人於死罪 ,其理由為:1.被告身為醫師,以診治病患為職責,且自承 見過蜘蛛網膜下腔出血之病例,則對於被害人張淑貞因此病 症到院急診,自應有正確診斷之義務及能力,即符合應注意 並能注意之條件;2.被害人張女到院求診並無「呼吸困難」 之症狀,且係冒冷汗,並非冒熱汗,被告診斷為「過度換氣 症候群」,並不合理;且張女留置觀察2個半小時期間,有 自言自語現象,意識顯有變化,被告疏於觀察,又置被害人 家屬多次求診之要求於不顧,顯然未盡注意義務,亦具有不 注意之條件,其應注意並能注意,而不注意,自有過失;3. 被害人張女嗣發生死亡之結果,且其結果與被告之過失間有 因果關係。故本案之關鍵即在於被告對被害人張女之診療有 無過失?被告之過失與被害人之死亡有無因果關係? ㈢被害人張女於84年3月25日下午5時5分因在學校誤喝小蘇打
粉加果汁,感到身體不適,而前往馬偕醫院急診室求診,由 被告為其診治,當時病患之主訴有噁心、嘔吐之症狀,並有 焦慮及自言自語之情形,但無頭痛或頭部外傷情形,意識亦 清醒,理學檢查顯示張女意識清晰、頭部檢查無異常、朣孔 大小及對光反應正常、胸部無囉音,腹部檢查正常,唯有冒 冷汗現象。至5時30分張女之夫即自訴人趕抵醫院時,於被 告向其解釋患者病情後,亦陳述病人之個性較容易緊張。凡 此情節迭據被告陳明在卷,核與證人即當日值班護士鄭佳玲 在原審結證:當日下午5時許張女在馬偕急診,張女說在學 校做小蘇打加果汁實驗,喝後嘔吐覺得不舒服,張女來院時 意識清楚,並陳述病情,為其檢查瞳孔有對光流反射,且張 女在陳述完後曾嘔吐1次,當時病人還在擔心學生狀況,張 女的先生告知被告張女較神經質,有些緊張又擔心小朋友等 語相符(原審卷第94頁正面至97頁反面)。復有病歷表及護 理記錄在卷可稽(外放卷第1頁反面、第170頁),上述情節 ,係被害人張女自當日下午5時5分至馬偕醫院起,直至同日 下午5時30分,自訴人抵達該院後之事實經過,自訴人否認 其曾說被害人緊張云云,顯不可採。
㈣被害人張女之死亡原因,依被告於84年3月25日21時(張女 急救時)以腦部電腦斷層攝影檢查係「蜘蛛網膜下腔出血」 ,引起大腦嚴重水腫、缺氧、中樞神經系統功能喪失所致, 嗣於同年5月14日由當時神經外科李鴻福醫師開立死亡原因 為「中樞衰竭、蜘蛛網膜下腔出血」之死亡證明書,此有馬 偕醫院死亡證明書乙紙、病歷表、馬偕醫院95年12月12日馬 院醫外字第0950004024號函、96年1月4日馬院醫外字第0950 004322號函附卷足憑(原審卷第13頁、本院更㈢審卷第52、 56頁)。一般而言,蜘蛛網膜下腔出血乃由於腦血管瘤破裂 所致,血管瘤破裂前有些病人會有頭痛、臉部疼痛、視野異 常、四肢偏癱、頭暈、嘔吐、短暫意識喪失之腦血管瘤膨脹 或少量血液滲出之前驅症狀。血管瘤破裂至蜘蛛網膜下腔出 血則為突發性之劇烈頭痛、頸部僵直、背痛、嘔吐、畏光、 甚至意識喪失、癲癇發作。臨床分為五級,一至三級症狀較 為輕微,由輕微頭痛至嗜睡、局部神經功能變化,治療方式 則以初步內科治療後之外科手術為主,四至五級則因嚴重的 神經系統功能喪失,少能考慮手術治療,預後不佳,此種病 理症狀,亦經醫審會86年7月14日衛署醫字第86046357號函 檢附第86070號鑑定書詳述甚明(本院上訴卷第90至93頁) 。依被害人張女求診時之主訴及表現出之症狀,雖有噁心、 嘔吐,惟此非蜘蛛網膜下腔出血之特異症狀,醫師不可能就 此症狀考慮蜘蛛網膜下腔出血。而依病歷記載病人在當日17
