事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而 申報醫療費用」惟處罰種類分別為「處以定2 倍罰鍰」及 「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併 合予以處罰。又全民健康保險法第72條規定：「以不正當 行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報 醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰 鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機 構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」 所謂「保險給付」規定在同法第4 章，指第31條所定「疾 病、傷害或生育事故」及第32條所定「預防保健服務項目 」，故行為人為保險對象，且以領取為必要；至醫事服務 機構只要有申報之行為，即已構成處2 倍罰鍰之要件，並 不以實際領取為必要，此觀上開全民健康保險法第72條前 段規定甚明。至同條後段係規定醫事服務機構因此領取之 醫療費用，得在其申報應領之費用中扣除，並非處2 倍罰 鍰之要件。
⒊全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法制定之目的 在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目 、數量、適當性及品質，並據以核付費用，此觀該辦法第 2 條第1 項規定甚明；而全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法則在規範被告與醫事服務機構如何進行特約及 醫事服務機構違反約定時，應如何處罰，此觀該辦法內容 亦甚明。故二者規範之目的及範圍完全不同。
⒋按中央法規標準法第18條規定：「受理人民聲請許可案件 」採從新從優原則，本件並非機關受理人民聲請許可案件 ，而係裁罰案件（以停止特約為具有裁罰性質之行政處分 為前提）；況全民健康保險之裁罰案件應適用全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法，而非全民健康保險醫事 服務機構醫療服務審查辦法，已如前述。又行政院衛生署 91年3 月22日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法第28條規定：「保險醫事服務機構經實地審 查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改 善，並依本法相關規定加強審查、核減費用及移送稽核。 」故其規範之範圍為「實地審查」（依全民健康保險醫事 服務機構醫療服務審查辦法第14條、第15條、第20條及第 25條規定，被告可進行之審查可分為程序審查、專業審查 、事前審查及實地審查4 種），且發現不當或違規時仍可 移送稽核，而非限制只能輔導其改善。全民健康保險醫事 服務機構特約及管理辦法雖已於95年2 月8 日修正發布， 但原告行為時之該辦法第34條第1 項第10款規定，改列為
第66條第1 項第9 款，並修正為「其他以不正當行為或以 虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」至於停止特 約1 至3 個月之規定則相同。
⒌原告確有違規虛報醫療費用之行為，被告依法處以虛報醫 療費用2 倍罰鍰及停止特約2 個月，並無違法或逾越權限 或濫用權利之情形：
⑴保險對象王夢嫻部分：其早已自己驗尿得知受孕，故91 年1 月29日至甲○○○○○○○時，即直接自費400 元 照超音波，並未驗孕，但原告卻向被告申報當日有驗孕 費用100 元（名稱：懷孕試驗－酵素免疫法，下同）； 之後於91年3 月12日第1 次產檢時，有併做超音波檢查 ，仍然自費400 元，惟原告除蓋1 格健保卡外，另在其 孕婦健康手冊蓋產檢戳章，並分別向被告申報91年3 月 12 日 婦產科超音波檢查費用650 元及91年3 月13日產 檢費用600 元；事後，又以王夢嫻產檢驗血發現血色素 偏低，可能有地中海型貧血為由，於91年3 月22日要王 夢嫻再抽血確認，當日除蓋1 格健保卡外，另向其收費 1,000 元等語。惟原告卻又向被告申報血紅素電泳檢查 費用300 元。以上，被告認91年1 月29日虛報驗孕費用 100 元、91年3 月12日虛報超音波檢查費用650 元，91 年3 月13日虛報產檢費用600 元，91年3 月22日虛報血 紅素電泳檢查費用300 元。
