├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│103 │99.05.07 │台大醫院│兒醫感染科│100 │卷㈡p273│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│104 │99.03.31 │聯合醫院│神經內科 │272 │卷㈡p274│掛號費50│
│ │ │ │ │ │ │、診察費│
│ │ │ │ │ │ │222 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│105 │99.12.23 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p274│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│106 │99.07.08 │三總醫院│小兒科 │100 │卷㈡p275│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│107 │99.07.03 │健全診所│無 │200 │卷㈡p275│病歷影印│
│ │ │ │ │ │ │100、工 │
│ │ │ │ │ │ │本費100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│108 │99.07.15 │榮總醫院│兒童神經癲│3500 │卷㈡p276│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費222 │
│ │ │ │ │ │ │、檢驗費│
│ │ │ │ │ │ │3178 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│109 │99.07.15 │健全診所│無 │50 │卷㈡p276│掛號費50│
│ │ │ │ │ │ │，藥的內│
│ │ │ │ │ │ │容包括布│
│ │ │ │ │ │ │落芬止痛│
│ │ │ │ │ │ │藥、斯肯│
│ │ │ │ │ │ │諾定解熱│
│ │ │ │ │ │ │鎮痛藥、│
│ │ │ │ │ │ │克林達黴│
│ │ │ │ │ │ │素治療皮│
│ │ │ │ │ │ │膚感染等│
│ │ │ │ │ │ │、咖莫替│
│ │ │ │ │ │ │定抑制胃│
│ │ │ │ │ │ │酸分泌、│
│ │ │ │ │ │ │保乃風定│
│ │ │ │ │ │ │阻斷過敏│
│ │ │ │ │ │ │、樂雷塔│
│ │ │ │ │ │ │定緩解過│
│ │ │ │ │ │ │敏性鼻炎│
│ │ │ │ │ │ │和感冒、│
│ │ │ │ │ │ │胃必朗定│
│ │ │ │ │ │ │治胃痛。│
│ │ │ │ │ │ │與本案之│
│ │ │ │ │ │ │傷害無關│
│ │ │ │ │ │ │。 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│110 │99.08.11 │健全診所│無 │350 │卷㈡p277│掛號費50│
│ │ │ │ │ │ │、押金 │
│ │ │ │ │ │ │300，藥 │
│ │ │ │ │ │ │的內容包│
│ │ │ │ │ │ │括斯肯諾│
│ │ │ │ │ │ │定、布落│
│ │ │ │ │ │ │芬、克林│
│ │ │ │ │ │ │達黴素、│
│ │ │ │ │ │ │樂雷塔定│
│ │ │ │ │ │ │等，與上│
│ │ │ │ │ │ │類似。 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│111 │99.08.12 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p277│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│112 │99.08.17 │台大醫院│無 │650 │卷㈡p278│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │650 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│113 │99.09.13 │慈濟醫院│小兒科 │9 │卷㈡p278│藥品費9 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│114 │98.09.15 │三總醫院│急診醫學科│260 │卷㈡279 │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │200、證 │
│ │ │ │ │ │ │明費250 │
│ │ │ │ │ │ │，再扣除│
│ │ │ │ │ │ │優待金額│
│ │ │ │ │ │ │190 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│115 │99.09.15 │健全診所│無 │50 │卷㈡p279│掛號50，│
│ │ │ │ │ │ │藥品內容│
│ │ │ │ │ │ │包括斯肯│
│ │ │ │ │ │ │諾定解熱│
│ │ │ │ │ │ │陣痛、布│
│ │ │ │ │ │ │落芬止痛│
│ │ │ │ │ │ │、莫吐能│
│ │ │ │ │ │ │錠止吐劑│
│ │ │ │ │ │ │、咖莫替│
│ │ │ │ │ │ │定抑制胃│
│ │ │ │ │ │ │酸分泌等│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│116 │99.10.27 │健全診所│無 │50 │卷㈡p280│掛號50，│
│ │ │ │ │ │ │藥品內容│
│ │ │ │ │ │ │包括斯諾│
│ │ │ │ │ │ │肯定解熱│
│ │ │ │ │ │ │鎮痛、克│
│ │ │ │ │ │ │他服寧抗│
│ │ │ │ │ │ │發炎鎮痛│
│ │ │ │ │ │ │、莫吐能│
│ │ │ │ │ │ │錠止吐、│
│ │ │ │ │ │ │咖莫替定│
│ │ │ │ │ │ │阻斷過敏│
│ │ │ │ │ │ │、和康錠│
│ │ │ │ │ │ │消胃痛、│
│ │ │ │ │ │ │舒肉筋新│
│ │ │ │ │ │ │錠鬆弛肌│
│ │ │ │ │ │ │肉等 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│117 │99.10.27 │健全診所│無 │？ │卷㈡p280│無收據金│
│ │ │ │ │ │ │額，藥品│
│ │ │ │ │ │ │內容同上│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│118 │99.11.08 │健全診所│無 │？ │卷㈡p281│無收據金│
