給付保險理賠金
臺灣臺南地方法院(民事),保險字,108年度,4號
TNDV,108,保險,4,20200630,2

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臺灣臺南地方法院民事判決       108年度保險字第4號
原   告 黃子榕 

訴訟代理人 林喬茵 
      王盛鐸律師
      蘇泓達律師
      裘佩恩律師
複 代理人 莊佳蓉律師
被   告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁 
訴訟代理人 葉張基律師
上列當事人間請求給付保險理賠金等事件,本院於民國109 年5
月28日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
一、被告應給付原告如附表一編號1至、「勝訴部分」欄合 計新臺幣21,026,848元,及自附表一「利息起算日及週年利 率」欄計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔10分之9 ,由原告負擔10分之1 。四、本判決於原告以新臺幣7,008,949 元供擔保後得假執行,但 被告如以新臺幣21,026,848元為原告預供擔保,得免為假執 行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴,但請求之基 礎事實同一、減縮應受判決事項之聲明,不在此限。民事訴 訟法第255 條第1 項第2 、3 款定有明文。原告起訴時應受 判決事項之聲明不明確,原告於民國108 年5 月3 日具狀補 正,其聲明詳見「本院卷二第5 至9 頁」。嗣原告於最終言 詞辯論期日變更聲明為下列原告聲明(詳下載),核其變更 後之聲明乃基於兩造間保險契約請求之同一基礎事實而來, 且屬減縮應受判決事項之聲明,自應准許。
貳、原告起訴主張:
一、原告於附表二所示各保險契約始期,與被告簽訂如附表二各 保險契約。原告於104 年3 月15日在日本北海道擔任導遊時 ,因雪地滑撞之意外致受有腰椎脊髓、神經損傷等傷害,返 台就醫治療後,仍於105 年7 月27日確診馬尾症候群,造成 雙下肢癱軟、神經性膀胱,致膀胱機能完全喪失等障害,依 附表二各保險契約共通之殘廢程度表,原告膀胱機能永久喪



失,殘廢等級為3 ,下肢髖膝足踝關節永久喪失機能,殘廢 等級為2 ,日常日活無法自理需專人照顧。原告透過住院治 療能維持較佳肢體功能及日常生活能力,且因腰椎受傷,原 告具有住院及搭乘救護車醫療轉送之必要。但原告向被告申 請豁免保費及保險理賠,被告置之不理。為此,原告爰依附 表二保險契約及不當得利之法律關係,提起本件訴訟。二、原告職業為導遊,因需多站多走及長時間勞動,有時因痠痛 至中醫診所針灸治療,原告沒有腰椎狹窄、腰椎骨刺問題, 原告雖在100 年間看過中醫,那時是原告腿部酸痛才去針灸 ,不知道醫生為何會在處方籤上寫腰椎狹窄,且果真如此嚴 重,原告早已因神經壓迫而下肢麻木無力、疼痛而無法工作 ,怎可能持續帶團。且原告105 年3 月於臺南新樓醫院開刀 ,距離100 年已久,反而距離104 年3 月受傷之時間點近。 又當時原告在北海道受傷,也造成手部骨折,手臂要打石膏 已有不便,原告先處理好手骨折,雖有醫生建議立刻進行腰 部手術,但告知手術可能導致癱瘓,所以一開始原告採用保 守治療。原告於104 年3 月23日至3 月30日至逢春中醫診所 進行診療,及於104 年4 月2 日至7 月8 日於亞東醫院就診 ,並割除石膏,換上長臂石膏,及於104 年11月5 日至105 年2 月22日於全禾中醫診所進行藥物與針灸治療,及於張參 雄診所進行物理復健。期間於104 年4 月15日、5 月6 日、 11月25日、105 年2 月24日、3 月9 日也於臺南新樓醫院進 行門診治療。後因保守治療無改善,才於105 年3 月9 日至 4 月2 日在臺南新樓醫院住院並進行手術。被保險人身體蒙 受傷害致殘廢,主要有效原因如是外來突發事故,縱與罹患 疾病有關,因外來突發事故使病情惡化,終致殘廢,保險人 亦不得拒絕給付保險金。被告稱原告受傷後沒有腰部骨折, 原告並非主張殘廢是腰椎骨折導致,而是跌倒造成脊椎損傷 、神經壓迫,才導致殘廢。又仁愛醫院病歷也沒寫原告椎間 盤突出,椎間盤突出可能是外力造成,縱有腰椎狹窄,是否 真的於104 年事故發生時就有椎間盤突出,這不能確定。三、被告於北海道意外事故發生後,就附表二編號1 中「實支實 付傷害醫療保險金附加條款」理賠原告新臺幣(下同)30,0 00元,及編號1 中「雄安康醫療日額給付傷害保險附約」理 賠傷害醫療保險金38,000元,上開理賠事由均限於「意外」 傷害事故,可見被告先前不否認原告遭受意外傷害事故始理 賠,被告辯稱帶病投保、疾病所致云云,違反禁反言原則。 又被告提出郭綜合醫院病歷主張原告投保前即具有腰椎狹窄 及骨刺等疾病,但依病歷入院日期為104 年6 月3 日,已在 日本意外事故發生後,不能以郭綜合醫院病歷稱原告帶病投



