師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、 月、日。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險 人得採抽樣方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽 樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽 樣則不回推。」分別為全民健康保險法第51條第1 項、第52 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫 療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審 查辦法第16條第1、2項所明定。
(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療 費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫 事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人 申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條 分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數， 核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數， 核付其費用。」暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規 定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務 案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1 季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預 估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最 近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」「實施總 額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每 點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當 季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」，計算每 點支付金額後核付。原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」 進行行政訴訟，惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以健 保局96年5 月2 日健保醫字第0960052284-B號函，被告95年 第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總 點數計算本次行政訴訟核付之金額，計算如下：476,983 （ 點數）*0.00000000 （當季結算後平均點值）=456,321元。(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見 ，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單 上列出被告專業審查不予支付理由。
(四)原告請求被告給付95年12月份住診送核暨補報費用案等15案 ，其中流水號1188號47029C（CPR）， 被告審查醫師依據病 歷記載此病人確有實行CPR 同意補付，將逕予辦理補付作業 ，補付金額以被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00 000000計算補付金額，計18,091點*0.00000000=17,3 07 元 。其餘14案均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，每 案至少經過3 位或3 位以上專業審查醫師審查。被告與爭審 會專業審查醫師不予給付之理由如下：
１、流水號142（許阿菊）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial： ( Ⅰ) 初核：culture （培養）無效，ampicillin就可以 了。
( Ⅱ) 申復不補付理由：不需使用此後線用藥。 Ⅱ、3cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、Ⅰ、患者11月29日入院，12月1 日改藥，使用Invanz，當時 除體溫高外，其他vital signs 皆正常，實不需使用此 後線藥物。
Ⅱ、血液培養結果亦顯示Invanz無效。
Ⅲ、臨床上有效的藥物，並不表示就是適當藥物，任何輕微 感染，使用後線藥物大都有效，但並不適當。
２、流水號283（黃坤梅）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：CT（電腦斷層攝影）已證實非abscess （膿瘍）。 (Ⅱ)申復不補付理由：若為院內肺炎Rocephin並非合適之選 擇。
Ⅱ、Ｚ000000000 Prostaphlin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：CT已證實非abscess。
(Ⅱ)申復不補付理由：
Prostaphlin 主要治療MSSa（methicillin -sensitive staphylococcus aureus 對二甲氧基苯青黴素具敏感性 之金黃色葡萄球菌）若無Stronge evidence（中文：強 烈證據）作為empirical treatment （中文：經驗的治 療）並不適合。
Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。
Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3) Ⅰ、根據Progress note （中文：病程紀錄），住院過程皆 以liver abscess （中文：肝膿瘍）為治療標的，並無 pneumonia （中文：肺炎）之描述，liver abscess 之治 療如初、複審所述。
Ⅱ、感染科會診亦未提及肺炎，仍以liver abscess 為主。
Ⅲ、來文提及Prostaphlin 為治療meningitis，但住院PE（ 身體檢查）並未顯示meningeal sign，且未做CSF 檢查 ，代表入院時之診斷並未包括meningitis。３、流水號378（榮先益）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Unasyn 1.5g inj： ( Ⅰ) 初核：328a（如有必要使用抗生素，應採口服即可 ，無施予注射之必要）。
(Ⅱ)申復不補付理由：病人自12月15日之後no more fever （沒有再發燒）可改成oral antibiotics（口服抗生素 ）。
Ⅱ、10cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、熱病2008年版33頁，對於acute bacterial ex acerbation of chronic bronchitis （aBECB）的 治療相當詳實，對於 抗生素的治療仍有爭議，mild to moderate的疾病可用 amoxicillin, doxycycline ,Baktor 或 口服頭孢子素 cefacl or 3~10天。
severe疾病，可用augmentin ，azithromycin clarithromycin，cefaclor或fluoroqinolone類藥物 3~10 天，病人在情況退燒下應可改成口服藥物，毋庸置疑，仍維 持原議不予同意給付。