⑵保險對象張雅芬部分：其稱已在家自己驗尿得知受孕， 於91年3 月30日至甲○○○○○○○做超音波檢查，並 未驗孕等語。但原告卻向被告申報懷孕試驗費用100 元 ；91年4 月25日就診時，有再照超音波，此次自費400 元，並做產檢，有驗血、驗尿，當日原告除蓋1 格健保 卡外，另在其孕婦健康手冊蓋產檢戳章，並分開日期向 被告申報91年4 月25日婦產科超音波檢查費用650 元及 91年4 月26日產檢費用600 元；故被告認以上3 筆費用 皆為虛報。
⑶保險對象徐成美部分：其稱於91年2 月4 日至甲○○○ ○○○○就診，當日有驗孕、照超音波；91年2 月10日 再照超音波時，自費400 元；91年3 月13日再照超音波 時，胚胎已死，原告有收超音波費用400 元；91年3 月 14日又至該診所就診，約自費6,000 元至8,000 元左右 做流產手術；每次就診均蓋1 格健保卡等語。惟原告除 向其收取超音波費用及流產手術費用外，又分別向被告 虛報91年2 月10日、91年3 月13日之超音波費用各400 元及91年3 月14日之流產手術費用3,040 元。徐成美91
年2 月10日及91年3 月13日2 次超音波費用各400 元部 分，依其業務訪查訪問紀錄所述，並無未帶卡、先自費 再補卡退費之情形，且稱：「第1 次（指91年2 月4 日 ）因照不到，故未收費」等語；況徐成美縱真因未帶卡 而需先自費或提供押金時，其金額應為當次診療之可向 被告申請之全部金額（各為650 元），而非僅提供超音 波費用而已，由保險對象只陳述照超音波費用400 元等 語，可見原告所述不實，其所提之聲明書或押卡單亦不 可信，而且原告提出押卡單退費日期最晚為91年3 月19 日，惟被告係在91年5 月27日訪查，何以保險對象未予 以陳述，可見其不實。
⑷保險對象謝宛倫部分：其稱已自行驗尿得知受孕，於91 年3 月12日至甲○○○○○○○就診，有自費400 元照 超音波，當日沒驗尿等語。惟原告卻向被告虛報當日懷 孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，合計500 元。又謝宛倫於91年3 月14日在該診所自費6,500 元做 流產手術，原告有蓋用1 格健保卡，事後卻以其有陰道 炎向被告虛報骨盆腔檢查費用290 元。被告已否認原告 所提病歷及聲明書之真實性。
⑸保險對象張凱惠部分：其稱於91年3 月2 日至甲○○○ ○○○○就診，當時有自費400 元照超音波確認是否受 孕，沒有驗孕等語。但原告卻向被告申報其當日懷孕試 驗費用100 元及超音波檢查費用400 元。
⑹保險對象洪韶霞部分：其稱91年3 月1 日因在家中驗孕 ，發現懷孕，故至甲○○○○○○○驗尿及照超音波確 認是否受孕，當時自費100 元驗尿及400 元照超音波等 語。但原告卻又向被告虛報其當日懷孕試驗費用100 元 及超音波檢查費用400 元。
⑺保險對象陳櫻君部分：其稱於91年3 月6 日至甲○○○ ○○○○驗孕，當日有自費100 元；91年3 月8 日因腹 部不適至該診所照超音波，有收自費400 元；91年3 月 13日又至該診所驗孕，有收自費100 元等語。但原告既 已向陳櫻君收取驗孕及超音波之費用，顯屬自費項目， 又向被告申報91年3 月6 日懷孕試驗100 元、91年3 月 8 日超音波檢查費用400 元及91年3 月13日懷孕試驗10 0 元，顯屬虛報。原告既已承認保險對象自費後，又重 複向被告申請，即屬虛報而非溢收，更非原告事後退款 而得以免責，況原告提出之退費單之退費日期為91年4 月19日，在陳櫻君訪查日即91年5 月30日前，如果屬實 ，為何保險對象未予以陳述，可見其不實。
