等）及癲癇等，而急性頭痛之絕對適應症，亦以具有以上神 經學異常為必要。惟腦部動靜脈畸形血管，係屬少見疾病， 即進行一般腦部電腦新層攝影檢查，亦難以診斷。而醫學上 認為腦出血為突發狀況，一旦出血，即可能導致病人意識昏 迷。林士文醫師得知病人意識昏迷後，隨即於23：58安排腦 部電腦斷層攝影檢查，並無延遲。⑶本案病人病情與子癲症 及子癲前症無涉，合先敘明。按子癲症及子癲前症主要臨床 表現為高血壓及蛋白尿，若再合併癲癇者為子癲症，否則為 子癲前症。病人當時並無高血壓（99年10月27日20：16入院 時血壓119/85mmHg，21:55 血壓106/75mmHg，22:30 血壓98 /50mmHg )，子癲症及子癲前症之診斷，本即難以成立。因 此，抽血及驗尿亦非關鍵性檢查。林士文醫師未為病人抽血 及尿液檢驗，並無違反醫療常規。⑷目前醫學上認為生命徵 象穩定，係指血壓、脈搏、呼吸及意識狀態正常，故應可由 病歷紀錄所呈現之血壓、脈搏、呼吸及意識狀態判斷。㈢⑴ 黃大雄醫師於99年10月28日為病人所施行之手術為腦室引流 術，目的為引流腦水，無論是腦斡出血或小腦出血，腦室系 統均有可能因血塊阻塞，造成腦室中之腦脊髓液流通受阻， 導致腦室腫脹，壓播迫大小腦及腦幹，故施行腦室引流術， 以緩解腦室腫脹所導致之腦部壓迫，處置上並無延誤。而10 月30日之開顱手術係依腦部電腦斷層及血管攝影檢查，結果 為疑似小腦及腦幹出血併動靜脈畸形後，為移除腦內不正常 動靜脈血管及血塊所施行之術式，故並無疏失。⑵腦部腹腔 導水管引流手術之目的為解除水腦之疾病。其目的與腦室引 流術雷同。病人於99年11月24日之磁振造影檢查報告雖巴顯 示水腦，惟若非完全阻塞性水瑙，並無緊急進行引流手術之 必要，故99年12月4 日為其施行腦部腹腔導水管引流手術， 並無延遲，且與病人成為植物人之情況無關，黃大維醫師之 處置並無疏失。⑶腦部動靜脈畸形破裂造成腦出血，一般神 經外科醫師於清除血塊之同時，有可能會將其一併清除，以 防止再一次出血之危險。故病人轉診至財團法人佛教慈濟綜 合醫院大林分院後，所進行之腦部血管攝影檢查，有可能因 不正常血管已被移除，而無呈現明顯之血管病雙，故此部分 並無誤判。⑷依急診病歷紀錄，病人主訴頭痛及嘔吐，止痛 藥可改善頭痛之症狀。㈣綜上，林士文醫師及黃大維醫師對 病人之診治，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。」等語 【詳本院卷㈠第193 至197 頁】。因此，依據行政院衛生署 醫事審議委員會101 年8 月23日第0000000 號鑑定書記載之 鑑定意見，被告林士文醫師及黃大維醫師對於原告陳欣蘭之 診治，符合醫療常規，並無疏失之處。
五、復查，原告聲請將本件再送行政院衛生署醫事審議委員會及 臺北榮民總醫院補充鑑定。惟補充鑑定之結果，仍然未發現 被告林士文醫師及黃大維醫師對原告陳欣蘭之醫療診治有何 疏失之處。本院就行政院衛生署醫事審議委員會及臺北榮民 總醫院補充鑑定結果之內容，分述如下：
(一)行政院衛生署醫事審議委員會補充鑑定意見：「㈠本案依病 歷紀錄，病人應為患有先天性小腦動靜脈畸形，本次因急性 破裂導致小腦及腦室出血合併急性水腦症。臨床上，因其從 破裂至昏迷之病程進程急速，通常非以漸進性神經學異常之 徵候及症狀作為其臨床表現，而一般無施打顯影劑之頭部電 腦斷層掃描檢查，亦無法於其破裂出血前事先偵測動靜脈畸 形存在；而即使動靜脈畸形已破裂出血產生神經學症狀之情 形下，亦須血管攝影或腦部血管磁振造影檢查，始能進一步 診斷之，故其臨床診斷極為困難。本案病人於99年10月27日 20:16 自行步入嘉義基督教醫院急診室就診，當時妊娠30多 週，主訴兩側太陽穴頭痛合併嘔吐。依病歷紀錄，病人可自 行步入急診室，而無步態不穩之現象，且抵達急診時意識清 楚，昏迷指數15分( E4V5M6，滿分），疼痛指數為中度（4 ~7分），生命現象穩定（血壓119/85?Hg 、脈搏86次/ 分、 體溫35.1°C 、呼吸20次/ 分），四肢活動正常。經急診室 林士文醫師予以診視，身體診察並無明顯異常，亦無發現神 經學異常之紀錄，故先給予止痛藥物治療、靜脈輸液及留觀 。林醫師於病人症狀減緩，且可坐起及行走之情形下，建議 其可離院，並囑咐日後至神經科及婦產科門診追蹤，其臨床 處置符合醫療常規，難謂有診斷之疏漏、延遲或判斷錯誤之 情事。