換控制盤後，重新開放使用前，未按電梯實際配重設定負 載防止及警報裝置，自屬可歸責。即升降機整修控制盤， 重新開放使用前，依CNS2866 B7042 4. 1.7節之標準，應 按電梯實際配重設定負載防止及警報裝置（配重減少，負 載載重應降低）。被告不知系爭電梯配重於先，又未探查 系爭事故電梯實際配重於後，自無法妥適設定負載防止及 警報裝置。就此，有本院98年度聲字第56號案卷之鑑定報 告書第7頁鑑定意見所載: 「. . .3. 升降機整修電控系 統(註:即上述所稱空制盤)重新開放使用前，未依CNS286 6B 70 42 4. 1. 7節，依配重實際重量設定負載防止及警 報裝置(配重減少，負載載重應降低)，亦為本次事故原因 」，可資為憑。（4）被告己○○於系爭事故電梯於更換 控制盤時，曾作負載測試，此種測試應能發現電梯配重問 題，但被告未確實作好負載測試或未確實觀察測試結果， 致未發現配重不足問題，顯有過失:查電梯更換控制盤試 車時之設定工作，會更新電梯竣工時之所有設定，所以CN S2866國家標準雖漏未就電梯更換控制盤之情形，規範電 梯專業廠商所應為之測試工作，但業界為求周延及安全， 仍會對電梯作全面之測試，包括「負載測試」(即從0%漸 次增加重量至110%作車廂負載之運作，以觀察是否符合各 項數值)在內。此亦即何以被告己○○會對系爭電梯作負 載測試;而台灣台中地方法院98年度聲字第56號中國醫藥 學院升降機鑑定案之鑑定報告書第7頁鑑定意見亦認為: 「、、、2升降機整修電控系統(註: 即上述所稱控制盤) 重新開放使用前，未依CNS2866 B 7042 4.1.4節實施110% (160Ox1.1==1760公斤)負載試驗，確認電梯之荷重能力， 亦為本次事故原因。」。退步言之，在CNS2866國家標準 漏未就電梯更換控制盤之情形，規範電梯專業廠商所應為 測試工作之情形下，應認電梯專業廠商負有確保電梯於更 換控制盤後得安全運作之義務。被告既有此等義務，自亦 應對系爭電梯負載測試。當負載測試電梯內之負重達到10 0%時，若有如本案般配重短少近20%之情形，電梯當時即 會發生如本案般失速下墜之事故。被告己○○於更換系爭 事故電梯之控制盤後，既曾就系爭電梯為「負載測試」， 竟未檢測出系爭電梯配重不足之問題，其於相關試車工作 ，顯未盡善良管理人之注意義務。（5）被告己○○既稱 其依公司規定，應就電梯作靜態平衡測試，伊並曾就系爭 電梯作負載測試，則大同奧的斯公司之作業手冊究竟如何 規範，即有調查之必要。（二）被告丁○○、己○○、庚 ○○等人於接手承攬系爭工作前，應確實重新檢測電梯之
實際配重及各項性能。按被告等人係專業電梯維修廠商之 職員，若其於保養維護過程中，需要任何文件資料，均應 請求業主提供;若業主無法提供，被告丁○○應請公司向 相關機關調取資料或全部重新檢測。惟查，本件被告於承 攬維修保養工作期間，從未要求中國醫藥大學附設醫院提 供任何原始資料予被告，被告等又未確實重新檢測電梯之 實際配重及各項性能，顯有過失。其次，被告己○○既自 稱其於更換控制盤時並不知系爭電梯之「配重」為若干。 而電梯之配重對於電梯之平衡及安全又有莫大之影響(註: 配重若正確恰當，只要鋼索不斷裂，即使煞車失去功能， 電梯亦絕不會掉落到最底下。)，被告既未取得任何電梯 之原始資料，自應在承攬系爭工作前，確實重新檢測電梯 之實際配重及各項性能，其未為之，自有過失。電梯協會 所製作之「昇降設備事故報告書」所載事故防止對策，載 明:「1.新承攬維修專業廠商應依承攬業務確實辦理每項 性能檢查。」。足見被告原負有於承攬系爭工作之初，即 對系爭電梯確實辦理每項性能檢查，以取得系爭電梯各項 數據之義務。其疏未為之，致未能發現系爭電梯配重不足 之問題，顯有疏失。（三）被告庚○○於系爭事故電梯之 年度安全檢查時，應作「制動性能測試」卻未作，致未發 現配重不足與安全夾作用能力不平均之瑕疵，顯有過失: 所謂「制動性能測試」其檢查內容系測試電磁制動器安裝 是否堅固，其動作時是否能使搬器(電梯車廂)安全減速後 停止。此與緊急停止裝置即夾軌器之測試在測試夾軌器之 動作是否正常不同，合先敘明。