⒊本案被告答辯：94歲病人，因chest tightness1週而住院， 且病人本身有氣喘病史, 應先給予非侵襲性檢查或藥物治療 ，而非直接作侵襲性檢查。
黃李玉97502A心導管檢查（一、二測，含冠狀動脈攝影，有 複雜診斷）部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴第2 次為第1 次住院之延續治療，兩案應合併outlier 申 報。
⑵申復不補付理由：該病患第一次住院即有CHF 症狀，且 CXR 明顯心擴大，但出院時並未給予適當CHF Rx（No ACE ，ARB ，β-blockerSpironolactone）等，以後10天內即 因CHF 住院，當然應屬相同疾病再入院，因此兩次住院應 合併給付。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：第1 次住院即有CAD 及CHF.且CXR 明顯擴大 ，未給予適當處理，兩次住院應為相同疾病一併申報。 理 由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，被告之代表人已由毛燕明變更為甲○○， 茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場 ，核無行政訴訟法第218 條、民事訴訟法第386 條各款所列 情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、實體方面：
一、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就 辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫 事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫 療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的 ，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容 發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第 1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由 訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參 照。
二、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」健保法第51條第 1 項、第52條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構申報
醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付 不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．其 他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事 服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專 業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附 表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」健保 醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明 文。再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及 加註執行年、月、日。」醫師法第12條前段亦有明定。三、查本件原告主張其向被告申報95年11月份住院病患楊水妹主 次診斷不符重大傷病卡、邱詹味妹施行胸部電腦斷層攝影（ 加／不加顯影劑）、余雯俊住院使用侵襲性呼吸輔助器用費 （天）治療、龍賢溢住院使用抗生素治療、袁明正住院使用 抗生素治療、古大修施行腦部磁振造影（加造影劑）、鄭萬 福住院使用抗生素治療、戴鼎福住院使用抗生素治療、陳振 福施行頸椎磁振造影（不加造影劑）、許廷嘉住院施行特異 過敏原免疫檢驗（MAST ） 、林宥廷施行小兒腹部超音波及 腦部電腦斷層攝影（不加顯影劑）檢查、羅生申住院施行小 兒腹部超音波及使用抗生素治療、許林奎施行經皮冠狀動脈 擴張術（2 條血管，未裝血管支架，未作心導管）、黃李玉 施行心導管檢查（一側，二側含冠狀動脈攝影，有複雜診斷 ）等費用送核，經被告專業審查予以核減，以原核定函復核 定結果。嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁回之事實，有原 核定、被告96年9 月12日函、被告住診醫療費用核定總表、 被告住診醫療費用核減明細表、健保局醫療給付住院診療費 用申復清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數清 單、病歷資料、被告住診申復、再議及爭審核定總表、審定 書、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單等件為 證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。兩造爭點厥為：被 告核減理由有無違誤？
四、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於 「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主 張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法 第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上 開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付 程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事 故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而 保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制 ，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險 之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度