保。且原告向被告購買之醫療險單位較多,被告要求原告去 體檢,體檢結果顯示沒有任何疾病,且其中新溫馨終身醫療 險附約也是在3 個月的疾病觀察期滿後始生效力,被告可以 調查原告的就醫紀錄,原告不可能帶病投保而未遭被告發現 。
四、殘廢確診日以惠盛醫院105 年7 月27日出具診斷證明書為準 :
惠盛醫院寫明原告患有脊髓損傷合併雙下肢癱瘓,依各該保 險契約關於豁免保費之規定,只要被保險人於契約繳費期間 內罹患特定傷病,或致成全殘廢表所列完全殘廢程度之一、 附表所列2 至6 級殘廢程度之一,即使最低之第6 級殘廢時 ,要保人或被保險人即得免繳契約未到期之各期保險費,何 況原告失能(殘廢)等級為多重身心障礙第6 項(3 級殘) 、第7 項(2 級殘)。且被告公司曹副理告知原告,被告之 顧問醫師以106 年3 月24日僅記載「雙下肢癱瘓、神經性膀 胱」而未記載「永久機能喪失」之診斷證明書,即認定原告 符合殘廢等級2 、3 ,顯見顧問醫師之認定不要求診斷證明 書一定要記載「永久機能喪失」之字眼,惠盛醫院診斷證明 書縱無「永久機能喪失」文字,但只要符合殘廢等級表殘廢 等級6 (含)以上之狀況,皆可豁免保費及可請領第1 至6 級不同%數之失能一次金與失能補償、失能安養扶助金。又 惠盛醫院診斷證明書只簡潔寫「脊髓損傷合併雙下肢癱瘓」 ,雖然漏寫神經性膀胱,但惠盛醫院「住院診斷」跟「出院 診斷」都有寫到神經性膀胱。且原告另投保之南山與富邦人 壽皆以105 年7 月27日作為豁免保費與重大疾病及失能確診 日之時點。
五、原告申請理賠皆有檢附完整資料,並無於107 年12月10日前 尚未提出完整申請資料之問題。且被告陳報給法院原告107 年6 月4 日申請理賠之文件有欠缺。107 年6 月4 日被告受 理申請時,原告有寄送2 張同意查詢暨授權聲明書,亦有檢 附附表四編號1 至6 、13醫院之診斷證明書申請保險理賠。六、原告請求之聲明、依據及金額,分述如下:㈠、聲明第1 項「返還豁免後仍持續繳納之保費」: ⒈請求權基礎為民法第179條。
⒉如附表二編號2 至10之保險契約,有如附表三豁免保費之條 款或附約。原告於105 年7 月27日確診為殘廢第2 、3 級, 已符合豁免保費之條件。惟被告否認,且告知為了避免原告 保約停效,被告持續寄發繳費單予原告繳費,原告迄今仍持 續繳納保費。附表二編號2 至10之保險契約所應給付之保險 費,自105 年7 月27日起均應豁免給付。原告同意豁免後應