按依「升降機安全檢查指 引」，其目錄歸類將「制動性能測試」(即俗稱「斷電試 驗」)列在「定期檢查」項目內，其第63頁載明該測試內 容包括應實施滿載(100%)斷電試驗，試驗過程中將搬器( 電梯車廂)運轉至中間樓層時，將主電源扳斷，以確認電 磁煞車制動能力是否安全地使搬器(電梯車廂)減速停止 (CNS2866 4. 1.3)。而在此試驗過程中，因會進行「滿載 」測試，即會在測試過程中提早發生與本件事故一樣之車 廂下墜問題，此時即使扳斷主電源(與本件事故發生當時 己○○立即切斷電源之處置一樣)，仍會發現系爭事故電 梯無法減速停止，其結果即可趁此測試即早發現配重不足 問題，也能發現安全夾無法確實發揮完全制止下墜之作用 能力問題。本案發生前，大同奧的斯公司於97年1月2日所 做系爭事故電梯之「建築物昇降機安全檢查表」第2頁「 機械室」欄第7項有載明「電磁煞車器」檢查項目，且為 被告庚○○勾選為「是」(符合規定)。可見被告亦知年度
安全檢查應該檢查電磁煞車器之功能是否正常，而此項檢 查即與前述斷電試驗有關。庚○○雖辯稱，一般電梯無需 做此等檢測，但此等檢測規範於CNS2866 4.1.3。而CNS28 66係一般電梯之最低檢測要求標準，足見庚○○所言俱為 飾卸之語。電梯協會所製作之「昇降設備事故報告書」， 其有關「事故防止對策」乙欄即記載: 「. . . 3撿查機 構應依規定確實辦理檢查。」，顯亦認被告並未確實辦理 檢查。況依證人甲○○於98年7月17日偵查庭所為之證詞 ，可知關於配重不足之問題，應可於年度安全檢查發現。 關於電梯安全夾之問題，於電梯平日之維修保養、及年度 安全檢查，均可檢查出來。（四）原署處分書認，一般定 期檢查是否均以目視作業為之，此一見解顯有違CNS之國 家標準有關電梯年度安全檢查之最低要求。蓋依CNS2866 升降機、升降階梯及升降送貨機檢查方法2.2即明訂:「定 期檢查:定期保養檢查，除負載試驗外按第4節規定全部檢 查之。」，而第4節之規定例如:制動性能測試、安全裝置 之動作狀況、負載防止及警報裝置之檢查等等均需實地測 試，非僅以目測檢查即可。由此足見證人鍾聖焜稱一般定 期檢查均以目視作業云云，立場顯有偏頗，原署不察，竟 予採信，實難昭信。且依證人鍾聖焜於原署作證時之供述 ，對於告訴代理人之問題，均避重就輕，例如:陳崇善律師 問:「一部電梯何時應該作靜態平衡的測試?」，鍾聖焜竟 答以毫不相關之負載測試。足見其偏袒。另因大同奧的斯 公司與電梯協會之關係淵源頗深，其負責人甚至當過電梯 協會之理事長，本件電梯年度安全檢查又涉及是否偽造文 書之問題(詳如後述)，足見證人鍾聖焜之證詞，確實有疑 。又有關系爭事故電梯之事故成因，既經台灣省機械技師 公會鑑定，明白表示事故原因為:「1....車廂無超載下降 行程中，除因配重重量不足(理論打滑分析亦同等結論)， 引起失速下墜外。下墜過程中，車廂兩側夾軌器煞車力不 平均，煞車功能未能完全發揮為本次事故主因。2升降機 整修電控系統(註:即上述所稱控制盤)重新開放使用前， 未依CNS2866B 7042 4.1.4節實施110%( 160以1.1== 1760 公斤)負載試驗，確認電梯之荷重能力，亦為本次事故原 因。3升降機整修電控系統(註: 即上述所稱控制盤)重新 開放使用前，未依CNS2866B 7042 4. 1. 7節，依配重實 際重量設定負載防止及警報裝置(配重減少，負載載重應 降低)，亦為本次事故原因」，雖陳瑞龍於原署作證時， 對部分問題之答覆，因其認為與當事人間之契約有關而有 所保留，但該等問題均與事故之原因無關，原署未詳究，