⑻保險對象黃淑娟部分：其稱於91年3 月11日至甲○○○ ○○○○就診，僅醫生有為其做抹片及給外用藥膏1 支 、塞劑3 顆；後來因該診所電告其抹片不正常，於91年 3 月16日再至該診所做抹片檢查，醫師稱需自費1,200 元；其稱僅至該診所就診此2 次等語。可見91年3 月11 日並未進行原告所申報之陰道灌洗及骨盆腔檢查，至抹 片檢查亦非原告所申報之91年3 月12日進行。故原告向 被告申報91年3 月11日陰道灌洗及骨盆檢查費用100 元 、91年3 月12日婦女子宮頸抹片檢查230 元、91年3 月 16日骨盆檢查費用40元，以上3 筆費用皆有不實。 ⑼保險對象張玉青部分：其稱於91年2 月20日至甲○○○ ○○○○做超音波檢查是否懷孕，當日沒有驗孕，91年 2 月27日亦只做超音波，以上2 次均有另外收費各400 元；91年3 月1 日又至該診所做照超音波當次未另外收 費，因看不清楚，醫師建議抽血檢查，自費500 元左右 ；91年3 月13日又照超音波（抽血報告正常），因醫師 稱胚胎沒長大，於是當日自費6,000 元至8,000 元左右 ，以服用RU-486方式流產，91年3 月15日至該診所拿另 一種藥，91年3 月18日因緊急大量出血，再至該診所做 刮宮術，有另外收費約3,000 元等語。因原告已向張玉 青收取前述超音波、驗血、刮宮術等費用，事後又向被 告申報其91年2 月27日超音波及驗血共920 元、91年3 月1 日驗血費用270 元、91年3 月18日流產刮宮術費用 3,528 元，以上顯屬虛報；另91年2 月20日並未驗孕， 卻虛報懷孕試驗費用100 元。原告稱張玉青91年3 月18 日申請點數之金額合計為3,498 元云云（原告準備㈡狀 附表），因當日超音波可加成計算為480 元，非原告所 稱400 元，且須扣除自負額50元，故顯係原告少算30元 ，應為3,528 元。
⑽以上事實，有原告本身之業務訪查訪問紀錄、如附表所 示保險對象之業務訪查訪問紀錄、病歷、原告申報之處 方及治療明細表可參。原告稱依各病人情形，可得知確 有進行驗孕云云，皆非事實，係原告在事後掩飾之辭， 不足採信。
⑾有關保險對象徐成美及張玉青之流產手術部分，原告所 述並非事實。有關麻醉費用，依全民健康保險醫療費用 支付標準第2 部第2 章第7 節「手術」之規定，其中通 則第4 點清楚規定：「各項所定點數均包括表面麻醉、 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑 或特殊治療材料或其他麻醉時，得另加算申報。」即表
面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉已包括在手術中， 不得另外申請，如手術使用表面麻醉、浸潤麻醉或簡單 之傳導麻醉以外之其他麻醉時，得另行加算申報，而全 民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第10節則對 「麻醉費」之申請加以規定，故保險對象如進行流產手 術，且流產手術為醫療所必須時，其所進行之適當麻醉 ，被告當然會給付表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻 醉以外之麻醉費用，另大量液體點滴注射即原告所稱之 大量輸液或大量點滴則規定於全民健康保險醫療費用支 付標準第2 部第2 章第3 節「注射」，絕非原告所稱之 健保不給付而有自費之必要。況全身麻醉具危險性，如 真有進行，依醫師法第12條第2 項第5 款規定：「前項 病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性 別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： …五、治療、處置或用藥等情形。…。」此為法律對專 業醫師所課予之義務，原告當無不知之理，惟保險對象 徐成美之病歷全無全身麻醉之記載，可見原告所述不實 。原告自承向保險對象徐成美收取6,500 元，而徐成美 已清楚表示「3 月14日自費流產手術陸仟元至捌仟元左 右」等語，有其業務訪查訪問紀錄可證；原告雖辯稱係 住院費、大量輸液費、營養針及護理費云云，乃事後編 造之辭，不足採信；況原告既然主張此係流產手術以外 之自費醫療項目，應該可以提供各項費用之明詳，但原 告自始未說明其6,500 元係如何計算出來，且每次陳述 也有所相同，例如起訴狀稱日間住院費、大量輸液費及 護理費云云（起訴狀第9 頁），嗣又稱有補血劑云云（ 準備㈡狀第7 頁第2 行），可見其說辭係事後編造。