臺灣臺北地方法院民事判決
107年度醫字第9號
原 告 何恭熾
訴訟代理人 黃福雄律師
複 代理人 洪郁棻律師
被 告 鍾思嘉
訴訟代理人 張志朋律師
複 代理人 陳緒承律師
被 告 陳思帆
訴訟代理人 黃明展律師
劉兆珮律師
陳岳瑜律師
上 一 人
複 代理人 丁嘉玲律師
被 告 胡耿華
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代理人 李冠廷律師
被 告 柯威志
訴訟代理人 鄭皓文律師
複 代理人 賴俊豪律師
被 告 黃立雄
黃博健
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國111年1月28日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告黃立雄、黃博健、胡耿華應連帶給付原告及如附表二編 號2至5所示選定人各如附表二應給付金額欄所示之本金及利 息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告黃立雄、黃博健、胡耿華連帶負擔45％，餘 由原告負擔。
四、本判決第一項於原告及如附表二編號2至5所示選定人各以如 附表二假執行擔保金欄所示之金額為被告黃立雄、黃博健、 胡耿華供擔保後，得假執行。但被告黃立雄、黃博健、胡耿 華如以附表二所示之免假執行擔保金欄所示之金額預供擔保
後，得免為假執行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按多數有共同利益之人，得由其中選定一人或數人，為選定 人及被選定人全體起訴或被訴，民事訴訟法第41條第1 項定 有明文。本件附表一編號2 至5所示選定人，共同選定原告 為被選定人，有選定當事人之訴訟實施權授權書（見醫調卷 第14至17頁）可按。本件原告係主張因被告有醫療過失之侵 權行為致何詩怡死亡，而原告及選定人分別為何詩怡之親屬 （關係如附表一所示），並請求損害賠償。就原告及其選定 人與被告，其攻擊防禦方法具有共通性，選定人與被選定人 ，係有共同之利害關係，選定人共同選定原告而為全體起訴 ，核無不合，應予准許。另附表一編號2至5所示選定人於選 定當事人後，依民事訴訟法第41條第2項規定，雖脫離本件 訴訟，但本件判決效力應及於附表一編號2至5所示選定人， 乃屬當然。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第 2款定有明文。本件原告起訴時，聲明請求除被告柯威志外 之被告應連帶給付原告新臺幣（下同）1,000萬元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利 息（見醫調卷第2頁）。嗣原告主張杏立博全診所係黃立雄 、黃博健、柯威志所組成之合夥團體，並於民國108年1月29 日追加柯威志為被告（見本院卷二第188頁）。末於本院審 理中變更訴之聲明為被告應連帶給付原告及選定人如附表一 所示之本金及利息（見本院卷四第170、349頁）。核原告為 訴之變更所執之基礎原因事實相同，自應准許。三、本件被告黃立雄、黃博健經合法通知，未於最後言詞辯論期 日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告 之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠原告之女何詩怡於105年10月19日，赴杏立博全診所接受腋下 除毛、陰部除毛、雙腿聚焦超音波減脂及雙側眼周電波拉皮 之療程（下稱系爭療程），由被告陳思帆擔任治療醫師，被 告胡耿華擔任麻醉醫師，被告鍾思嘉擔任跟診護理師。同日 15時，由被告陳思帆、胡耿華、鍾思嘉為何詩怡施行全身麻 醉之醫療行為，然被告胡耿華未卸除何詩怡之水晶指甲，系 爭療程施行中，何詩怡發生有唇色略白及膚色異常之現象；