４、流水號1188（陳賢才）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：409a（施行該項治療/ 處置過於頻繁不合常理； 無特殊理由，該項不應列為常規/ 無例行性執行之必要 ）。
Ⅱ、申復不補付理由：上述檢查與ICH （Intracranial hemorrhage顱內出血）、Hypertension（高血壓）完全 無關，不宜作例行檢驗。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3) Ⅰ、依據病歷記載此病人確有實行CPR 60分鐘，故同意原告 訴訟理由。
Ⅱ、47029C CPR（每次10分鐘）以60分鐘為限。 Ⅲ、本案1,510 點，因屬樣本，回推後費用18,091點，被告 將逕予辦理補付作業，補付金額以被告95年第4 季醫院
總額結算後平均點值0.00000000計算補付金額，計18,0 91點*0.00000000=17,307元。５、流水號論80、595（蕭常初）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、流水號論80：全案核刪
(Ⅰ)初核：本件不符適應症及出院條件，全案核刪。 (Ⅱ)申復不補付理由：
a 、病人因腹脹、腹痛、腸阻塞入院，經NG. decompress ion （中文：鼻胃管減壓）後病情改 善，但未致完全穩定，即施行半身麻醉的手術，此 半身麻醉亦會造成腸胃功能的障礙，所以手術並不 合理。
b、病人本就有BPH （中文：良性攝護腺腫大）治療中b ，雖有排尿障礙，但並未有餘尿過多的敘述。此次 住院，發現有一次的餘尿250 ㏄，但後續並未評估 此餘尿是否與腸胃道阻塞有關聯，亦或是偶發事件 ，未經詳細評估，即予手術，亦不合理。
c 、病人是在餘尿250 ㏄的考慮下接受手術, 術後雖然 沒有明顯血尿，但並未評估其餘尿情形是否有改善 。
d 、不同意手術的執行，但其最初入院原因的診斷應予 補付，即11月27日之前的部分應予補付，而11月27 日轉科作手術部分予以核減。
Ⅱ、流水號595：全案核刪：
(Ⅰ)初核：本件為第1 次住院（95.12 2-80）之延續治療， 全刪。
(Ⅱ)申復不補付理由：原本的手術即不符適應症，手術後第 2 天又因排尿問題入院，此部分應合併於上次住院，不 予補付。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、Ⅰ、流水號論80：
病人因腹脹、腹痛及腸阻塞入院，同時接受鼻胃管的減 壓治療，顯示病人入院時身體狀況是由於腸阻塞所造成 ，且其原因待查；而攝護腺不管是否有否嚴重的阻塞現 象，它也可能是腸阻塞後造成的結果，同時攝護腺腫大 切除是非急迫性的需要（此時）故本件不符適應症。同 意11月27日之前部份應予補付，餘應刪減。 Ⅱ、流水號595：
原來的手術即屬於不符適應症，及其手術所造成的問題 應係於14日同一疾病再入院，故應合併上次住院不予補 付。
６、流水號特8（蔡閃）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：307a（藥品/ 特材之適應症/ 種類/ 用量 (劑量 / 天數等)不 符主管機關核准規定）。
Ⅱ、申復不補付理由：Reference vessel diameter （中文 ：參考血管直徑）3.52㎜，但operator（手術醫師）只 使用3.0 ㎜balloon catheter（氣球導管）做 dilatation（擴張術）明顯不符合健保規定之1：1 Balloon to vessel lumennatio （1 比1 氣管血管比 ）且PTCa後lesion stenosis （中文：病變血管狹窄） 是否仍＞40％QCa （定量分析）測量仍有問題。(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、本件所附的心導管報告顯示，狹窄病變在氣球擴張前為76% 狹窄，氣球擴張後已狹窄程度為52% ；比較兩次狹窄的QCa （定量分析）顯示測量基準有問題。
７、流水號補1（林張蘭嬌）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。
(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancomycin ，應考慮調整。
Ⅱ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。
(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancomycin ，應考慮調整。
Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、細菌培養結果對第1 線抗生素有效，不宜使用後線之抗生素 。
８、流水號補2（李坪）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效價廉之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）用藥。 Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、此病人從一入院開始，其表現是tumor progress，tumor 愈 大，其tumor fever 之可能性愈大，當然，obstructive pneumonitis 的可能性亦有，但從頭至尾未呈現明顯的菌種 ，故維持原議，不予補付。
９、流水號補3（徐文秀）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）依culture （培養 ）結果，已使用Tienam。
(Ⅱ)申復不補付理由：雖然感染科建議，但病人使用過於浮 濫（已使用Tienam） 。
Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理 或慣用通則）。
(Ⅱ)申復不補付理由：與vancomycin共用，且使用過久，未 評估療效。
Ⅲ、Ｚ000000000 Cravit 500mg/vial： (Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理 或慣用通則）。
(Ⅱ)申復不補付理由：使用前評估未週詳。
Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。
⑤、10cc 空針：隨針劑核扣：
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、病人使用太多且太長之抗生素。
、流水號補5（溫阿灶）
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不
符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依後線抗生素使 用規定。
(Ⅱ)申復不補付理由：未依健保抗生素使用規定。 Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、病歷中未見有培養結果及抗生素敏感實驗結果，不宜使用2 線以上之抗生素。
、流水號補6（徐邱和妹）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、a0000000CX Tapimycin 2.25g/vial： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效價廉之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）結果給藥。 Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效價廉之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：已給付plavix、Rocephin。 Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、病歷顯示11月30日至12月3 日之CXR 均無Pneumonia patch ，在只有發燒無其他呼吸道症狀下，亦無適當的培養結果下 ，應不宜過度使用。後線抗生素，應考慮central fever 的 可能性，故維持原議不予補付之。
