供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即 由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無 法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在 健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監 督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具 有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既 然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之 掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務 機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機 構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而 抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付 之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫 療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件， 醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之 專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證 證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推 翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性 」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人 審核錯誤。
五、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之 程度：
㈠王簡彩爾部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴無重大傷病卡，且專審不符合43491 腦梗 塞之急性發作30日內，故不可免部分負擔（病人之主要問題 及治療方針皆乃針對呼吸衰竭）。⑵依病歷會診紀錄無證據 顯示是Acute Stroke（急性中風）。且經原告提起爭議審議 ，經認查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用給付所請 費用之正當理由，故原核定予以維持。本院審酌被告以根據 會診神經科的紀錄，Seizure 可能原因是infection或 metabolic 或因post stroke Seizure 。在不確定情況下， 不符合急性腦血管疾病30日內免部分負擔之規定等語，並無 不合。原告主張後大腦動脈梗塞本來神經學症狀（如對側無 力學）就不太明顯，加上該病患同時有敗血症問題，所以急 性腦中風之症狀不太明顯，但從臨床症狀包括左側無力、意 識改變、眼球振顫、巴比斯基徵象為（＋），抽搐再加上電 腦斷層之結果，應足以判定此病人為急性腦中風，會診醫師 對此病人了解有限，不能單只憑會診單醫師的一句話就否定 一切云云，然此係其主觀見解，並未證明健保局專業醫師之 見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健
保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 ㈡夏六指部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：① 319A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）。（a ）未依規定 適應症使用。（b ）使用時間過長，未評估是否有效或有其 他感染存在如：UTI ，by candida（candida黴菌造成之泌 尿道感染）②（a ）病人為-TB Pleurisy（結核性胸膜炎） 病人。（b ）Sputum（痰）發現無P.aeruginosa（綠膿桿菌 ）應先用較便宜藥物。⑵3cc 空針：隨針劑核扣。且經原告 提起爭議審議，經認查所附病歷資料，無法顯示需給付所請 費用之正當理由，故原核定予以維持。本院審酌被告以⑴痰 液培養報告是為Normal flora，並非P.aeruginosa（綠膿桿 菌）。⑵所附該院院內感染菌株排名第1名為P.aeruginosa ，但未附該菌之敏感性試驗，若依經驗性用藥，可於腎功能 正常病人先行使用piperacillin﹢Amikacin；該項逕予使用 piperacillin/tazobactam （Tapimycin ）屬較貴之藥物， 卻未由較便宜之piperacillin開始使用，故建議維持原核定 等語，並無不合。原告以該病患自95年7 月28日因糖尿病腿 化膿性關節炎，骨髓炎手術後住進加護病房就沒有離開過醫 院，這一段時間住過加護病房，呼吸照護中心與普通病房， 已用過多種抗生素治療，95年10月8 日時因喘、低血糖、代 謝性酸中毒轉入加護病房，可確定是院內感染加重病情，根 據原告94年院內感染致病菌前10名，排名第1 名為綠膿桿菌 。哈理遜內科學第16版第1540頁院內感染肺炎抗生素之選擇 有詳述severe HAP（有malnutrition，structural lungdis ease是可經驗性選用Tapimycin 藥物）云云，雖與健保局醫 師見解不同，但有關藥物如何依經驗選用，屬見人見智之看 法，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上 係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之 規定，不足為其有利之認定。
