4.關於原告陶氏海燕未經方童父母同意，於方童脖子下方及兩 小腿外側貼、撕透明文具膠帶，原告陳秋蘭也未經方童父母 同意，撕去方童脖子下方及兩小腿外側之透明膠帶，均屬不 正當行為
⑴原告2人自承未經方童父母同意，於方童脖子下方及兩小腿 外側貼、撕透明文具膠帶之事實，為原告中心所不爭執， 此有桃園市身心障礙福利機構訪視輔導紀錄表、原告2人 及原告中心陳述意見書（原處分卷第1-3、21-49頁）。並 經方童父親證稱：方童是身障、自閉症無口語的小孩，他 無法講話，若肚子餓會哭，他無法說出他不舒服，也是低 張力的小孩，無法像一般小孩正常展現肢體動作，5歲半 時檢查，心智年齡落在1歲至1歲半，我們會訓練他基本自 理能力，需要長期復健，由配偶帶他去復健早療中心，幾 乎週一至週五每天都去，5歲半的復健成效是他可以走、 可以跑，但無法自己進食，需要人餵食，能用手觸碰食物 放進嘴裡，但不會使用湯匙，大小號無法自理，還是需要 包尿布狀態；後因方童學齡時間到了，大約4歲，109年7 月開始到原告中心受托，時間是週一至週五早上9點至下 午4點左右，與原告中心討論過會教他自理、上廁所、進 食；方童有睡眠障礙，常常會哭醒，或晚上情緒較亢奮， 無法自己入睡，常需要媽媽安撫抱著他入睡，且有睡眠中 止症，110年10月有做扁桃腺及腺樣體切除手術，手術後 有陸續改善，睡眠時間有拉長，術後，我們有告知主責陶 氏海燕老師，請老師留意他的支氣管狀態；原告中心僅提 供6天監視器畫面，我們發現方童只要午睡躺在地墊上， 陶氏海燕老師就會過來貼禁用於皮膚的一般膠帶在他喉頭 下方，圍脖子正面的一半，以及在兩隻小腿內側靠近腳踝 上方貼半圈，我們111年2月7日直接詢問陶氏海燕教保員 誰授權她貼，我們質疑方童在沒有哭鬧或起身的情況下， 為何要這樣貼他，學校也從未告知家長有這樣貼方童；11 1年2月8日我至原告中心詢問陳秋蘭，她表示貼了一個多 月，但我們都不知情；方童咀嚼吞嚥困難，只要碰到固體 就嘔吐，復健中心教我們做咀嚼訓練，貼3M透氣嬰兒膠帶 在嘴巴呈一條線，要讓他可以吐舌頭出來，訓練他發出聲 音，同時訓練他舌頭力量及嘴巴咀嚼能力，僅與前一任主 責教保員詹莉萍談過此事；方童有睡眠障礙及自閉症，凌 晨1、2點亢奮時會一直蹦蹦跳及尖叫，為了怕鄰居半夜被 干擾，我們從復健老師學習到「膠帶減敏法」，為減緩方 童亢奮情緒，我們會貼3M嬰兒透氣膠帶在他額頭、手臂及 臉頰，重點是要由媽媽抱著安撫到他入睡，貼的時候膠帶
會折一個小三角方便撕，我送方童上學時，為讓他多睡一 會，膠帶捨不得撕，因撕了他就起來了，所以送去原告中 心時，我們會解釋因方童前一晚亢奮無法入睡，為減少敏 感，才貼膠帶減緩亢奮情緒，由媽媽抱著他入睡，我們會 請老師讓他睡到9點上課再撕膠帶，我們有授權老師撕膠 帶，但未授權老師貼膠帶，監視器所示他只要午睡躺在地 墊上，老師就直接來貼膠帶在喉頭，其實自閉症小孩對於 膠帶敏感度非常高，他會害怕，所以監視器可見老師一貼 在他喉頭，他就會呈現雙手握拳放在喉嚨上，想要掙脫但 力氣不夠，他呈現緊繃狀態，我們從未建議告知或同意教 保員可以在方童身上貼膠帶等語（本院卷二第10-13、17 頁）。
⑵方童母親亦證稱：經醫院檢查，方童晚上睡覺血氧會掉到8 6，於110年10月18日做扁桃腺及腺樣體切除手術，同年12 月6日陶氏海燕還有來我家討論如何照顧，我有特別告知 她方童剛動完刀，脖子很敏感，應多注意他睡午睡的樣子 ；我們貼方童嘴巴是在訓練口腔，從來沒說可以貼嘴巴， 貼嘴巴是我在訓練他吃鹹酥雞，大概1個月2次而已，並非 如學校所稱只要他吵就貼膠帶；另語言老師建議方童情緒 太亢奮或激動時，也可貼3M嬰兒膠帶，是貼膠帶在兩頰及 脖子後方，還有手掌及手臂，我從來不會貼脖子前方及喉 