即逕認陳瑞龍之證詞不可採，並置台灣省機械技師公會鑑 定報告於不論，而謂「本件事故之原因，仍無法排除係其 他機械的牽引及摩擦、馬達的驅動能力等因素而肇事之可 能、、本件經委託專業單位調查結果，既無法確認電梯肇 事之確實原因」，不無違誤。況且，原署既認「無法排除 係其他機械的牽引及摩擦、馬達的驅動能力等因素而肇事 之可能」，則上開因素與控制盤更換後之設定是否有關? 電梯肇事之確實原因確切為何?是否有其他機構可以鑑定 ?原檢亦未敘明。（五）原署認為系爭電梯維修合約，對 於安全檢查之內容未明確釐定，且契約性質偏重於維修保 養，而非偏重於檢查，認為被告等人並無發現配重失衡之 注意義務，顯與客觀事證不符而有誤會:按系爭電梯保養 合約第七條約定: 「r乙方每月應二次派遣技術人員依保 養規範至甲方，執行電梯安全檢查、清理點檢潤滑及性能 調整等作業、、」。足見對於檢查之內容，雙方條約約定 須依照保養規範為之。而此所稱之「保養規範」依其文義 觀之，當指保養所需遵守之一切規範。初即不限於國家標 準，毋寧應兼及被告公司之工作規範、業界之習慣及確保 電梯使用安全之所有應注意之事項。蓋系爭電梯保養合約 第七條所稱之「保養規範」當不限於國家標準，否則雙方 應直接於契約言明係CNS之國家標準，反而使用語意明顯 更為廣大之「規範」二字?蓋國家標準僅為對電梯檢查之 最低度要求之參考，電梯之維修、保養工作繁雜，根本無 法一一明列於國家標準。況且，電梯控制盤之更換方法、 程序及應注意事項，未於國家標準明訂，難道電梯控制盤 之更換無須為任何檢查、測試?由此足見，原署認為應以 大同奧的斯公司每月由客戶簽章確認之「建築物昇降機維 護保養記錄表」為具體之檢查項目云云，即不無誤會。特 別是有關控制盤更換之問題，並不在「建築物昇降機維護 保養記錄表」中，難道電梯控制盤之更換無須為任何檢查 、測試?尤其是系爭控制盤更換之報價單上，已將「安裝 調教試車費用32400元」驢列在內，更顯被告於更換控制 盤後，確實負有「安裝調教試車」之義務，而非僅限於「 建築物昇降機維護保養記錄表」之檢查項目。尤有甚者， 即使是「建築物昇降機維護保養記錄表」其第3項即載明 須檢查電磁煞車器，第31項亦記載須檢查「配重與配重吊 輪」。而更換控制盤時，須將所有電梯運轉之參數重新設 定，並須配合電梯配重作調整，已如前述。從而原署檢察 官認被告等人並無發現配重失衡之注意義務云云，不無誤 會。又系爭電梯維修保養合約第七條約定:「乙方每月應
二次派遣技術人員依保養規範至甲方，執行電梯安全檢查 、清理點檢潤滑及性能調整等作業..」。顯將電梯安全檢 查列為首要工作。又保養合約第十條復約定:「每年一次 之年度安全檢查，由乙方代為辦理」足見系爭電梯之安全 檢查工作確實係立約當事人所重視者。是電梯之配重是否 足夠既與電梯之安全至為攸關，則被告就配重是否失衡即 有注意之義務。（六）另案發當時被告己○○將#1電梯主 電源關閉，處置是否有疏失，顯未盡調查之能事，蓋依電 梯協會之鑑定報告所載:「葉君當時發現#2電梯有異常聲 音，就急速前往將#l機控制箱之主電源開關關閉，但電梯 仍未制止」，則究竟於電梯失速墜落時是否應關閉主電源 ?又本件係#2電梯有異常聲音失速墜落，被告己○○竟將 #1機控制箱之主電源開關關閉，被告己○○是否關錯主電 源開關?其處置是否有疏失?另被告己○○安裝控制盤後是 否未依公司規定作各項檢測，因被告己○○既稱其依公司 規定，應就電梯作靜態平衡測試，伊並曾就系爭電梯作負 載測試，則被告大同奧的斯公司之作業手冊究竟如何規範 ，即有調查之必要。且原署不起訴處分書對配重不足之問 題於竣工時是否已存在，前後論理矛盾。因原署既採認證 人林銘義、告訴人薛凱中及證人陳瑞隆之證詞，認為系爭 電梯之安裝過程與此次電梯事故難認有明確之因果關係( 見不起訴處分書第14頁倒數第3行以下)，顯認為並無證據 證明系爭電梯於竣工時即已有配重不足之問題?況系爭電 梯確實通過竣工檢查，若配重不足，根本不可能通過竣工 檢查。然原署竟又認為系爭電梯之配重不足係「固有瑕疵 (見不起訴處分書第13頁倒數第1行以下)，前後論理，顯 然矛盾。末查，系爭電梯之年度安全檢查許可證上記載之 檢查員系甲○○，但甲○○於原署偵訊時堅稱其並未簽證 、亦未檢查過系爭電梯。而依「建築物昇降設備設置及檢 查管理辦法」第6條第2項之規定:「昇降設備檢查通過者 ，【安全檢查表經檢查員簽證後】，應於五日內送交檢查 機構，由檢查機構核發使用許可證。」，顯然該年度安全 檢查表上有關甲○○之簽證，應係大同奧的斯公司製作完 成後送交電梯協會。今甲○○既稱其並未經手系爭電梯之 97年度安全檢查工作，所言是否為真?若其所言為真，當 中恐涉及偽造文書等問題。（七）綜上所述，俱見被告等 確有疏失。因認原不起訴處分顯有不當，應發回續查等語 。