返還保費以被告製作之表格為準(見本院卷五第132 頁), 請求被告返還原告溢繳之保險費共計1,797,687 元及自108 年4 月24日起計算之利息(5 %)。
㈡、聲明第2 項「殘廢保險金」及第3 項「殘廢補償保險金」: ⒈聲明2 請求權基礎為附表二編號1 超級新人生傷害保險主約 第7 條第2 項。聲明3 請求權基礎為同保單條款第9 條第1 項。
⒉聲明第2 、3 項限於意外才理賠,原告殘廢因意外導致。 ⒊依保單條款第7 條第2 項,原告受2 、3 級殘廢,二項殘廢 保險金之和已逾保險金額,被告應給付原告最高保險金額30 0 萬元。被告於107 年6 月4 日受理,未於約定期限內(即 107 年6 月19日)給付保險金,依保單條款第18條第2 項, 應自106 年6 月20日起計算利息(10%)。 ⒋依保單條款第9 條之約定,被告應按第7 條給付殘廢保險金 即300 萬元的1.5 %,按月給付原告殘廢補償保險金即45,0 00元,給付期限為100 個月。原告先請求被告自105 年7 月 27日起至108 年10月27日止,按月於每月27日給付原告45,0 00元,合計1,800,000 元。
㈢、聲明第4 項「普通病房保險金」:
⒈聲明4 請求權基礎為附表二編號1 雄安康醫療日額給付傷害 保險附約第7 條。
⒉聲明第4 項限於意外才理賠。
⒊如附表四所示,原告自105 年6 月1 日起住院治療412 日, 依第7 條約定,應按投保傷害醫療保險金日額的1 倍,乘以 住院日數所得之數額給付普通病房保險金。本件約定傷害醫 療保險金日額為1,000 元,原告住院治療412 日,被告分別 於107 年6 月4 日、107 年12月14日受理原告213 日、199 日保險金申請。被告未於約定期限內(即107 年6 月19日、 107 年12月29日)給付,依保單條款第15條第2 項,應給付 10%遲延利息。又213 日為附表四編號1 至6 、13之住院日 數,原告於起訴時即已表明,199 日為附表四編號7 至12、 14至17之住院日數,原告於108 年5 月3 日追加請求。原告 請求被告給付普通病房保險金412,000 元(412 日×1,000 元),及其中213,000 元自106 年6 月20日起至清償日止, 其中199,000 元自107 年12月30日起至清償日止,按週年利 率10%計算利息。
㈣、聲明第5 項「殘廢安養扶助保險金」:
⒈聲明5 請求權基礎為附表二編號2 雄安心終身保險第14條。 ⒉疾病或意外都理賠。
⒊依保單條款第14條約定,保險金額為10萬元,起保日為103



年12月23日,每年12月23日為保單週年日,原告確診後該年 之保單週年日仍生存,得請求被告給付保險金額之20%即2 萬元(10萬元×20%)殘廢安養扶助保險金,最多給付20次 。原告先請求被告自105 年12月23日起至108 年12月23日止 ,按年於每年12月23日給付原告20,000元,合計80,000元。㈤、聲明第6 項「重大傷病保險金」:
⒈聲明6 請求權基礎為附表二編號2 保安心重大傷病一年定期 健康保險附約第8 條第1 項。
⒉疾病或意外都理賠。
⒊依保單條款第8 條,原告遭受傷害符合全民健康保險重大傷 病範圍,且原告已取得全民健康保險保險人核發之重大傷病 核定書,原告得請求被告給付重大傷病保險金300 萬元。被 告於107 年6 月4 日受理原告申請,未於約定期限內(即10 7 年6 月19日)給付保險金,依保單條款第16條第2 項應給 付遲延利息(10%)。
㈥、聲明第7 項「殘廢安養扶助保險金」:
⒈聲明7 請求權基礎為附表一編號3 雄安心終身保險第14條。 ⒉疾病或意外都理賠。
⒊理由同上述㈣。原告先請求被告自106 年1 月6 日起至109 年1 月6 日止,按年於每年1 月6 日給付原告180,000 元, 合計720,000 元。
㈦、聲明第8 項「全殘廢保險金」及聲明第9 項「殘廢安養扶助 保險金」:
⒈聲明8 請求權基礎為附表二編號4 雄好心殘廢照護終身保險 附約第14條。聲明9 請求權基礎為同保單條款第15條第1 項 、第2 項。
⒉疾病或意外都理賠。
⒊依保單條款第14條,原告受有2 、3 級殘廢,殘廢保險金之 和已超過保險金額,原告最高保險金額為500 萬元,是被告 應給付原告500 萬元。被告於107 年6 月4 日受理,未於約 定期限內(即107 年6 月19日)給付保險金,依保單條款第 11條第2 項,應給付10%遲延利息。
⒋依保單條款第15條,原告殘廢確診日及以後每年之相當日仍 生存時,被告每年按保險金額20%乘以保單附表所列給付比 例計算之金額,給付原告殘廢安養扶助保險金,每年給付最 高金額以保險金額的20%為限。2 級殘廢比例為90%、第3 級為80%,保險金額為500 萬元,20%即為100 萬元,因保 險金之和已逾100 萬元,故被告應於每年7 月27日給付原告 殘廢安養扶助保險金100 萬元。原告先請求被告自105 年7 月27日起至109 年7 月27日止,按年於每年7 月27日給付原