上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提 供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即 由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無 法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在 健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監 督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具 有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既 然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之 掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務 機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機 構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而 抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付 之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫 療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件， 醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之 專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證 證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推 翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性 」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人 審核錯誤。
五、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之 程度：
㈠楊水妹主次診斷不符重大傷病卡部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴主次診斷不符重大傷病卡（189 腎盂癌、 585 慢性腎衰竭需定期透析治療）依病歷記載，此次住院為 腸阻塞（ventral hernia），跟重大疾病似無直接關係整件 核刪。⑵病患住院為Ventral hernia with intestinal obstruction 。且經原告提起爭議審議，經認查所附病歷資 料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，故原核定予以維 持。本院審酌被告以住院主因為Hypovolemia shock due to intestinal obstruction與重大傷病卡疾病（慢性腎衰竭需 定期透析治療）無直接關係等語，並無不合。原告主張此案 件無不符合重大傷病疾病診斷云云，然此係其主觀見解，並 未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤， 尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足 為其有利之認定。
㈡邱詹味妹33072B CT scan,chest with ／without contrast 部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳 明其認定不支付理由乃⑴509A（施行該項檢查／檢驗過於頻
繁不合常理／無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查／無 例行性檢查之必要）CXR 並無明顯適應症。⑵胸部X 光並無 發現為何要做CT。且經原告提起爭議審議，經認查所附病歷 資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，故原核定予以 維持。本院審酌被告以CXR （PA & Lat）並無明顯作chestC T 之適應症等語並無不合。原告認其執行胸部電腦斷層攝影 （加／不加顯影劑）有鑑別診斷或安排TBLB等檢查之必要等 語，雖與健保局醫師見解不同，但僅屬見人見智之看法，原 告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯 誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定， 不足為其有利之認定。
㈢余雯俊57001BPressure／Volume control respiratory（ day）部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴非必要使用呼吸器。⑵依檢查之ABG 未顯 示有Resp failure之情形，無需使用呼吸器。且經原告提起 爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請 費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以⑴依 ABGs數據並無呼吸衰竭使用呼吸器之必要性。⑵病歷內95年 11月3 日之progress note 並未記載使用呼吸器之理由等語 ，並無不合。原告以其病患同時急性呼吸道衰竭，血氧過低 又有肺炎併休克、必須時常監測壓力／容量及控制病人之呼 吸並使用氧氣治療，應屬合理云云，雖與健保局醫師見解不 同，但僅該醫療處置主觀上不同之見解，原告並未證明健保 局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核 錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之 認定。
㈣龍賢溢部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴3CC 空針：隨針劑核扣。⑵Ｚ000000000 Augmentin （針劑）600mg ／vial inj：①非適應性。②應 考慮使用Aq PCN。且經原告提起爭議審議，經認依原告所附 病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定予 以維持。本院審酌被告以未依抗生素使用規範，及臨床考慮 菌種選擇適應抗生素等語，並無不合。原告主張其就該病患 病情在使用Vancocin藥物後仍不理想，考慮膿瘍形成，為針 對厭氧菌，故改用Augmentin 藥物，且依據美國家庭醫學會 的治療指引，建議可使用Augmentin 當第一線治療藥物，屬 合理使用云云，惟本件原告雖與健保局醫師見解不同，但僅 該醫療處置主觀上不同之見解，原告並未證明健保局專業醫