另血氧飽和度之探測數值持續降低，於88％至94％之間擺盪達 兩小時，且於17時30分何詩怡心跳降為45次/分，血氧飽和 度降為88％。而系爭療程於17時45分結束後，何詩怡仍昏迷 不醒，且有呼吸道阻塞之呼吸音，然被告僅提供鼻腔通氣道 ，即將其留置於診所恢復室，並未採取其他措施以監測其生 命徵候並確認昏迷原因，至系爭療程施作完成一小時後（即 約晚間18時45分），何詩怡仍昏迷不醒，僅給予naloxone0. 2mgIV之藥物（用於排除麻醉藥劑），俟該藥物不見效，又 再重複給予相同劑量之藥物，並施作30分鐘之甦醒球（ambu -bagging）。直至當日晚間20時45分（即系爭療程施作完成 3小時後，系爭療程施作開始近6小時後），始為何詩怡進行 插管，於當日晚間20時55分，始將何詩怡送至臺大醫院進行 急救。惟何詩怡於當日晚間21時11分送至臺大醫院時，瞳孔 對光線已幾無反應，眼頭反射消失（顯示腦幹已嚴重損害） ，腦部出現腫脹，且體內乳酸數值高達6.56（此數值顯示出 現缺氧反應，導致體內細胞進行無氧呼吸而產生乳酸），雖 經搶救何詩怡仍因腦幹受損過於嚴重，遂於105年11月8日死 亡。
㈡本件麻醉醫師被告胡耿華對何詩怡施行全身麻醉，卻未卸除 何詩怡之水晶指甲，亦未改以其他部位或其他方式偵測血氧 濃度，放任療程中所監測之血氧濃度數值不正確。且於療程 中未監測何詩怡之體溫與呼吸狀態，無從判斷是否於術中有 自發性呼吸或須施以輔助性呼吸，違反一般手術麻醉之指引 與常規，致未能及時發現療程中何詩怡之異常及加以急救， 致何詩怡因缺氧或低血氧所造成之傷害與死亡結果均無法被 及時阻斷。又被告胡耿華明知患者於手術中出現唇色發白、 膚色異常及呼吸道阻塞等異常生命徵象，竟未暫停手術，而 建議繼續療程，令何詩怡於療程中所發生缺氧傷害無從阻斷 且持續擴大。又何詩怡術後昏迷不醒，被告胡耿華竟未善盡 其監測、照顧及救護義務，僅憑臆測性判斷為醫療處置，且 何詩怡病況已超過診所處置能力卻延誤轉診；被告陳思帆明 知被告胡耿華未卸除何詩怡之水晶指甲違反醫療常規，仍容 任風險實現。再被告陳思帆知悉何詩怡於手術中出現唇色發 白、膚色異常及呼吸道阻塞等異常生命徵象，竟未暫停手術 ，逕於病患缺氧狀態未獲改善時進行手術，令病患缺氧傷害 無從阻斷且持續擴大。又何詩怡術後昏迷不醒，被告陳思帆 未善盡履行監測義務、照顧及救護義務，亦未採取有效急救 措施，且患者病況超過診所處置能力卻延誤轉診急救；被告 鍾思嘉於何詩怡術後昏迷不醒時，竟未善盡持續性履行監測 義務、照顧及救護義務，亦未採取有效急救措施。杏立博全
診所未齊備生命徵象監測儀器、急救設備以供手術順利進行 ，致診所之醫事人員無從於實施醫療行為時進行必要之監測 ，導致相關醫療處置皆憑臆測性判斷，或於病人發生危急時 影響急救時機，提高死亡風險，令何詩怡缺氧傷害無從阻斷 且持續擴大，最終因缺氧性腦病變而死亡。
㈢據上，被告陳思帆、胡耿華、鍾思嘉有上開違反醫療上注意 義務之情形，亦屬違反保護他人之法律，而有過失，且令何 詩怡缺氧傷害無從阻斷且持續擴大，最終因缺氧性腦病變而 死亡。其等所為與何詩怡死亡結果間具因果關係，原告爰依 民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第192條第 2項、第194條請求其等連帶負損害賠償責任。又杏立博全診 所與被告陳思帆、胡耿華、鍾思嘉間有實質上之僱傭關係存 在，依民法第188條第1項之規定自應負僱佣人之連帶賠償責 任。此外，何詩怡與杏立博全診所間存有醫療契約，杏立博 全診所於實行系爭療程時未能依債之本旨為合乎醫療常規之 給付，終致何詩怡死亡，原告依民法第224條、第227條、第 227條之1得請求杏立博全診所負債務不履行之損害賠償責任 。又杏立博全診所為被告黃立雄、黃博健（即黃立雄之子） 、柯威志三人合夥經營，而杏立博全診所於106年度收入僅2 ,000餘元，嗣即惡性倒閉，被告黃立雄、黃博健積欠投資人 與消費者巨額債務後，潛逃海外而音訊全無，則杏立博全診 所合夥財產已不足清償合夥債務，各合夥人連帶責任之要件 已發生。是杏立博全診所本應負債務不履行及民法第188 條 第1項之僱用人責任，而原告本件再依民法第681條請求杏立 博全診所之各合夥人即被告黃立雄、黃博健、柯威志 連帶負責，並請求擇一為有利之認定。