（四）經臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察官以99年度上聲議字 第329號調查後認為：
１、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實； 刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又事實之認定，應憑 證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能 以推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年臺上字 第86號判例參照）。再者，認定不利於被告之事實，須依 積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實認定時，即 應為有利於被告之認定（最高法院30年上字第81 6號判例 參照）。另按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞 與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關 係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又 從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之，最高法 院58年臺上字第404號判例著有明文。又所謂過失，以行 為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件 ，若無預見之可能，即不負過失之責（參見最高法院26年 上字第1754號判例意旨）。再刑法上之過失，指對於構成 犯罪之事實，按其情節應注意並能注意而不注意而言，且 其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立 。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所 存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下 ，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果 者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有 相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件 存在，而依客觀之審查認為不必皆發生此結果者，則該條 件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結 果間即無相當因果關係，亦有最高法院76年度臺上字第 192號判例足資參照。
２、本件電梯肇事原因，經原署函請電梯協會調查結果為：「 …事故的現象：該＃2電梯，在21樓時21人進入電梯後， 關門後起動；當時機房有OTI S工程師己○○在機房進行 ＃1機控制箱改裝工程，葉君當時發現＃2電梯有異常聲音 ，就急速前往將＃1機控制箱之主電源開關關閉，但電梯 仍未制止，電梯在10樓時曾有卡住一下停頓後，又繼續下 滑至B4撞及機坑緩衝器，車廂下樑嚴重變形，平衡鍊條落 置於車廂上…事故原因分析：依現場測試同規格之＃1機 車廂與配重之平衡比，配重之重量少約500KG，當電梯停 止於最高樓且滿載若電梯牽引或摩擦力不足時，電梯容易 發生異常情形。電梯之調速機，其機械及電氣開關雖有動 作，檢查員進入昇降道機坑調查，在11-8樓間導軌雖有安 全夾動作之痕跡但無法確實夾住導軌。」，此有電梯協會 97年9月25日97中升總字第97092 67號函附昇降設備事故