時30分有自言自語及焦慮情形,護理記錄中17時10分病人意 識完全清楚,18時30分護士記錄病人自言自語情形,家屬也 告知病人較易緊張,此段期間並無病人意識不清、意識喪失 或四肢偏癱等症狀,自言自語亦非蜘蛛網膜下腔出血之前驅 症狀。被害人張女之病歷及護理記錄中均無自訴人所稱之「 癲癇發作」、「四肢抽搐」、「口吐白沫」等症狀記錄。在 20:07被害人張女出現缺氧之發紺現象前,被害人張女均未 呈現與蜘蛛網膜下腔出血之突發性劇烈頭痛、頸部僵直、背 痛、畏光、意識喪失、癲癇發作缺氧、中樞神經功能喪失等 症狀(頭痛為典型之蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀90%為頭 痛,係最主要之症狀)。故依病歷及護理記錄之記載,應認 被害人張女求診時之主訴及表現出之症狀,均無典型之蜘蛛 網膜下腔出血所具有之前驅症狀,此有醫審會第1次第86070 號及第3次第0000000號鑑定書在卷可憑(本院上訴卷第90至 93頁、本院更㈡審卷㈠第315至321頁)。證人即行政院國軍 退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院急診部醫師乙○○亦 於本院證稱:蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀為頭痛、頸部疼 痛,但有些病人沒有這些典型症狀,所以這種病患對醫師是 一大挑戰。本件病患雖有噁心、嘔吐,但這是非特異性的症 狀,因為很多病況都會噁心或嘔吐。依護理記錄當天5時10 分病患到院時意識是清醒的,從病歷看起來意識狀態是在8 點7分突然改變,5時30分雖有記載自言自語,但要看自言自 語內容,有可能是精神疾病,也有可能是蜘蛛網膜下腔出血 之意識改變,病歷有記載要會精神科醫師等語(本院更㈢審 卷第116頁反面至117頁反面)。證人乙○○雖主張就自言自 語之內容,有可能是精神疾病,也有可能是蜘蛛網膜下腔出 血之意識改變,惟依證人乙○○就蜘蛛網膜下腔出血病患之 分級部分證稱:伊個人瞭解是依神經症狀、意識、頭痛情形 來分五級,第一級沒有症狀或有輕微的頭痛,或者是輕微的 頸部僵硬,第二級有中度到重度的頭痛、頸部僵硬、沒有神 經缺陷,第三級是嗜睡、神智意識混亂、輕度局部神經缺損 ,第四級STUPOR木僵、中度或重度偏癱,第五級是深度昏迷 、去大腦姿勢等語(本院更㈢審卷第115頁反面)。堪認依 證人乙○○之分級,僅就第三級有意識改變之情形。然被害 人張女並無伴隨第三級應有之嗜睡、輕度局部神經缺損症狀 ,被告亦稱:張女自言自語之內容均係擔心其學生喝下小蘇 打水身體情況,並無意識改變等語,並參諸病歷及護理記錄 均僅記載張女係「自言自語」,並無意識變化之記載,故難 認被害人張女自言自語係蜘蛛網膜下腔出血之意識改變症狀 。至證人翁惠蘭雖證稱被害人張女在送醫急診前已向自訴人