㈣是本件原告爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、 第188條第1項、第192條第2項、第194條、第224條、第227 條、第227條之1規定，請求被告連帶給付原告及選定人痛失 至親，心靈遭受巨大折磨之精神慰撫金各300 萬元，以及滿 承昀（95年12月15日生）、滿丞曦（99年6月30日生）至20 歲成年前之扶養費各1,812,177元、2,320,856元等語。並聲 明：⒈被告應連帶給付原告及附表一編號2至5所示之選定人 如附表一所示之本金及利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行 。
二、被告方面：
㈠被告黃立雄、黃博健抗辯：何詩怡於系爭療程前，已3次於杏 立博全診所接受醫美手術，並主動要求進行舒眠麻醉，均無 異狀。杏立博全診所已設置必要之生命跡象監控設備，供療 程與麻醉過程之監控使用，也無設備上之欠缺。於進行麻醉
前，被告鍾思嘉告知被告胡耿華有關何詩怡水晶指甲並未卸 除，經被告胡耿華判斷並無礙於麻醉之進行而可保留。於系 爭療程進行中，被告陳思帆、鍾思嘉有注意到何詩怡膚色、 唇色蒼白之情形，被告胡耿華判斷為麻醉過程之正常反應， 並建議療程繼續進行。系爭療程結束後約1小時，何詩怡未 醒來，被告胡耿華判斷係麻醉效果未結束，持續監測何詩怡 生命體徵並給予必要之檢測與施藥。後被告胡耿華認為何詩 怡可能有二氧化碳堆積情形，給予甦醒球作換氣、抽痰及氣 管內管置放。因何詩怡仍未甦醒，於20時30分轉送台大醫院 。被告在此段時間仍持續給予何詩怡必要處置，並無延誤轉 診。此外，何詩怡於21時11分至台大醫院急診時，血氧濃度 （SPO2）為100％，於救護車上，甚或在杏立博全診所內等待 自然甦醒期間，血氧濃度均屬正常，實無可認定係血氧濃度 過低導致何詩怡腦部缺氧。原告既未能證明何詩怡之死因與 被告之行為間有何因果關係，請求自無理由等語。並聲明： ⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准免假執行。 ㈡被告鍾思嘉抗辯：被告鍾思嘉為杏立博全診所之護理師，僅 受被告陳思帆療程醫師、被告胡耿華麻醉醫師指揮協助療程 ，並無權決定及施作任何醫療行為。伊就何詩怡未卸除水晶 指甲，於實行麻醉前已告知被告胡耿華，就手術過程中發現 何詩怡有膚色、唇色蒼白或血氧濃度偏低一事，亦告知被告 胡耿華，已盡其注意義務。就何詩怡於療程結束後之醫療處 置，僅受醫師指揮及協助進行相關措施，並無權利決定如何 進行醫療措施。伊就其職務範圍，已盡其注意義務；此外， 依台灣麻醉醫學會（下稱麻醫會）函，麻醉術後恢復的監測 ，係由「麻醉醫師」或「療程醫師」負責，並未指明護理師 有義務負責。另依台灣急診醫學會（下稱急醫會）函，亦稱 術後監測之負責執行，係由各該醫療院所規範為判斷依據。 系爭療程術後監測在醫師在場之下，實無理由由被告鍾思嘉 負責，原告僅泛稱伊「手術後」未盡應有監測義務及照護義 務等語，自無理由等語。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不 利判決，願供擔保請准免假執行。
㈢被告陳思帆抗辯：系爭療程進行中，身為麻醉醫師之被告胡 耿華應確保何詩怡呼吸道之順暢，並檢視是否有改變供氧或 呼吸輔助之必要性，而身為療程醫師之被告陳思帆，職責僅 在於檢視是否有其他手術或療程導致併發症或呼吸能力影響 之可能，以排除是否為手術造成原因之可能，如果有，再考 量終止手術或療程。被告陳思帆於療程中發現何詩怡唇色發 白、膚色發白，已停止療程，評估此等現象並非自己所實施 之美容療程所導致之併發症或呼吸能力影響，而係與麻醉影