報告書1份在卷可稽。另聲請人蔡輝彥等人向臺灣臺中地 方法院聲請證據保全就本案委託臺灣省機械技師工會為鑑 定，鑑定結論認為：「1.經現場勘查及使用單位提供資料 研判，本昇降機既經主管機關指定之檢查單位檢查合格， 基本構造應無疑義。惟昇降機事故發生時總載重為1434公 斤，低於積載載重1600公斤。車廂無超載下降行程中，除 因配重重量不足（理論打滑分析亦同等結論），引起失速 下墜外。下墜過程中，車廂兩側夾軌器煞車力不平均，煞 車功能未能完全發揮為本次事故主因。2.昇降機整修電控 系統重新開放使用前，未依CNS286 6B7042 4.1.4節實施 負載試驗，確認電梯之荷重能力，亦為本次事故原因。3. 昇降機整修電控系統重新開放使用前，未依CNS2866B7042 4.1.7節，依配重實際重量設定負載防止及警報裝置（配 重減少，負載載重應降低），亦為本次事故原因。」，亦 有臺灣臺中地方法院98年度聲字第56號中國醫藥學院昇降 機鑑定案鑑定報告書暨附件影本1份存卷可考。是電梯肇 事主要原因，為配重重量不足及煞車功能未能完全發揮者 ，應為定論。餘者即為被告等人是否有應注意並能注意， 能發現前揭電梯缺失之義務，而有不注意之過失行為。 ３、被告丙○○部份：經查證人林茂源到庭供稱：「（問）職 級？（答）大同奧的斯電梯股份有限公司臺中分公司經理 。（問）平常業務督導程序為何？（答）我們有一個ＩＳ Ｏ的作業程序，我是經理，下面有課長、主任、主任下面 是維修人員。（問）你們向院方承攬電梯維護保養？（答 ）對。（問）平常有技術性問題，你公司人員如何解決？ （答）如果派駐的維修員可以處理的話就處理，無法處理 即往上呈報派員處理。（問）簽約由何人出面？（答）分 公司，此次與院方的合約，是我們的業務代表，代表公司 與院方簽約的，不是由我出面，合約簽回來，由我審核、 監督，也是由我決策是否簽約。（問）2號電梯之前維修 問題，有無呈報到你這裡？（答）沒有，一般的故障是有 ，最近反應到我這邊解決的沒有，有無叫修的紀錄，可以 從電腦中心查看出來。」等語。證人張祿益亦供稱：「（ 問）職級？（答）大同奧的斯電梯股份有限公司總公司合 約運籌中心經理。（問）你的業務職掌？（答）電梯的設 計、製造、安裝、試車。今年年初的電梯測試，是由分公 司進行的，是分公司的年度安全檢查，由分公司的安檢組 執行。（問）你與分公司維修的關係？（答）分公司技術 問題，層層往上報，沒有辦法解決時，會到我這裡來。（ 問）出事的2號電梯，以往維護技術問題，有無到你這邊
來？（答）這是第1次。」等語。是就上證人所供。核與 被告乙○○所辯者相符，被告丙○○、乙○○並無從知悉 前述2號電梯，存有配重重量不足及煞車功能未能完全發 揮等缺失，其等對於電梯肇事之發生，自無有應注意並能 注意而不注意之情。
４、被告辛○○部份：經查系爭2號電梯之安裝廠商為祥瑞公 司，而該公司業於92年8月19日由經濟部准予登記解散， 此有經濟部92年8月19日經授中字第092 32549100號函、 商工登記資料公示查詢系統公司登記資料查詢各1份在卷 可稽，且祥瑞公司負責人葉宏清亦遷出國外，有其個人基 本資料查詢結果1紙附卷可參。另辛○○於原署偵查中亦 供稱「（問）與本案有何業務上關係？（答）系爭電梯不 是我安裝，我壞前是祥瑞的廠長，是生產線的管理人員， 我印象中事隔10幾年了，是請1位馬來西亞華僑來做專案 經理。（問）（告以告訴要旨）有何答辦？（答）系爭電 梯不是我設計的，是公司營銷處設計的，設計者何人我想 不起來，當時人員變動很大。安裝者應該是外包協力商。 （問）安裝時要做那些測試？（答）我不瞭解。（問）祥 瑞當時負責人是誰？（答）葉宏清，年齡與我差不多，大 概56歲、57歲。當時公司約有100位員工。」等語。是該 系爭電梯系由何人設計、如何生產、如何安裝測試等，因 該公司早於92年解散，已無相關資料可供查證。自無積極 證據可足論定被告辛○○有何過失責任。