表示其有頭痛之情形云云,惟證人翁惠蘭係自訴人之姊姊, 其於被害人張女前往急診以及發病時,均未在場,其係間接 聽聞自訴人表示被害人張女有頭痛之情形,自不得僅以證人 翁惠蘭間接聽聞之詞即認定被害人張女於急診前後即有頭痛 之症狀,其證詞不足為被告不利之認定。
㈤被告受理被害人張女之求診後,因張女提及事前因誤喝小蘇 打粉加果汁,唯恐對其身體有不良影響,或與本案症狀間有 何關聯,乃於受理後約10分鐘(當日下午5時15分左右), 以電話詢問榮民總醫院毒物科,獲知小蘇打乃弱鹼性物質, 服用後僅可能對腎機能不良者有所影響,不僅經證人即護士 鄭佳玲在原審結證屬實(原審卷第94頁正、反面),並有急 診病歷可參(急診病歷第3頁正面),核與被告所辯情節相 符。而被告於自訴人同日下午5時30分左右抵達醫院,向其 解釋張女病情後,自訴人亦表示張女平日即較容易緊張等語 ,被告遂依病人有自言自語、焦慮及冒冷汗症狀,判斷張女 可能是hysterical reaction(歇斯底里反應,病歷第3頁) ,而要求護士密切觀察張女。於觀察期間,因張女持續出現 喃喃自語之情形,被告乃於同日下午7時30分左右,會診精 神科醫師,因精神科醫師有其他病患,被告乃囑醫護人員抽 血檢查血中氧、二氧化碳濃度及酸鹼度等情,亦經證人鄭佳 玲結證在卷。是被告受理被害人張女之求診,於進行初步診 察後,即向榮民總醫院毒物科詢問病患誤喝小蘇打之後果, 並依病患出現之症狀及自訴人之要求,會診精神科醫師,復 對病患抽血做病理檢查,如此情形,尚難認被告於張女留置 觀察期間,有懈怠或忽視病情可言。至本院第2次委請醫審 會鑑定,醫審會第86192號鑑定書雖謂:「如醫師確實未曾 至病床診視,應未能認定醫師有盡仔細觀察之職。」,與第 1次該會之鑑定意見似有差異,經本院第3次委請該會鑑定, 該會之鑑定意見表示:前次「鑑定意見二之末行『如醫師確 實未曾至病床診視,應未能認定醫師有盡仔細觀察之職』之 陳述,主要是因為病歷記錄與家屬之說詞有明顯出入,請詳 見鑑定意見二之第5行至第8行,家屬表示病人病情有變化, 數次請求醫師診視,惟醫師均未會至病床訪視,但病歷記載 中醫師在17:15、17:30及19:30均有病患病況記錄,且護 理記錄中病患入院後急救前期有6次病患有關之護理記錄, 分別為17:10、17:15、17:30、17:32、18:30及19:30 ,並非未診視病患,二者說詞有出入,依病歷記載,不能認 定醫師未盡仔細觀察之職,也不能依此認定與張女最後死因 有因果關係。」,有行政院衛生署於92年5月9日衛署醫字第 0920200497號函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書在
卷可稽(本院更㈡審卷㈠第315至321頁)。故依行政院衛生 署醫事審議委員會第3次之鑑定意見,該會第1次、第2次之 鑑定意見並無差異,併予敘明。
㈥被告雖未在病歷上明確寫明張女有「急性焦慮發作引起過度 換氣症候群」,惟張女自訴誤喝註明不該喝之小蘇打水,並 於就診時顯示焦慮、自言自語、冒冷汗及家屬告知病人較易 緊張,且張女於當日17時10分理學檢查正常,意識清楚,故 被告於17時30分做出病人可能為緊張引起歇斯底里反應(類 似過度換氣症候群)之判斷,此有病歷在卷可按(病歷第3 頁),醫審會亦認定依張女上揭情形,及張女來診時心跳每 分鐘100次,呼吸每分鐘20次,體溫35.5℃,這些症狀於個 性較為緊張的人遇到如上述偶發事件時,理當先考慮為所謂 「過度換氣症候群」無可菲薄,故認被告作出「急性焦慮發 作過度換氣症候」之診斷,是為合理。