日有驗孕費用100 元；並分開日期向被告虛報91年3 月12 日婦產科超音波檢查費用650 元及91年3 月13日產檢費用 600 元；91年3 月22日之血紅素電泳檢查費用300 元（如 附表編號1 至4所示）。
⒉保險對象張雅芬於業務訪查訪問紀錄陳稱：其已在家自己 驗尿得知受孕，於91年3 月30日至甲○○○○○○○做超 音波檢查，並未驗孕，91年4 月25日就診時，有再照超音 波，此次自費400 元，並做產檢，有驗血、驗尿，當日原 告除蓋1 格健保卡外，另在其孕婦健康手冊蓋產檢戳章等 語，惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年3 月30日懷 孕試驗費用100 元，並分開日期向被告虛報91年4 月25日 婦產科超音波檢查費用650 元及91年4 月26日產檢費用60 0 元（如附表編號5 至7 所示）。
⒊保險對象徐成美於業務訪查訪問紀錄陳稱：於91年2 月4 日至甲○○○○○○○就診，當日有驗孕、照超音波；91 年2 月10日再照超音波時，自費400 元；91年3 月13日再 照超音波時，胚胎已死，原告有收超音波費用400 元；91 年3 月14日又至該診所就診，約自費6,000 元至8,000 元 左右做流產手術；每次就診均蓋1 格健保卡等語。惟原告 除向其收取超音波費用及流產手術費用外，又製作不實病 歷分別向被告虛報91年2 月10日、91年3 月13日之超音波 費用各400 元及91年3 月14日之流產手術費用3,040 元（ 如附表編號3 至9 所示）。原告固提出徐成美聲明書、押 卡單，該聲明書記載：徐成美91年2 月10日及91年3 月13 日2 次超音波費用各400 元部分，其並未帶卡、先自費再 補卡退費云云，惟徐成美縱因未帶健保卡而需先自費或提 供押金時，其金額應為當次診療之可向被告申請之全部金 額（各為650 元），而非僅提供超音波費用而已，且由徐 成美於業務訪查訪問紀錄明確陳述其91年2 月10日、91年 3 月13日照超音波時，各自費400 元等語，而觀之押卡單 所載退費日期最晚為91年3 月19日，惟被告所屬臺北分局 人員係在91年5 月27日訪查徐成美，其竟完全未提及補卡 退費之事，之後自行出具該聲明書予原告，均有違常理， 自難認上開聲明書、押卡單所載屬實。
⒋保險對象謝宛倫於業務訪查訪問紀錄陳稱：其已自行驗尿 得知受孕，於91年3 月12日至甲○○○○○○○就診，有 自費400 元照超音波，當日沒驗尿，於91年3 月14日在該 診所自費6,500 元做流產手術，原告有蓋用1 格健保卡等 語。惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年3 月12日懷 孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，合計500 元
，及虛報謝宛倫有陰道炎91年3 月14日骨盆腔檢查費用29 0 元（如附表編號11、12所示）。原告固提出謝宛倫之陳 述書，主張：91年3 月12日繳了超音波檢查費用400 元， 91 年3月14日到甲○○○○○○○，經告知可退超音波檢 查費用，決定做人工流產手術，手術費用為6,900 元，當 日只繳交6,500 元等語，惟被告所屬臺北分局人員係在91 年5 月27日訪查謝宛倫，其竟完全未提及超音波檢查已退 費之事，之後自行出具該陳述書予原告，已難遽採。況原 告於被告所屬臺北分局91年6 月10日業務訪查訪問紀錄針 對謝宛倫91年3 月12日照超音波自費400 元部分亦自承： 「照超音波只照到胚囊，故收費」等語，顯見已認當日照 超音波檢查並非醫療所需，故由病患自費，並未提及隔2 日後旋認醫療所必需而退費，益證原告確有虛報91年3 月 12日超音波費用400 元。又原告於被告所屬臺北分局91年 6 月10日於業務訪查訪問紀錄陳稱：保險對象謝宛倫91年 3 月14日應沒說需作人工流產手術，先說白帶很多，同日 又再來門診要求施行人工流產手術等語，此與原告於本院 又改稱：於施行人工流產術時發現其陰道分泌物異常，有 陰道炎情形等語，顯然有異，且依上開謝宛倫所述，91年 3 月14日當日僅進行自費流產手術，並未有陰道炎而接受 骨盆腔檢查，可見原告確有虛報91年3 月14日骨盆腔檢查 費用290 元。
⒌保險對象張凱惠於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月 2 日至甲○○○○○○○就診，當時有自費400 元照超音 波確認是否受孕，沒有驗孕〔（問：請問於3 月2 日當日 有無在診所驗孕？）沒有，當日只有做超音波〕等語。但 原告卻製作不實病歷，向被告虛報其當日懷孕試驗費用10 0元及超音波檢查費用400元（如附表編號13所示）。 ⒍保險對象洪韶霞於業務訪查訪問紀錄陳稱：其91年3 月1 日因在家中驗孕，發現懷孕，故至甲○○○○○○○驗尿 及照超音波確認是否受孕，當時自費100 元驗尿及400 元 照超音波等語。但原告卻製作不實病歷，向被告虛報其當 日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，計500 元（如附表編號14所示）。原告固提出洪韶霞之聲明書、 押卡單，該聲明書記載：洪韶霞91年3 月1 日因月經沒來 ，到甲○○○○○○○驗尿確定懷孕，超音波確定子宮內 懷孕，當日未帶健保卡、先押卡及押檢查費（驗尿及超音 波），再補卡退費云云，惟依原告提出之洪韶霞押卡單為 91年3 月3 日早已退費，為何洪韶霞於91年5 月27日受訪 查時完全未提及補卡退費之事，之後自行出具該聲明書予