頭，因社工表示陶氏海燕老師主動說要知道方童呼吸中止 症的狀況，所以我有將開刀注意情形跟老師說，且方童因 開刀1個月沒有去學校，老師也知道他開什麼刀，所以看 到老師貼膠帶在方童脖子喉頭，我非常震驚，因貼喉頭會 影響他呼吸，他本來就有呼吸中止症狀，而且有動過手術 ，我們從未建議告知或同意教保員可以在方童身上貼膠帶 ，原告中心人員也從未告訴我們有在方童身上貼膠帶一事 ，是我們111年2月7日看監視錄影畫面才發現，她們會在 午睡結束開燈前將方童的膠帶撕掉，從該6天錄影畫面我 看到她們每天午睡都有貼膠帶，但他都乖乖躺在地墊上， 沒有亂跑亂動，卻這樣貼他，他一直掙扎，很害怕，她們 還是硬貼膠帶，他用腳求救，老師都推開不予理會等語（ 本院卷二第15-17頁）。以上，核與本院勘驗方童父母提 出之方童母親對原告中心督導賴文婷及原告陶氏海燕說： 「我從來沒有授權妳們可以貼膠帶在我兒子臉上！妳也從 來沒有過、海燕老師妳也從來沒有跟我說妳有貼膠帶在我 兒子身上或臉上！我兒子什麼時候給妳帶的？我從來都不 知道這件事情！」陶氏海燕及賴文婷並無回答等情，及方 童父母訓練方童口腔於其嘴巴下緣貼3M嬰幼兒專用透氣膠
帶，方童正在咀嚼等情之錄影光碟結果相符（本院卷二第 14、19頁）。且有3M嬰兒膠帶一捲、透明文具膠帶照片在 卷，觀諸該透明文具之包裝上載有「請勿直接黏貼於皮膚 上」之警告（本院卷二第25頁），核與3M嬰兒膠帶之包裝 上之告知使用在皮膚上，用途為嬰幼兒及易過敏肌膚敷料 固定有別。另有方童父母與復健語言老師之對話紀錄、方 童脖子後方貼3M嬰兒膠帶照片、方童父母與原告中心人員 之對話紀錄及原告提出記錄「方童10月18日開刀，術後會 喉嚨痛，請假一個月」之服務紀錄等件在卷足稽（本院卷 二第27-41、127頁，原處分卷第25-33頁），堪信屬實。 ⑶復經本院當庭勘驗上開監視錄影光碟結果（本院卷二第137 -141頁）：
①(111年1月10日14：01：09至14:01:35)原告陶氏海燕坐 在方童面前，方童是弓著身體側趴，雙手在方童的腳邊 有撕起來的動作，接著在方童的右耳、右頸及右肩等處 ，有翻開衣領的動作，嗣扶著方童的脖子，微微抬起方 童的頭，右手從方童的左耳、左頸處拿出東西。 ②(111年1月11日14：03：11至14：04：08)方童的姿勢是 趴著，原告陶氏海燕站在方童的左邊，彎下腰先後抓著 方童的右腳及左腳，雙手撕膠帶。
③(111年1月12日14：00：24至14：00：45)原告陶氏海燕 跪坐抱著方童，手在方童的脖子處摳膠帶起來，於3秒 時，方童的右手伸往脖子，並於6秒時舉起左手亦擋在 脖子前欲掙脫，原告陶氏海燕一隻手扶著方童的腰，另 一隻手將方童脖子上（下頸）膠帶撕起來。
④(111年1月24日12：09：41至12：10：20)原告陶氏海燕 的左手抓著正要站起來的方童，推倒在藍色巧拼上，脫 掉方童的鞋子，雙手的手指貼著已撕好的膠帶在方童臉 上、脖子處黏貼，於5秒時方童把頭轉向側邊，用雙手 阻擋，原告陶氏海燕用雙手撥開方童的雙手，把方童往 畫面左邊挪，撕起貼在左手臂的膠帶，捲起方童左腳的 褲管黏貼腿上，再把方童的身軀翻過來另一側，捲起方 童右腳的褲管黏貼腿上，拿起放在藍色巧拼旁的膠台起 身。
⑤(111年1月24日14：00：至14：02：28)方童起來坐著， 原告陶氏海燕用手抓住方童拉到身邊，於55秒時，用手 把方童的左腳打直，同時把方童右腳伸直，捲起左腳的 褲管撕膠帶，於2分10秒時，用手撕方童頸部的膠帶， 於2分14秒時，方童往身後的藍色巧拼躺下，原告陶氏 海燕仍趴向方童，繼續用手撕方童頸部周遭的膠帶，於
