歲）、臥床狀態（因陳舊性腦中風）、糖尿病、慢性腎衰竭 接受血液透析治療等，發生褥瘡之多重因子。定時翻身，以 減少皮膚承受之剪應力及摩擦力，理論上可降低褥瘡發生之 可能，依目前醫療常規，通常至少2 小時翻身1 次，本案病 人為發生褥瘡之高危險群，且依護理紀錄均有每2 小時協助 翻身1 次之紀錄，因此尚難歸咎於醫護人員疏於醫療照護。 ㈢依松山分院病歷紀錄，101 年7 月30日病人出院前無發燒 ，褥瘡狀況穩定（病程紀錄及護理紀錄皆無記載褥瘡惡化徵 象，如發紅、熱、分泌物增加等），出院當日病人體溫36.9 ℃、心跳99次/ 分、呼吸20次/ 分，血液透析治療前血壓13 8/73mm Hg ，血液透析治療後血壓124/66mmHg，血糖137mg/ dL，血氧飽和度98％。故病人褥瘡之內科治療，符合醫療常 規，尚未有發現延誤處置致病情擴大之情事。依7 月30日敏 盛綜合醫院急診室及住院之褥瘡評估紀錄，醫師計劃於1 週 後（8 月6 日）施行清創手術，可知其褥瘡並無立即之危險 。病人於松山分院出院前l 週，並無明顯生命徵象惡化之表 現，故並無立即施行清創手術之需求。因此尚難謂松山醫院 之醫療人員有延誤處置致病情擴大之情事。㈣101 年7 月31 日病人因再度發燒，至敏盛綜合醫院住院治療，依該院病歷 紀錄，醫師診斷為褥瘡傷口癒合不良併感染，惟病人於7 月 31日入住腎臟內科病房時，生命徵象穩定，體溫36℃、心跳 104 次/ 分、呼吸24次/ 分、血壓108/69mmH -g、血氧飽和 度98％-100％，白血球11.86X10 /μL ，C-反應蛋白6.97g/ dL。8 月1 日病人體溫36.6℃、心跳108 次/ 分、呼吸19次 / 分、血壓101/76mmHg，醫師給予靜脈注射安滅菌( Amo x icillin/Clavulanic acid)，治療褥瘡感染，並計劃於l 週 後（8 月6 日）施行清創手術治療。8 月4 日病人因敗血性 休克及肺炎轉入加護病房治療，最後病人因合併肺炎、真菌 血症、褥瘡感染及毒性表皮壞死性溶解症引發敗血性休克死 亡，此與後續之法務部法醫研究所解剖結果一致。本案病人 屬高齡族群（72歲），且有慢性呼吸衰竭使用氣切管、慢性 缺血性心臟病經冠狀動脈繞道手術後、陳舊性腦中風、缺氧 性腦病變、長期臥床、糖尿病、慢性腎衰竭接受血液透析等 多項重大共存疾病，且101 年4 月至7 月期間因多種抗藥性 細菌感染接受長時間高階抗生素治療，臨床實務上實難以準 確預料病人何時還會發生感染，發生感染後之治療效果亦較 難以控制（長時間高階抗生素治療乃至於後續發生真菌血症 ），且病人於7 月30日出院前之生命徵象穩定，並無敗血症 之跡象。綜上，尚難認為松山醫院醫護人員之醫療過程有何 違反醫療常規或疏失之處。」等語（見本院卷第91頁反面至
第92頁反面）。
⒉嗣本件復經本院送請醫審會補充鑑定，作成編號0000000 號 鑑定書（即第二次鑑定，見本院卷第199 頁至第205 頁）： ⑴該鑑定書就被告之醫療行為有無符合醫療常規提出鑑定意見 如下：「㈠依本會前次鑑定報告意見，本案病人具有高齡（ 72歲）、臥床狀態（因陳舊性腦中風）、糖尿病、末期腎病 變接受血液透析治療等發生褥瘡之多重危險因子。再者，上 述因素同時是併發感染、嚴重敗血症/ 敗血性休克及死亡之 共同危險因子。故病人就醫後期之嚴重感染及死亡，可能源 自於慢性缺血性心臟病、末期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中 風，導致長期臥床及多處褥瘡等「多重共病狀態（multiple comorbidities ）。㈡本案病人有多重共病狀態且高齡，身 體抵禦傷害及修復之機制可能嚴重受損，若受長時間傷害， 例如9 小時以上疏於傷口照護及翻身照顧，則可能造成褥瘡 擴大或再度感染，惟臨床上無從判斷其是否可能從二級擴大 為三級或四級褥瘡。㈢本案依松山醫院病歷紀錄，101 年7 月30日病人出院時，生命徵象穩定。7 月30日因病人發燒， 由養護中心於23：11送抵敏盛綜合醫院急診室就診，依急診 所拍攝之照片及病歷紀錄，其診斷為褥瘡感染，於7 月31日 轉入腎臟內科病房接受抗生素治療，並無不合，且當時病人 生命徵象穩定，另醫師排定後續清創手術治療（8 月6 日） 。