響之呼吸血氧狀態有關，屬於麻醉科醫師監控之範圍，經被 告胡耿華評估，認為仍於監測範圍內，只需續予觀察，被告 陳思帆本於醫療專業分工，依據被告胡耿華之建議繼續進行 系爭療程，乃符合醫療常規。在17時30分後首次發生血氧飽 和度降為88％、心搏減緩之明顯異常緊急狀況，而病患之生 命徵象維持係麻醉專科醫師之責任範疇，被告胡耿華施打At ropine後狀況已有改善，已為適當之急救治療。至未卸除水 晶指甲並未違反醫療常規，而係知悉未卸除水晶指甲，血氧 飽和度監測器會產生誤差，卻未尋求其他監測方式，或參考 其他如呼吸、膚色等徵象違反醫療常規，然此作為義務乃麻 醉科醫師之專職，與被告陳思帆無關。系爭療程結束後，於 等待何詩怡麻醉甦醒期間，被告胡耿華均有適當監測何詩怡 生理狀況，所為之鑑別診斷及因應處置，均符合醫療常規。 基於醫療專業分工，就麻醉影響生命徵象之異常現象，被告 胡耿華既已為適切之鑑別診斷及因應處置，被告陳思帆當無 積極處置之必要。是以，被告陳思帆在其所分配之任務內並 無違反醫療上必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量，其行 為與何詩怡之死亡結果無因果關係，依醫療法第82條2項規 定及我國民事審判實務於組織專業分工之醫療型態，不應負 損害賠償責任。此外，原告請求慰撫金一人300萬元，顯屬 過高，應予刪減，另扶養費應以我國平均每人每月平均開支 為計算基準等語。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁 回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 ㈣被告胡耿華抗辯：
⒈被告胡耿華所使用之相關麻醉儀器、設備以及人員配置，均 為杏立博全診所提供。杏立博全診所之設備與人員配置，符 合目前法令規定，已屬盡到客觀注意義務。又被告胡耿華施 行靜脈內注射全身麻醉行為時，以手指型血氧探測計監測何 詩怡血氧飽和度，此處置符合醫療常規。如屬中度鎮靜麻醉 ，經麻醉科醫師評估後，於一般整形（美容）診所，不卸除 水晶指甲，符合此類診所之常規處置方式。蓋手指上之水晶 指甲未卸除，尚不影響麻醉醫師於麻醉手術中對於病人血氧 飽和度之判斷，因血氧飽和度之判斷，仍須參考其他如呼吸 、膚色等徵象。是被告胡耿華已評估而認可不卸除指甲油或 飾物，符合醫療常規。
⒉手術過程中，何詩怡雖血氧飽和度介於88％至94％間，但血氧 飽和度大多維持在90％以上（何詩怡在手術療程剛開始血氧 濃度即為94％，計算出低於84.6％-89.3％始為低血氧，或為等 於或小於90％時需立即處理。一般的手術，只要維持血氧濃 度在90％以上就足夠），持續監測觀察即可，無須急救措施
介入。於療程中何詩怡出現唇色發白、膚色發白，經被告胡 耿華評估後，認為仍於監測範圍之內，續予觀察，並無立即 急救之必要。療程過程中，醫療團隊皆全程並定時以心電圖 監視器、血壓監測器及血氧監視器等儀器監測生命徵象，持 續觀察監測。而何詩怡雖於17時30分療程快結束時， 血氧濃度降為88％，合併心搏減緩45次/分，然經被告胡耿華 給予符合急救常規之緊急治療（給予Atropine 0.5mg）後， 脈搏恢復至60-70次/分，血壓雖於17時30分後之紀錄皆為80 /40mmHg左右(偏低)，但持續觀察監測後，於17時45分手術 結束時之血壓己恢復為106/55mmHg，脈搏70次/分，血氧飽 和度92％，無明顯異常，整體狀況於施行急救措施後（17時4 5分手術結束時）明顯改善，故手術過程中急救及監測措施 均符合醫療常規。
⒊臨床上，接受如本案靜脈注射麻醉藥物劑量的病人，可於術 後數分鐘內甦醒，若逾時甦醒，醫師應排除其他可能之原因 。系爭療程於105年10月19日17時45分左右結束，結束時何 詩怡心跳70次/分，血壓為106/55mmHg，於等待麻醉甦醒過 程中，何詩怡生命徵象維持穩定，血氧飽和度正常（介於99 ％至100％），被告胡耿華依序鑑別診斷何詩怡呼吸道阻塞、 嗎啡類藥物過量、二氧化碳滯留，並為其置放鼻腔通氣道、 注射嗎啡類藥物拮抗劑及給予甦醒球正壓呼吸等處置，同時 監測血氧濃度，並檢查瞳孔反射，以及疼痛刺激，考慮到是 否有低血糖，並給予葡萄糖注射液，然何詩怡經上述處置仍 未順利甦醒，故於20時45分置放氣管內管，並聯絡救護車轉 送台大醫院。