2分16秒時，方童轉身躲避，原告陶氏海燕用手抓住方 童的右手，於2分19秒時，方童隨之起來，原告陶氏海 燕帶著方童走幾步停下後仍用手在方童頸部撕東西。 ⑥(111年1月25日13：49：06至13：50：04)原告陶氏海燕 於3秒時，拿起膠帶，抓住方童的右腳一圈圈捆著，此 時，方童有收回正被抓著腳的動作，於16秒時，再拿起 膠帶，抓住方童的左腳一圈圈捆著，方童有收回正被抓 著腳的動作，於26秒時，用手抓著方童的手，於29秒時 ，抓著方童的右腳繼續貼東西，於36秒時，換貼方童的 左腳，方童仍有收回雙腳的動作，於44秒時，趴向方童 ，在方童的頸部摳東西。
⑦(111年1月26日12：18：34至12：19：37)原告陶氏海燕 站在方童的背後正在撕起手上的膠帶，方童的姿勢是側 躺，原告陶氏海燕於3秒時，蹲在方童的背後用手把方 童翻正，此時方童抗拒，於9秒時，在方童臉上貼膠帶 ，此時方童仍舊在抗拒當中，於15秒時，捲起方童的褲 管，在方童的腳上貼膠帶，此時方童用雙手護著自己的 頭，於27秒時，用手在方童的側臉上撕東西，撕起來後 貼在自己的手上，方童轉向另外一邊，於34秒，從自己 的手上撕下膠帶，用手把方童翻正，貼在方童的腳上， 再拉下褲管，此時方童再轉向另外一邊，於46秒，站起 來穿鞋離開方童，方童仍背對原告陶氏海燕。
⑧(111年1月26日14：03：40至14：04：53)原告陳秋蘭固 定躺在藍色巧拼上的方童，用手摳方童的左腳，並有摳 膠帶的動作，同時方童翻身及掙脫，接著用手摳方童的 右腳，方童翻身及抱頭，於26秒時從方童的右腳撕膠帶 ，於30秒時用手把方童翻正，方童掙扎，原告陳秋蘭於 42秒時起身離開方童，走到畫面右上角丟進垃圾桶，再 走到方童處。
此外，亦有監視錄影擷取翻拍照片在卷足資(本院卷一第2 43-254頁)，應可認定。
⑷原告雖主張對方童貼撕透明文具膠帶係仿效其父母親所為 ，且係復健診所老師教導之方式，非無專業依據，係為治 療及安撫方童情緒，主觀上及客觀上並無使方童受任何傷 害或痛苦，對方童有益，非屬不正當行為云云。然查，原 告2人是教保人員，非屬醫療法第10條第1項規定之醫師、 護理師、物理治療師、語言治療師或職能治療師等醫事人 員，未經醫囑或經方童之法定代理人同意，擅自以「勿直 接黏貼於皮膚警語」之不透氣文具膠帶，對方童脖子貼長 達一個多月之久，行為實屬可議。稽之本院勘驗原告中心
之監視錄影畫面，方童於原告中心午睡時間並未起身，也 未哭鬧，亦即，未符合方童父母告知方童前一任教保員， 係於語言老師建議「父母」「於情緒太亢奮或激動時」始 貼「3M嬰兒膠帶」之情形(參照上開方童父母證述及原處 分卷第27-33頁方童父母與原告中心人員之對話紀錄)，即 遭原告2人對方童身體貼、撕不透氣文具膠帶，顯非依據 語言老師之專業，亦已逸脫方童父母對方童所為，難認屬 仿效方童父母之行為，實已逾合理照顧的範圍。甚至，依 上開方童父母之證述及原告提出之服務紀錄（本院卷二第 127頁），原告陶氏海燕明知方童有呼吸中止症，脖子甫 於110年10月18日手術，業切除扁桃腺及腺樣體，並請假 休息達一個月之久，竟未告知並徵詢父母之情況下，非以 輾轉聽說之語言治療師建議黏貼的3M嬰兒膠帶，卻以勿直 接黏貼於皮膚之透明文具膠帶，黏貼在不利呼吸且甫動手 術之頸部重要部位，且原告2人於貼、撕過程中，不時看 到方童表現出掙扎、反抗、畏懼之反應，卻未停止該等行 為，實屬故意為不當對待，要無從認可達治療及安撫方童 情緒之目的，反而已造成方童身體及心理上相當程度痛苦 ，自無可認對方童有益。尤以方童係屬無法以語言表達之 身心障礙兒童，面對原告2人上述長期、反覆威脅其身心 之行為，卻無法反應表達及自我保護，實難認無戕害其身 心健全發展之可能。況依被告邀請專家學者召開系爭會議 ，與會專家就原告2人對方童撕貼膠帶乙事，提供意見： 「目前沒有相關資料可證明貼膠帶可使孩子安穩入睡，家 長雖告知教保員會有貼膠帶之行為，但教保員卻無詳加判 斷，就模仿家長行為，也無告知家長，在專業度上需提升 ，跟家長的聯繫若家長有同意要有家長同意的紀錄，才能 有佐證的依據。」