師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違 反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 ㈤袁明正部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴Ｚ000000000 Cravit （靜脈輸液）IV 500 mg／vial：①非適應性。②已用invanz再用cravit無特殊理 由。⑵3CC 空針：隨針劑核扣。且經原告提起爭議審議，經 認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理 由，原核定予以維持。本院審酌被告以未依抗生素使用規範 之膿胸臨床經驗療法使用適當抗生素等語，並無不合。原告 主張病患使用Cravit藥物之前已依序使用過ertapenem 和 Unasyn，但效果不佳，肺部膿瘍仍持續惡化，於95年11月6 日接收外科手術，故更換抗生素藥物使用以配合治療，應屬 合理使用云云。惟原告就是否該對病患依抗生素使用規範使 用適當抗生素與否，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫療 處置主觀上不同之見解，原告並未證明健保局專業醫師之見 解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保 醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 ㈥古大修33085BBrain MRI（with contrast）部分： 原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴202A（依據病歷記載及病況，不足以支持 實施本項( 門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢 驗／檢查／藥品／特材）。⑵病人有高血壓、高血脂、CHF ，腦部MRI 為非必要檢查，病人非年輕型中風。且經原告提 起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所 請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以病人 Brain CT已出現maltiple infarction ，已有足夠證據來診 斷，MRI 為非必要之檢查等語，並無不合。原告固主張該病 患為年輕型中風及病人年輕型腦梗塞之腦動脈阻塞之中風， 頭部電腦斷層檢查顯示梗塞，故以腦部磁振造影檢查，方能 排除血管炎（vasculitis）．．．等病因，應屬合理云云。 惟原告就是否該對病患施行腦部磁振造影檢查，雖與健保局 醫師見解不同，但僅該醫療處置主觀上不同之見解，原告並 未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤， 尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足 為其有利之認定。
㈦鄭萬福部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴5CC 空針：隨針劑核扣。⑵Ｚ000000000 Rocephin500mg ／vial inj：①309A（適應症／種類／用量
（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定）臨 床無高燒，生命跡象穩定，WBC ：11990 ／uc，neutrophil 73%，不應逕行使用3 線cephalosporin 。②309A（適應症 ／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付 通則規定）社區型感染，可用第二代CPS 。且經原告提起爭 議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費 用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以未依臨床 抗生素經驗治療及後線抗生素使用規範使用適應抗生素等語 ，並無不合。原告主張該病人有肝硬化，因嚴重敗血症，瀕 臨呼吸衰竭住進加護病房治療，給予Recophin治療應屬合理 云云。惟原告就上揭醫療處置及究應如何使用藥物，雖與健 保局醫師見解不同，但僅該醫療處置主觀上見解不同，原告 並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤 ，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不 足為其有利之認定。
㈧戴鼎福部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴5CC 空針：隨針劑核扣。⑵Ｚ000000000 Rocephin500mg ／vial inj：①202A（依據病歷記載及病況 ，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處 置 ／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）31 0A （適應症／ 種類／用量（劑量／天數等）不符該品項藥品／特材給付規 定）年紀太大。②申復理由及病歷未見詳敘Tapimycin →Ro cephin之情況，culture ：pseudomoras 使用Rocephin也不 恰當。⑶Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj ：①每天用6 支超過生理需求易over dose 。②用藥過量。 且經原告提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯 示需給付所請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌 被告以⑴空針：隨針劑核扣。⑵Ｚ000000000Rocephin500mg ／vial inj：出院病摘之（16）敘述11月17日因UTI 改用Ro cephin但U/C 長P.aeruginosa Rocephin 是無效的。⑶Ｚ000 000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj：初審及複審 所核可之劑量已足夠等語，並無不合。原告主張該病患藥物 使用及執行均屬合理云云。惟原告就上揭醫療處置及藥物使 用見解，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫療處置主觀上 見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學 科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查 辦法之規定，不足為其有利之認定。