㈡如鑑定意見㈠所述，本案病人為妊娠30多週，患有 先天性小腦動靜脈畸形，因急性破裂導致小腦及腦室出血合 併急性水腦症，因而出現急性腦高壓導致昏迷，臨床上其病 程進展急速，不易於破裂出血前進行診斷。99年10月27日23 :50 病人於急診室之廁所昏倒，呈現立即之意識昏迷，此臨 床表現應屬病人當日第1 個神經學異常，故23:58 林士文醫 師即安排腦部電腦斷層攝影檢查，並於腦部電腦斷層檢查結 果顯示小腦及腦室出血合併水腦症時，立即會診神經外科黃 大維醫師為其施行腦室引流管置入術。綜上，難謂林醫師有 治療延遲之處。㈢依會診回覆單，99年10月28日黃大維醫師 記載病人之腦部電腦斷層，掃描檢查結果，顯示『IVH with hydrocephalus』 即腦室出血（或腦室血塊）併水腦症。又 依入院病歷紀錄（Admission Note) ，腦部電腦斷層掃描檢 查顯示小腦出血併腦室血塊及水腦，並無腦幹出血之描述。 至於小腦動靜脈畸形為翌日（99年10月29日）經血管攝影後
始得之診斷，並無法於10月28日得知，故10月28曰黃醫師依 無顯影劑注射之頭部電腦斷層檢查結果診斷病人為小腦出血 合併腦室血塊及水腦，並無誤判或診斷疏漏與延遲之情事。 ㈣一般而言，頭痛原因眾多，若因顧內動靜脈畸形破裂或其 他顱內病變導致，而出現神經學上之異常，確為進一步安排 頭部電腦斷層檢查之適應症。本案依病歷紀錄，未能得知病 人是否有委託鑑定事由指稱之『疼痛8 小時以上，甚至自行 口服AP AP 、Primperan 無效，直至視力模糊、步態不穩需 人攙扶、疲憊倦怠無法解釋』等情事。惟即使上述情事屬實 ，其相關症狀亦非顱內高壓所專屬，按病人抵達急診室就診 初時之生命徵象亦無法支持當時已出現顱內高壓之情形，難 以認定當時之狀況下，病人已有顱內病變而需立即接受腦部 電腦斷層掃描檢查；尤其當時於無神經學異常情形下，孕婦 接受高放射線暴露劑量之腦部電腦斷層檢查，對於胎兒後續 畸胎病變等風險，常為醫師之考量重點。因此，尚難認為林 士文醫師對相關症狀有漏未發覺或診斷之疏失。㈤依病歷紀 錄，未有記載委託鑑定事由所指稱之『頭痛未改善並延伸到 頸後且焦躁不安、血壓偏高情形』等情事。而依病歷紀錄， 99年10月27日23:11 林醫師認為病人症狀緩解，可自行步行 ，遂建議其可離院等情，應屬病人急診留觀病程紀錄之一種 ，可於出院當時或出院之前進行記載，作為後續處置之依據 ，並非提前記載。依病歷紀錄，病人因為症狀減緩，且可坐 起及自行步行，故林士文醫師建議其可離院，並囑日後至神 經科及婦產科門診追蹤。其中是否行走正常，亦屬醫師臨床 評估判斷之範圍，倘若病人可正常行走，表示當時並無小腦 病變等神經學異常，建議離院並門診追蹤，尚屬合理；故23 :11 林士文醫師先行評估並於病歷上紀錄，於23:39 再行開 立醫囑讓病人離院，並無不合理之處。故林士文醫師之問診 及評估等處置，尚未發現有疏失之處。至於委託鑑定事由所 指稱「家屬質疑以上症狀仍存未改善，可以出院嗎？」等情 事，未能依病歷紀錄得知；其中涉及事實調查部分，亦非本 會鑑定範圍。㈥參酌卷證資料附件四之臨床上文獻報告，其 任何傳統之頭痛或偏頭痛，給予止痛藥治療均不能緩解，係 指臨床上即使傳統之頭痛或偏頭痛，亦常有止痛藥不能立即 緩解之情形，因此不能以止痛藥無效，即謂病人有腦部病變 。而就卷證資料附件十一之臺灣醫學期刊2003年7 卷6 期第 906 ～909 頁刊載之文獻：「頭痛病患：電腦斷層攝影檢查 之爭議」（載春暉著，台大醫院神經部），則係強調電腦斷 層掃描檢查，應以病人有無神經學異常為基礎，以決定是否 需要該項檢查。而本項委託鑑定事由對於林士文醫師未作『