│ │ │ │ │ │ │額，藥品│
│ │ │ │ │ │ │內容包括│
│ │ │ │ │ │ │斯肯諾錠│
│ │ │ │ │ │ │解熱陣痛│
│ │ │ │ │ │ │、胃必朗│
│ │ │ │ │ │ │錠治胃痛│
│ │ │ │ │ │ │、阿莫西│
│ │ │ │ │ │ │林抗感染│
│ │ │ │ │ │ │、滅咳康│
│ │ │ │ │ │ │鎮咳祛痰│
│ │ │ │ │ │ │、保乃風│
│ │ │ │ │ │ │定阻斷過│
│ │ │ │ │ │ │敏、布落│
│ │ │ │ │ │ │芬鎮痛、│
│ │ │ │ │ │ │樂雷塔定│
│ │ │ │ │ │ │緩解過敏│
│ │ │ │ │ │ │性鼻炎感│
│ │ │ │ │ │ │冒症狀等│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│119 │99.11.09 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p281│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│120 │99.11.13 │榮總醫院│兒童神經癲│322 │卷㈡p282│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費222 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│121 │99.11.16 │台大醫院│無 │305 │卷㈡p282│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │350 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│122 │99.11.18 │榮總醫院│住院GPED │6527 │卷㈡p283│住院期間│
│ │ │ │ │ │ │99.11.15│
│ │ │ │ │ │ │-99.11.1│
│ │ │ │ │ │ │8，包括 │
│ │ │ │ │ │ │病房費 │
│ │ │ │ │ │ │5700、膳│
│ │ │ │ │ │ │食費495 │
│ │ │ │ │ │ │、證書費│
│ │ │ │ │ │ │300、藥 │
│ │ │ │ │ │ │師服務費│
│ │ │ │ │ │ │32 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│123 │99.11.17 │慈濟醫院│小兒科 │130 │卷㈡p284│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │130 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│124 │99.11.18 │榮總醫院│X光拷貝 │200 │卷㈡p284│特殊材料│
│ │ │ │ │ │ │費200 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│125 │99.11.18 │榮總醫院│門診處置 │30 │卷㈡p285│證書費30│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│126 │99.11.22 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p285│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│127 │99.11.22 │馬偕醫院│家醫門診 │100 │卷㈡p286│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│128 │99.11.26 │三總醫院│無 │405 │卷㈡p287│證明費 │
│ │ │ │ │ │ │405 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│129 │99.11.08 │健全診所│無 │50 │卷㈡p287│掛號費50│
│ │ │ │ │ │ │，藥品內│
│ │ │ │ │ │ │容同序號│
│ │ │ │ │ │ │118（卷 │
│ │ │ │ │ │ │㈡p281）│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│130 │99.11.26 │榮總醫院│病歷影印 │210 │卷㈡p288│證書費 │
│ │ │ │ │ │ │210 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│131 │99.12.15 │榮總醫院│門診處置 │40 │卷㈡p288│證書費40│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│132 │99.12.15 │榮總醫院│住院GPED │4476 │卷㈡p289│住院期間│
│ │ │ │ │ │ │99.12.13│
│ │ │ │ │ │ │-99.12.1│
│ │ │ │ │ │ │5，包括 │
│ │ │ │ │ │ │病房費 │
│ │ │ │ │ │ │3800、膳│
│ │ │ │ │ │ │食費365 │
│ │ │ │ │ │ │、證書費│
│ │ │ │ │ │ │300 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│133 │99.12.16 │台大醫院│無 │205 │卷㈡p290│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │205 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│134 │99.12.17 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p290│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│135 │99.12.17 │台大醫院│耳鼻喉科 │100 │卷㈡p291│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│136 │99.12.20 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p291│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│137 │99.12.16 │台大醫院│家庭醫學部│490 │卷㈡p292│藥費30、│