又 原告稱91年3 月14日有向徐成美注射3 瓶點滴及補血劑 云云，但依徐成美之當日病歷，手術後之治療只有給予 子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等藥物，並無注射3 瓶點 滴及補血劑之記載，可見其所述不實。而所謂「點滴」 輸液，究係生理食鹽水抑或葡萄糖液、每次注射數量若 干、所添加之補血劑究係何種藥品、添加若干亳克等情 ，不但未見病歷記載，原告亦全未說明，可見所述不實 。至原告以固定療程為由，主謂因醫師並無記憶不清或 錯誤之問題，故習慣上不予記載云云，與上開醫師法第 12條規定不符，亦與病歷上有記載給予子宮收縮劑、抗 生素及止痛藥等語不符。又原告所稱徐成美之住院費、 大量輸液費、營養針及護理費等等，需6,500 元，亦非 事實。以健保給付為例，一般病床每日支付金額為667
元（因原告為基層院所並無病房費，故已較高一級之地 區醫院標準計算，下同），且已包括護理費，而注射大 量輸液費每次支付金額為75元，並非原告所稱需1,500 元云云，況大量輸液費如為醫療所必須，健保本來就有 給付，而營養針根本非正式醫療項目，故徐成美縱真有 自費住院及要求點滴注射，其所費至多1 千餘元，絕無 需6,500元之理。
⒍被告認原告有違規之事實，除依據各保險對象之業務訪查 訪問紀錄此外，尚審酌原告本身之業務訪查訪問紀錄、原 告向被告申報之處方及治療明細表、如附表所示保險對象 之病歷，證據本身並無自相矛盾之處，亦非單以原告本身 之業務訪查訪問紀錄或單一保險對象之業務訪查訪問紀錄 為據。按「…上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照 表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準 用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。」、「… 此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪 人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法 第355 條第1 項第1 款規定推定為真正」及「…原告雖提 出吳姓等5 位保險對象之陳述，以證明其無虛報藥費情事 ，惟其陳述內容，顯與健保局臺北分局所作筆錄不符，應 屬事後卸責之詞」最高行政法院87年度判字第1379號、第 2778號及91年度判字第1025號均著有判決。依上開判決意 旨，被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依 法製作之公文書，惟與公文程式條例所稱公文有別；其內 容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用 民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正（本件依法並 非適用刑事訴訟法）。況被告訪查人員與原告間並無利害 關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原 告或誘導保險對象作不利於原告之必要。至原告稱被告先 以電腦設定參數篩選保險對象，再進行訪查云云，並非事 實；除非檢舉人已具體指明違規事項，被告所屬臺北分局 查核課人員才以電腦調取相關保險對象資料進行訪查，否 則僅盡量選擇較年輕之保險對象進行訪查，因其記憶及陳 述較為清晰；此外，並無設定電腦參數篩選之情形。 ⒎被告認定原告違規之事實時，對原告有利或不利之情形， 皆有斟酌，此由被告所屬臺北分局對原告所作違規事證研 判時，共有12個違規案例，但被告並未照單全收，仍詳細 比對原告之說明，僅認定9 個違規案例（即附表所示9 位 保險對象），而且違規之事實也減少，只有虛報醫療費用 ，而無自立名目收費。而原告雖提出數位保險對象之聲明