神經學之檢查』、『中風評估』、『理學檢查』等檢查及問 診等質疑，均與委託鑑定事由㈠相同。按林士文醫師依其臨 床判斷病人症狀緩解，且評估病人可坐起及自行行走，當係 臨床判斷病人無神經學之異常，故亦無頭部電腦斷層掃描檢 查之適應症。其後一發現23：50病人於急診室之廁所昏倒， 林士文醫師立即評估病人呈現意識昏迷之神經學異常，並安 排頭部電腦斷層掃描檢查。林士文醫師之相關醫療處置，依 病歷紀錄，並無診斷上之疏漏、遲延或違反醫療常規之處。 ㈦本項委託鑑定事由所指稱『病人顱內壓高升與不穩，但急 診之記載不實』之情事，未能於病歷紀錄證實，應屬事實調 查，非屬醫療鑑定範圍。至參酌卷證資料附件三之文獻報告 ，Cushing reflex係指當顧內壓上升時，人體為維持足夠之 腦組織之血液灌流，因此會增加心臟收縮力及每次心搏之血 液輸出量，進而導致血壓上升，以達到維持足夠腦組織灌流 之目的，同時由於血壓上升刺激位於頸動脈之壓力感受器， 會同時出現神經回饋性心搏速率下降，此為典型之Cushing reflex表現。因此，病人若因漸進式顧內出血，導致顧內高 壓，應有血壓逐漸上升，且合併心搏速率下降之趨勢。然依 病歷紀錄，本案病人並無上開血壓逐漸上升之情形（昏迷前 3 次血壓紀錄，分別為106/75 mmHg 、98/50 mmHg及102/56 mmHg) ，且其脈搏亦維持平穩無下降之情形（99年10月27日 20:16 脈搏86次/ 分；21:55 脈搏75次/ 分；22:30 脈搏88 次/ 分；23:30 脈搏88次/ 分），故林士文醫師難據以判斷 有顱內高壓之情形。而病人於昏迷時，血壓立即升高至145/ 75 mmHg ，更足以佐證病人之小腦動靜脈畸形破裂導致小腦 及腦室出血，合併水腦症及顱內高壓，實為突發之急性事件 ，而非漸進性惡化。因而病人於昏迷前多次血壓相仿，甚至 無任何變化，而於出血後始測得上升之血壓，符合臨床病程 進展表現，故其急診記載，尚屬合理，難以謂其有所疏失。 而本項委託鑑定事由所指稱病人『後顱窩出血多時』、『病 人顱內壓高升與不穩』等敘述，並據以認定急診病歷紀錄之 記載不實，此亦未能於病歷卷證證實，應屬事實調查，非屬 醫療鑑定範圍。㈧參酌卷證資料附件二及附件五之文獻報告 ，通常水腦症及顱內高壓需為漸進式增加者，始會陸續出現 頭痛、嘔吐、視力模糊（視乳突水腫）、焦躁不安及步態不 穩等情形，病人不會立即進入昏迷狀態。惟大型動靜脈畸形 （AVM)破裂，而大量出血時，則會由意識清楚狀態急速進入 昏迷狀態，而手術之預後係與當時第一時間之昏迷指數（GC S)評估有關。如前所述，本案依疾病歷程，病人極有可能為 大型動靜脈畸形破裂，以致小腦及腦室出血，合併水腦症及
顱內高壓。因此於破裂前病人並無漸進式之視力模糊（視乳 突水腫）及步態不穩等情形。本項委託鑑定事由稱病人顱內 高壓症狀符合健保給付CT、MRI 之適應症，然病人雖表現頭 痛及嘔吐，但無視力模糊（視乳突水腫）、步態不穩或其他 神經學異常等情形，因此並非腦部電腦斷層掃描檢查之絕對 適應症；而林士文醫師當時評估病人生命徵象並無呈現顱內 高壓之Cushing reflex生理反應，加上後續留觀治療後病人 可自行行走，此於神經學評估上無異常，故難謂其評估及處 置有疏失。另於99年10月27日23 : 50 病人昏倒於急診室之 廁所，隨即呈現意識昏迷；在此之前，病人係屬意識清楚。 林士文醫師評估病人呈現意識狀態有變化，立即為其安排頭 部電腦斷層掃描檢查，其處置並無延誤。㈨依入院病歷紀錄 （Admission Note) 所述，黃大維醫師於現在病史（Presen -t I1lness) 第六行中插入手寫記載『After AP AP , s/s got better』 (服用AP AP 後症狀改善），係於下一句『Lo -ss of consciousness to coma」（意識喪失至昏迷）之前 。故當時給藥時，病人意識應屬清醒，其病史敘述時序合理 ，並無診斷違失之處。㈩依病程紀錄，99年10月29日15:03 黃大維醫師雖將昏迷指數（GCS ）改成E1VEM3，惟該病歷紀 錄之前一頁，即10月29日9 時48分之紀錄係記載GCS 即為E1 VEM3，且以手寫標註『握手，放手prn 』（偶而之意）『fa -vor reflex 』（偏向反射），故黃醫師認為手部之運動為 反射作用，而非有意識之行為，故無造成病情之判斷錯誤。 小腦動靜脈畸形（AVM)破裂出血，若無法以血管攝影檢查 予以確認診斷，並同時得知此AVM 之大小範圍時，而於開顱 清除血塊之手術中盲目尋找不確定是否存在之靜脈畸形，將 導致術中更大量之出血及腦部組織之破壞與腫脹，更加危及 病人生命。而如鑑定意見㈠所述，病人之小腦動靜脈畸形為 經10月29日之血管攝影檢查始得以診斷之，並無法於10月28 日無注射顯影劑之頭部電腦斷層檢查結果得知。另依會診回 覆單，10月28日黃大維醫師記載家屬顧及腹中胎兒之肺部尚 未成熟，因而要求保守治療，顯示黃醫師已與家屬就手術之 風險及利弊進行必要之溝通，故黃醫師對於手術時間之決定 ，在顧及確立診斷之必要及家屬保守性治療之要求下，並無 疏失。現今早產兒照護醫療之進步，使得受孕30週以上之 早產兒存活率，於部分具照顧經驗之醫學中心確實可能超過 95 %，然即使受孕30週以上之早產兒可達到95% 存活率，其 存活後所可能出現之早產併發症發生率，如腦出血、腦性麻 痺、視網膜病變、開放性動脈導管、支氣管肺發育不全及壞 死性腸炎等，仍然遠大於懷孕滿34週（胎兒平均肺部成熟時