告100 萬元,合計500 萬元。
㈧、聲明第10項「住院醫療保險金」、聲明第11項「住院醫療補 助保險金」、聲明第12項「緊急醫療轉送保險金」及聲明第 13項「住院前後門診及當日急診保險金」:
⒈聲明10請求權基礎為附表二編號5 新溫馨終身醫療健康保險 附約第9 條。聲明11請求權基礎為同保單條款第11條第1 項 。聲明12請求權基礎為同保單條款第14條。聲明13請求權基 礎為同保單條款第12、13條。
⒉疾病或意外都理賠。
⒊依保單條款第9 條第1 、2 款約定,住院30日內以傷害醫療 保險金日額1 倍給付住院醫療保險金,住院超過30日以傷害 醫療保險金日額1.5 倍給付住院醫療保險金。本件約定傷害 醫療保險金日額為3,000 元,如附表四所示,原告住院治療 412 日,被告於107 年6 月4 日、107 年12月14日受理213 日、199 日保險金申請,未於約定期限內(即107 年6 月19 日、107 年12月29日)給付保險金,依保單條款第22條第2 項,應給付10%遲延利息。又213 日為附表四編號1 至6 、 13之住院日數,原告於起訴時即已表明,199 日為附表四編 號7 至12、14至17之住院日數,原告於108 年5 月3 日追加 請求。是原告請求被告給付住院醫療保險金1,299,000 元, 及其中700,500 元自107 年6 月20日起至清償日止,按週年 利率10%計算之利息;其中598,500 元自107 年12月30日起 至清償日止,按週年利率10%計算之利息。
⒋被告辯稱住院超過365 日部分不予理賠。惟保單條款第8 條 約定被保險人因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於 出院後14日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合 計額,視為一次住院辦理;第9 條約定被保險人同一次住院 之「住院醫療保險金」給付日數最高以365 日為限。原告除 於臺南新樓醫院、民眾醫院有出院後再次進入同一醫院之狀 況外,其他時間並無14日內於同一醫院再次入院。且臺南新 樓醫院、民眾醫院兩次出院再住院時間更無在14日內,是原 告不受365 日之限制。
⒌依保單條款第11條第1 項,被告應按原告實際住院日數乘以 住院醫療保險金日額之50%,給付住院醫療補助保險金。本 件約定傷害醫療保險金日額為3,000 元,原告住院治療412 日,被告分別於107 年6 月4 日、107 年12月14日受理213 日、199 日保險金申請,未於約定期限內(即107 年6 月19 日、107 年12月29日)給付保險金,依保單條款第22條第2 項,應給付10%遲延利息。又213 日為附表四編號1 至6 、 13之住院日數,住院醫療補助保險金為319,500 元,199 日