(本院卷一第477頁)益徵原告2人之行為 核屬對身心障礙兒童之不正當行為甚明。至原告雖執方童 家長所提起刑事妨害幼童發育罪及過失致死罪之告訴業經 不起訴處分及再議駁回為由主張，然原告有無妨害幼童發 育罪及過失致死罪之主觀犯意，與本件原告對於方童所為 行為是否該當身權法第75條第7款或兒少法第49條第1項第 15款之不正當行為間，兩者要件並不一致。況系爭刑事案 不起訴處分書所認原告2人行為係仿效方童父母行為，其 目的為轉移方童之注意，緩和方童之情緒乙節，僅依方童 母親於警詢中之陳稱認定，惟除方童母親之證述外，復經 本院調查上開諸多事證認定如上，難認不起訴處分書之認 定較合於真實，而可作為本件有利於原告之認定。 5.關於原告陶氏海燕於111年1月26日午休後至離開前，漠視身
心障礙之方童在地上坐、趴、翻滾、扭動、蜷曲、拍打身體 且站起時再癱軟在地等情形。
⑴參之方童父親證稱：方童不會講話，他的需求會用肢體表 達，需要教保員細心、耐心、愛心去觀察他的生理需求， 我在家從未看過方童翻滾、扭動、蜷曲，但從111年1月26 日監視器畫面看到，他午睡起來，下午整整20分鐘，進到 教室哭鬧、在地上打滾、咬手，自殘打頭，大象班的3名 教保員包含陶氏海燕、陳秋蘭均未立即關心他的需求，方 童上前討抱，卻遭沈教保員推開，方童倒在地上，沈教保 員跨過他的頭部，完全未照看，方童蜷曲躺在地上，原告 2人未立即關心，僅在一旁觀看，嗣依然痛苦腿張開躺在 地上，教保員持續漠視，方童抱著陳秋蘭教保員大腿求救 ；約下午3點左右媽媽去原告中心接方童，發現方童被陶 氏海燕教保員牽出教室時腳步癱軟、眼神微微上吊不對勁 ，媽媽詢問今天為何有異常，陶氏海燕強調可能是變天， 或是自閉症小朋友鬧情緒或起床氣，但當天聯絡簿記載他 午覺睡了1個半小時，怎麼會有起床氣？媽媽當下在門口 待了20分鐘，媽媽抱著方童在中心正門口，出去又回來， 一直詢問校方為何異常，校方卻未告知我們他有在地上打 滾、咬手、打頭自殘、哭鬧等情形；另一異常之處，一般 小朋友午睡起來，會先帶去如廁，正常如廁時間平均5分 鐘，但當天陳秋蘭教保員帶他去廁所的時間特別長，將近 10分鐘，回來後就在地上打滾，呈現不舒服狀態；當天下 午4點送方童到署立桃園醫院急診室，晚上8點送入小兒加 護病房，隔日1月27日早上9點即宣告不治等語（本院卷二 第13-18頁）。
⑵方童之母親亦證稱：從剛入學時，對於如何照顧，學校會 跟我們開會議，有哪些方面需特別注意等，已有詳盡溝通 過，雖然方童無口語，但只要肚子餓或不舒服就會一直拉 人，老師也了解這種情形，沒辦法不理他；他1月26日下 午在地上打滾近20分鐘，他鬧脾氣從不會在地上打滾、蜷 曲、扭動、癱軟，發脾氣是拍打頭跟咬自己手，表示他不 舒服，但老師完全沒跟我說他在地上打滾，我從監視器畫 面看到他當天還咬手、打頭多次，表示他已經生氣得不得 了或痛到、難受到受不了，用傷害自己的方式表達，他表 達情緒的方式我們都有跟校方講，雖監視畫面沒有聲音， 但我相信他在現場哭得很大聲；我接方童放學當天，他走 出大象班時腳步癱軟、眼神渙散，像中邪一樣，我一直問 老師發生什麼事，老師說可能變天所以脾氣暴躁，或是想 睡覺，我問是否有午睡，老師說睡了90分鐘，我說睡了90
分鐘的小孩怎麼可能會有起床氣？老師說他還有咬手，我 一聽以為老師有好好觀察並安撫他的情緒，直至2月7日我 看監視器畫面才發現，她根本沒有理他，沒有安撫他的情 緒，自閉症的孩童若不去安撫他，他自殘的行為會加劇； 我在大門口停了5至10分鐘，他一直拉我的頭髮，我抱著 他走到電梯，坐上復康巴士要去復健診所，復健老師說感 覺他想睡覺，也說他狀態很怪不適合上課要送醫院，因此 我趕快送醫院，當時他把自己牙齦咬破，嘴巴都紅紅的， 送醫途中就昏迷了，隔天一早過世等語（本院卷二第15-1 9頁）。