㈢范良煥部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：①使 用時間過長未評估成效及其他感染之可能（如cardida）。 ②使用時間過長。⑵Ｚ000000000 Cravit （針劑）IV 500m g/ vial ：①只用1 天，未評估即停止。②同一時間，重複 抗生素使用。⑶5cc 空針：隨針劑核扣。且經原告提起爭議 審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用 之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以⑴未有培養
之菌株證據可支持長期使用此高貴抗生素，訴訟理由所列之 培養皆與使用Tapimycin 之日相隔超過兩週，實難認可視為 治療之依據。⑵若依經驗性用藥來治療P.aeruginosa，亦可 使用較便宜之piperacillin，而非逕予使用較貴之 piperacillin/ tazobactam。⑶Cravit針劑之使用，也屬在 未有證據支持即逕予使用高貴抗生素．且此亦非治療 P.aeruginosa之經驗性用藥等語，並無不合。原告以該病患 為糖尿病、舊腦中風臥床且有嚴重褥瘡之病人，自95年7 月 15日因上腸胃道出血住院就一直未出院，數度於一般病房與 加護病房之間，此次95年10 月6日因嚴重肺炎、高燒、呼吸 衰竭再度自病房轉入加護病房，屬病情所需，鑒於病人是屬 於高危險群之院內感染性肺炎，且95年8 月26日傷口培養有 綠膿桿菌及95年8 月26日與95年9 月16日痰液培養皆有長出 PDRAB 菌，也使用過多種抗生素藥物，所以原告選用對抗院 內感染最常見之綠膿桿菌之抗生素藥物Tapimycin ，使用後 第7 天高燒才比較明顯下降，原告選用一般傳統療程14天， 並無使用過長療程。Cravit藥物是於95年10月6 日予以停止 使用藥物，於同一日接著使用抗生素藥物Tapimycin ，藥物 使用上並無重覆使用，應屬合理云云，雖與健保局醫師見解 不同，但僅該藥物選用是否合理及有無符合經驗性用藥 等觀點有主觀上不同之見解，原告並未證明健保局專業醫師 之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反 健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。 ㈣孟憲科部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：①31 9A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）未符申報規定，逕用 高價藥品。②Culture （培養）報告：Blood →No growth （ 血液無長菌）wound →Resistant （傷口→抗藥性菌）。 ⑵5cc 空針：隨針劑核扣。且經原告提起爭議審議，經認依 原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由， 原核定予以維持。本院審酌被告以⑴若依訴訟理由認為係治 療肺炎而選用Tapimycin ，惟9 月21日之痰液培養僅為 Mixed flora ，並非有特定菌株必須使用此高貴抗生素。⑵ 若為治療P.aeruginosa之經驗用藥，可選用同類中較便宜之 piperacillin。⑶傷口之膿培養為ORSA，該菌對Tapimycin 呈現抗藥性等語，並無不合。原告主張該病患因發燒、喘 、休克，住院後因呼吸衰竭而使用呼吸器（病人已有氣切） ，表示這次是很嚴重之肺炎，且根據全民健康保險局抗微生 物劑用藥給付規定通則10．1 ．6 ⑴為感染病情嚴重者，醫
師得按病情改用第一線抗微生物製劑，第一點感染病情嚴重 者包括敗血性休克與使用呼吸器，所以原告並沒有違反全民 健康保險局抗微生物劑用藥給付規定通則云云，惟本件原告 雖與健保局醫師見解不同，但僅該藥物選用是否合理及有無 符合經驗性用藥等觀點有主觀上不同之見解，原告並未證明 健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認 審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有 利之認定。