病人若係焦慮引起過 度換氣症候群,應予詳細解釋病情,安慰病人即可,此有醫 審會第1、2、3次鑑定書附卷可參(本院上訴卷第90至93頁 、第143至147、更㈡卷㈠第315至321頁)。證人乙○○亦證 稱:歇斯底里症跟急性焦慮過度換氣症一般伊等均認為類似 ,醫生常會混為一談等語(本院更㈢卷第117頁反面至118頁 ),堪認被告當日於17時30分確係診斷張女可能為緊張引起 歇斯底里反應即過度換氣症候群。被告並陳稱:伊看過張女 後,就覺得她是過度換氣症,家屬也說張女比較容易緊張的 個性,所以伊一開始就做這樣判斷,因此病是病患緊張造成 ,要先讓病患情緒平穩,讓他呼吸減緩,病人症狀自然會改 善,不需再有其他治療行為,所以伊有請張女家屬儘量安撫 張女情緒,並請護士密切觀察等語(本院卷㈢第83頁反面至 84頁),核與上揭醫審會鑑定之結果相符,應認被告就其所 認定張女之病症已盡其治療之方法。證人乙○○雖另證稱: 過度換氣症雖會焦慮,但會冒「熱汗」,不是冒冷汗,冒冷 汗常是休克前症狀,是嚴重臨床徵兆,就要考慮心肺問題, 要做心電圖、照X光、驗心臟酵素及抽血云云。惟依卷附被 告所呈國立編譯部主編大學用書林憲教授所著之「臨床精神 醫學」一書,認為焦慮性精神官能症(Anxiety neurosis) 病人的身體症狀有冒「冷汗」,有些病人並有過度呼吸的情 形(原審卷第169至172頁),已與證人乙○○之上揭認定不 同。且醫審會亦認被害人張女冒「冷汗」、自言自語、有焦 慮像,家屬亦稱張女個性較為緊張,理學檢查正常,這些症 狀於個性較為緊張的人先考慮為所謂「過度換氣症候群」無 可菲薄,亦有醫審會第2次第86192號鑑定書可憑,顯見醫學 界就此部分見解亦有不同認定,然依利從被告之原則,就此
有爭議之事項應為有利被告之認定,故證人乙○○此部分之 證詞,不足為被告不利之憑據。依上揭說明,冒冷汗既係焦 慮過度換氣症之症狀之一,則被告就此診斷治療,未另為心 電圖等他項檢查,而係另照會精神科醫師協助,亦難認有何 疏失。
㈦迨至同晚8時10分左右,張女於抽血後,突有發紺現象,呼 吸及脈博停止,被告即施以急救,並囑相關人員進行一連串 之檢查(含頭部電腦斷層掃描),雖張女終因蜘蛛網膜下腔 出血,導致中樞衰竭死亡,然究不能以張女不治死亡,即倒 果為因,一概推定為被告之過失所致。蓋任何醫師受限於學 識、經驗,其診治病患之能力,均有一定之極限,冀求醫師 萬能,對任何病患均能為正確無誤之診斷,藥到病除,顯然 期望過高,故審視任何具體個案,醫師於診治病患時,只要 綜合病患之病史、主訴、出現之症狀、病理檢查之資料等, 做一合理之判斷,然後依據所下判斷,給予符合教科書,醫 學文獻記載之藥物或處置,應認已盡其注意義務,在此期間 ,縱令病患有任何醫師無法預見之突發狀況,導致死亡,亦 難謂醫師有誤判病情,或懈怠、疏忽可言,自不得課以過失 罪責,否則醫師動輒得咎,視疑難之病例為畏途,終非病患 之福。