為附表四編號7 至12、14至17之住院日數,住院醫療補助保 險金為298,500 元。原告自得請求被告給付住院醫療補助保 險金618,000 元,及其中319,500 元自107 年6 月20日起至 清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中298,500 元自 107 年12月30日至清償日止,按週年利率10%計算之利息。 ⒍依保單條款第14條,被告應按住院醫療保險金日額給付緊急 醫療轉送保險金,本件約定傷害醫療保險金日額為3,000 元 ,原告由救護車轉送住院17次,被告分別於107 年6 月4 日 、107 年12月14日受理7 次、10次保險金申請,未於約定期 限內(即107 年6 月19日、107 年12月29日)給付保險金, 依保單條款第22條第2 項,應給付10%遲延利息。原告自得 請求被告給付緊急醫療轉送保險金51,000元(17次×3,000 元),及其中21,000元(7 次)自107 年6 月20日起至清償 日止,按週年利率10%計算之利息;其中30,000元(10次) 自107 年12月30日至清償日止,按週年利率10%計算之利息 。
⒎依保單條款第12、13條,被告應按住院醫療保險金日額25% 給付住院前後1 週內之門診保險金,及被告應按住院醫療保 險金日額50%給付住院當日之急診保險金。原告請求於105 年6 月1 日在中國醫藥大學附設醫院住院當日之門診保險金 750 元,及於106 年4 月23日在民眾醫院急診並辦理住院之 急診保險金1,500 元。被告於107 年6 月4 日、107 年12月 14日受理750 元、1,500 元保險金申請,未於約定期限內( 即107 年6 月19日、107 年12月29日)給付保險金,依保單 條款第22條第2 項,應給付10%遲延利息。原告自得請求被 告給付保險金2,250 元(750 元+1,500 元),及其中750 元自107 年6 月20日起至清償日止,按週年利率10%計算之 利息;其中1,500 元自107 年12月30日至清償日止,按週年 利率10%計算之利息。
七、各聲明之請求權均未罹於時效:
㈠、時效起算點非以104 年3 月15日事故發生日起算,應以殘廢 確診日起算。殘廢保險金(聲明2 )、全殘廢保險金(聲明 8 ),應於原告殘廢確診時始得請領保險金,原告於105 年 7 月27日經惠盛醫院確診脊髓損傷合併雙下肢癱瘓,被告於 107 年6 月4 日受理原告之理賠申請,原告於請求後6 個月 內即107 年11月30日提起本件訴訟,未罹於時效。㈡、殘廢補償保險金(聲明3 )、殘廢安養扶助保險金(聲明5 、7 、9 ),原告於105 年7 月27日殘廢確診,被告於107 年6 月4 日受理原告之理賠申請,原告於請求後6 個月內即 107 年11月30日提起本件訴訟,未罹於時效。



㈢、普通病房保險金(聲明4 )、住院醫療保險金(聲明10)、 住院醫療補助保險金(聲明11),應以原告附表四各次出院 後,始得據實際住院日數請領。其中住院213 日(附表四編 號1 至6 、13)及住院199 日(附表四編號7 至12、14至17 )保險金理賠申請,被告分別於107 年6 月4 日、107 年12 月14日受理,原告於請求後6 個月內即107 年11月30日提起 本件訴訟,及於108 年5 月3 日擴張請求,均未罹於時效。㈣、重大傷病保險金(聲明6 ),原告於106 年3 月10日核定為 重大傷病始得請領,原告於107 年11月30日起訴,未超過2 年時效。
㈤、緊急醫療轉送保險金(聲明12),應於原告以救護車轉送他 院後始得請領,被告於107 年6 月4 日受理,原告於請求後 6 個月內即107 年11月30日提起本件訴訟,未罹於時效。㈥、住院前後門診及當日急診保險金(聲明13),門診保險金75 0 元以原告105 年6 月27日出院並取得診斷證明書始得請求 ,且被告於107 年6 月4 日受理原告之理賠申請;至於106 年4 月23日於民眾醫院住院當日急診保險金1,500 元部分, 被告於107 年12月14日受理,均未罹於時效。八、訴之聲明第9 項,因為原告向被告請求給付保險費,被告拒 絕後,原告才不得不請求,類似請求扶養費的部分,不應該 由原告舉證被告有不為給付之訴之虞。
九、並聲明(見本院卷五第130至133頁):㈠、被告應給付原告1,797,687 元,及自108 年4 月24日起至清 償日止,按週年利率5 %計算之利息。
㈡、被告應給付原告300 萬元,及自107 年6 月20日起至清償日 止,按週年利率10%計算之利息。
㈢、被告應給付原告1,800,000 元(此部分為105 年7 月27日起 至108 年10月27日止,按月於每月27日給付原告45,000元, 已到期之部分請求給付40期)。
㈣、被告應給付原告412,000 元,及其中213,000 元自107 年6 月20日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中19 9,000 元自107 年12月30日起至清償日止,按週年利率10% 計算之利息。
㈤、被告應給付原告80,000元(此部分為105 年12月23日起至10 8 年12月23日止,按年於每年12月23日給付原告20,000元, 已到期之部分請求給付4 期)。
㈥、被告應給付原告300 萬元,及自107 年6 月20日起至清償日 止,按週年利率10%計算之利息。
㈦、被告應給付原告720,000 元(此部分為106 年1 月6 日起至 109 年1 月6 日止,按年於每年1 月6 日給付原告180,000