㈤莊育業部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴Ｚ000000000Tienam：①初核：308A（適應 症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等) 不符藥品/ 特材給付一般 通則規定）。（a ）未照會感染科。（b）尚有其他抗生素 可選，依Culture （培養）報告逕用Tienam不符健保局規定 。（c ）不要以culture （培養）做選擇抗生素之依據。② 病患10月5 日因懷疑AMI cardiacarrest （心肌梗塞併心跳 終止）予CPCR（急救之心肺甦醒術）住ICU 有無須依95年9 月19日報告使用抗生素？病歷切割異於常態何以9 月19日有 culture ？病患在住院？在家？在Nursing home（護理之家 ）？完全看不出來。⑵3cc 空針；隨針劑核扣。且經原告提 起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所 請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以⑴於 使用Tienam期間（10月15日至10月27日）之細菌培養均未有 證據必須使用Tienam。⑵9 月19日之報告也與Tienam使用日 之相隔超過兩週，不可做為使用高貴抗生素之依據等語，並 無不合。原告對於該病患何以使用抗生素之情形加以說明， 且以此病患實際照護之醫師即為感染科專科醫師，且根據全 民健康保險局抗微生物劑用藥給付規定通則10．1 ．6 （1 ）為感染病情嚴重者，醫師得按病情改用第一線抗微生物製 劑，此病人病情一直不穩定（有血壓不穩定及發燒現象）， 又有合併使用呼吸器者，故用藥應屬合理云云。惟原告就是 否該對病患如何使用抗生素及其是否適當使用，雖與健保局 醫師見解不同，但僅該用藥如何適當使用及處置之主觀上見 解不同，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科 學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦 法之規定，不足為其有利之認定。
㈥王春緒部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：①30 9A（適應症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等) 不符該類別藥品
/ 特材給付通則規定）332A（申報藥量過多，不符醫學常規 / 一般醫理或慣用通則）應依據culture （培養）結果，選 擇較specific antibiotic （敏感之抗生素）。②應依培養 結果選擇較敏感的抗生素使用。⑵10cc空針：隨針劑核扣。 且經原告提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯 示需給付所請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌 被告以⑴10月8 日及10月9 日之細菌培養為E.coli，對第一 代Cefazoline為敏感性。卻逕予使用高貴藥物Tapimycin ， 自有不合常規之處。⑵培養結果若不可作為治療重要依據， 試問又為何施行細菌培養等語，並無不合。原告主張該病患 住院後胸部X 光顯示肺炎變化，臨床合併有發燒及痰液增加 之現象，懷疑為院內感染，呼吸器相關之肺炎，並且有執行 痰液及血液細菌培養因此經驗性選用Tapimycin 藥物。嗣再 進行胸部X 光檢查追蹤發現已有顯著進步，但95年10月8日 痰液培養報告為ORSA，對Tapimycin 藥物並無治療反應，因 此臨床推斷病人肺炎應為多重感染，故予以延用Tapimycin 藥物並加上vancomycin藥物使用。既然Tapimycin已使用數 天，就不再對藥物做變更故仍續用，一方面治療院內感染肺 炎，一方面治療造成尿道炎之大腸桿菌云云。惟原告就是否 該對病患如何使用藥物及其是否適當使用，雖與健保局醫師 見解不同，但僅該用藥如何適當使用及處置之主觀上見解不 同，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上 係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之 規定，不足為其有利之認定。
㈦徐炳強部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：①初 核：332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用 通則）。②使用時間過長。⑵Ｚ000000000Rocephin500mg/ vial inj：①308A（適應症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等） 不符藥品/ 特材給付一般通則規定）不符申報規定，逕用高 價抗生素，也未照會感染控制醫師，使用時間也過長。②（ a ）fever （發燒）可能是statusepilepticus （癲癇重積 狀態）引起2.Urine culture （尿液培養）及B/C （血液培 養）無support （支持）此antibiotic（抗生素）之使用， 應先使用第一線藥物。⑶10cc空針：隨針劑核扣。⑷10cc空 針：隨針劑核扣。且經原告提起爭議審議，經認依原告所附 病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定予 以維持。本院審酌被告以⑴10月使用Tapimycin 期間之病歷 紀錄全無著眼懷疑有肺炎，若欲以痰液培養為用藥依據，自