５、被告丁○○、庚○○、甲○○部份：經查證人即電梯協會 上開昇降設備事故報告書之製作人鍾聖焜於原署到庭接受 檢察官及雙方律師之詢問，證述稱：「（檢察官問：如何 做出本件事故報告？）因為事故發生，電梯已經毀損，沒 有辦法實際操作測量，我們是依隔壁台同規格之電梯，做 一個靜態的試驗，我發現在靜態平衡的情況下少500公斤 。這個報告書，是依內政部頒的公文書，我們依公文書表 格內容來填具。調速機是牽引車廂的安全裝置，安全裝置 沒有確實動作。是否超重關係，超過負荷警報防止裝置， 規定必須裝設，防止車廂過重，如果性能正常，車廂載重 量沒有超過設定值，就是安全的。」、「（告訴代理人陳 崇善律師請求訊問證人『一部電梯何時應該做靜態平衡的 測試？』，檢察官請證人回答）依建築法77條規定，所授 權建築物昇降設備設置及檢查辦法，昇降設備非經竣工人 竣工檢查，取得許可證，不得使用，在竣工檢查要做靜態 試驗。而定期檢查不做負載試驗，這是法規的規定。事故 發生，機具損壞，無法運作，我們為了檢試馬達的驅動能
力、強度計算等，我們才用隔壁台來做靜態試驗，平常不 用作靜態試驗。」、「（檢察官問：你的意思是竣工時， 該電梯就減少500公斤配重？）事故電梯竣工檢查是在88 年4月26日，是由其他檢查機構辦理檢查的，事故發生時 ，這段期間內，裡面的設定、配備有無更換，已無法可查 。依照管理辦法，竣工要做負載試驗，年度檢查不做負載 試驗。」、「（告訴代理人徐盛國律師請求詢問證人『電 梯控制盤更換後，試車是否需要做靜態平衡測試？控制盤 的更換，是否需要參酌電梯的配重來做調整、設定？就電 梯做電流平衡測試，可否測出電梯的配重問題？本件若電 梯鋼索斷掉，靠什麼防止電梯下墜？』，檢察官請證人回 答）法規是負載試驗，如果載重、速度不變，與原申請雜 項執照相符的話，內政部營建署沒有規定要做負載試驗（ 庭呈內政部83營署建字第01721號函影本1份）。…電流的 平衡測試，可以測出電梯配重問題，原理分為2個區塊，1 個區塊是機械，1個區塊是電機。車廂的配重，不是發生 事故的絕對原因，要看機械的牽引、摩擦，及馬達的驅動 能力，來檢討事情發生的原因。本件配重少500公斤，是 一個事實。本件事故因為機械的牽引及摩擦、馬達的驅動 能力，都可能發生本件的事故，定期檢查都是以目視作業 ，不容易發現設備性能的問題。電梯失速，是由調速機來 牽引車廂的安全裝置。靜態測試與負載測試不同，負載測 試是把試驗物在車廂裡面，讓電梯高速運行來測試。（庭 呈建築物昇降設備設置及檢查使用手冊1本）」等語。又 建築物昇降設備設置及檢查管理辦法所定年度安全檢查項 目計有昇降設備由管理人負責管理、已委請專業廠商負責 維護保養、已由專業技術人員從事維護保養、已依第4條 之規定實施平時之維護保並作成紀錄、已製作昇降設備安 全檢查表、昇降設備運轉正常等，該辦法第7條定有明文 。是有關平時保養及年度安全檢查，其重點應係在於電梯 ，是否有正常保養維護，及受檢電梯是否運轉正常等。此 與「建築物昇降機竣工檢查標準表」中，始需針對「速度 測試結果」之檢查項目以「1.鋼索式昇降機速度測試須符 合下列條件：⑴在無負載時及11 0％負載時，速度應為設 計書或規範書記載速度125％以下；⑵在100％負載時，速 度應為設計書或規範書記載速度之90％以上，105％以下 。2.液壓式昇降機速度測試須符合下列條件：⑴在100％ 負載時，上昇、下降速度應為設計書或規範書記載速度之 90％以上，105％以下；⑵在110％負載時，上昇、下降速 度應為設計書或規範書記載速度之85％以上，110％以下
。」之檢查標準進行檢查等不可同而語。且參照經濟部標 準檢驗局頒佈之升降機、升降階梯及升降送貨機檢查辦法 2.2 ，亦明白規定定期保養檢查不包括「負載試驗」，益 徵聲請人主張被告等人未依相關法令進行負載測試導致難 以發現本件電梯配重不足等指責，殊非有據。是平時保養 及年度檢查，非尚需依照電梯竣工檢查項目，遂一檢查負 荷載重及速度是否符合建築設計圖說等記載。蓋該等竣工 檢查項目，應係建物取得雜項執照及電梯取得許可證等之 基本要件。依正常情況已取得竣工許可證之電梯，應無可 能會有前揭配重不足之情節發生。是證人鍾聖焜前揭所證 者應為真實。