間）之早產兒，更遑論高於足月產之健康新生兒，因此除非 家屬可完全接受上述之可能併發症，否則不宜單以早產兒存 活率作為立即剖腹產之考量，因此黃醫師對家屬之建議，並 無違反醫療常規。另腦室引流可暫時解除阻塞性水腦對腦部 造成之壓力，若病人昏迷係基於此原因，則此快速手術係有 所助益。然如鑑定意見所述，若出血原因不明或檢查不完 全而逕行手術，恐怕危及病人生命而得不償失，故先以進行 腦室外引流術之處置為主，並無違反醫療常規。依11月24 日之磁振造影檢查及病歷紀錄中之圖像與黃醫師手寫之內容 ，均說明病人腦室中雖仍存留血塊，且腦室有擴大之現象， 惟其腦室內之血塊與先前腦部電腦斷層相較已明顯減少，其 水腦並不同於之前大量腦室內出血血塊導致之阻塞性水腦， 而可能為先前之腦室出血後，大腦導水管狹窄造成慢性之腦 脊髓液排出障礙所造成，並無造成急性之腦壓上升，因而至 12月4 日施行腦室腹腔引流管，乃為解決慢性大腦導水管引 流功用之障礙，此為正確之考量，並無違反醫療常規。」等 語【詳本院卷㈡第308 至315 頁】，說明被告林士文醫師之 問診及評估等處置，並未發現有疏失之處；又原告家屬顧及 腹中胎兒之肺部尚未成熟，因而要求保守治療，被告黃大維 醫師已與家屬就手術之風險及利弊進行必要之溝通，故被告 黃大維黃醫師對於手術時間之決定，在顧及確立診斷之必要 及家屬保守性治療之要求下，並無疏失。
(二)另外，行政院衛生署醫事審議委員會另就本案前次鑑定問題 與鑑定意見，並補充說明如下：本件係第2 次鑑定，第1 次 鑑定經本部101 年10月17日以衛署醫字第1010212356號函檢 附醫事審議委員會第0000000 號鑑定書，就臺灣嘉義地方法 院檢察署請鑑定「㈠病患陳欣蘭於99年10月27日20時24分許 至嘉義基督教醫院急診時，是否已有小腦出血之徵兆？㈡就 被告林士文醫師部分：⑴被告即嘉義基督教醫院急診科醫師 林士文，於99年10月27日20時24分許病患陳欣蘭至嘉義基督 教醫院急診時，依據監視錄影器及病患陳欣蘭家屬指訴，被 告林士文醫師並無『視、聽、觸、叩』等醫療評估即開藥； 另於同日9 時51分許經病患陳欣蘭家屬告知仍有頭痛情形， 被告林士文醫師亦未予以醫療評估即開藥，則被告林士文醫 師此舉有無任何違反醫療常規疏失之處？⑵被告林士文醫師 未建議病患陳欣蘭做腦部電腦斷層致延遲發現病患陳欣蘭腦 出血之情形，此舉是否有導致病患陳欣蘭病情惡化呈植物人 之醫療過失？⑶被告林士文醫師並未為病患陳欣蘭為抽血及 尿液檢驗，只憑入院時血壓不高即排除子癲症及子癲前症， 此舉是否有違反醫療常規疏失之處？⑷被告林士文於病歷上
記載病患陳欣蘭生命徵象穩定，則生命徵像穩定是否可從血 壓及脈搏紀錄去判斷？㈢被告黃大維醫師部分：⑴苟被告黃 大維醫師，如病患陳欣蘭之家屬所述，於99年10月28日係告 知病患陳欣蘭係腦幹出血不適合開刀，被告黃大維醫師誤判 為腦幹出血，致遲延至99年10月30日始為開顱手術取出血塊 及移除血管病變，此舉是否與病患陳欣蘭嗣後重傷害變成植 物人，有重要關連，有無過失之處? ⑵苟如病患陳欣蘭家屬 所述於99年11月24日病患陳欣蘭之核磁共振報告即已有結果 ，惟被告黃大維醫師卻遲至99年11月28日始告知病患陳欣蘭 家屬病患有水腦情形，並遲至99年12月4 日才實施腦部腹腔 導水管引流手術治療，此舉是否與病患陳欣蘭植物人之情況 更加惡化，恢復機會渺茫具有重要關連，被告黃大維醫師是 否有過失之處？⑶依據病患陳欣蘭家屬所述，病患陳欣蘭轉 診至慈濟醫院大林分院為腦部血管攝影時，發現並無顯明之 血管病變，是否即確認病患並未患有動靜脈機型瘤，則被告 黃大維醫師是否有誤判為動靜脈畸形瘤之醫療疏失？⑷被告 黃大維醫師依據急診紀錄，記載服用『APAP ,sis got bett -er 』即服用止痛藥後症狀改善，則止痛藥是否有改善病狀 之功效？