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100、基 │
│ │ │ │ │ │ │本部分負│
│ │ │ │ │ │ │擔360 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│138 │99.12.23 │台大醫院│小兒部 │350 │卷㈡p292│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │100、掛 │
│ │ │ │ │ │ │號費250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│139 │99.12.27 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p293│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│140 │100.06.05 │國泰醫院│急診醫學科│1791 │卷㈡p293│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │300、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費200 │
│ │ │ │ │ │ │、檢查費│
│ │ │ │ │ │ │730、治 │
│ │ │ │ │ │ │療處置費│
│ │ │ │ │ │ │50、藥費│
│ │ │ │ │ │ │45、特殊│
│ │ │ │ │ │ │材料費 │
│ │ │ │ │ │ │116、注 │
│ │ │ │ │ │ │射技術費│
│ │ │ │ │ │ │180、證 │
│ │ │ │ │ │ │明書費 │
│ │ │ │ │ │ │170等 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│141 │98.12.21 │台大醫院│小兒部 │354 │卷㈡p294│材料費4 │
│ │ │ │ │ │ │、證明書│
│ │ │ │ │ │ │費100、 │
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│142 │98.12.22 │台大醫院│兒醫神經科│120 │卷㈡p294│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │20、掛號│
│ │ │ │ │ │ │費100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│143 │100.01.05 │台大醫院│兒醫胃腸科│268 │卷㈡p295│藥費168 │
│ │ │ │ │ │ │、掛號費│
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│144 │100.01.04 │健全診所│無 │？ │卷㈡p295│無法辨識│
│ │ │ │ │ │ │。藥品內│
│ │ │ │ │ │ │容包括布│
│ │ │ │ │ │ │落芬鎮痛│
│ │ │ │ │ │ │、莫吐能│
│ │ │ │ │ │ │錠止吐、│
│ │ │ │ │ │ │胃必朗錠│
│ │ │ │ │ │ │治胃痛等│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│145 │100.01.07 │台大醫院│耳鼻喉部 │100 │卷㈡p296│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│146 │100.01.13 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p296│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│147 │100.01.14 │台大醫院│耳鼻喉部 │100 │卷㈡p297│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│148 │100.06.09 │國泰醫院│小兒科 │38571 │卷㈡p297│住院期間│
│ │ │ │ │ │ │100.06.0│
│ │ │ │ │ │ │1-100.06│
│ │ │ │ │ │ │03，包括│
│ │ │ │ │ │ │診察費14│
│ │ │ │ │ │ │30、病房│
│ │ │ │ │ │ │費3960、│
│ │ │ │ │ │ │膳食費96│
│ │ │ │ │ │ │0、檢查 │
│ │ │ │ │ │ │費14950 │
│ │ │ │ │ │ │、放射線│
│ │ │ │ │ │ │診療費16│
│ │ │ │ │ │ │000、治 │
│ │ │ │ │ │ │療處置費│
│ │ │ │ │ │ │50、藥費│
│ │ │ │ │ │ │670、特 │
│ │ │ │ │ │ │殊材料費│
│ │ │ │ │ │ │201、注 │
│ │ │ │ │ │ │射技術費│
│ │ │ │ │ │ │180、證 │
│ │ │ │ │ │ │明書費17│
│ │ │ │ │ │ │0等 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│149 │100.01.18 │台大醫院│無 │275 │卷㈡p298│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │275 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│150 │100.01.18 │台大醫院│無 │60 │卷㈡p298│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │60 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│151 │100.01.18 │台大醫院│影像醫學部│400 │卷㈡p299│材料費 │
│ │ │ │ │ │ │400 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│152 │100.01.28 │長庚醫院│兒童神經內│210 │卷㈡p299│藥費210 │
│ │ │ │科 │ │ │ │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│153 │100.01.31 │健全診所│無 │？ │卷㈡p300│無收據金│
│ │ │ │ │ │ │額。藥品│
│ │ │ │ │ │ │內容包括│
│ │ │ │ │ │ │斯艮諾定│
│ │ │ │ │ │ │解熱鎮痛│
│ │ │ │ │ │ │、布落芬│
│ │ │ │ │ │ │止痛、阿│