本件被害人張女係因蜘蛛膜下腔出血死亡,如前所述 ,依自訴人以及被告雙方所提出附卷之醫學文獻記載,蜘蛛 膜下腔出血之病因複雜,包括顱內動脈瘤、高血壓性或動脈 硬化性疾病、動、靜脈畸形、雜項或多發性的病因,並有一 定比例為原因不明(外放之高明見監修、賴宏賢編譯,神經 外科學,合記圖書出版社發行,第251頁、李良雄,動脈瘤 的蜘蛛網膜下腔出血,臨床醫學,83年7月,第54頁,本院 更㈠審卷㈠第163至164頁)),被害人張女究竟係何原因造 成蜘蛛膜下腔出血其死亡證明書上並未載明(因未解剖), 若為其腦內先天性血管瘤破裂所致,在破裂前,依文獻記載 有認為患者可能沒有症狀或者僅出現其本身對於相鄰組織的 壓迫症狀,血管破裂後可「忽然」發生嚴重的頭痛、噁心、 嘔吐,重者可能失去知覺,但平常病人僅造成半昏迷狀態, 流出之血液與腦脊髓的混合物可刺激腦皮質並使腦內壓力增 加,產生頭痛、嘔吐、頭暈、抽搐等症狀,頭部出現僵直現 象,病人體溫可能升高等情形發生(外放之呂適存編著,實 用內科學,合記圖書出版社發行,第340頁至第341頁),證 人乙○○亦證稱:蜘蛛網膜下腔出血病患發病過程不盡然都 由第一級進展到第五級,有時候看到的已經是第五級,有些 病人則沒有頭痛、頸部頭痛之典型症狀等語(本院更㈢審卷 第116頁)。綜合上開文獻記載及證人證詞,顯示蜘蛛膜下
腔出血之原因不一,表現出來之症狀亦因人而異,出血時可 能為突發而無症狀,益見本件被告對於被害人張女急診時, 尚難期待被告能為「蜘蛛網膜下腔出血」之正確診斷。 ㈧原審法院雖囑託中華民國急診醫學會進行3次鑑定,其中第1 次鑑定結果,雖曾有「如仔細做神經學檢查及電腦斷層檢查 有可能提早診斷出蜘蛛膜下腔出血」、「病患自言自語,如 給予仔細做神經學檢查;患者有冒冷汗,如給予做心電圖( 蜘蛛膜下腔出血、心電圖可能會出現深的倒立T波),加上 有低血鈉現象(腦部病灶,可能會產生抗利尿激素分泌失調 而產生低血鈉)有可能會提早懷疑腦部病灶,提早做電腦斷 層提早診斷出蜘蛛膜下腔出血」(原審卷第150頁正面)、 「因無法以小蘇打水中毒來解釋病患自言自語,冒冷汗的症 狀及血鈉過低。可能會給病患做心電圖、仔細做身體檢查及 神經學檢查」、「冒冷汗似乎並非單純低血鈉常見的臨床表 現,可能會先查明原因或重測血鈉,再決定給予高張溶液」 (原審卷第151頁正面),均係以「有可能如何如何」之語 氣表示意見,並未認定被告上開診治方法可能性之機率,亦 未說明被害人張女之症狀是否為蜘蛛網膜下腔出血之前驅症 狀、上揭症狀與蜘蛛網膜下腔出血引起中樞衰竭導致死亡間 有何關聯。且被害人張女血鈉值124之報告,係在當天張女 經急救回復心跳後抽血檢查之結果,急診醫學會認為對於病 患血鈉值124之情形「宜先了解低血鈉的原因,考慮予以限 水或予以高張溶液」云云,似乎誤以為係被害人張女剛就診 時之情形,容有誤認。再者,經原審向急診醫學會函詢「由 病患至急診室之身體狀況是否即可獲知病患有低血鈉之症狀 」(原審卷第62頁),急診醫學會函覆稱「無法獲知」等語 (原審卷第152頁),被告既無法由被害人張女在急診室之 身體狀況獲知其有低血鈉之情形,急診醫學會竟認被告對張 女低血鈉之處置有疏失云云,自屬有誤。