㈨陳振福33084B C-SpineMRI（without contrast）部分： 原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認
定不支付理由乃⑴510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以進 行診斷／已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查／檢 驗）。⑵510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以進行診斷／ 已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查／檢驗）。且 經原告提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示 需給付所請費用之正當理由。本院審酌被告以病人主訴手麻 ， 住院Impression為DM Neuropathy 。在NE方面除手麻外， 無其他神經學症狀，故無需先安排MRI 。可待治療一陣子， 依其臨床情況再決定是否安排MRI 等語，並無不合。原告主 張該病患頸椎外傷併頸神經根壓迫症狀，住院中雙手麻木無 力症狀持續，安排頸椎核磁共振評估頸椎壓迫情形，診斷為 頸椎椎間盤突出及狹窄，病人及家屬猶豫開刀而未給予手術 治療，這類病人必須確定診斷才能告知病人及討論後續治療 方式等語。惟原告就上揭醫療處置如何處理，雖與健保局醫 師見解不同，但僅該醫療處置主觀上見解不同，原告並未證 明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難 認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其 有利之認定。
㈩許廷嘉30022C Specific allergen test（MAST）部分： 原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃：⑴509A（施行該項檢查／檢驗過於頻繁不 合常理／無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查／無例行 性檢查之必要）。⑵該檢驗無關此住院。且經原告提起爭議 審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用 之正當理由。本院審酌被告以⑴醫囑中表示change IV line 時才抽MAST、IgE 、Mycoplasma 、IgM 等項目，可見此一 檢查非急迫性。而病人若無change IV 可不做此檢查。由護 理紀錄顯示，此病人並無重set IV的紀錄，加上病人住院天 數短，亦不需常規重set IV，所以有沒有檢查MAST，並不會 影響此次住院的治療方向。⑵病人因氣喘住過多次醫院，更 需要了解病人過去用藥情形，醫囑及用藥的服從性等。於病 歷隻字未提，由病人氣喘的病史也可得知其過去是否曾檢查 過過敏原，是否對什麼過敏，處方上使用過多非必要之藥物 ，故不予補付等語，並無不合。原告雖主張該病患因呼吸困 難，氣喘急性發作而住院，病患過去曾因氣喘發作在其他醫 院住院共達7 次左右，為讓病人可以得到較好的氣喘控制， 故檢查特異過敏原免疫檢驗（MAST），以了解有無過敏原， 預防並避免氣喘再度發作，應屬合理云云。惟原告就上揭病 患是否應為上揭醫療處置，雖與健保局醫師見解不同，但僅 該醫療處置主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師
之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反 健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 林宥廷部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃：⑴510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以 進行診斷／已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查／ 檢驗）。⑵不需再施行此檢查。且經原告提起爭議審議，經 認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理 由。本院審酌被告以⑴19001CAbdominal echo- 小兒：①腸 胃炎不需做腹部超音波。②PE都顯示soft&flat ，hyperat- ive bowel sound ，無任何腹超的適應症。⑵33070B CT scan,brain without contrast ：①由病歷記載，PE及身體 檢查都不像bacterial menigitis or septic menigitis ， 不需做CT。②不知做CT的indication為何，故不予補付等語 ，並無不合。原告主張病童雖然有接受腹部之X 光檢查，但 是病人仍有嚴重嘔吐及食慾不振等情形，仍無法排除是腸道 阻塞的疾病，故安排腹部超音波檢查，應屬合理；又該病童 於住院前有嚴重的頭痛及嘔吐情形，且活動力不佳，呈現顱 內壓上升之症狀，必需排除病人有顱內血、腦瘤及腦膜炎， 腦膿瘍等疾病之可能，故安排腦部電腦斷層攝影檢查，應屬 合理云云，然該病童究應如何為醫療處置及檢查方式，原告 雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫療處置主觀上見解不同 ，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係 屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規 定，不足為其有利之認定。
羅生申部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃：⑴19001CAbdominal echo- 小兒：①510A （依據之前的檢查／檢驗，已足以進行診斷／已達追蹤病況 之目的，不需要再施行本項檢查／檢驗）。②依記錄該檢查 無實施之依據。⑵Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／ vial inj：①318A（過量使用抗生素作為預防性投藥）、31 9A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）。②依病歷無使用抗 生素之依據逕用二線。⑶3CC 空針：隨針劑核扣。且經原告 提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付 所請費用之正當理由。本院審酌被告以⑴19001C Abdominalecho-小兒：①一住院便安排Abd.echo，但由 Admission note中只看到Abd soft and distension 、 bowel sound ：hyperactive ，Imp ：Nause or Vomitting ，由History 及physical examination的病歷記載並不足夠