由上述紀錄可知兩院處理病人褥瘡方式接近，顯示病人之 褥瘡感染尚無立即施行清創手術之必要，其判斷褥瘡感染尚 無立即施行清創手術之必要，其判斷褥瘡之危險狀況，符合 一般診斷及治療之標準。㈣⒈學理上，二級褥瘡並非直接致 命性疾病，本案病人敗血性休克死亡之直接原因，為住院後 續發生之合併症（肺炎、真菌血症、多處褥瘡感染及毒性表 皮壞死性溶解症）。因此，尚難謂兩者間具有關連性。⒉如 前所述，病人就醫後期的嚴重感染及死亡，可能源自於慢性 缺血性心臟病、末期腎疾病、糖尿病、陳舊性腦中風導致長 期臥床及多處褥瘡之多重共病狀態（multiple comorbiditie s ），因此本案法醫鑑定報告之內容及鑑定結果，與本會前 次鑑定意見應屬一致。㈤適當的使用烤燈，可以輔助褥瘡的 治療（原理為使傷口乾燥），其雖非褥瘡照護之最重要的部 分，但應認為自始即予以照護。另外，依病歷紀錄，101 年 4 月10日發現病人尾骶骨部位有褥瘡（二級褥瘡，大小7 × 5 公分，少分泌物），依護理紀錄，有給予每日換藥之記載 。二級褥瘡治療的重點為傷口換藥，因此醫療照護並無不妥 。㈥Sulfacil Cream( Silver Sulfadiazine)具有廣效性抗 菌效力，依Sulfasil( Silver Sulfadiazine) Cream（榮民
灼膚星，衛署藥製字第026128號）仿單記載：「如果肝及腎 功能受到損害，藥物的排除便減低，因而發生積蓄。因此， 對本藥使用上之危險與效益應加考慮。」，由以上可知血液 透析之病人使用Silver Sulfadiazine 藥物治療，有可能會 發生藥物積蓄，造成副作用（如核性黃疸、過敏、溶血等） ，但並非使用該藥品之禁忌症，且本案病人住院期間並無此 藥物副作用，使用該藥物乃根據專家（整型外科）之建議， 故使用Silver Sulfadiazine 並無不妥（見本院卷第202 頁 反面至第203 頁）。
⒉據上，依前開醫審會二次鑑定意見，皆認為被告王繼堂等6 位醫護人員所為之相關醫療行為及處置，均符合醫療常規， 醫療過程並無疏失。故原告上開主張被告等人於本件醫療處 置有違反醫療常規之疏失云云，尚難憑採。
㈢按應負侵權行為損害賠償責任者，以行為人於行為時具有故 意過失為限；應負債務不履行損害賠償責任者，以債務人就 契約履行具有可歸責事由為限。依本件全部卷證資料，被告 王繼堂等6 人對張大威施予之醫療及護理行為時，尚無積極 事證得認其所為醫療行為有故意、過失、未盡注意義務甚或 可歸責之事由，已如前所述，則原告主張被告等人對張大威 有不符醫療常規之疏失，進而請求被告應本於侵權行為之規 定，對原告負損害賠償責任，或請求被告應本於債務不履行 之規定，對原告負損害賠償之責，即為無理由。五、綜上所述，原告依民法侵權行為之規定，先位請求：被告應 連帶給付原告張世嫻300 萬元、原告張登翔356 萬7,180 元 ，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分 之5 計算之利息；依民法債務不履行之規定，備位請求：被 告醫院應給付原告張世嫻300 萬元、原告張登翔356 萬7,18 0 元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息 百分之5 計算之利息，均為無理由，應予駁回。又原告受敗 訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據暨其 餘爭點部分，經認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述， 附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條、 第85條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 10 月 21 日
民事第四庭 法 官 陳靜茹
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 10 月 21 日
書記官 林玗倩