是以，被告胡耿華於等待何詩怡麻醉甦醒期間 持續監測其生理狀況，且所為之鑑別診斷及因應處置，均符 合醫療常規，並無消極不作為。105年10月19日20時42分何 詩怡經轉送台大醫院前，其生理監視器顯示心跳74次/分(參 考值60至90次/分），血壓106/55mmHg（參考值90至120/60 至90mmHg），血氧飽和度99％（參考值98％至99％），故何詩 怡當時生命徵象尚屬穩定，且為維護何詩怡安全，轉診期間 有專業醫護人員陪同可及時處理突發狀況，故被告胡耿華陪 同何詩怡轉診至台大醫院就診，符合醫療常規。 ⒋綜上，被告胡耿華在系爭療程麻醉過程中，已善盡注意義務 並無消極不作為或違反醫療常規。既然依醫療過程加以審核 ，相關醫療行為已屬適當，自然並無再以病人事後發生之併 發症或副作用之結果反推論被告胡耿華有過失等語。並聲明 ：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵如受不利判決，願供 擔保，請准免予宣告假執行。
㈤被告柯威志抗辯：原告認定坊間平面媒體報導所刊載之「出
資額轉讓暨合夥契約書」為被告柯威志與被告黃博健所簽署 ，以此為據主張被告柯威志與被告黃立雄、黃博健成立實質 上合夥關係，然原告所提出之證據，不過係媒體報導所載之 上開契約書開頭及簽名，其餘契約本文之內容均付之闕如， 該報導所載之內容甚至無法辨識開頭及簽名是否即為同一份 契約。原告又以該報導為據，援引於杏立博全診所之內帳中 ，出現105年12年14日曾支付綽號「阿威」2 筆各150 萬元 ，總計300萬元予「阿威」之圖像內容，擅自認定上開「阿 威」為被告柯威志，惟事實上該報導中出現之「阿威」係被 告黃博健之一位實際上姓名為「張家禎」之友人。另被告黃 博健曾因資金需求，詢問被告柯威志是否有意願入股杏立博 全診所，被告柯威志婉拒後，改於105年9月間、106年9月間 ，分別借款600萬元、100萬元予被告黃博健周轉，被告黃博 健亦分別開立面額600萬元、100萬元之本票擔保上開2筆債 務，嗣被告柯威志並聲請本票裁定獲准。是故，被告柯威志 從未曾入股杏立博全診所，被告柯威志與被告黃博健間，僅 存在借款關係等語。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判 決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
㈠被告胡耿華部分：
⒈依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）108年6月10日 鑑定書（下稱第1次鑑定書）十、鑑定意見（七）（二十二 ）：一般在臨床上，病人手指塗指甲油或指甲裝飾物（如水 晶指甲）可能會影響手指型血氧探測計之準確度，故全身麻 醉前，常規準備作業，會提醒病人去除指甲油及指甲裝飾物 ，以確保麻醉安全。以麻醉實務而言，水晶指甲可能影響麻 醉醫師於麻醉手術中對於病人血氧飽和度之判斷，故麻醉前 常規準備作業，應提醒病人卸除水晶指甲。本案病人於接受 系爭麻醉手術前未取下水晶指甲，有可能影響醫師對於病人 生命徵象之監測（卷外鑑定報告《下稱鑑定卷》第63、68頁） 。
⒉麻醫會108年6月20日意見書（下稱第1次意見書）之七、八答 覆：坊間俗稱水晶指甲，一般係參丙烯凝膠(Acrylic gel) 塗布指甲後，再於指甲面上進行黏貼裝飾品或色料等美甲方 式。根據相關文獻顯示，水晶指甲對血氧濃度之監測效果於 不同病人或狀態下影響仍無定論，或因水晶指甲之裝飾物或 顏色不同而有不同影響，或因採用之血氧飽和監測儀廠牌而 有所不同，但多數證據顯示水晶指甲會對病患之血氧濃度監 測導致誤差或低估。而依照一般手術前準備或麻醉指引，由 於水晶指甲(Acrylic nail)或指甲油等，可能導致以紅外線