需做Abd echo。②申復時，回覆說懷疑腹部膿瘍，但同樣由 病歷記載無法顯示醫師當時的thinking process是如此，故 不予補付。⑵Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj ：①由病歷記錄病人15日傍晚入院，16日改成Zinacef. 不到1 天的時間申報10支Augmentin ，使用900mg 的劑量過 高。⑵雖然CRP 高，但其他的數據如WBC D ／C.並不像 bacterial infection，sputum smear並不準確無參考價值 ，不需使用第2 代抗生素應為第一線。⑶3CC 空針：隨針劑 不補付等語，並無不合。原告主張該病童有高燒、嘔吐、腹 脹、且CRP （C 反應蛋白試驗- 免疫比濁法）高（12.6mg/l ），故施行腹部超音波檢查以排除是否有腹部膿瘍應屬合理 ；藥物Augmentin 為第二線之抗生素藥物，主因病患在外院 就醫已有服用Amoxil藥物但效果不佳，故選擇使用第二線之 抗生素藥物云云。惟原告就上揭病患應進行何項檢查為妥及 如何使用藥物之判斷結果，雖與健保局醫師見解不同，但僅 該醫療處置主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師 之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反 健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 許林奎住院施行經皮冠狀動脈擴張術（兩條血管，未裝血管 支架，未做新導管）全案部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃：⑴102A（無充分病歷資料（如主訴、病史 、檢查檢驗結果、治療經過等）／或僅附電腦處方箋，無法 支持其診斷與治療內容），未附「非侵襲性心肌缺氧證據」 整件核刪。⑵病人有chest tightness 的主訴，若為不穩定 性心絞痛而無法作noninvasive 之檢查，是可以直接作冠狀 動脈檢查，但若不急則應先作noninvasive 之檢查，例如鉈 -201 perfusion scan ，且病人高齡94歲需要急著作PCI 而 不先給予藥物試試嗎？且經原告提起爭議審議，經認依原告 所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由。本院 審酌被告以94歲病人，因chest tightness1週而住院，且病 人本身有氣喘病史, 應先給予非侵襲性檢查或藥物治療，而 非直接作侵襲性檢查等語，並無不合。原告主張該病患經心 臟內科專科醫師會診後認該病患為90歲女性，平日輕微活動 即有胸悶不適，住院之後胸悶痛加劇，休息狀態亦有胸悶， 給予舌下硝化甘油會緩解症狀，診斷不穩定心絞痛，且屬於 高危險性，所以安排冠狀動脈攝影，右冠狀動脈近端及左前 降支近端皆有90 %，屬於嚴重狹窄，因此施行氣球擴張術及 支架置放等語。惟原告就上揭病患是否應進行施行氣球擴張 術及支架置放之見解，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫
療處置主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之見 解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保 醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 黃李玉97502A心導管檢查（一、二測，含冠狀動脈攝影，有 複雜診斷）部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃：⑴第2 次為第1 次住院之延續治療，兩案 應合併outlier 申報。⑵申復不補付理由：該病患第1 次住 院即有CHF 症狀，且CXR 明顯心擴大，但出院時並未給予適 當CHF Rx（No ACE，ARB ，β-blockerSpironolactone）等 ，以後10天內即因CHF 住院，當然應屬相同疾病再入院，因 此兩次住院應合併給付。且經原告提起爭議審議，經認依原 告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由。本 院審酌被告以第1 次住院即有CAD 及CHF.且CXR 明顯擴大， 未給予適當處理，兩次住院應為相同疾病一併申報等語，並 無不合。原告主張該病患95年11月8 日住院是因狹心症CCS Sclass III且運動心電圖為陽性，而住院做心導管，有明顯 心臟缺氧的證據及臨床症狀，執行心導管為合理處置，而病 人95年11月19日因喘及高血壓高及合併胸悶至急診就醫予以 入院治療，應屬不同的療程，與之前的冠狀動脈疾病的論病 歷計酬案件不同，不屬於相同疾病，亦不是第1 次的延續治 療等語。惟原告就上揭病患是就兩次住院是否為相同疾病應 一併申報之見解，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫療處 置過程之主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之 見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健 保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。六、綜上所述，被告就原告上揭請求補付部分，均認應不予補付 ，參酌健保局專業醫師見解，核屬有據，況此業經健保局、 健保爭審會多位專業醫師審查後，仍認原告請求無據，原告 尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反健保醫療服務審查 辦法之規定，其請求給付如聲明所示，為無理由，應予駁回 。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結 果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 11 月 27 日 臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 11 月 27 日 書記官 楊子鋒