有診斷不合及濫以培養結果而使用高貴抗生素之情事，故不 同意給付。⑵入院診斷是UTI ，欲使用經肝代謝之Rocephin ，且又沒有培養證據支持，故此不合使用常規，而不同意給 付等語，並無不合。原告主張該病患出院後仍斷續有發燒， 強烈懷疑有院內感染95年10月3 日之痰液培養報告有長AB 菌種，原告依據培養與抗生素敏感試驗選用Tapimcycin，傳 統院內感染或VAP （呼吸器有關之肺炎）抗生素之使用期間 量是14至21天，近年對這方面之治療期間確實有逐漸縮短之 趨勢，但也有研究指出病菌為是綠膿桿菌或AB菌類，治療期 間太短容易會有復發現象，原告使用應屬合理；病人屬於長 期臥床之病人，免疫力低下之病例，加上此次因痙攣引起之 肌肉溶解症，很有可能導致腎衰竭，於此情況下應選用有效 且又對腎臟無害之抗生素藥物，故Rocephin就是首選云云。 惟原告就上揭醫療處置及究應如何使用藥物，雖與健保局醫 師見解不同，但僅該醫療處置主觀上見解不同，原告並未證 明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難 認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其 有利之認定。
㈧熊喜雪部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴刪除9 月12日、9 月19日、9 月26日、10 月3 日。①阻塞性腎病併急性腎衰竭，HD（血液透析）BIW （兩週1 次）即可。②解除阻塞為主要治療。⑵BUN （血中 尿素氮）、Cr（肌酸酐）並未很高，電解質尚可，且有urin e （尿液）是不必一週3 次H/D （血液透析）。且經原告提 起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所 請費用之正當理由，原核定予以維持。本院審酌被告以按照 病歷紀錄，呼吸器依賴合併慢性腎功能衰竭，住院期間飲食 量均不足，故每週2 次透析應可處理患者體液積留及尿毒清 除及電解質調整，且檢查結果均符合上述說明，故維持每週 2 次原審決議等語，並無不合。原告主張該病患由於病人營 養不良所以肌酐（血）Cr不高，95年9 月21日的24小時肌酐 （血）CCR 為3.6cc/分鐘，且雖95年9 月26日及95年10月3 日有尿液，但是每次透析後脫水（UF）都有2 到3 公斤，對 年紀較長且為多重器官衰竭的病人，應該有效侵略治療，才 會有較佳的治療過程云云。惟原告就上揭病患就血液透析次 數如何較為妥適之醫療處置見解，雖與健保局醫師見解不同 ，但僅該主觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之 見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健 保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。
㈨馮輝銘部分：
原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認 定不支付理由乃⑴根據病歷cr3 到4 （Creatinine肌酸酐） 應可用利尿劑、NaHCO3改善酸中毒水腫，不符洗腎適應症。 ⑵藥物control （控制）尚有空間。且經原告提起爭議審議 ，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正 當理由。本院審酌被告以按照病患病歷紀錄，肺炎、泌尿道 細菌感染合併腎功能衰竭，控制感染，足夠體液給予，尿量 可以000 －0000 ml/day ，且尿毒及電解質均在可控範圍， 故加強感染控制，充足體液給予及藥物治療，應可符合當時 生理需求，故洗腎應可暫停等語，並無不合。原告主張該病 患入院時為敗血性休克以強心劑Dopamine（200mg ）*4 amp run 15ccl/hr，且須大量週邊靜脈營養供應，又加上慢性腎 衰竭從95年1 月16日就間斷的在林口長庚透析治療，所以只 用利尿劑效果不彰，且病患嚴重全身水腫，鈉離子低下，代 謝性酸中毒，所以給予病患洗腎，乃依據病人安全之原則。 由於病人嚴重水腫及營養不良，所以肌酸酐（血）Cr只有 4.8mg/dl；經過間斷透析治療後，病人的生命徵象逐漸穩定 ，甚至變高，每次透析脫水（UF）均在2 公斤以上，所以透 析有其適應症等語。惟原告就上揭是否應實施血液透析之醫 療處置與否，雖與健保局醫師見解不同，但僅該醫療處置主 觀上見解不同，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前 醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務 審查辦法之規定，不足為其有利之認定。
六、綜上所述，被告就原告上揭請求補報部分，均認應不予補付 ，參酌健保局專業醫師見解，核屬有據，況此業經健保局、 健保爭審會多位專業醫師審查後，仍認原告請求無據，原告 尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反健保醫療服務審查 辦法之規定，其請求給付如聲明所示，為無理由，應予駁回 。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結 果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 12 月 4 日 臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 12 月 4 日 書記官 楊子鋒