㈣被告林士文及黃大維於診治病患陳欣蘭期間，有 無任何違反醫療常規疏失之處？」，提供鑑定意見如下：「 ㈠依病歷及護理等紀錄記載，病人於99年10月27日20 : 16 自行步入嘉義基督教醫院急診室就診，主訴頭痛及嘔吐，當 時呼吸、心跳及血壓於正常範圍，意識清楚，四肢活動正常 ，無小腦出血之徵兆。㈡⑴依病歷紀錄，林士文醫師針對病 人頭痛及嘔吐等症狀，開立止痛及止吐等藥物治療，即症狀 治療，應屬正確之醫療處置，符合醫療常規。有關所提林醫 師並無『視、聽、觸、叩』等醫療評估即開藥之情事，依病 歷紀錄，99年10月27日20:16 病人進入該院急診室時，身體 檢查並無異常。嗣後21:51 家屬代訴病人仍有頭痛，此時依 病歷紀錄記載，雖難以判斷林醫師是否再次診視，然依護理 紀錄，21:55 病人當時生命徵象穩定，意識清楚，臨床無異 常。另23:11 林醫師記載病人症狀緩解，可以自行步行。綜 上，林醫師之處置，並未違反醫療常規。⑵按腦部電腦斷層 攝影檢查之適應症，一般包括意識變化、局部神經學異常（ 如肢體無力及感覺異常等）及癲癇等，而急性頭痛之絕對適 應症，亦以具有以上神經學異常為必要。惟腦部動靜脈畸形 血管，係屬少見疾病，即進行一般腦部電腦斷層攝影檢查， 亦難以診斷。而醫學上認為腦出血為突發狀況，一旦出血， 即可能導致病人意識昏迷。林士文醫師得知病人意識昏迷後 ，隨即於23:58 安排腦部電腦斷層攝影檢查，並無延遲。⑶
本案病人病情與子癲症及子癲前症無涉，合先敘明。按子癲 症及子癲前症主要臨床表現為高血壓及蛋白尿，若再合併癲 癇者為子癲症，否則為子癲前症。病人當時並無高血壓（99 年10月27日20:16 入院時血壓119/85mmHg，21:55 血壓106/ 75mmHg，22:30 血壓98/50 mmHg) ，子癲症及子癲前症之診 斷，本即難以成立。因此，抽血及驗尿亦非關鍵性檢查。林 士文醫師未為病人抽血及尿液檢驗，並無違反醫療常規。⑷ 目前醫學上認為生命徵象穩定，係指血壓、脈搏、呼吸及意 識狀態正常，故應可由病歷紀錄所呈現之血壓、脈搏、呼吸 及意識狀態判斷。㈢⑴黃大維醫師於99年10月28日為病人所 施行之手術為腦室引流術，目的為引流腦水，無論是腦幹出 血或小腦出血，腦室系統均有可能因血塊阻塞，造成腦室中 之腦脊髓液流通受阻，導致腦室腫脹，壓迫大小腦及腦幹， 故施行腦室引流術，以緩解腦室腫脹所導致之腦部壓迫，處 置上並無延誤。而10月30日之開顱手術係依腦部電腦斷層及 血管攝影檢查，結果為疑似小腦及腦幹出血併動靜脈畸形後 ，為移除腦內不正常動靜脈血管及血塊所施行之術式，故並 無疏失。⑵腦部腹腔導水管引流手術之目的為解除水腦之疾 病。其目的與腦室引流術雷同。病人於99年11月24日之磁振 造影檢查報告雖已顯示水腦，惟若非完全阻塞性水腦，並無 緊急進行引流手術之必要，故99年12月4 日為其施行腦部腹 腔導水管引流手術，並無延遲，且與病人成為植物人之情況 無關，黃大維醫師之處置並無疏失。⑶腦部動靜脈畸形破裂 造成腦出血，一般神經外科醫師於清除腦內血塊之同時，有 可能會將其一併清除，以防止再一次出血之危險。故病人轉 診至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院後，所進行之腦部 血管攝影檢查，有可能因不正常血管已被移除，而無呈現明 顯之血管病變，故此部分並無誤判。⑷依急診病歷紀錄，病 人主訴頭痛及嘔吐，止痛藥可改善頭痛之症狀。㈣綜上，林 士文醫師及黃大維醫師對於病人之診治，符合醫療常規，尚 未發現有疏失之處。」等語【詳本院卷㈡第315 至319 頁】 ，說明被告林士文醫師及黃大維醫師對原告陳欣蘭之診治， 符合醫療常規，並無疏失之處。
(三)臺北榮民總醫院鑑定意見：「查醫師診治病人之方式並無一 定之規定，端視醫師個人自身之學經驗而定。因此關於詢問 病人是否有複視、黑影、爆炸性頭痛或做12對腦神經、肢體 力量、反射、小腦等神經學檢查，均出自醫師個人之主觀抉 擇，視病人之當時狀況是否需要而定。依函詢事項，回覆如 下：㈠依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，陳欣蘭（以下稱 為病人) 在民國99年10月27日20時16分在親友的陪同下自行