原告，有違常理，自難採認上開聲明書、押卡單所載屬實 。
⒎保險對象陳櫻君於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月 6 日至甲○○○○○○○驗孕，當日有自費100 元；91年 3 月8 日因腹部不適至該診所照超音波，有收自費400 元 ；91年3 月13日又至該診所驗孕，有收自費100 元等語。 但原告卻製作不實病歷，向被告虛報其91年3 月6 日懷孕 試驗100 元、91年3 月8 日超音波檢查費用400 元及91年 3 月13日懷孕試驗100 元（如附表編號15至17所示）。原 告主張：陳櫻君部分因原告之作業人員疏失而溢收費用， 已於次月申報時發現，通知其辦理退費云云，然原告既已 承認保險對象自費後，又重複向被告申請，即屬虛報而非 溢收，更非原告事後退款而得以免責，況原告提出之退費 單所載退費日期為91年4 月19日，在陳櫻君訪查日即91年 5 月30日前，若係屬實，為何陳櫻君未予以陳述，可見原 告上開主張非屬實情。
⒏保險對象黃淑娟於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月 11日至甲○○○○○○○就診，除做抹片檢查外，還拿外 用藥膏1 支，塞劑3 顆；後來因該診所電告其抹片不正常 ，於91年3 月16日再至該診所做抹片檢查，醫師稱需自費 1,200 元；僅至該診所就診此2 次等語。可見91年3 月11 日並未進行原告所申報之陰道灌洗及骨盆腔檢查，至抹片 檢查亦非原告所申報之91年3 月12日進行。惟原告卻製作 不實病歷，向被告虛報其91年3 月11日陰道灌洗及骨盆檢 查費用100 元、91年3 月12日婦女子宮頸抹片檢查230 元 、91 年3月16日骨盆檢查費用40元（如附表編號18至20所 示）。原告於被告所屬臺北分局91年6 月10日業務訪查訪 問紀錄，已坦承：91年3 月11日當日有為黃淑娟施作抹片 檢查及看病，並分開日期申報等語，此種行為即屬不實申 報；而91年3 月16日黃淑娟除自費做抹片檢查外，還有進 行其他治療，故被告並未刪除診療費，而係認骨盆檢查費 用為不實。
⒐保險對象張玉青於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年2 月 20日至甲○○○○○○○做超音波檢查是否懷孕，當日沒 有驗孕，91年2 月27日亦只做超音波，以上2 次均有另外 收費各400 元；91年3 月1 日又至該診所照超音波，當次 未另外收費，因看不清楚，醫師建議抽血檢查，自費500 元左右；91年3 月13日又照超音波（抽血報告正常），因 醫師稱胚胎沒長大，於是當日自費6,000 元至8,000 元左 右，以服用RU-486方式流產，91年3 月15日至該診所拿另
一種藥，91年3 月18日因緊急大量出血，再至該診所做刮 宮術，有另外收費約3,000 元等語。因原告已向張玉青收 取前述超音波、驗血、刮宮術等費用，卻向被告虛報其91 年2 月27 日 超音波及驗血共920 元、91年3 月1 日驗血 費用250 元、91年3 月18日流產刮宮術費用3,528 元；另 91年2 月20日並未驗孕，卻製作不實病歷向被告虛報懷孕 試驗費用100 元（如附表編號21至24所示）。 ㈡關於原告主張：有關保險對象徐成美及張玉青之流產手術部 分，依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第7 節 「手術」規定，各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或 簡單之傳導麻醉等之費用，流產手術須用全身麻醉，非屬上 述3 種麻醉，故全身麻醉及大量輸液費不含在該項流產手術 費用點數之中，又全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第 2 章第3 節「注射」規定，其中規定大量液體點滴注射（39 004C）之支付點數為75點，可見75點乃注射技術及耗材，並 不含大量點滴或補血針之藥品費用。以徐成美於91年3 月14 日為妊娠12週之死胎進行流產手術，手術前後失血較多，身 體狀況虛弱，手術後家屬要求自費日間住院，其要求給予大 量點滴及營養針，以加速身體之復原，每1 瓶點滴加補血劑 費用為1,500 元，需時1 個多小時，故日間住院休養期間約 注射3 瓶，即需費用4,500 元，原告收取91年3 月14日日間 住院費、大量輸液費（含全身麻醉費）、營養針及護理費6, 500 元，並非不合理，而張玉青為不完全流產併大量出血之 狀況，即安排緊急人工流產手術，其術後覺得很虛弱，要求 自費打補血針、營養針，連自費全身麻醉共3,400 元。