│ │ │ │ │ │ │莫西林抗│
│ │ │ │ │ │ │感染、咖│
│ │ │ │ │ │ │莫替定抑│
│ │ │ │ │ │ │制胃酸、│
│ │ │ │ │ │ │保乃風定│
│ │ │ │ │ │ │阻斷過敏│
│ │ │ │ │ │ │、驅特異│
│ │ │ │ │ │ │抗過敏、│
│ │ │ │ │ │ │甘草止咳│
│ │ │ │ │ │ │水、非炎│
│ │ │ │ │ │ │佺劑消炎│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│154 │100.01.31 │榮總醫院│兒童內科 │414 │卷㈡p300│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費228 │
│ │ │ │ │ │ │、藥費56│
│ │ │ │ │ │ │、特殊材│
│ │ │ │ │ │ │料費30 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│155 │100.02.09 │台大醫院│兒醫胃腸科│100 │卷㈡p301│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│156 │100.02.11 │台大醫院│兒醫胃腸科│100 │卷㈡p301│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│157 │100.02.15 │榮總醫院│夜兒神經癲│574 │卷㈡p302│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費267 │
│ │ │ │ │ │ │、藥費 │
│ │ │ │ │ │ │207 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│158 │100.02.17 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p302│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│159 │100.02.10 │長庚醫院│醫療事務課│100 │卷㈡p303│其他費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│160 │100.02.20 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p303│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│161 │100.02.23 │台大醫院│兒醫胃腸科│100 │卷㈡p304│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│162 │100.02.24 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p304│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│163 │100.02.25 │台大醫院│耳鼻喉科 │300 │卷㈡p305│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │200、掛 │
│ │ │ │ │ │ │號費100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│164 │100.03.01 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p305│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│165 │100.02.10 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p306│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│166 │100.03.07 │台大醫院│小兒部 │268 │卷㈡p306│藥費18、│
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│167 │100.03.08 │台大醫院│兒醫胃腸科│136 │卷㈡p307│藥費36、│
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│168 │100.03.15 │榮總醫院│夜兒神經癲│781 │卷㈡p307│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費267 │
│ │ │ │ │ │ │、藥費 │
│ │ │ │ │ │ │414 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│169 │100.03.17 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p308│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│170 │100.04.01 │台大醫院│耳鼻喉科 │100 │卷㈡p308│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│171 │100.04.28 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p309│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│172 │100.04.12 │榮總醫院│夜兒神經癲│1449 │卷㈡p309│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費267 │
│ │ │ │ │ │ │、藥費 │
│ │ │ │ │ │ │1082 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│173 │100.04.12 │榮總醫院│門診處置 │200 │卷㈡p310│證書費 │
│ │ │ │ │ │ │200 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│174 │100.04.28 │三總醫院│急診醫學科│10 │卷㈡p310│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │200、扣 │
│ │ │ │ │ │ │除優待金│
