榮醫企字第1139922829號函存卷可稽（本院卷二第269頁） ，足證原告係因腦部腫瘤術後遺留之肢體無力、肌張力增強 、失語症等神經後遺症，經臺中榮總醫師診斷必須住院主要 接受靜脈雷射治療，密切觀察高壓氧、靜脈雷射後之病情變 化，原告因此正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療， 符合前揭請領住院醫療保險金、出院療養保險金、癌症住院 醫療保險金之要件。依兩造不爭執之理賠計算方式（不爭執 事項㈥），附表編號7之15日住院，原告得請領之住院醫療保 險金為30,000元（15日×每日2,000元），出院療養保險金為 15,000元（15日×每日2,000元×50％），癌症住院醫療保險金 為36,000元（15日×每日1,200元×2單位），合計81,000元。 ⒏綜上，原告因附表編號1至7所示之住院，得請求被告理賠之 住院醫療保險金、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金合 計為831,600元【計算式：124,200元（編號1）＋118,800元 （編號2）＋151,200元（編號3）＋124,200元（編號4）＋81,0 00元（編號5）＋151,200元（編號6）＋81,000元（編號7）＝8 31,600元】。
㈣至被告雖辯稱前開契約關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須 入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷 具有住院之必要性始屬之，苟被保險人無「必須入住醫院診 療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 ，仍不符合請領保險給付之要件；本件原告之理賠申請經被 告詢問專業醫療顧問認除附表編號4中之9日施打抗生素治療 部分有住院之必要性外，其餘住院主要為接受復建治療或靜 脈雷射治療，惟已超過黃金復健期，可透過門診方式為之， 且靜脈雷射治療屬保養治療，並無實證療效，因此無住院必 要性，不符保險契約所約定之「住院」，而予以拒絕理賠； 其後原告於110年4月21日向被告提出申訴，被告向2位專業 醫師諮詢後，醫師意見仍為已過黃金復健期、療養性質可以 門診為之、無須住院；原告復於110年7月14日向評議中心提 出評議，評議中心意見仍為門診治療即可；嗣經本件囑託高 雄長庚鑑定，鑑定意見亦認原告住院無必要性，故被告確無 給付原告保險金之必要等語，並提出理賠案件照會單、評議 中心110年評字第1491號評議書等件為證（本院卷一第258、 262至263、271至272、276至277、282、286至287、292至29 3、383至388頁），另有高雄長庚113年7月11日長庚院高字 第1130750476號函暨醫事鑑定報告在卷可參（本院卷二第20 7至212頁，下稱系爭鑑定報告）。惟查：
⒈按探求契約當事人之真意，應通觀契約全文，依誠信原則， 從契約之主要目的及經濟價值等作全盤之觀察，若契約文字
，有辭句模糊，或文意模稜兩可時，固不得拘泥於所用之辭 句，但解釋之際，並非必須捨辭句而他求，倘契約文字業已 表示當事人真意，無須別事探求者，即不能反捨契約文字更 為曲解（最高法院86年度台上字第3042號判決意旨參照）。 查系爭醫療附約與系爭癌症附約均表明「住院」之定義乃因 疾病或傷害（系爭醫療附約）、因癌症或癌症引起之併發症 （系爭癌症附約）而「經『醫師』診斷必須住院治療，並正式 辦理住院手續，確實在醫院接受診療」，關於「醫師」之定 義，系爭醫療附約第2條第7項、系爭癌症附約2條第4項均約 定係指「領有醫師證書而合法執業者」，本件原告歷次住院 既係依照為其診療之醫師診斷必須住院治療，即符合請領住 院保險理賠之要件。況原告僅有經其「診療醫師」診斷必須 入住醫院，方可能辦理住院手續並在醫院接受診療，尚無可 能經由其他具有相同專業卻「非」實際診療被原告之醫師判 斷有住院必要性，即可辦理住院手續並在醫院接受診療，故 兩造契約所稱「醫師診斷必須住院治療」乃指實際診療原告 之醫師判斷，應屬明確，被告解釋為「被告醫療顧問」、「 具相同專業醫師」之判斷，除與契約文義顯然不符外，該「 被告醫療顧問」或「具相同專業醫師」究指何人亦非具體特 定，反而導致原告需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險 ，而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之 目的、經濟價值均有所違背，應非符合兩造契約真意之契約 解釋，而無可採。
⒉況原告已提出有住院必要之診斷證明書、出院病歷摘要、護 理紀錄等相關證明，原告入住之右昌醫院、基隆三總、臺北 榮總、員山榮總、臺中榮總醫師函覆資料亦為相同說明，已 如上述，足認原告就診之上開5家醫療院所醫師對於原告於 相近時期之相類病況判斷均為有住院必要性，並非單一醫師 之診療意見，可資互為佐證。至被告所提出之理賠案件照會 單、評議中心110年評字第1491號評議書，固認原告無住院 必要性，然查理賠案件照會單之出具醫師與評議中心諮詢之 醫療顧問係任職何醫院以及何專科均未敘明，且該醫生如未 就原告進行任何醫療診治行為，如何判斷原告病況確無住院 必要性，蓋原告因罹患腦惡性腫瘤術後併發症與後遺症狀， 須接受長期治療，若非長期觀察、治療之病患，何以個案判 定有無住院之必要性，其意見是否可採，顯有疑問。再被告 雖辯稱醫療實務上，醫師安排病患住院之考量因素甚多，並 非僅基於醫療之必要性而安排病患住院，亦有基於病患個人 之主觀條件因素者云云；然查被告就此部分未為相關舉證， 即證明本件原告住院有非基於醫師之醫療專業判斷，而係基