況且,蜘蛛網膜下 腔出血雖會引起血鈉下降至低血鈉,但血鈉低並不會引起蜘 蛛網膜下腔出血,急診醫學會及證人乙○○均同此意見,故 自訴人主張被告給予被害人張女低鈉溶液林格氏液並補充大 量水份,促使張女血鈉濃度更行降低而使病人產生二側大腦 水腫,而有過失云云,業據證人乙○○證稱:打低血鈉格林 式液的量很少,並不會對血鈉造成影響等語(本院更㈢審卷 第118頁反面),是以,自訴人上揭指訴,顯有錯誤。本件 雖不能排除被害人張女在蜘蛛網膜下腔出血後檢查血鈉值12 4與其蜘蛛網膜下空出血之死因有關,惟張女之血鈉值偏低 既非造成張女致死之原因,急診醫學會上揭意見自無法據為 認定被告不利之依據。
㈨中華民國急診醫學會進行第2次鑑定結果,該學會85年2月5 日(85)急勝字第0020號函,雖認定被告急診被害人張女之 診療過程,有部分過失,但亦謂其過失與張女之死亡「無因 果關係」(原審卷第192頁)。至原審再函詢診療過程,何 部分有過失﹖其過失與被害人張淑貞死亡何以無因果關係﹖ 該醫學會第3次函覆補充說明「過失包括:⒈對疾病的診斷 過程有疏失:病患出現自言自語及冒冷汗症,應難單獨以小 蘇打中毒的診斷來解釋。病患的症狀及血液氣體分析的結果 ,並不符合過度換氣症候群的診斷。⒉對低血鈉的處置有疏 失:宜先了解低血鈉的原因,考慮予以限水或予以高張溶液 」,惟該函亦載明病患乃因蜘蛛網膜下腔出血死亡,即便能 早期診斷,「可能」仍產生同樣的結果,故「可能」無因果 關係(原審卷第195頁)。惟病歷第30頁所附張女之血液氣 體分析,係張女嗣後抽血時所做之血液氣體分析,並非其剛 到急診時之狀態,故被告對張女剛到急診時之上揭症狀,診 斷係過度換氣症候群,並無不合理之處,已如上述,急診醫 學會以嗣後之檢查報告推論被告在張女到急診室時所為之過 度換氣症候群之診斷有過失云云,顯非恰當。至於低血鈉部 分,亦已如上揭論述,不足為不利被告之認定。中華民國急 診醫學會第3次之鑑定意見雖補充第2次之鑑定意見為「可能 」無因果關係,惟刑法上之過失,其過失行為與結果間,在 客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係,係指 依經驗法則,綜合行為當時所存在之一切事實,為客觀之事 後審查,認為在一般情形下,有此環境、有此行為之同一條 件,均可發生同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當 條件,行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情 形下,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不必皆發 生此結果者,則該條件與結果不相當,不過為偶然之事實而 已,其行為與結果間即無相當因果關係(最高法院76年台上 字第192號判例可參)。故中華民國急診醫學會上揭「可能 」無因果關係,顯與刑法上過失致死罪,需行為人之過失與 被害人之死亡間有「相當」因果關係之構成要件不合,故中 華民國急診醫學會鑑定之結果,尚難採為不利被告認定之憑 據。
㈩原審與本院均數度委請中華民國急診醫學會及醫審會分別進 行鑑定,其鑑定意見似有差異。急診醫學會於原審曾經表示 三次鑑定意見(原審卷第149頁至第152頁、第192頁、第228 頁),雖其鑑定意見曾有「關於急診張淑貞之診療過程,有 部分過失」、「過失包括:對疾病的診斷有疏失‧‧‧對低 血鈉的處置有疏失」,惟亦表示「被告過失與張淑貞死亡無