│ │ │ │ │ │ │額190 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│175 │100.04.29 │台大醫院│小兒部 │407 │卷㈡p311│藥費96、│
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250、藥 │
│ │ │ │ │ │ │事服務費│
│ │ │ │ │ │ │61 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│176 │100.05.02 │台大醫院│小兒部 │286 │卷㈡p311│藥費36、│
│ │ │ │ │ │ │掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│177 │100.05.03 │台大醫院│無 │375 │卷㈡p312│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │375 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│178 │100.05.09 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p312│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│179 │100.05.10 │榮總醫院│夜兒神經癲│806 │卷㈡p313│掛號費 │
│ │ │ │癇 │ │ │100、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費267 │
│ │ │ │ │ │ │、藥費 │
│ │ │ │ │ │ │439 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│180 │100.05.12 │三總醫院│小兒科 │10 │卷㈡p313│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100，扣 │
│ │ │ │ │ │ │除優待金│
│ │ │ │ │ │ │額90 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│181 │100.05.19 │雙和醫院│小兒科 │122 │卷㈡p314│藥費25、│
│ │ │ │ │ │ │藥事服務│
│ │ │ │ │ │ │費47、掛│
│ │ │ │ │ │ │號費100 │
│ │ │ │ │ │ │，扣除優│
│ │ │ │ │ │ │待金額50│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│182 │100.05.27 │國泰醫院│小兒科 │480 │卷㈡p314│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │150、診 │
│ │ │ │ │ │ │察費250 │
│ │ │ │ │ │ │、藥事服│
│ │ │ │ │ │ │務費80 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│183 │100.05.27 │健全診所│無 │350 │卷㈡p315│掛號費50│
│ │ │ │ │ │ │，押金 │
│ │ │ │ │ │ │300。藥 │
│ │ │ │ │ │ │品內容有│
│ │ │ │ │ │ │克林達黴│
│ │ │ │ │ │ │素抗感染│
│ │ │ │ │ │ │、克拉霉│
│ │ │ │ │ │ │素抗感染│
│ │ │ │ │ │ │、異納林│
│ │ │ │ │ │ │錠抗氣喘│
│ │ │ │ │ │ │、咖莫替│
│ │ │ │ │ │ │錠抑制胃│
│ │ │ │ │ │ │酸、布落│
│ │ │ │ │ │ │芬止痛、│
│ │ │ │ │ │ │斯肯諾錠│
│ │ │ │ │ │ │鎮痛、保│
│ │ │ │ │ │ │乃風錠阻│
│ │ │ │ │ │ │斷過敏、│
│ │ │ │ │ │ │樂雷塔錠│
│ │ │ │ │ │ │緩解過敏│
│ │ │ │ │ │ │鼻炎及感│
│ │ │ │ │ │ │冒症狀 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│184 │100.05.27 │台大醫院│小兒部 │250 │卷㈡p315│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │250 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│185 │100.05.30 │台大醫院│兒醫神經科│100 │卷㈡p316│掛號費 │
│ │ │ │ │ │ │100 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│186 │100.06.03 │國泰醫院│AD100 │ │卷㈡p316│醫療用記│
│ │ │ │ │ │ │帳明細表│
│ │ │ │ │ │ │，金額 │
│ │ │ │ │ │ │19737。 │
│ │ │ │ │ │ │住院期間│
│ │ │ │ │ │ │100.06.0│
│ │ │ │ │ │ │1-100. │
│ │ │ │ │ │ │06.03， │
│ │ │ │ │ │ │此部分費│
│ │ │ │ │ │ │用應係編│
│ │ │ │ │ │ │號148（ │
│ │ │ │ │ │ │卷㈡p297│
│ │ │ │ │ │ │）之一部│
│ │ │ │ │ │ │分，不宜│
│ │ │ │ │ │ │重複計入│
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│187 │100.06.03 │國泰醫院│AD100 │ │卷㈡p316│醫療費用│
│ │ │ │ │ │ │記帳明細│
│ │ │ │ │ │ │表，金額│
│ │ │ │ │ │ │13067。 │
│ │ │ │ │ │ │住院期間│
│ │ │ │ │ │ │100.06 │
│ │ │ │ │ │ │.01-10 │
│ │ │ │ │ │ │0.06.03 │
│ │ │ │ │ │ │，此部分│
│ │ │ │ │ │ │費用應係│
│ │ │ │ │ │ │編號148 │
│ │ │ │ │ │ │（卷㈡ │
│ │ │ │ │ │ │p297）之│
│ │ │ │ │ │ │一部分，│
│ │ │ │ │ │ │不宜重複│
│ │ │ │ │ │ │計入 │
├──┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│188 │100.06.05 │台大醫院│小兒部 │400 │卷㈡p317│證明書費│
│ │ │ │ │ │ │150、掛 │