、流水號補10（陳徐南妹）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj： (Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理 或慣用通則）。
(Ⅱ)申復不補付理由：Vancomycin使用時機未符合健保給付 規定。
Ⅱ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。
(Ⅱ)申復不補付理由：U/C （尿液培養）結果顯示也可用其
他有效之抗生素。
Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)、根據病歷紀錄，其培養結果大多對PCN及ampicillin 有效， 不宜直接使用2線以上之抗生素。
、流水號補12（蕭立宏）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、a0000000CX Tapimycin 2.25g/vial： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：使用此藥不符規定。
Ⅱ、Ｚ000000000 Zyvox inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：應考慮其他感染原及抗生素。 Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3)Ⅰ、DM foot 之處理首重vessel之重建，若無法重建以致感 染應先用ampicillin+GM+metronidazole 或ertapenem 等藥物，一開始無培養結果即用piperacillin tazobact am 與學理不符，故維持原議，不予補付。
Ⅱ、Zyvox 之適應症為VRE 、MRSa等細菌對teicoplamin 及 vancomycin等藥物無效或過敏過，維持原議，不予補付 。
、流水號補16（林天財）：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。
Ⅱ、申復不補付理由：與病程不相符合之用藥。(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3) Ⅰ、一開始的表現是hypovolemic shock 的成份較多。 Ⅱ、U/a 長ESBL strain ，即使有Pneumonia 亦應先考慮
ertapenem 等carbapenew類藥物，故維持原議，不予補 付。
、流水號補17（何申魁）：
(1) 初核及申復審定理由：
Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培 養）結果給予有效之抗生素。
(Ⅱ)申復不補付理由：可考慮其他用藥。
Ⅱ、Ｚ000000000 augmentin 600mg/vial inj： (Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。
(Ⅱ)申復不補付理由：非urosepsis （中文：尿性敗血病） 之首選用藥。
Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。
Ⅳ、10cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
(3) Ⅰ、CXR show lung metastasis是肺轉移，不似pneumonia 不符適應症，故維持原議，不予補付。
Ⅱ、不符UTI 用藥之適應症，故維持原議，不予補付。 理 由
一、本件被告代表人於訴訟繫屬中由毛燕明變更為甲○○，並已 具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
二、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款 情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之 規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
三、原告請求被告給付流水號1188號47029C陳賢才（CPR 費用） ，其中17,307 元部分，無訴之利益：
（一）按「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其 權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定 ，始得向高等行政法院提起撤銷訴訟」，行政訴訟法第4 條第1 項定有明文，是依上開規定提起行政訴訟，原告須 主張其權利或法律上利益受有損害，方符合起訴之要件， 而此種情形屬於狹義的「訴的利益」之欠缺，其要件是否 欠缺，常須審酌當事人之實體上法律關係始能判斷，自以 判決方式為之，較能對當事人之訴訟程序權為周全之保障 （最高行政法院90年6 月份庭長法官聯席會議參照）。
（二）本件流水號1188號47029C陳賢才（CPR 費用）被告業已於 97年11月19日以健保桃醫院字第0975004369號函完成補付 17,307元（計算方式如後），此部分原告已無訴之利益， 應以判決駁回之。
四、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就 辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫 事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫 療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的 ，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容 發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第 1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由 訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參 照。
五、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」健保法第51條第 1 項、第52條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構申報 醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付 不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．其 他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事 服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專 業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附 表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」健保 醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明 文。再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及 加註執行年、月、日。」醫師法第12條前段亦有明定。六、查本件原告主張其向被告申報95年12月份住診送核暨補報費 用，96年11月2 日等費用送核，經被告專業審查予以核減， 以原核定函復核定結果。嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁 回之事實，有原核定、被告96年11月2 日函、健保局醫療給 付住院診療費用給付清單、健保局特約醫事服務機構住院醫 療服務點數清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務醫 令清單、病歷資料、被告住診醫療費用核定總表、被告住診 醫療費用核減明細表、審定書等件為證，且為兩造所不爭， 為可確認之事實。原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保 給付，通說係屬公法契約，被告96年11月2 日健保桃醫院字 第0965001734號函（不予給付之複核通知書），僅屬契約履