⑶並經本院當庭勘驗上開監視錄影光碟結果（本院卷一第457 -461頁）：
①(111年1月26日14：18：29至14：21：33)原告陶氏海燕 拉著方童走進畫面，方童於5秒時跌倒在地，原告陶氏 海燕站在旁邊看著，嗣走了7個磁磚的距離再回到方童 旁邊站著，方童坐在地上，於33秒時趴躺在地上輾轉反 側，原告陶氏海燕站在旁邊看著，於1分24秒走到畫面 左上角，於1分39秒走到畫面右上角門口接電話，講完 電話後，方童坐起來目視陶氏海燕經過，並轉身向著陶 氏海燕，臉朝她背後呈現嘴巴張開，並以雙手拍腿及拍 地板，之後又躺在地上，於此同時，陶氏海燕走至畫面 左下角拿東西，又繞過方童到白板處放東西，再經過方 童走到門口，離開畫面。
②(同日14：21：52至14：22：25)方童坐在畫面右上角， 站起來朝著畫面左上角灰色衣服坐著抱小孩的女子走過 去，想要坐在灰色衣服的女子上，遭灰色衣服的女子推 開而趴倒在地，並在地上踢，灰色衣服的女子連人帶椅 地遠離躺在地上的方童。
③(同日14：21：57至14：24：31)方童於44秒坐起看著門 ，原告陶氏海燕於48秒時走進畫面，走到畫面右側拿起 椅子，再走到方童附近放下，方童又躺下，腳在地上踢 ，同時灰色衣服的女子把黃色衣服的小孩抱到椅子上坐 ；原告陶氏海燕於1分12秒走到畫面右上角，方童於1分 24秒起身走到陶氏海燕旁，朝著陶氏海燕兩手張開，陶 氏海燕轉身並未理會，方童朝向陶氏海燕走向前，陶氏 海燕繞過方童回到畫面左上角，方童同時於1分31秒趴 倒在地，在地上翻來翻去；另一灰色衣服的女子於2分5 秒帶著白色衣服的小孩開門走進畫面，方童起身走到該 灰色衣服的女子靠著，又趴倒在地，該灰色衣服的女子 走到畫面右下角，而方童在後面跟著跌倒在地。
④(同日14：25：14至14：59：47)一開始畫面裡方童跟著 原告陶氏海燕背後，在畫面右下角跌倒，陶氏海燕回頭 看一下方童，繼續往前走至畫面外，方童在地上翻來翻 去；原告陶氏海燕於11秒時走入畫面內，手拿毛巾，跟 著紅色衣服的小孩，並摸摸小孩的頭與其對談，31秒方 童起身找陶氏海燕，陶氏海燕往前走幾步回頭看方童， 方童坐並躺回在地，陶氏海燕看方童後又於50秒時走出 畫面外。
⑤承上，原告陶氏海燕於1分1秒時走入畫面內，手拿毛巾 ，向方童伸出手，方童起身握著陶氏海燕的手走至畫面 左上角跌倒，在地上翻來翻去，嗣起身與陶氏海燕離開 畫面；方童於1分40秒進入畫面，躺在地上，原告陶氏 海燕於1分50秒出現在方童旁，方童起身，旋又躺在地 上；陶氏海燕於2分4秒走入畫面內，手拿毛巾，看著方 童，方童起身後轉身往畫面右邊走，於2分7秒又倒下雙 手扶地，陶氏海燕回頭看，灰色衣服的女子走過來坐在 有輪子的小椅子上，方童起身朝向該女子，該女子抱起 方童放在藍色地墊上，方童在上面翻來翻去。
⑥承上，方童於2分40秒起身朝向該灰色衣服女子懷中，該 女子抱著方童，原告陶氏海燕於手拿毛巾走到畫面右上 角，該灰色衣服女子於3分10秒將方童放下，方童又於3 分24秒朝向該女子懷中，該女子抱起方童放下，陶氏海 燕於3分26秒手拿毛巾走到方童旁邊，為坐在地上的方 童擦臉，方童於3分39秒起身，陶氏海燕為站起來的方 童擦臉，方童旋躺在地上翻來翻去，陶氏海燕於3分51 秒走出畫面外。
⑦承上，方童於3分56秒起身朝向灰色衣服的女子，該女子 抱起方童置於藍色地墊上翻來翻去，方童於4分36秒又 起身朝向該女子，該女子抱起方童置於藍色地墊，於4 分49秒起身離開方童，方童於4分55秒起身走至該女子 後方抱她腳，又起身朝向她懷裡，該女子抱起方童回藍 色地墊左右甩動方童，離開畫面。