本件 流產手術所申報手術費1,848 點並不含全身麻醉費及大量輸 液費。被告將原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用 ，認屬重覆收取手術費用，顯屬錯誤云云。惟查： ⒈關於麻醉費用部分，依全民健康保險醫療費用支付標準第 2 部第2 章第7 節「手術」之規定，其中通則第4 點規定 ：「各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳 導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他 麻醉時，得另加算申報。」即表面麻醉、浸潤麻醉或簡單 之傳導麻醉已包括在手術中，不得另外申請，如手術使用 表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉以外之其他麻醉時 ，得另行加算申報，而全民健康保險醫療費用支付標準第 2 部第2 章第10節則對「麻醉費」之申請加以規定，故保 險對象如進行流產手術，且流產手術為醫療所必須時，其 所進行之適當麻醉，被告當然會給付表面麻醉、浸潤麻醉 或簡單之傳導麻醉以外之麻醉費用，另大量液體點滴注射
即原告所稱之大量輸液或大量點滴則規定於全民健康保險 醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節「注射」，要非原 告主張之健保不給付而有自費之必要。
⒉原告自承向保險對象徐成美收取6,500 元，而徐成美於業 務訪查訪問紀錄已明確陳稱：91年3 月14日約自費6,000 元至8,000 元左右做流產手術等語，原告雖辯稱：係住院 費、大量輸液費、營養針及護理費云云，惟原告既然主張 此係流產手術以外之自費醫療項目，應提供各項費用之明 細，但原告自始未說明其6,500 元係如何計算出來，且每 次陳述也有所不同，如：起訴狀稱日間住院費、大量輸液 費及護理費云云（起訴狀第9 頁），嗣又稱有補血劑云云 （準備㈡狀第7 頁第2 行），可見其主張係事後委卸之詞 ，尚非可採。關於原告主張91年3 月14日有向徐成美注射 3 瓶點滴及補血劑云云，但依徐成美之當日病歷，手術後 之治療只有給予子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等藥物，並 無注射3 瓶點滴及補血劑之記載，可見其所述不實。而所 謂「點滴」輸液，究係生理食鹽水抑或葡萄糖液、每次注 射數量若干、所添加之補血劑究係何種藥品、添加若干亳 克等情，不但未見病歷記載，原告亦全未說明，亦可見所 述不實。原告主張：此為固定療程，因醫師並無記憶不清 或錯誤之問題，故習慣上不予記載云云，與醫師法第12條 規定不符，亦與病歷上有記載給予子宮收縮劑、抗生素及 止痛藥等語不符。至原告所主張：徐成美之住院費、大量 輸液費、營養針及護理費等等，需6,500 元。以健保給付 為例，一般病床每日支付金額為667 元，且已包括護理費 （參見急性病房費之診療項目及支付點數表），而注射大 量輸液費每次支付金額為75元（參見注射之診療項目及支 付點數表），並非原告所稱需1,500 元云云，況大量輸液 費如為醫療所必須，健保本來就有給付，而營養針並非正 式醫療項目，故徐成美縱真有自費住院及要求點滴注射， 其所費至多1 千餘元，無需原告所稱之6,500 元。再張玉 青於業務訪查訪問紀錄陳稱：91年3 月18日因緊急大量出 血，再至該診所做刮宮術，有另外收費約3,000 元等語， 亦可知原告所稱大量輸液費、麻醉費云云，顯係事後之遁 詞，不足憑採。
㈢關於保險對象王夢嫻所進行之血紅素電泳檢查及張玉青所進 行之絨毛膜促性腺激素－乙亞檢查部分，被告對屬基層醫療 院所之甲○○○○○○○並未給付，此為原告所明知，且王 夢嫻、張玉青於業務訪查訪問紀錄中亦皆明確自稱係自費進 行，已如上述，但原告卻重複向被告申報，即屬虛報。原告
雖主張：因係跨表項目，不確定是否會遭剔除給付，故先由 保險對象自費，俟被告核付後再予退費，如遭剔除即由保險 對象自費云云，惟按健保給付之醫療費用不能跨表申請，係 考量各級醫療院所規模所為之限制，原告本可幫病患辦理轉 診或囑託病患前往較高等級之醫療院所作進一步之檢查，而 非先以自費施作後，又再重複向被告申請。觀諸王夢嫻、張 玉青於業務訪查訪問紀錄中已指稱係自費，並無上述之約定 ；況縱然屬實，原告將不得申報之項目違規向被告申報，如 被告一時不察而給付時，即受有損害，故此亦屬虛報甚明。 又縱如有上述之約定，保險對象自費之金額應與被告健保給 付之金額一致始合理，但王夢嫻所述自費金額為1,000 元， 而實際上該項檢查健保給付為300 元；張玉青所述自費金額 約500 元，依原告提出張玉青之自費檢查同意書所載為800 元，但實際上該項檢查之健保給付僅250 元，故保險對象所 付之金額與健保給付皆有顯著差別，可見原告所述顯非事實 。抑且，除原告所述之二情形外，其還有其他類此保險對象 自費後又重複申報之情形，可知與是否跨表申請無關。