光學測量法為基本原理的血氧飽和監測儀(pulse oximeter) 的偏差，應將手指上之水晶指甲卸除，或改以其他部位使用 血氧飽和偵測儀，或以其他方式監測血氧濃度。而依2015年 英國麻醉醫學會所公告指引(Recommendations for standar ds of monitoring during anaesthesia and recovery)當 中，亦提及包括血氧飽和監測儀等在内的監測設備重要性， 僅可於有益處或臨床緊急程度超過不依賴特定監測設備下才 可繼續施行麻醉，且麻醉醫師必須在麻醉紀錄中紀錄其原因 (參見附件四第二頁）。故於此案當中，若依原證21第三頁 所述，並未移除病患之水晶指甲，雖於台大醫院入院紀錄病 史一段有記載麻醉科醫師口述狀況：「According to the a nesthesiologist, the patient rattled during the oper ation but there was no desaturation noticed.However, persistent upper airway obstruction and tongue drop was suspected by the anesthesiologist」，應可推斷病 患於手術中雖仍為自發性呼吸且麻醉醫師已察覺因舌頭後倒 導致上呼吸道阻塞之可能，而持續觀測血氧飽和濃度並無降 低，但同段亦述及「The anesthesiologist suspected tha t her lower Sp02 was related to poor 02 sensing for nail polish.」，顯見麻醉醫師雖知水晶指甲（光療指甲) 可能導致血氧飽和濃度監測器之誤差，卻未述及尋求其他監 測方式或考慮數值正確可靠與否等問題，而仍以此手指指甲 甲床作為血氧偵測位置，此點並不符合臨床之醫療常規（鑑 定卷181頁）。
⒊麻醫會109年12月2日意見書（下稱第2次意見書）三、（一） （二）：並非血氧濃度應維持98％以上方屬正常範圍，此點 合先敘明；另本案病患於手術療程之初始時血氧濃度即為94 ％，並非開始麻醉手術後才低於98％，顯見病患在未缺氧狀態 下血氧濃度儀即已呈現較低之數值。又，依據上述醫審會所 檢附文獻《Pulse Oximetry:Uses and Limitations》一文中( 原文第316頁)之附表三(Table3)中影響脈衝式血氧飽和儀數 據的因素中，明確指出指甲油(Nail Polish)會影響相關數 據判讀，其中黑色、綠色、藍色會導致訊號較差，此表雖未 載有水晶指甲(Acrylic nail)之影響，但基於脈衝式血氧飽 和儀乃利用血中含氧血紅素與未帶氧血紅素對光譜吸收之差 別來偵測(相關原理可見同文獻第313頁），故未卸除之水晶 指甲仍有可能影響脈衝式血氧飽和儀之相關數據，此節亦可 見於附件之本會回復函文第七點、第八點，以及其中所述： 「…顯見麻醉醫師雖知水晶指甲(光療指甲）可能導致血氧飽 和濃度監測器之誤差，卻未述及尋求其他監測方式或考慮數
值正確可靠與否等問題，而仍以手指指甲甲床作為血氧偵測 位置，此點並不符合臨床之醫療常規（鑑定卷第193頁）。 ⒋據上可知，水晶指甲可能會對病患之血氧飽和度監測導致誤 差、失準，而被告胡耿華知悉水晶指甲可能導致血氧飽和度 監測之誤差、失準，卻未卸除水晶指甲或在未卸除水晶指甲 之情況下，未改以其他方式監測何詩怡血氧濃度，已違反麻 醉操作之醫療常規。
⒌至於依醫審會第1次鑑定書十、(七)與(八)雖稱：如屬中度鎮 靜麻醉，經麻醉科醫師評估後，於一般整形（美容)診所， 不卸除水晶指甲，符合此類診所之常規處置方式。被告胡耿 華已評估而認可不卸除指甲油或飾物，尚符合醫療常規；病 人手指上之水晶指甲未卸除，就本案而言，尚不影響麻醉醫 師於麻醉手術中對於病人血氧飽和度之判斷，因血氧飽和度 之判斷，仍須參考其他如呼吸、膚色等徵象（鑑定卷第63頁 ）。惟查，為何「中度鎮靜麻醉」之情形，於「一般整形（ 美容)診所」，不卸除水晶指甲係符合醫療常規處置，尚未 見其理由之論述及說明；再者，醫療院所層級不同（我國目 前分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所），其醫 療設備、人數、專精固有差距，然就於麻醉時要求病人應先 行卸除水晶指甲一事係屬易事，實非一般整形（美容)診所 依其設備、人員所難以為之，或難以要求其盡此注意義務。 亦無一般整形（美容)診所相較一般醫院，反無需要求麻醉 病人先行卸除水晶指甲之理。且，醫審會第1次鑑定書十、 （七）（二十二）亦認為水晶指甲可能會影響手指型血氧探 測計之準確度，已如上述，卻又認不卸除水晶指甲係符合醫 療常規，實難遽採。