步入急診室就醫。檢傷分類時生命徵象穩定（格拉斯哥昏迷 指數為滿分：E4V5M6，呼吸速率20/min，脈搏86 bpm，血壓 119/85mmHg，體溫35.1°C)。經由急診林士文醫師（以下稱 為林醫師）診治，當時妊娠30多週，主訴為雙側顳部頭痛及 嘔吐，頭痛程度為中度疼痛。病人當時無肢體無力，無外傷 病史。身體檢查發現病人意識清楚，四肢活動自如。因此先 給予止痛藥物治療，並留院觀察。之後在症狀減輕，生命徵 象穩定狀況下，通知病人辦理出院，其臨床處置符合醫療常 規。林醫師應無診斷疏漏、延遲或判斷錯誤之情事。㈡依所 附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，病人於民國99年10月27日23 時44分在廁所昏倒，呈現急性意識障礙，當時格拉斯哥昏迷 指數為E1V1M1，在意識狀態改變下，林醫師於23時58分立即 安排腦部電腦斷層檢查，檢查結果為腦室出血及水腦症，因 此會診神經外科黃大維醫師及婦產科楊政達醫師，其臨床處 置符合醫療常規，林醫師應無治療延遲之情事。㈢依所附嘉 義基督教醫院之病歷紀錄，民國99年10月27日所做之腦部電 腦斷層報告為急性小腦出血及血塊破入兩側腦室和第三、第 四腦室合併阻塞性水腦。而民國99年10月29日之電腦斷層血 管攝影術報告為左側小腦出血及腦室出血；無法排除小型動 靜脈畸形。查腦部出血的原因眾多，經常無法僅從一次腦部 電腦斷層即得出原因，且因小腦位於腦幹背側，因此對於第 一次腦部電腦斷層之結果，黃大維醫師之診斷包括腦幹出血 、小腦出血或動靜脈瘤，應為正確無誤，並無診斷疏漏。為 尋求出血之確切原因，俾便協助後續治療之抉擇，該院於民 國99年10月29日再度替病人安排電腦斷層血管攝影術，此臨 床處置亦符合醫療常規，並無延遲情事可言。㈣查顱內動靜 脈瘤破裂引起之顱內高壓，應發生於大出血之後，除嚴重頭 痛、嘔吐等症狀外，常伴隨意識喪失，出現庫欣氏徵象（Cu -shing triad :血壓上升、脈搏減慢、呼吸不規則），無法 行走或對談。復因血塊破壞中樞神經，也常伴隨顏面麻痺、 口齒不清、手腳偏癱或癲癇抽搐之神經異常表現。依所附嘉 義基督教醫院之病歷紀錄，病人於民國99年10月27日至急診 室時之生命徵象穩定（格拉斯哥昏迷指數為滿分：E4V5M6， 呼吸速率20/min，脈搏86 bpm，血壓119/ 85 mmHg，體溫35 .1°C ) ，且頭痛、區吐等症狀非屬顧內高壓之專屬特異性 症狀。病人此時意識清楚，無庫欣氏徵象，可以行走及對談 ，且無顏面麻痺、口齒不清、手腳偏癱或癲痛抽搐之神經異 常表現。依當時的臨床表徵，實無法支持病人已有顱內高壓 之情形。因此就顱內高壓而言，林醫師應無漏未發覺或診斷 之疏失。㈤依所附嘉義基督教醫院民國99年10月27日23時11
分之急診紀錄，病人症狀改善，可以坐得好，走路平穩，因 此林醫師建議可出院及日後神經科或婦第二頁產科門診追蹤 。僅能說此臨床處置符合醫療常規，林醫師並無問診及評估 上之疏失。至於林醫師是否問診及評估過程隨便，以及只願 意開藥而不願探視病人，此為病人家屬之主觀感受，甚常見 於各醫療院所之日常門診與急診醫療業務執行中，本院無法 裁斷。病例記載病人肚子平坦柔軟，確實可能為林醫師忙碌 中套用該院之標準病例範式（template) 後忘卻修改所致， 但與病人之顱內動靜脈瘤破裂並無關連。關於監視錄影帶中 顯示此時段病人仍躺臥於床上並剛嘔吐完，不知林醫師為何 提前記載病人坐得很好及走路平穩？等情事，未能從病歷紀 錄上得知，其中涉及法院事實調查部分，非本院所能鑑定。 ㈥確實，當病人發生持續嚴重之頭痛時，服藥未能改善或出 現其他前述神經異常表現時，應予電腦斷層或其他進一步之 檢查。但因頭痛之流行率極高，甚常見於勞心勞力者，病人 適為醫院之護理人員，工作辛勞，復因自行步入急診室就醫 ，檢傷分類時生命徵象穩定（如前述），主訴為雙側顳部頭 痛及嘔吐，頭痛程度為中度疼痛，無肢體無力，無外傷病史 ，意識清楚，四肢活動自如。因此林醫師先給予止痛藥物治 療，並留院觀察三小時後。在症狀減輕，生命徵象穩定狀況 下，通知病人辦理出院。又，從所附之資料中，並未發現林 醫師有強迫病人出院，或病人因頭痛未見改善而要求繼續留 院觀察而遭林醫師拒絕之情事。就此觀之，林醫師之臨床處 置尚符合醫療常規，應無診斷疏漏、延遲或違反醫療常規。 ㈦依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，病人於檢傷時的血壓 與fM專為119/85 mmHg 及86 bpm。其後，於昏迷前的三次血 壓紀錄分別為106/75 mmHg 、98/50 mmHg及102/56 mmHg ， 脈搏紀錄分別為75 bpm、88 bpm及88 bpm，依此記錄難以認 定病人有庫欣氏徵象。此外，頭痛、噁心、嘔吐、視力模糊 及煩躁不安等症狀，並非顱內壓升高之專屬特異性症狀。前 文亦已詳細闡述依照病人之臨床症狀及生命徵象，難以認定 病人有顱內壓升高之現象。再者，病人急救後之血第三頁壓 （145/75、102/78、112/70、102/71、122/86、106/72、95 /51 mmHg) ，由高而低，此時可能代表腦幹功能因血塊壓迫 而受損，血壓降低，而無法表現出常見顱內壓升高而引起血 壓次發性升高之現象。因此，無法就此斷言該院急診記載有 疏失。㈧若有顱內高壓症狀時，當然符合健保給付CT或MRI 之適應症。然此病人於民國99年10月27日23時44分昏倒於廁 所前，其表現均難以認定病人有顱內壓升高之現象（請參見 前述之各項答覆）。病人手術之預後，確實與時間賽跑。病
人於民國99年10月27日23時44分，因顱內動靜脈瘤破裂而昏 倒，林醫師立即安排腦部電腦斷層檢查，發現顱內大出血後 立即會診神經外科醫師，其處置應符合醫療常規，並無延誤 處理之違失。㈨依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，黃大維 醫師於入院病摘（admission note) 的現在病史（presenti -llness ) 第六行中插入手寫記載「After APAP，s/s gotb etter 」，係指病人在急診室時服用林士文醫師開立的APAP 後症狀改善，此時病人的意識是清醒的，接下來的病歷記錄 才描述病人在廁所昏迷的情形。查入院病摘中有關現在病史 的記錄，通常來自詢問病人本身、家屬、護送之親友、急診 病歷紀錄、急診護理紀錄、醫師或護理人員的口頭交接等。 至於黃大維醫師如何得知，應詢問黃醫師本人。但就此觀之 ，此病歷紀錄尚稱合理，並無診斷違失之處。㈩依嘉義基督 教醫院之病歷紀錄，黃大維醫師將民國99年10月29日15時03 分之病程紀錄（progress note ) 昏迷指數GCS 部分由E1VE -M6 更改為E1VEM3，分數由M6降低至M3，表示病情更嚴重， 並非因此不需積極治療。臨床上，也因為主觀判斷不同，經 常發生判斷GCS 分數不一致之情形，更正分數並非表示必為 造假或有判斷錯誤之情事。查GCS 中，亦並非無反射之評分 。依當天病程紀錄之Assessment (A) 部分有記載「better con' s，but decortical position 」，表示病人當時呈現 去皮質反射狀態（GCS中之評分為M3)，屬於格拉斯哥昏迷第 四頁指數評估運動反應（movement) 的部分。去皮質反射， 指的是當給予病人疼痛刺激時，病人的肢體有彎曲收縮之現 象，這並非有意識的行為。此記載應無違誤或造成病情之判 斷錯誤。依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，黃大維醫師 於民國99年10月28日00時59分之會診回覆單上記錄「poor condition was explained to the family, the family un -derstand it. High morbidity and mortality was expla -ined. The family ask supportive care for baby. EVD for decompression and wait nature of baby' s lung.」 。顯示因病人情況不佳，黃醫師已告知家屬手術之高風險與 利益評估，家屬均已了解，但家屬因為顧及腹中胎兒（等待 胎兒肺部成熟）而要求保守治療。黃醫師亦已立即於民國99 年10月28日進行腦室外管引流(EVD)減壓手術，緊接著於10 月30日進行開顱手術。又，病人是否適合手術，適合何種手 術，以及當時病人之身體狀況是否足以承擔麻醉風險及手術 風險，均仰賴神經外科醫師專業之判斷。就上述觀之，黃醫 師應無疏失之處。雖然現今醫學的進步使得受孕30週以上 之早產兒 可達到95%存活率，但早產併發症發生率仍高於足