至原 告又主張：被告當年即已核減王夢嫻91年3 月22日之血紅素 電泳費用，並未給付原告，並無重複收費之情，此觀被告所 屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核錯誤明細表中第 1 項08030B血紅素電泳及第2 項27010A之記載可知云云。按 所謂虛報，只要有申報之行為即已構成，不以實際取得為要 件，此由全民健康保險法第72條「以不正當行為或以虛偽之 證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者」，原 核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法第34條第7 項：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告 或陳述，申報醫療費用者」之規定可知；又事實上沒有作醫 療而為申報者，固屬虛報，惟雖確有為醫療，然該項目並非 治療所必要或係保險對象所自費而仍為申報者，亦屬虛報。 ㈣全民健康保險法第31條第1 項規定：「保險對象發生疾病、 傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法 ，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對 象至藥局調劑。」第32條第1 項規定：「本保險為維護保險 對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務， 主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區 暨山地離島地區醫療服務促進方案。」準此，全民健康保險 之保險給付僅限於全民健康保險法第31條第1 項規定之疾病 、傷害或生育事故及第32條之預防保健服務項目（詳細項目 詳全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定），故例如本 件之驗孕、驗血、照超音波等醫療行為，除非屬於治療所必
需，否則全民健康保險並不支付該項費用。原告為專業醫師 ，在進行驗孕、照超音波等醫療行為前，本即有依其專業知 識判斷是否屬於治療所必需之義務及能力；而原告既然以自 費項目向保險對象收費，顯然已判斷非屬於治療所必需；而 非屬治療所需之項目，竟向被告申報，自屬虛報。依原告主 張：其與保險對象約定對易遭剔除之項目預先收費，倘被告 同意給付則退回所收費用云云，此顯然為事後遁詞，因原告 及附表所示保險對象在受被告所屬臺北分局派員訪查時，從 未陳述相關費用屬預收性質及原告有退費之情事；況依全民 健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，被告 對原告所申報之醫療費用是採抽樣方式進行專業審查，再以 回推方式扣減醫療費用，並非逐件審查，被告以通常抽樣比 率為2%至10% ，故大部分案件並未審查，此為原告所不爭， 故無所謂被告不同意給付之情形，且原告每日看診病患有眾 多，如何逐一記錄及比對被告有無扣減該筆費用，是原告此 部分主張，顯然不實，委不足採。倘原告僅為專業判斷錯誤 ，經被告專業審查以後，確實只應扣減醫療費用，惟本件原 告將未實際進行之醫療項目申報費用，及將其已判斷為自費 之項目向被告申報費用，此已屬虛報，而非專業判斷問題。 ㈤關於原告主張：被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認 原告涉有違章事實，顯屬違法云云。上開所認原告有違規之 事實，除依據各保險對象之業務訪查訪問紀錄外，尚審酌原 告本身之業務訪查訪問紀錄、原告向被告申報之處方及治療 明細表、如附表所示保險對象之病歷，並非單以原告或單一 保險對象之業務訪查訪問紀錄為據。復按最高行政法院（89 年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意 旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之 公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法 第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定（現行之行政 訴訟法第176 條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定 ），應推定其為真正。」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄 係被告所屬臺北分局派員實地訪視保險對象所製作，而業務 訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過 ，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認 登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文 書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾 或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正，又原告事後 所提出聲明書、押卡單、退費單等，其不足採取之理由已如 上述，此外，原告未能舉出其他確切之證據足證業務訪查訪 問紀錄不實，自應認定該內容為真實。是原告上開主張，並