於原告向醫師之請託等主觀條件因素之情，自難認被告片面 主張原告無住院必要等詞為可採。
⒊至高雄長庚出具之系爭鑑定報告，其對原告歷次住院之鑑定 意見為：①附表編號1部分：「據卷證資料所示，陳宏謀於20 19年12月17日至右昌醫院住院，入院主訴為腦瘤後併動作障 礙、語言障礙及吞嚥困難，經復健後於2020年1月8日出院； 本件病人罹患腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年餘，期間並無 因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要， 且倘若因前述病況，高壓氧亦可安排於門診實施，未必須住 院」；②附表編號2部分：「據卷證資料所示，陳宏謀於2020 年2月1日至基隆三總住院，入院主訴為腦瘤後併四肢麻痺、 失語症及吞嚥困難，經復健及高壓氧治療後於同年月22日出 院；本件病人罹患腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年餘，期間 並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必 要，且倘若因前述病況，高壓氧亦可安排於門診實施，未必 須住院」；③附表編號3部分：「據卷證資料所示 ，陳宏謀於2020年3月25日至臺北榮民總醫院住院，入院主 訴為腦瘤致2016年7月起四肢無力，經復健、靜脈雷射（Int ravascular laser irradiation therapy）等治療後於同年 4月21日出院；本件病人罹患腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年 餘，期間並無因其他併發症使其機能減退而無住院積極接受 復健之必要，且靜脈雷射治療，可於門診實施，並無因接受 靜脈雷射治療而有住院之必要性」；④附表編號4部分：「 據員山榮總病歷所載，陳宏謀係因肢體無力於109年5月13日 至該院復健科住院欲行復健治療，5月18日另發生胃造廔（G astrostomy）致感染而接受抗生素注射治療，後於6月9日出 院。就臨床而言，病人業經治療，且肢體無力已多年，通常 無需積極住院接受復健治療，相關就醫紀錄亦未記載病人經 住院治療後肢體無力症狀有進步或改善，另病人於5月18日 發生胃造廔感染，常規建議應住院施打抗生素約7~10天，故 評估病人5月13日起至6月9日住院期間除因胃造廔感染需住 院接受治療外，其餘期間應無住院治療之必要」；⑤附表編 號5部分：「據卷證資料所示，陳宏謀於2020年6月29日至臺 中榮總住院，入院主訴為四肢僵硬，經復健治療後於同年7 月13日出院；本件病人罹患腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年 餘，期間並無因其他併發症使其機能減退而無住院積極接受 復健之必要」；⑥附表編號6部分：「據卷證資料所示，陳宏 謀於2020年9月17日至臺北榮總住院，入院主訴為腦瘤致201 6年7月起四肢無力，經復健、靜脈雷射（Intravascular la ser irradiation therapy）等治療於同年10月14日出院
；本件病人罹患腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年餘，期間並 無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要 ，且靜脈雷射治療，可於門診實施，並無因接受靜脈雷射治 療而有住院之必要性」；⑦附表編號7部分：「據卷證資料所 示，陳宏謀於2020年11月11日至臺中榮總住院，入院主訴四 肢僵硬，經復健治療後於同年11月25日出院；本件病人罹患 腦瘤因而導致肢體障礙已逾3年餘，期間並無因其他併發症 使其機能減退而無住院積極接受復健之必要」等語，有系爭 鑑定報告附卷可參（本院卷二第207至212頁）。是依上開鑑 定報告內容可知，高雄長庚係就原告之病歷資料進行「書面 判讀」，認為原告因罹患腦瘤而導致之肢體障礙已逾3年餘 ，期間並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復 健之必要，原告病況如須復健、高壓氧或靜脈雷射治療，均 可於門診實施治療，未必須住院。然查，原告歷次住院之診 療醫師係於親自診療原告本人後為「病人判讀」，認為原告 有住院之必要性，蓋如以書面判斷，或許一般病患進行復健 、高壓氧或靜脈雷射治療，確實如鑑定意見所稱可於門診實 施治療，未必須住院，但其診療醫師考量原告尚屬年輕，評 估其失能狀況，認為使原告住院接受較為密集、積極、強度 較高之復健治療、高壓氧或靜脈雷射治療，對於原告病況較 有幫助，並可有較佳之癒後，避免治療後之不適或其他併發 症，此為右昌醫院、基隆三總、臺北榮總、員山榮總、臺中 榮總醫師等5家醫療院所醫師對於原告親自觀察診療後所為 之專業判斷，較諸系爭鑑定報告之「書面判讀」應更具參考 性。