⑧承上，原告陶氏海燕於5分36秒走入畫面內，手拿毛巾， 方童欲抱陶氏海燕，又倒坐在地，方童再朝向陶氏海燕 ，陶氏海燕轉頭移開，方童躺下翻動，陶氏海燕在旁邊 看著，方童朝向陶氏海燕走去，陶氏海燕則於6分2秒轉 身走出畫面外，方童跌坐在地。灰色衣服的女子於6分1 7秒走到方童處，坐在有輪子的椅子上看著方童，於6分 40秒抱起走過來的方童。
⑨原告陶氏海燕於6分58秒走入畫面內，手拿毛巾，欲接起
方童，拉著方童的雙手往藍色地墊上放（灰色衣服的女 子則扶著方童的腳往藍色地墊上放）；灰色衣服的女子 於7分9秒抱起走過來的方童，原告陶氏海燕站在灰色衣 服的女子身後；原告陶氏海燕於7分26秒走到方童旁邊 蹲下來，方童掙脫灰色衣服的女子，在地上翻來翻去， 原告陶氏海燕用毛巾擦拭方童，期間方童多次站起來， 原告陶氏海燕及該灰色衣服女子會將其按在地，原告陶 氏海燕於10分19秒將方童掙脫掉的鞋子穿回，並於10分 34秒抱起方童，與灰色衣服的女子於10分40秒一人一邊 抬起方童走。灰色衣服的女子於10分45秒放開方童，方 童跌坐在地，原告陶氏海燕一人抬起方童走出畫面外， 方童在中途多次跌坐在地，為原告陶氏海燕扶起繼續走 向門口，二人於11分18秒離開畫面。原告陶氏海燕於20 分46秒一人手拿東西走入畫面內，至影片結束時均未見 方童。
此外，並有監視錄影擷取翻拍照片在卷足資(本院卷一第2 55-266頁)，應可認定。
⑷原告陶氏海燕雖主張其當日並無漠視方童，方童並無出現 異狀，對於方童已在旁注視及照料，且針對方童要求給 予指令回饋，係要求方童需站立始給予擁抱及安慰，希 望方童不養成躺臥時之撒嬌依賴感，學習獨立及與外界 建立溝通橋樑，復將方童情緒告知家長，被告未提及有 違反何注意義務，應無不正當行為云云。
①惟按，幼兒教育及照顧法第1條規定：「（第1項）為保 障幼兒接受適當教育及照顧之權利，確立幼兒教育及照 顧方針，健全幼兒教育及照顧體系，以促進其身心健全 發展，特制定本法。（第2項）幼兒之居家式托育服務 ，依兒童及少年福利與權益保障法之規定辦理。」教保 服務人員條例第33條第1項規定：「教保服務人員，不 得對幼兒有身心虐待、體罰、霸凌、性騷擾、不當管教 ，或其他對幼兒之身心暴力或不當對待之行為。」幼兒 教保及照顧服務實施準則第1條規定：「本準則依幼兒 教育及照顧法（以下簡稱本法）第12條第4項規定訂定 之。」第2條第1項第1款規定：「幼兒園教保及照顧服 務，以幼兒為主體，遵行幼兒本位精神，秉持性別、族 群、文化平等、教保並重、尊重家長之原則辦理，並遵 守下列原則：一、營造關愛、健康及安全之學習環境。 」第3條規定：「教保服務人員實施教保及照顧服務， 應遵守下列規定：一、尊重、接納及公平對待所有幼兒 ，不得為差別待遇。二、以溫暖、正向之態度，與幼兒
建立信賴之關係。三、以符合幼兒理解能力之方式，與 幼兒溝通。四、確保幼兒安全，不受任何霸凌行為，關 注幼兒個別生理及心理需求，適時提供協助。五、不得 基於處罰之目的，親自、命令幼兒自己或第三者對幼兒 身體施加強制力，或命令幼兒採取特定身體動作，致幼 兒身心受到痛苦或侵害。」
②查依方童父母前開所述及本院勘驗上開監視錄影器畫面 結果顯示，方童於111年1月26日下午2時18分起即開始 走路跌倒在地，後在地上輾轉反側，並以雙手拍腿及地 板，並非出於撒嬌依賴而為，是其狀況已然有異。嗣方 童多次找著灰色衣服之原告陳秋蘭及原告陶氏海燕，均 未遭理會，其持續躺在地上踢或坐或趴，之後方童仍繼 續找原告2人時，又多次跌倒在地，並在地上翻滾、扭 動、站起時又癱倒在地，顯見方童身體異狀已達需人協 助之情形，非原告主張方童僅是起床鬧脾氣而已。