月產之新生兒。在面對兩個高風險的醫療處置時，黃醫師對 家屬的建議並無違反醫療常規。另外，針對病人之腦出血及 阻塞性水腦的問題，黃醫師先於民國99年10月28日緊急進行 腦室外管引流(EVD) 減壓手術，而後於10月30日進行開顱手 術，並無違反醫療常規。依所附嘉義基督教醫院之病歷紀 錄，民國99年11月24日腦部磁振造影報告顯示腦室內仍存留 血塊且腦室已有擴大現象。此腦室擴大產生的水腦症，可能 是因為腦出血後造成蜘蛛膜下腔的蜘蛛膜顆粒（subarachno -id vi11i)對腦脊髓承吸收不良而導致的交應性水腦哮(Com -municating hydrocephalus） ，這種水腦並不會造成急性 腦壓上升。因此，黃醫師在民國99年12月4 日替病人進行腦 室腹腔引流管置入術以改善腦脊髓液吸收不良之情況，應為 正確的醫療處置，並無違反醫療常規。又，所謂民國99年11 月24日腦部磁振造影報告中已提前記載植入腦室腹腔引流管 （much IVH with obstructive hydrocephalus s/p V-P sh -unt insertion) 。前述文字，應為記載之前腦室內出血及 於民國99年10月28日進行的腦室外管引流(EVD) 減壓手術的 病史，並非提前記錄民國99年12月4 日進行之腦室腹腔引流 管置入術。」等語【詳本院卷㈡第209 至214 頁】。本件依 臺北榮民總醫院鑑定意見，亦認被告林士文醫師之臨床處置 符合醫療常規，無診斷疏漏、延遲或判斷錯誤之情事；被告 黃大維醫師的醫療處置正確，並無違反醫療常規。六、另查，原告對於臺北榮民總醫院上述鑑定意見，仍然有疑問 ，聲請再補充說明。嗣後，臺北榮民總醫院乃補充說明如下 ：「醫師問診之方式、內容及範圍並無一定之規定，端視醫 師個人自身之經驗及其個人所認定之需求資訊範圍而定。診 治過程中問診詳細程度，多出自醫師及患者（或家屬）雙方 之主觀認定。又，臨床醫師常因忙碌而未及於病歷詳載問診 或檢查之所得，非代表未曾詳細問診。甚者，依目前台灣之 醫療情形觀之，實無法要求一般區域醫院或診所之一般急診 科醫師完全達到醫學中心神經醫學專科醫師之水平。因此， 來函詢問林醫師民國99年10月27日事發當天未詳細問診一事 ，本院實無法就此判定。所詢林醫師在病歷上記載，病人症 狀改善，可以坐得好、走路平穩，且註記病人肚子平坦柔軟 一事等節，本院解讀如下：民國99年10月27日23時11分39秒 之嘉義基督教醫院病歷紀錄，病人頭重腳輕（lightheadedn -ess) 現象改善。另評價處( 註:A表示Assessment，評價) 記載：頭痛--->坐得好、走路平穩，嘔吐。此處之評價內容 ，可能為截至上述紀錄時間為止之整體評估所得，包含病人 剛到急診時之病人之臨床表現及後續之探視結果所得。由所
附之錄影光碟中發現病人腹部確實微隆，為不爭之事實。林 醫師於病歷中亦詳載病人有懷孕，且為三十加五周（AP :30 +5 wks）。至於民國99年10月27日20時29分53秒之嘉義基督 教醫院病歷註記病人肚子平坦柔軟一事，誠如本院前函復文 中所述，可能為林醫師忙碌中套用該院之標準病例範式（te -mplate)後忘卻修改所致，但與病人之顱內動靜脈瘤破裂並 無關連。四、來函詢問病歷上記載生命跡象穩定，而與本案 的結果不同一事。查病人於民國99年10月27日23時44分因顱 內動靜脈瘤破裂引起腦室出血及水腦症而在廁所昏倒，呈現 急性意識障礙，昏迷指數三分( E1V1M1) ，並造成後續之嚴 重神經學障礙。此種狀態與病人動靜脈瘤破裂前神智清醒生 命跡象穩定之狀態，截然不同，乃不爭之事實，本院完全同 意。五、病人民國99年11月24日腦部磁振造影報告顯示腦室 內仍存留血塊且腦室已有擴大現象，此亦為不爭之事實，本 院也完全同意。又，民國99年12月4 日該院替病人進行腦室 腹腔引流管置入術以改善腦脊髓液吸收不良之情況。本院認 為，至於決定何時手術時間，則常須顧及甚多因素，審慎為 之，通常由負責該病人之主治醫師依自身之經驗視病情之緩 急，並參酌病人當時之身體狀況、家屬之意見及相關科別醫 師之意見（如麻醉）而訂之。檢視來函所附之資料，本院實