⒋綜上，被告所辯原告無住院必要性云云，並不可採。 ㈤再關於被告另辯稱原告就附表編號1、2之保險金請求權已罹 於2年消滅時效乙節，經查：
⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行 使而消滅；消滅時效，自請求權可行使時起算；消滅時效因 請求而中斷，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷；時 效完成後，債務人得拒絕給付，保險法第65條前段、民法第 128條前段、第129條第1項第1款、第130條、第144條第1項 分別定有明文。而保險法第65條前段規定，所謂「得為請求 之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行使 其請求權時並無法律上障礙而言。至保險人對於權利人之請 求權或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之 事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。又該所謂 「可行使時」，係指請求權人行使請求權，客觀上無法律上 之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關（
最高法院96年度台上字第2326號判決意旨參照）。又按金融 消費者保護法第21條規定：「金融消費者依其申訴或申請評 議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議 而中斷。有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷 ：一、申訴或評議之申請經撤回。二、申訴後未依第13條第 2項規定申請評議。三、評議之申請經不受理。四、評議不 成立」，同法第29條第1項規定：「當事人應於評議書所載 期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決 定之意思。評議經當事人雙方接受而成立」。
⒉附表編號1部分：
原告住院期間為108年12月17日至109年1月8日，原告於109 年5月13日向被告申請理賠，被告於109年5月29日函覆拒絕 理賠，原告於110年4月21日向被告提出申訴，被告復於110 年5月17日函覆否決原告之申訴，原告嗣於110年7月14日向 評議中心提出評議申請，評議中心於110年10月22日作成「 本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」之評議， 原告於111年4月14日提起本件訴訟等情，有保險金申請書、 被告109年5月29日遠壽理賠字第109013016號書函、110年5 月17日遠壽字第1100002219號書函、評議中心110年評字第1 491號評議書、原告起訴狀附卷可參（本院卷一第251至255 、289至293、383至388頁），堪以認定。是原告於109年1月 8日出院時應已知悉得向被告申請保險理賠，且原告行使該 請求權，客觀上並無法律上障礙，是附表編號1之保險金請 求權時效應自109年1月8日起算。原告於109年5月13日向被 告提出附表編號1之保險金理賠申請，依民法第129條第1項 第1款規定，發生請求權時效中斷之效力，然原告未在請求 理賠後之6個月內起訴，時效視為不中斷；再原告於110年7 月14日向評議中心提出評議申請，依金融消費者保護法第21 條第1項規定，發生請求權時效中斷之效力，惟原告之請求 既經評議中心駁回，且原告拒絕接受評議決定，依金融消費 者保護法第29條第1項規定，視為評議不成立，復依金融消 費者保護法第21條第4款規定，原告就該保險金之請求權並 未因申請評議而發生中斷時效之效力。準此，原告就附表編 號1之保險金請求權仍應自109年1月8日起算2年時效，於111 年1月8日屆滿，而原告於111年4月14日始提起本件訴訟，核 已罹於時效，則被告為此部分之消滅時效抗辯，自屬有據。 ⒊附表編號2部分：
原告住院期間為109年2月1日至109年2月22日，原告於109年 5月13日向被告申請理賠，被告於109年5月29日函覆拒絕理 賠，原告於110年4月21日向被告提出申訴，被告復於110年5