惟原 告陶氏海燕為身心障礙兒童之教保員，其本應以較高於 一般人之注意義務，用符合幼兒理解能力之方式，與幼 兒溝通，並確保幼兒安全，隨時關注幼兒個別生理及心 理需求，適時提供協助，且其為方童主責教保員，知悉 方童為身心障礙之無口語兒童，有生理需求或不舒服就 會用肢體表達找人，更應時刻留意方童之生理反應與需 求，其客觀上亦無不能注意方童生理及心理需求及不能 提供協助之情形。但原告陶氏海燕卻有走出教室之情形 ，未全程在旁注意及照料，復於方童再多次找原告2人 協助時，仍未理會，期間方童仍在地上翻動，原告陶氏 海燕甚轉頭離開，而未提供適當之協助。又方童於原告 陶氏海燕以毛巾為其擦拭時，不欲擦拭而站起來，原告 陶氏海燕甚而將其按在地上，於方童掙扎過程，竟將其 抬走，期間方童多次跌倒在地，不但對其生理需求漠視 ，未為積極作為，甚至以對其身體施加強制力對待，已 遠逾合理照顧的範圍，而違反其教保人員之注意義務， 遑論方童母親接方童下課時，已發覺方童腳步癱軟、眼 神渙散，顯見方童之身心確受到相當之痛苦。再者，原 告陶氏海燕於方童母親多次急於詢問其發生何事時，未 盡其適時協助義務，將方童上開全部情狀據實告知父母 ，致方童因未獲適時協助，於父母未全面了解方童身心 狀況之情況下，仍依往例送至復健診所而未及時送醫。 雖嗣後方童因腸系膜裂孔、腸疝致小腸絞榨梗塞壞死、 腹膜炎致敗血性休克自然死亡等情，固為系爭刑事案不 起訴處分及處分書認無積極證據證明原告陶氏海燕有過
失致死罪嫌，然仍無從解免原告陶氏海燕未盡其教保人 員之注意義務，以不正當之方式對待身心障礙之方童， 使其受到身心痛苦之責。佐以原告中心所提出之111年 不當事件檢討報告內容(本院卷一第149-161頁)，可知 原告中心針對當日方童異常狀況，亦認為「若服務對象 較平日躁動教保員應採取積極作為，並貼身陪伴」，益 徵原告主張對於方童已在旁注視及照料，針對方童要求 給予指令回饋，並將方童情緒告知家長云云，顯與事實 不符，應無可採。
③原告雖執被告於111年2月17日之系爭會議，與會專家表 示認定沒有資料顯示，無法判斷教保員的語氣，直接認 定教保員有照顧疏失，有欠公允，教保員無法判斷出異 狀，無給予方童安撫，只是觀感上問題乙節為主張。然 兒少法第81條規定僅針對於認定有不得擔任兒童及少年 福利機構負責人或工作人員時，應召開專家小組會議， 惟本件僅係針對原告所為裁處罰鍰、公布名稱及限期改 善，是該會議之召開並非依系爭規定裁處之法定程序， 難認該會議結果已具專家之判斷餘地而本院應予相當尊 重。況本院除詳加勘驗現場錄影光碟外，並調查前述其 他事證綜合判斷認定，難認該專家對此部分事實之了解 已經充分而可作為本件有利於原告之認定。至原告主張 召開專家會議未使原告於現場陳述意見，有程序瑕疵云 云。查因該會議之召開並非依系爭規定裁處之法定程序 ，已如上述，且被告於裁處前確已進行原告陳述意見程 序(原處分卷第5-17頁)，實難認原處分有程序瑕疵。(三)原處分並無違誤
1.按桃園市政府處理違反兒少法事件統一裁罰基準表項次三十 規定，任何人對於兒童及少年為第49條第1項各款之行為， 裁罰依據同法第97條，第1次處6萬元以上24萬元以下罰鍰並 得公布其姓名或名稱。次按園市政府處理違反身權法之身心 障礙福利機構暨保護事件統一裁罰基準表項次九規定，身心 障礙福利機構有第90條所定違反第75條各款規定情形之一， 經主管機關查明屬實者，第1次處6萬元罰鍰，並令限期改善 。上開裁罰基準係被告為行使法律所授與裁量權，在遵循法 律授權目的及範圍內，訂定之行政裁量基準，被告辦理相關 案件，自可適用。
2.查原告陶氏海燕於身心障礙翁童走路不穩跪地，竟以手拖行 及腳推翁童前進，故意為不正當照顧行為；又明知未得醫事 人員及身心障礙方童父母之同意，長期、多次在方童手術後 之脖子下方及兩小腿外側貼、撕透明文具膠帶，幾經方童反