則被告丁○○、庚○○、等人所為之平時保 養、年度檢查等並無何過失可言。又被告甲○○則另供稱 ，使用期限97年2月2日至98年2月1日之系爭電梯建築物昇 降設備使用許可證，非其會同檢查等語。惟證人簡政健亦 於原署偵查中證稱：「（問）現職？（答）中華民國電梯 協會行政組組長，擔任此職務5年。（問）建築物昇降設 備使用許可證核發過程為何？（答）所有人或管理人委託 昇降設備登記有案的業廠商提出申請，他們會將安全檢查 結果的報告書送到電梯協會，我們就會審查表內的內容是 否符合規定，再檢查檢查員是否在我們電梯協會登記之合 格檢查員。表格符合規定，就會核發建築物昇降設備使用 許可證。（問）許可證上面的檢查員是電梯協會指派？（ 答）目前我們管理的電梯，全省有10萬多台。所以沒有一 一指定檢查員，管理廠商會在就近找配合的檢查員檢查， 因為檢查的時候，檢查員、專業廠商都必須到場，依我們 年度的檢查表檢查，檢查完就將檢查結果的書面送到電梯 協會，傳送方法有3種，郵寄、傳真、網路傳送。（問） 為什麼卷附建築物昇降機安全檢查表，上面沒有檢查員的 簽名，在你們發給的建築物昇降設備使用許可證上面，卻 有檢查員王任動的名字?（答）建築物昇降機安全檢查表 是否就是送到我們電梯協會的表格，我不清楚，據我查明 結果，此件是網路送件，網路上面的資料就已經有甲○○ 的名字。(庭呈資料2紙)（問）為何網絡上傳資料會有甲 ○○名字，而他們自己安全檢查表沒有甲○○簽名?（答 ）是大同奧的斯電梯股份有限公司上傳的資料有這個名字 ，我們判定符合規定，就核發建築物昇降設備使用許可證 。（問）你的意思，檢查員是大同奧的斯電梯股份有限公 司自己找的。（答）我不知道是他自己找的或是誰叫的， 但傳送過來的資料有這名字，我們會查明是否電梯協會登 記的檢查員，符合就核發。我們審查有2點，第1，內容是
否吻合。第2，檢查是否登記有案的檢查員。（問）依規 定，檢查員在年度安全檢查，必須要到場？（答）要落實 檢查一定要到場。（問）如果沒有到場確實檢查，電梯協 會如何得知？（答）我們只書面審查，檢查結果是由檢查 員負責。」等語。是有關前揭建築物昇降機安全檢查表， 確實存有檢查員未到場配合實際檢查之可能，故有未實際 到場檢查，而簽核檢查表之可能。惟有關配重不足之查核 測試，並非年度檢查之項目，其已無可能由年度檢查中檢 出，雖前揭建築物昇降機安全檢查表存有偽造文書之可能 ，然亦無法認定甲○○有何過失責任。而該檢查表是否涉 及偽造文書，仍應由原署分案調查，併此敘明。 ６、被告己○○部份：雖臺灣省機械技師工會就系爭事故鑑定 ，其鑑定結論認為：「1.經現場勘查及使用單位提供資料 研判，本昇降機既經主管機關指定之檢查單位檢查合格， 基本構造應無疑義。惟昇降機事故發生時總載重為1434公 斤，低於積載載重1600公斤。車廂無超載下降行程中，除 因配重重量不足（理論打滑分析亦同等結論），引起失速 下墜外。下墜過程中，車廂兩側夾軌器煞車力不平均，煞 車功能未能完全發揮為本次事故主因。2.昇降機整修電控 系統重新開放使用前，未依CNS2866B70 42 4.1.4節實施 負載試驗，確認電梯之荷重能力，亦為本次事故原因。3. 昇降機整修電控系統重新開放使用前，未依CNS2866B7042 4.1.7節，依配重實際重量設定負載防止及警報裝置（配 重減少，負載載重應降低），亦為本次事故原因。」，並 有臺灣臺中地方法院98年度聲字第56號中國醫藥學院昇降 機鑑定案鑑定報告書暨附件影本1份存卷可考。該鑑定報 告似認為，昇降機整修電控系統重新開放使用前，未依CN S2866B70 42 4.1.4節實施負載試驗，確認電梯之荷重能 力，昇降機整修電控系統重新開放使用前，未依CNS2866B 7042 4.1.7節，依配重實際重量設定負載防止及警報裝置 （配重減少，負載載重應降低），亦均為本次事故原因。 惟該鑑定報告結論，係以整修電控系統，並重新開放使用 前，即需為前述測試為前提，但該前提依據為何，該鑑定 報告並未具體提出。另前揭鑑定報告鑑定人陳瑞龍亦於原 署到庭結證：「（問：配重不足約474公斤，何因造成？ ）我不知道，現場實測是如此。」、「（問：本件配重不 足，與保養維修有何關係？）我不曉得他們契約怎麼訂定 。」、「（問：配重不足是否安全檢查項目之一？）昇降 機有2個層次，1個是竣工檢查，1個是年度安全檢查。配 重部分我沒有參與，我不知道。」、「（問：配重不足，