行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4 條訴願 先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言， 原告真意應係提起「被告應給付原告申報95年12月份全民健 康保險門診送核費用新台幣476,985 元」之給付訴訟，本院 爰依就其所提起之給付訴訟判決之。
七、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於 「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果： 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條 之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險 制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約 定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何 理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險 契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬 於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發 ，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並 由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人 之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付 ，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責 任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機 構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健 保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之 被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受 到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保 險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險 醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等 性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提 供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關 口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等 給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人 審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構 必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程 度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬 「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不 能謂保險人審核錯誤。
八、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之 程度：
（一）流水號142（許阿菊）部分：
1、原告理由
（1）許阿菊於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有
以下診斷大腸桿菌所致之敗血症、泌尿道感染、高脂 血症、高血壓、阻塞性慢性支氣管炎住院使用抗生素 治療核減理由說明如下：Invanz 1g/vial：病人為尿 路性敗血病，原以抗生素U-save加GM藥物治療，但無 效，且病人之肝功能異常，所以才改以Invanz藥物控 制，且在狀況穩定後改以cravit藥物口服治療，由於 臨床上病症有改善，所以此治療應該合理。
（2）病人有高血壓病史，95年11月29日晚上8 時25分入院 時血壓為182/70，心跳98，體溫37.8度；隨後出現高 燒，於95年11月30日早上5 時30分，高燒39.5度而注 射退燒針。之後血壓降至112/58，且仍有發燒及血壓 起伏情形。如果病人有高血壓未服降低藥，但是血壓 因高燒後降至正常（180/70→112/ 58），敗血性休 克不能排除，所以積極使用抗生素有其必要性。 （3）病人82歲，有多重慢性病，抵抗力差，初步一線抗生 素使用3 天病情未改善，且在感染科專科醫師的照顧 下依病情改用後線抗生素應屬合理。
2、被告理由
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial： (Ⅰ)初核：culture （培養）無效，ampicillin就可以 了。
(Ⅱ)申復不補付理由：不需使用此後線用藥。 Ⅱ、3cc 空針：隨針劑核扣。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理 由，健保局原核定予以維持。駁回。
3、本院之判斷：
Ⅰ、患者11月29日入院，12月1 日改藥，使用Invanz ，當時除體溫高外，其他vital signs 皆正常，不需使 用此後線藥物。
Ⅱ、血液培養結果亦顯示Invanz無效。
Ⅲ、臨床上有效的藥物，並不表示就是適當藥物，任何輕 微感染，使用後線藥物大都有效，但並不適當。本件原 告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程 度。
（二）流水號283（黃坤梅)部分：
1、原告理由
（1）黃坤梅於95年11月29日至95年12月18日間住院治療， 95年11月29日因有以下診斷敗血症、肝膿瘍、腦血栓
症合併腦梗塞、第2 型糖尿病、腦血管疾病後遺症入 院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下： Ⅰ、Rocephin 500mg/vial inj: 因病人狀況未明顯惡化，故使用此藥，而未用價格 更高的ceftriaxone 或Tazocin ，乃節省醫療費用 ，依據治療準則建議在非嚴重院內肺炎時，可使用 ceftriaxone 作為第1 線治療藥物，應屬合理。 Ⅱ、Prostaphlin ( 針劑) 500mg/vial inj: 病人為社區感染，故考慮MSSa，且使用此藥而不用 vancomycin，是為了節省費用，依據文獻資料顯示 腦膜炎中，金黃色葡萄球菌是常見菌種之一，故在 懷疑感染時，常規使用prostaphlin ，是治療準則 上所建議的。
（2）95年12月9日胸部X光報告已明確診斷肺炎。 （3）95年12月5 日病程紀錄中也提及胸部(chest) 理學 檢查兩側有囉音(bil.crackles)。 （4）95年12月6 日病程紀錄主治醫師手寫評論已提及有 肺炎。
（5）95年12月7 日病程紀錄也有提及咳嗽有痰（cough and sputum）。