因果關係」,核與醫審會3次鑑定所載被告尚無疏失之意旨 相同,急診醫學會與醫審會既均有相同之意見,自應以兩者 相同部分為可採。況依被害人張淑貞之先期症狀及其後之觀 察記載,推知其已發生蜘蛛網膜下腔出血,可謂非常困難, 醫審會認定「張淑貞係因誤喝小蘇打水後精神上緊張狀態引 發血管瘤破裂,依其先期症狀及其後觀察顯然一出血後,即 出現心跳、呼吸停止,腹部功能喪失,預後絕對不良」(本 院上訴卷第93頁),核與急診醫學會認為「病患因蜘蛛膜下 腔出血死亡,即使早期診斷,仍可能產生同樣結果」意見相 同(原審卷第195頁),急診醫學會有關被告對於被害人張 女診斷之疏失與其死亡無相當因果關係之結論與醫審會之結 論相同,此部分對於被告有利之見解,較可採信。另依急診 病歷所載,被告於初次診療後,除2度親自診視被害人張女 外,並已囑護士密切觀察,於19時30分會診精神科,縱被告 經自訴人數次請求而未能每次均至被害人張女病床前診視, 因被害人張女之死因不能由其先前之臨床表現推知,一旦發 病,又為最嚴重之病情,臨床上少有效果,是被告此項行為 與被害人張女死亡之間,尚無相當因果關係。自訴人雖主張 被告就實際診視張女之次數歷審均有不同陳述,惟本件案發 迄今已10餘年,被告身為醫生每日看診病人無數,衡情尚難 期待其對當時診視張女之次數猶能記憶清晰無誤,仍應以病 歷之記載為據。
中華民國急診醫學會雖於85年5月10日 (85)急勝第0050號函 說明「一、如就病患臨床症狀加以注意,有可能早期發現蜘 蛛網膜下腔出血。二、對於蜘蛛網膜下腔出血的病患,如能 在一個安靜、暗的環境中臥床休息,控制病患血壓及疼痛, 減少病人的躁動,有可能降低再出血及死亡率。」(原審卷 第228頁),惟該函並未具體敘明依病患何種臨床症狀得以 注意並發現蜘蛛網膜下腔出血之情形,且依本院上揭說明, 被害人張女之先期症狀噁心、嘔吐及焦慮、冒冷汗,均非典 型之蜘蛛網膜下腔出血所具有之前驅症狀,張女之死因蜘蛛 網膜下腔出血既不能由其先前之臨床表現推知,則無從期待 被告能為「蜘蛛網膜下腔出血」之正確診斷,並施用正確之 治療方法,故中華民國急診學會上揭假設性之說明,尚無從 為不利被告認定之佐證。
自訴人雖主張病歷30頁所載對被害人張女抽血之時間為8點 「5分」,病歷第3頁記載8點「7分」抽血檢查血中氧、二氧 化碳濃度及酸鹼度時,張女「突然」出現發紺,無自動呼吸 、無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光反射 症狀,開始急救,顯然張女當時意識已喪失,惟護理記錄卻
記載8點「7」分張女「仍自言自語」,家屬告知後,被告診 視,並由醫師抽血,8點「10分」張女發紺,立即推入外科 急救,因認護理記錄之記載係屬不實云云。惟依護理記錄所 載,當時張女因仍自言自語,被告診視令醫師抽血後,發現 張女發紺而立即急救,除自言自語係因護士親自觀察所載外 ,其餘所載診療方式及張女身體反應之順序均與病歷之記載 相同,雖時間略有2、3分鐘差距,然此誤差應在合理之容許 範圍內。且病歷既記載張女係在抽血時「突然」(sudden) 出現發紺,則護理記錄記載張女在抽血前仍自言自語,顯見 張女在抽血前意識並無變化。