元,已到期之部分請求4 期)。
㈧、被告應給付原告500 萬元,及自107 年6 月20日起至清償日 按週年利率10%計算之利息。
㈨、被告應給付原告500 萬元(此部分為105 年7 月27日起至10 9 年7 月27日止,按年於每年7 月27日給付原告100 萬元, 請求5 期)。
㈩、被告應給付原告1,299,000 元,及其中700,500 元自107 年 6 月20日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中 598,500 元自107 年12月30日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。
、被告應給付原告618,000 元,及其中319,500 元自107 年6 月20日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中29 8,500 元自107 年12月30日起至清償日止,按週年利率10% 計算之利息。
、被告應給付原告51,000元,及其中21,000元自107 年6 月20 日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中30,000 元自107 年12月30日起至清償日止,按週年利率10%計算之 利息。
、被告應給付原告2,250 元,及其中750 元自107 年6 月20日 起至清償日止,按週年利率10%計算之利息;其中1,500 元 自107 年12月30日起至清償日止,按週年利率10%計算之利 息。
、願供擔保請准宣告假執行。
參、被告則以:
一、原告殘廢應是疾病導致:
㈠、被告對原告殘廢等級無意見。但原告聲明第2 項「殘廢保險 金」、第3 項「殘廢補償保險金」、第4 項「普通病房保險 金」,請求依據之超級新人生傷害保險契約、雄安康醫療日 額給付傷害保險附約,限於原告殘廢結果因「意外」所致, 被告才要理賠。馬尾症候群通常是因腰椎椎間盤急性突出壓 低馬尾神經叢造成,當病患有長期背痛、脊椎退化或退化性 關節炎等疾病,再伴隨有腰椎盤半脫位情形者,有可能發生 馬尾症候群;又幾乎所有神經系統的病變都可以影響膀胱功 能。而控制膀胱功能的神經系統,是包括中樞和周邊的各種 神經組織,所以只要有一部分的神經組織受到傷害,就可能 影響膀胱功能,如中風、巴金森症、多發性硬化症、糖尿病 、脊髓膨出、脊髓外傷或手術、骨盆腔的外傷或手術等等, 都可能影響膀胱功能。原告在100 年1 月14日至市立仁愛醫 院就診時,向醫師主訴腰椎狹窄∕骨刺∕右膝痛∕壓力∕緊 張∕失眠,診斷:關節痛∕睡眠障礙,並就診至100 年2 月



18日,表示原告投保前已有「腰椎狹窄∕骨刺」等疾病,之 後加重變成馬尾症候群,馬尾症候群會導致下肢癱瘓為疾病 之結果,非意外所致。又原告至仁愛醫院就診,早於附表二 各保險契約之簽訂,且原告於104 年6 月3 日在郭綜合醫院 之病歷記載「腰間狹窄」,是原告在投保附表二保險契約前 已有腰椎狹窄∕骨刺之疾病,原告屬帶病投保,依保險法第 127 條規定,被告不負給付保險金之責。
㈡、原告主張其於104 年3 月15日在北海道雪地滑倒致受有系爭 傷害,但原告第一次住院卻是一年後之105 年3 月9 日,已 不合理,如何將一年後住院之原因認定是一年前受傷所致。 且原告於104 年3 月15日日本醫院病歷記載「腰部打撲,右 橈骨遠近端骨折」,於105 年3 月7 日逢春中醫診所之診斷 證明書記載「104 年3 月15日早上8 點多在日本北海道雪地 滑倒,致右手骨折,腰骨挫傷,軀幹多處挫傷」,於105 年 4 月27日亞東醫院診斷證明書記載「遠端橈骨閉鎖性骨折、 手腕韌帶損傷、背部挫傷」,於105 年2 月22日全禾中醫診 所診斷證明書記載「髖及大腿挫傷」,於105 年2 月22日張 參雄診所診斷證明書記載「1.下背部挫傷,2.左側髖部、左 腿挫傷」,及原告在臺南新樓醫院於104 年4 月15日X 光片 及104 年5 月4 日MRI 均無骨折無骨裂,足見原告在北海道 跌倒之事故,依據前開靠近事故日之病歷,均可知原告並未 造成腰椎骨折之傷害,故被告否認原告因意外導致殘廢結果 。本案屬自體疾病因素所引起,與上述保單條款約定意外傷 害事故之定義不符。
二、各項保險金請求權均罹於2 年消滅時效:
㈠、倘104 年3 月15日原告已受有傷害,保險事故業已發生,2 年時效應從104 年3 月16日起算,至106 年3 月15日屆滿。 原告於107 年11月30日提起本件訴訟,已罹於時效,縱以10 5 年7 月27日確診時起算2 年時效,就原告起訴時請求之19 ,927,347元,與原告遲於108 年5 月9 日補正狀追加之金額 差距,亦罹於2 年時效。
㈡、關於原告請求「普通病房保險金」、「住院醫療保險金」、 「住院醫療補助保險金」,原告於各該住院日即得行使「各 該日」之住院醫療保險金請求權而起算時效2 年,不須以出 院日為起算點。
三、原告「訴之聲明九」有部分屬將來給付之訴,兩造爭執造成 原告殘廢之原因是意外或疾病,聲明九之債權尚未確定,不 符合民事訴訟法第246 條將來給付之訴之要件,應予判決駁 回。
四、各項請求之個別抗辯:




㈠、聲明第1 項返還保費:
⒈被告爭執原告主張之確診日為105 年7 月27日,殘廢失能必 須由醫師認定「永久完全喪失機能」,原告提出惠盛醫院10 5 年7 月27日診斷證明書僅記載「脊髓損傷合併雙下肢癱瘓 」,不符合永久完全喪失機能。高雄榮民總醫院106 年3 月 31日診斷證明書記載「⒈脊髓傷害併雙下肢癱瘓及神經性膀 胱、⒉兩下肢髖、膝及足踝關節均永久完全喪失機能⒊膀胱 機能永久完全喪失」,始符合保險實務上永久完全喪失機能 ,106 年3 月31日之後原告所繳納之保費才符合豁免要件。 ⒉被告已計算出原告106 至108 年間繳交保費之金額,附卷於 本院卷三第277 至278 頁(即被告民事答辯㈢狀提出之附表 三),有單獨就溢繳保費部分做計算,一個欄位是把利息都 扣掉、一個欄位是都不扣、還有一個欄位是依照被告主張日 期來計算,要如何加計由法院判斷。
㈡、聲明第2 項「殘廢保險金」、第3 項「殘廢補償保險金」: ⒈被告對於「殘廢保險金」為300 萬元不爭執。否認原告殘廢 為意外所致,縱殘廢結果係意外所致,已罹於時效。倘時效 尚未消滅,原告遲至107 年12月10日再次向被告提出保險金 申請書並補正「同意查詢暨授權聲明書」,表示原告「至少 」在107 年12月10日尚未提出完整保險理賠申請資料,且被 告107 年12月17日理賠案件聯繫通知單通知原告補正相關文 件,則原告保險金請求權之利息起算點,僅能從起訴狀繕本 送達被告之翌日起算。
⒉「殘廢補償保險金」按月45,000元不爭執。但殘廢結果為疾 病所致,縱殘廢結果係意外所致,105 年7 月27日至105 年 11月27日共5 個月225,000 元之保險金罹於2 年時效。㈢、聲明第4 項「普通病房保險金」:
被告對於「普通病房保險金」每日1,000 元不爭執。但殘廢 結果為疾病所致,拒絕給付本項保險金。縱因意外所致,申 請保險金僅需出具申請書及診斷證明書,不以患者出院為申 請給付之條件,故住院期間原告即可主張保險金請求權。且 住院超過365 天上限,原告無保險金請求權。另105 年6 月 1 日至105 年11月29日共182 天之請求權已罹於時效,及10 6 年1 月21日至106 年5 月8 日共105 天之請求權已罹於時 效。
㈣、聲明第5 、7 項「殘廢安養扶助保險金」: 被告對於「殘廢安養扶助保險金」每年20,000元及180,000 元不爭執。但確診日應以高雄榮民總醫院106 年3 月31日診 斷證明書為據,原告不得請求105 年12月23日之殘廢安養扶 助保險金20,000元及106 年1 月6 日之殘廢安養扶助保險金