非可採。
㈥關於原告主張：原告不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上 為不實記載，況申報醫療費用時只需以電子表單（內無病情 記載）申請即可，無須附上手寫病歷，原告無不實記載之動 機，且系爭病歷係被告未通知下臨時到原告之診所影印，原 告無塗改之機會，亦非事後造假或補登，其記載均為真實云 云。查系爭病歷為原告所製作，原告雖僅以媒體申報醫療費 用（即原告所稱之電子表單申請），而無須於申請時提出保 險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，被告就醫療服 務機關所申報之醫療服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供 保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既有心虛報，為便 利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷。系 爭病歷有不實情事已如上述，原告此部分主張，殊非可採。 ㈦綜合上述事證，堪認原告確有就附表所示9 名保險對象或未 驗孕卻申報懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗 血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併 作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費 用違規情事，亦即原告向被告虛報實際上未進行之醫療項目 費用，及將民眾自費醫療項目虛報為健保醫療項目，為全民 健康保險法第72條所謂之以不正當行為或以虛偽之證明、報 告、陳述而領取保險給付或申報醫療費。
六、本件被告認原告確有虛報如附表所示醫療費用情事，違反全 民健康保險法第72條規定，原處分處以該醫療費用2 倍罰鍰 部分及系爭核算罰鍰處分書核算2 倍罰鍰金額為28,402元， 於法有據。原處分處以停止特約2 個月部分，依行為時、原 核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法第34條第1 項第7 款、第36條規定，衡酌原告確定虛報 醫療費用之保險對象為9 名，虛報之惡性及情節非輕，其虛 報金額雖非龐大，惟虛偽申報醫療費用之金額多寡及實際訪 查之違規人數並非唯一考量之因素，被告處以停止特約2 個 月，經核於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚 無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用 ，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事 ，依法自無不合，無違比例原則及平等原則。至原處分作成 時（即有效期間自92年11月30日至94年11月29日止者）兩造 間合約第22條規定：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事 服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事 之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特 約或終止特約。」（即行為時兩造間合約第28條第1 項規定 ）僅係重申原告有上述違法情事時，被告即應依前揭規定予
以停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為 兩造契約部分內容之效力，業如上述。
七、綜上所述，原處分處以虛報醫療費用2 倍罰鍰部分及系爭核 算罰鍰處分書核算2 倍罰鍰金額為28,402元，認事用法，並 無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，均應予 維持。原處分關於處以停止特約2 個月部分亦無違法；原告 以停止特約已執行完畢，提起確認其違法之訴訟，為無理由 ，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一 論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日 第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 劉錫賢
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 9 月 20 日 書記官 陳幸潔