證人乙○○亦證稱:從病歷記 載看來病患是在8點7分(指抽血時)意識狀態突然改變等語 (本院更㈢審卷第117頁反面)。故護理記錄記載張女在抽 血前自言自語,難認有何違反經驗法則而有不實之處。 自訴人雖聲請函向臺灣腎臟醫學會,欲鑑定蜘蛛網膜下腔出 血是否會引起低血鈉情形?蜘蛛網膜下腔出血時,人體血鈉 從140降到124需時多久?病患缺氧狀態是會發生在蜘蛛網膜 下腔出血發病前或之後?病患血氧值僅有19.6時,是否能有 意識之言語等事項。惟蜘蛛網膜下腔出血會造成低血鈉情形 ,業據證人乙○○證述在卷(本院更㈢審卷第117頁反面) 。證人乙○○並證稱:並非所有之蜘蛛網膜下腔出血病患發 病過程都會由第一級進展到第五級,有時候看到的已經是第 五級等語(本院更㈢審卷第116頁),醫審會亦認定張女顯 然於一出血後,即出現心跳、呼吸停止、腦部功能喪失之情 形(本院上訴卷第93頁),故尚難以正常人血鈉從140降到 124之時間做為判斷張女蜘蛛網膜下腔出血發病時間之依據 。且依醫審會鑑定結果,認張女死因為「急性」蜘蛛網膜下 腔出血引起大腦嚴重水腫、缺氧、中樞神經系統功能喪失而 死亡,則張女於當日8點5分抽血時,突然出現發紺,無自動 呼吸、無脈博、心電圖呈現心室撲動,兩側朣孔放大,無光 反射症狀,抽血檢測當時血氧值僅19.6,核與張女上揭突發 症狀相符,張女既為「急性」蜘蛛網膜下腔出血,致「突然 」有發紺等意識喪失之上揭症狀,自訴人欲以張女發病時之 血氧值去鑑定當時意識狀態,顯無實益。自訴人另聲請傳訊 行政院衛生署醫政院石崇良處長,欲調查醫審會第0000000 號鑑定書(即第3次鑑定書)之初審醫師及參與鑑定委員之 姓名與通訊地址,以傳訊鑑定委員到庭說明。惟依醫療糾紛 鑑定作業要點第11點所載「醫事鑑定小組會議不受理訴訟事 件當事人之任一方到場陳述意見」、第15點「醫事鑑定小組 會議對於鑑定案件之審議鑑定,以委員達成一致之意見為鑑 定意見,不另作發言紀錄」,醫審會並已就此函覆本院:因
鑑定意見採合議制,並非個人意見,故不願提供參與鑑定人 員之年籍資料(本院更㈡審卷㈡第117、226頁、卷㈢第44頁 ),故縱證人石崇良到庭,亦無從提供上揭資料。故本院認 無再行函查、傳訊之必要,併此敘明。
另證人翁肇嘉、翁惠蘭、翁惠芳與自訴人為兄姊,其等於張 女前往急診以及發病時,均未在場,其等於本院前審所為證 言,均非直接證據。而證人徐桂英雖證稱:伊於案發當日下 午4時許,看見張淑貞腳站不穩,搖來搖去等語(本院更㈠ 審卷㈡第23至25頁),惟其亦證稱:張女有說她是中山國小 老師,因在學校作實驗出事,請伊跟中山國小的學生講,叫 他們打電話回中山國小說老師已經出事了,伊才拿飲料給她 喝,後來並看著她「自己走上」救護車等語(本院更㈠審卷 ㈡第24頁),顯然張女當時意識清楚,並能自行行動。然此 均係張女就診前之情狀,尚不得據此證明被害人張女前往急 診後之症狀,而為不利被告之認定。
綜上所述,被告受理被害人張女之求診,其診斷及處置之始 末,難認有應注意能注意而不注意之過失情形,本案經本院 三度囑託醫審會鑑定結果,亦持相同之見解。此外,復查無 其他積極證據足以證明被告有自訴人所指之過失,應認不能 證明被告犯罪,應為無罪判決諭知。