抗猶堅持為之，應屬故意不正當對待之行為；復未盡其照顧 義務，漠視方童在地上坐、趴、翻滾、扭動、蜷曲、拍打身 體且站起時再癱軟在地，未為適當之協助照顧，令其受有身 心之痛苦，實有過失為不正當行為，已如前述，核該當系爭 規定之要件，是被告依上開裁罰基準及行政罰法第24條第1 項規定，依兒少法第97條規定從一重處罰，尚無違誤。原告 陶氏海燕故意為不正當行為侵害二兒童法益，且長期、反覆 對方童為不正當之對待行為，被告僅以所訂最低罰鍰金額6 萬元處罰，尚難認有相當。惟基於不利益變更禁止原則，及 被告考量原告陶氏海燕初次違反所為裁處，仍予維持原處分 。
3.原告陳秋蘭對身心障礙吳童，故意以無任何保護頭頸之安全 措施，以脖子被迫後仰及強灌方式餵奶，為不正當之照顧行 為；又明知未得醫事人員及身心障礙方童父母之同意，為撕 去方童脖子下方及兩小腿外側之透明膠帶之故意不正當行為 ，已如前述，核該當系爭規定之要件，是被告依上開裁罰基 準及行政罰法第24條第1項規定，依兒少法第97條規定從一 重處罰，尚無違誤。原告陳秋蘭故意為不正當行為侵害二兒 童法益，被告僅以所訂最低罰鍰金額6萬元處罰，也難謂有 相當。惟基於不利益變更禁止原則，及被告考量原告陳秋蘭 初次違反所為裁處，仍予維持原處分。
4.原告中心為身心障礙福利機構，服務對象又係身心發展較一 般幼兒遲緩之身心障礙幼兒，本應提供更為週全之照顧，然 所僱用之教保人員竟有前開長期、多次、針對不同之3名幼 兒均有不正當對待之行為，原告顯監督管理不善，未盡其注 意義務，而妥善正當照顧所收托之身心障礙兒童，應有過失 ，而該當系爭規定之要件。被告依上開裁罰基準及行政罰法 第24條第1項規定，本應依兒少法第97條規定從一重處罰， 於認有限期改善之必要，並依行政罰法第24條第2項規定， 依身權法第90條併為裁處，而原處分僅論以身權法第90條規 定，實有未洽，惟並不影響結論，而可維持。原告中心所僱 教保人員長期、多次、針對數名幼兒為不正當行為，被告僅 以所訂最低罰鍰金額6萬元處罰，也難認有相當。惟基於不 利益變更禁止原則，仍予維持原處分。
七、綜上，原告所訴各節，均無可採。原處分並無違法，訴願決 定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁 回。
八、本案事證明確，原告聲請傳訊在原告陶氏海燕之前主責照顧 方童之教保員詹莉萍，證明方童父母曾建議並希望詹莉萍在 方童午睡時貼膠帶乙事，核與本件原告陶氏海燕之違規行為
無涉，且原告主張詹莉萍係拒絕方童父母之請求（本院卷二 第135頁），豈有可能會再建議接手照顧方童之陶氏海燕為 其所不為之事，自無調查之必要。兩造其餘攻擊及防禦方法 ，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 113 年 2 月 29 日 審判長法 官 蕭忠仁
法 官 林秀圓
法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭 提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內 補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者， 應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附 繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟 法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不