月17日函覆否決原告之申訴，原告嗣於110年7月14日向評議 中心提出評議申請，評議中心於110年10月22日作成「本中 心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」之評議，原告 於111年4月14日提起本件訴訟等情，有保險金申請書、被告 109年5月29日遠壽理賠字第109013016號書函、110年5 月17 日遠壽字第1100002219號書函、評議中心110年評字第1491 號評議書、原告起訴狀附卷可參（本院卷一第255至256、28 9至293、383至388頁），堪以認定。是原告於109年2月22日 出院時應已知悉得向被告申請保險理賠，且原告行使該請求 權，客觀上並無法律上障礙，是附表編號2之保險金請求權 時效應自109年2月22日起算。原告於109年5月13日向被告提 出附表編號2之保險金理賠申請，依民法第129條第1項第1款 規定，發生請求權時效中斷之效力，然原告未在請求理賠後 之6個月內起訴，時效視為不中斷；再原告於110年7月14日 向評議中心提出評議申請，依金融消費者保護法第21條第1 項規定，發生請求權時效中斷之效力，惟原告之請求既經評 議中心駁回，且原告拒絕接受評議決定，依金融消費者保護 法第29條第1項規定，視為評議不成立，復依金融消費者保 護法第21條第4款規定，原告就該保險金之請求權並未因申 請評議而發生中斷時效之效力。準此，原告就附表編號2之 保險金請求權仍應自109年2月22日起算2年時效，於111年2 月22日屆滿，而原告於111年4月14日始提起本件訴訟，核已 罹於時效，則被告為此部分之消滅時效抗辯，自屬有據。 ⒋綜上，被告辯稱原告就附表編號1、2之保險金請求權已罹於2 年消滅時效，應認有據，是被告得拒絕給付附表編號1、2之 保險金124,200元、118,800元。從而，本件原告得請求被告 給付者為附表編號3至7之保險金588,600元【計算式：151 ,200元（編號3）＋124,200元（編號4）＋81,000元（編號5 ）＋151,200元（編號6）＋81,000元（編號7）＝588,600元 】。
㈥末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責 任，民法第229條第1項定有明文。另按系爭醫療附約第10條 第2項與系爭癌症附約第12條第2項均約定：「本公司應於收 齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分加計 利息給付」（補字卷第79、89頁）。查原告已分別於109年6 月30日、110年2月8日、109年8月18日、109年11月18日、10 9年12月16日填具保險金申請書併附相關應備文件，向被告 申請附表編號3、4、5、6、7之保險金理賠，有保險金理賠 書在卷可參（本院卷一第260、269、274、280、284頁）， 被告迄未給付，則原告請求被告給付保險金588,600元，及
自起訴狀繕本送達翌日即111年6月25日（本院卷一第33頁） 起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，洵屬有據 。
七、綜上所述，原告依系爭醫療附約第12條第1項第1款、第17條 、第10條第2項，系爭癌症附約第14條、第12條第2項約定， 請求被告給付588,600元，及自111年6月25日起至清償日止 ，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許； 逾此範圍之請求，則為無理由，應予駁回。
八、本判決原告勝訴部分，兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行 或免為假執行，核與民事訴訟法第390條第2項、第392條第2 項規定並無不合，茲各酌定相當之擔保金額准許之。至原告 敗訴部分之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，併予 駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 114 年 4 月 16 日 民事第二庭 審判長法 官 張玉萱
法 官 王獻楠
法 官 陳䊹伊 以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 16 日 書記官 王美韻附表：
編號 醫院名稱 住院期間 日數 原告請求之保險金計算方式 1 右昌聯合醫院 108年12月17日至 109年1月8日 23日 一、住院醫療保險金： （住院159日－被告已理賠之9日）×每日2,000元＝300,000元。※依系爭醫療附約第12條第1項第1款計算。 二、出院療養保險金： （住院159日－被告已理賠之9日）×每日2,000元×50％＝150,000元。※依系爭醫療附約第17條計算。 三、癌症住院醫療保險金（投保2單位）： 住院159日×每日1,200元×2單位＝381,600元。※依系爭癌症附約第14條計算。 四、以上合計： 300,000元＋150,000元＋381,600元＝831,600元 2 三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處 109年2月1日至 109年2月22日 22日 3 臺北榮民總醫院 109年3月25日至 109年4月21日 28日 4 臺北榮民總醫院員山分院 109年5月13日至 109年6月9日 ※其中109年5月18日至109年5月26日共9日被告已理賠住院醫療保險金及出院療養保險金計27,000元 28日 5 臺中榮民總醫院 109年6月29日至 109年7月13日 15日 6 臺北榮民總醫院 109年9月17日至 109年10月14日 28日 7 臺中榮民總醫院 109年11月11日至 109年11月25日 15日 合計 159日 831,600元
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