是否可能在裝機或設計不當造成？）我不知道。」、「（ 問：車廂下墜，兩側夾軌器煞車力不平均，如何造成？） 這是機械的問題，它是有動作，不是沒有，只是沒有均勻 。」、「（問：這與保養維修有關嗎？）當然有關，機械 用這麼久，我也不知道他們契約怎麼定的，這與健康檢查 一樣，要檢查到什麼程度，我不曉得。」、「（問：與年 度檢查有無關係？）這應該看他們年度安全檢查報告怎麼 寫的。」、「（問：這部分與裝機、設計有無關係？）太 久了，都會改變。」、「（問：所以沒有辦法瞭解當初設 計、裝機時，兩側夾軌器煞車力有無不平均？）對，我只 是看結果而已，以前的東西我沒有資料，無法去評斷。」 、「（告訴代理人徐盛國律師請求詢問證人：『如果電梯 配重不足，如何檢查出來？安全夾沒有辦法正常運作，如 何檢查出來？不同廠牌的控制盤更換，應該做怎麼樣的測 試？防止電梯墜落的裝置有哪些？』，檢察官請證人回答 ）荷重試驗、設計計算都可以得知配重不足，荷重試驗竣 工檢查及有時候的定期檢查都會做，我不曉得他們契約如 何約定。有時候從新檢查更換零件的時候也是會做，大修 之類的。安全夾有無正常運作，像開車一樣，煞車器是可 以經過檢查，做試驗，以人為方式讓它運作，測試它，會 不會夾得住。本件事故電梯壞掉了，我沒有辦法測試。如 果有夾得緊，就不會掉下來。因為他們給我的資料，並沒 有超重使用，且過程都有錄影，我根據錄影，裡面的人及 給我的重量表，昇降機的載重來判斷，它是沒有超重的， 所以它夾不住了，而且損壞也可以判定，煞車器沒有辦法 發揮功能，但也不是全部沒有發揮，如果沒有發揮就慘了 。手動慢速測試辦法，都有在相關法規規定，一般維修人 員考試都會考，做了就檢查得出來，不做就檢查不出來。 我不曉得他們檢查的項目，所以不知道。不同廠牌的控制 盤更換，應該做怎麼樣的測試，要讓它測試到可以安全載 人為止，而且限重多少，測試都要做，每個開關都有連結 。如果有用重量去測試，一定看得出來配重量不足的問題 。防止電梯墜落的裝置有哪些？這是一套系統，包括安全 夾，上面有一個啟動設備，超速時就會啟動，安全夾就會 拉起來。」、「（告訴代理人陳崇善律師請求詢問證人： 『荷重測試如何進行？』，檢察官請證人回答。）要用1. 1倍的載重來測試，勞工局是1.2倍，定期檢查的時候，用 100％來測試，本件事故電梯，它還是會打滑，我們用計 算方法算出來，也是與事實吻合。定期檢查是否要做100 ％的測試，我不知道，要看年度檢查項目。如果有用100
％來測試，一定可以測試得出來。」、「（選任辯護人涂 榆政律師請求詢問證人：『何時去現場勘查？有無大同公 司人員陪同？有無在現場用相同機型做荷重測試？煞車夾 不正常作用，多久會發生？』，檢察官請證人回答。）不 記得了，要看報告。沒有大同公司人員陪同。但我有找彰 信電機人員陪同做秤重等這些。沒有用現場同機型做荷重 測試，安全夾不正常作用，就算測試，也不保證不會發生 。安全夾不正常運作，有無可能是配重不足造成？沒有太 大的絕對關係，但要說完全沒有關係，也是騙人的，安全 夾是靠速度來啟動，完成整個煞車系統。不管配重合不合 格，超速了安全夾就會啟動。」等語。是就上證人所述， 其並無法明確指出配重不足測試之依據，僅稱有為前述測 試即可查出等語。惟有關機廂負荷載重及速度符合建築設 計圖說記載等，係建築物昇降機竣工檢查取得許可證之要 件，其後若非有關竣工檢查之情況，當無可能需再行遂一 檢查前揭機廂負荷載重及速度符合建築設計圖說記載等， 是前揭鑑定報告自無法供為認定，被告己○○於更換電梯 控制盤時，未檢查出配重不足應負何過失責任。另聲請意 旨所稱，被告己○○於案發時將1號電梯主電源關閉是否 亦有疏失云云，惟前揭臺灣省機械技師工會、中華民國電
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