⒍再者，手指型血氧探測計係以科學數據監測血氧飽和度，而 膚色及呼吸等表徵係以肉眼辨識，二者之精密度與正確性尚 屬有別，而血氧探測計於現在醫療中係普遍性使用於監測血 氧飽和度，於系爭療程亦使用手指型血氧探測計監測何詩怡 血氧飽和度（故可知系爭療程施行時，係認為有以血氧探測 計監測血氧之必要）。而水晶指甲可能會影響手指型血氧探 測計之準確度，已如上述，甚至被告胡耿華亦表示何詩怡於 手術中血氧濃度約88〜94％，臆斷與病人佩戴水晶指甲導致血 氧感測不佳有關（見本院卷二第109頁台大醫院入院紀錄病 史之記載），則在本件以手指型血氧探測計監測何詩怡血氧 飽和度，但血氧飽和度監測已然失準之狀態下，尚難認因於 一般判斷血氧飽和度時，亦會同時參考病人其他如呼吸、膚 色等徵象一事，即認為血氧探測計血氧飽和度監測失準一事 ，不影響麻醉醫師於麻醉手術中對於病人血氧飽和度之判斷
。而被告胡耿華亦未舉證說明在水晶指甲未卸除導致血氧飽 和度監測失準之狀態下，其以人體肉眼辨識病人徵象而為判 斷血氧濃度不受影響仍屬正確，則自難採認上開醫審會第1 次鑑定書所述水晶指甲尚不影響被告胡耿華於麻醉手術中對 於何詩怡血氧飽和度之判斷等語。
⒎何詩怡死亡原因：
⑴依台大醫院死亡證明書記載何詩怡之死亡原因為缺氧缺血性 腦病變（見本院卷二第171頁）。
⑵依醫審會第1次鑑定書十、(十八)與(十九)：依台大醫院病歷 紀錄及相關檢查之影像，105年10月19日病人經送抵急診室 後，經腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示其受損程度為瀰漫 性腦水腫及疑缺氧缺血性腦病變；乳酸為生物進行無氧代謝 後之產物，因此臨床上，乳酸測定數據可作為組織缺氧之評 估指標。本案105年10月19日21時11分病人經送抵台大醫院 後，檢驗體内乳酸數值高達6.56mmol/L，顯示病人先前曾出 現缺氧反應（鑑定卷第66頁）。
⑶麻醫會第1次意見書之十三答覆：而依原證23所紀錄，僅於治 療結束前之17時30分出現心跳過緩與血氧濃度88，而未有低 血氧濃度狀態持續時間多久之紀錄，雖施打Atropine0.5mg 後心跳恢復至70bpm，且血氧飽和濃度依原證23紀錄顯示有 恢復至92，依一般狀況似屬適當處置。然依據貴院所提供「 北院忠民山107醫9字第1080003898號函」中所附「何恭熾民 事陳述意見狀」與原證22「台大醫院入院紀錄」中所述實驗 室數值「Base Excess=-9.2」、「Lactic Acid=6.56」等， 因鹼基評估(base excess)負值多為代謝性酸中毒導致，與 乳酸(lactic acid)上升皆常見於組織灌流不足(或缺氧）， 加上原證22「台大醫院入院紀錄」第七頁之影像報告與追加 陳述意見狀所附之原證39台大醫院死亡證明書中皆記載為缺 氧性腦病變(hopoxic-ischemfc encephalopathy)，此節亦 與台大醫院入院之始之神經檢查紀錄亦述及瞳孔反射等神經 反應下降相吻合，綜觀衡量前述光療指甲導致之監測誤差與 相關紀錄之疏漏可能，則17時30分心搏過慢事件更無法排除 缺氧或呼吸性酸血症導致之可能性；臨床上所謂生命徵象常 意指血氧濃度、血壓、心跳速率、體溫等項目，在有長時間 灌流不足(缺氧)或呼吸性酸血症之可能時，採行如原證22台 大醫院入院紀錄第一頁所述之實驗室數值「Base Excess」 、「Lactic Acid」，或原證22第五頁直接採取動靜脈血液 進行氣體分析(Arterail or Venous blood gas test,ABG o r VBG)等，皆為較適宜之額外監測。故縱使轉送至台大醫院 時之生命徵象穩定，亦無法排除病患於手術療程中已進入持