180,000 元。且105 年12月23日、106 年1 月6 日之殘廢安 養扶助保險金,原告未於起訴時請求,亦已罹於時效。㈤、聲明第6 項「重大傷病保險金」:
被告對於「重大傷病保險金」為300 萬元不爭執,亦不爭執 原告於106 年3 月10日向健保署申請重大傷病證明,且被告 於107 年6 月4 日受理原告保險金之申請。惟原告於104 年 3 月15日腰椎脊髓、神經損傷業已發生,2 年時效期間應從 104 年3 月16日起算至106 年3 月15日屆滿,此部分保險金 請求權已罹於時效。另原告未提出完整之保險理賠申請資料 ,且被告107 年12月17日理賠案件聯繫通知單通知原告補正 相關文件,利息起算點僅能從起訴狀繕本送達被告之翌日起 算。
㈥、聲明第8 項「全殘廢保險金」:
被告對於「全殘廢保險金」500 萬元不爭執。被告於107 年 6 月4 日受理原告保險金之申請,惟2 年時效期間應從104 年3 月16日起算,此部分已罹於時效。且原告未提出完整理 賠申請資料,被告107 年12月17日理賠案件聯繫通知單通知 原告補正相關文件,計算利息起算點僅能從起訴狀繕本送達 被告之翌日起算。
㈦、聲明第9 項「殘廢安養扶助保險金」:
被告對於「殘廢安養扶助保險金」每年100 萬元不爭執。惟 105 年7 月27日100 萬元部分罹於2 年時效。且不符合民事 訴訟法第246 條將來給付之訴之要件。
㈧、聲明第10項「住院醫療保險金」、聲明第11項「住院醫療補 助保險金」:
被告對於「住院醫療保險金」每日3,000 元乘以1 倍及1.5 倍,及「住院醫療補助保險金」每日3,000 元乘以0.5 倍不 爭執。惟原告住院病歷資料未顯示原告有積極治療,至多僅 是復健,原告無連續住院之必要性。且普通病房保險金不以 患者出院為申請給付之條件,住院期間原告即可主張保險金 請求權。且住院醫療保險金105 年6 月1 日至105 年11月29 日共182 天之請求權774,000 元已罹於時效,及106 年1 月 21日至106 年5 月8 日共105 天315,000 元之請求權已罹於 時效。住院醫療補助保險金105 年6 月1 日至105 年11月29 日共182 天之請求權273,000 元已罹於時效,及106 年1 月 21日至106 年5 月8 日共105 天157,500 元之請求權已罹於 時效。
㈨、聲明第12項「緊急醫療轉送保險金」:
被告對於「緊急醫療轉送保險金」為3,000 元,及原告有17 次救護車轉送之事實不爭執。但原告搭乘救護車轉院無緊急



之需要。原告起訴時未請求此項保險金,自擴張時往前推算 2 年消滅時效期間,原告請求17次救護車緊急醫療轉送保險 金,其中106 年5 月8 日之前共15次保險金請求權45,000元 已罹於時效。
㈩、聲明第13項「住院前後門診及當日急診保險金」: 被告對於「住院前後門診及當日急診保險金」分別為750 元 、1,500 元不爭執。但原告起訴時未請求105 年6 月1 日門 診保險金750 元及106 年4 月23日急診保險金1,500 元,應 以108 年5 月9 日原告請求此項保險金往前推算2 年時效, 原告105 年6 月1 日門診保險金750 元、106 年4 月23日急 診保險金1,500 元均已罹於時效。
五、並聲明:
㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
㈡、如受不利判決,願供擔保請准宣告免為假執行。肆、得心證之理由:
一、原告主張兩造簽訂如附表二各保險契約;原告於104 年3 月 15日在日本雪地滑倒受傷,日本醫院病歷及診斷書記載原告 「腰部打撲,右橈骨遠近端骨折」;原告返國後,有至逢春 中醫診所(104 年3 月23日至3 月30日)、亞東醫院(104 年4 月2 日至7 月8 日)、全禾中醫診所張參雄診所(10

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參考資料
遠雄人壽保險事業股份有限公司 , 台灣公司情報網