續低血氧狀態(缺氧)許久而導致腦部損傷與後續死亡之相關 ，且一般來說生命徵象亦不包含腦部神經學狀態，而嚴重之 腦傷病變雖往往為不可逆之傷害，如腦死等腦傷病患初期通 常仍可維持生命徵象穩定，直至最終無能力維持生命徵象後 死亡，故一旦於缺氧時未能及時阻斷傷害，則後續死亡應有 直接之關聯（鑑定卷第185至186頁）。
⑷據上說明可知，綜合以何詩怡經送往台大醫院後檢查呈現缺 氧之狀態、於17時45分療程結束前之17時30分發生心搏過慢 事件，以及水晶指甲會導致血氧飽和度監測失準等節，則何 詩怡之死亡原因，應係因於系爭療程中進入持續缺氧狀態所 導致。
⑸再承上，療程前，被告胡耿華未卸除水晶指甲或在未卸除水 晶指甲之情況下，未改以其他方式監測血氧飽和度，已有違 麻醉操作之醫療常規，導致血氧飽和度監測失準；且依上， 何詩怡之死亡原因，應係於系爭療程中已進入持續缺氧狀態 所導致，則可認因被告胡耿華上開疏失，致何詩怡持續處於 低血氧之狀態而未能加以排除，終致其因缺氧而死亡。且在 水晶指甲確會影響血氧飽和度監測正確性、且何詩怡確也因 缺氧而死亡之前提下，被告胡耿華亦未能再舉反證證明在未 卸除水晶指甲之狀況下，其就何詩怡血氧飽和度之判斷係屬 正確，並非水晶指甲致監測失準而未發現何詩怡已進入缺氧 之狀態，則自難認為被告胡耿華無過失。
⒏關於何詩怡於療程結束後之情形：
⑴依麻醫會第1次意見書之三答覆可知（鑑定卷第178頁），何 詩怡於105年10月19日於杏立博全診所接受手術時，其使用 之監測設備包含心電圖(EKG)、非侵入式血壓計(NIBP)、脈 衝式血氧飽和儀(Pulse Oximeter)，而相關急救設備至少備 有緊急呼吸道救治所需之復甦球面罩與緊急氣管插管設備， 先予說明。
⑵依醫審會第1次鑑定書十、（二）：依醫療常規，醫療院所施 行靜脈内注射全身麻醉之醫療行為時，應具備心電圖監測儀 、血氧飽和度監測儀、血壓計、潮氣末二氧化碳監測儀、氧 氣供應設備、維持氣道暢通設備及足夠的急救設備等，以維 護麻醉安全（鑑定卷第61頁）。另依麻醫會第1次意見書之 三答覆表示：本案杏立博全診所所提供之生命徵象監測設備 與急救設備是否符合現行醫療常規而言，雖國内相關手術麻 醉部分仍未完成類似公告指引，但一般以美國或英國麻醉醫 學會所公告事項為參考標準，依據美國麻醉醫學會(ASA)於2 014年所公告之「Guidelines for Office-Based Anesthesi a」以及2015年所公告之「Standards for Basic Anestheti
c Monitoring」中所述，於手術麻醉過程中應持續監控病患 之氧合(oxygenation)、換氣(ventilation)、循環(circula tion)、體溫(body temperature)等項目，此為患者接受麻 醉時之最低監測標準，無論麻醉的持續時間、位置或方式， 至為重要，此列最低標準仍應保持一致。杏立博全診所設備 部分並無相關紀錄述及杏立博全診所對病患之體溫紀錄，或 述及診所具相關手術中體溫監測設備，呼吸方面亦無呼述及 氣末端二氧化碳監測儀(End-Tidal C02 monitor,EtC02)， 此節不符合一般手術麻醉之指引與常規（鑑定卷第178至179 頁）。
⑶然依醫療法第12條第3項規定，醫療機構之類別與各類醫療機 構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標 準，由中央主管機關定之。再105年10月19日當時依醫療法 第12條第3項規定所訂定之「醫療機構設置標準」第9條診所 設置標準，規定就「基本設施」應依業務内容，備有急救設 備及急救藥品等。以及「門診手術室」應有麻醉設備、急救 設備及急救藥品等。另於現行之「醫療機構設置標準」第9 條則規定，「門診手術室」執行全身麻醉具備麻醉機、醫用 氣體及抽吸設備、醫療影像瀏覽設備、生命監測設備(至少 應含心電圖、血氧飽和濃度監測器）、刷手台、觀察病房(