書（非全部），以證明其無虛報情事，惟其陳述內容顯與 被告所作筆錄不符，應屬事後卸責之詞，不足採信；且保 險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險 對象作對其有利之說詞，故保險對象事後提供原告之聲明 或陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，且原告也自 承對保險對象輔以情境說明，故其不足以採信甚明。又被 告已否認原告所提保險對象聲明書之真實性，依行政訴訟 法第176 條準用民事訴訟法第357 條規定，原告有證明其 真正之義務；至得為證明與是否有證據力係屬二事，原告 仍不能免除證明其真正之義務。被告否認原告所述之病歷 真實性，蓋病歷係原告所製作，且為原告向被告申報醫療 費用之依據，原告既然有心虛報，當然會配合製作病歷。 且原告雖僅以媒體申報醫療費用（即原告所稱之電子表單 申請），而無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申 報之依據仍為病歷，且被告就醫療服務機關所申報之醫療 服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進 行專業審查，因此原告既然有心虛報，為便利申請及應付 抽查，當然會配合製作病歷，故被告認為其病歷記載不足 採信。按醫療法第67條第1 項規定：「醫療機構應建立清 晰、詳實、完整之病歷。」第71條規定：「醫療機構應依 其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病 歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔 。」違反前述規定，依同法第102 條第1 項第1 款規定， 可處1 萬元以上5 萬元以下罰鍰，可見製作病歷之目的絕 非只是幫助醫師記憶，亦非一致性或必然進行之醫療項目 即可不記載於病歷。況病歷在醫療糾紛及藥害救濟事件中 ，為判斷事實之重要依據，如容醫師自行判斷是否記載醫 療項目於病歷上，則此種病歷無憑信力可言。又被告對此 部分之主張，係在證明依徐成美之病歷記載，原告並未施 作其所稱之全身麻醉、輸液及營養針等醫療項目，此項主 張僅就證據之證明力作爭執，被告並未認定其有何不當或 違法，亦無職權認定，反而是原告在主張自己未依法詳實 記載病歷。
⒏被告平時抽查之病歷係作為醫療服務審查之用，目的在審 究醫事服務機構所申報之醫療服務案件有無不當，故須進 行專業審查，又因醫療案件數量相當多，不可能一一審查 ，故以抽樣方式進行，再以統計方法計算應扣減之金額， 其目的並非確認醫事服務機構有無虛報，此觀全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4 條第3 項及第16條 第1 項規定可知。在健保制度下，本即容許保險對象自費
進行醫療服務，又縱為健保給付之醫療項目，保險對象仍 可選擇自費，重點在於原告向保險對象收取自費醫療費用 後，又就同一項目向被告重複申請醫療費用。例如流產手 術，如危害保險對象之身體健康或符合其他要件，被告即 需給付該項醫療費用；反之，保險對象需自費進行。以保 險對象徐成美、謝宛倫為例，其並無符合健保給付之情形 ，原告也向渠等收取流產手術費用，其事後又向原告申請 同一項目之醫療費用，顯然虛報無疑。被告所處罰之各案 例，皆屬原告蓄意虛報，絕非醫學見解不同所致。 ⒐健保給付之醫療費用不能跨表申請，係考量各級醫療院所 規模所為之限制，原告本可幫病患辦理轉診或囑託病患前 往較高等級之醫療院所作進一步之檢查，而非先以自費施 作後，又再重複向被告申請，況此部分之重點在於保險對 象自費後，原告又重複向被告申請醫療費用，況除原告所 述之二情形外，原告還有其他類此之情形，故根本與是否 跨表申請無關。全民健康保險之保險給付僅限於該法第31 條之疾病、傷害或生育事故及第32條之預防保健服務項目 （詳細項目詳全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定 ），故例如本件之驗孕、驗血、照超音波等醫療行為，除 非屬於治療所必需，否則全民健康保險並不支付該項費用 。原告為專業醫師，在進行驗孕、照超音波等醫療行為前 ，本即有依其專業知識判斷是否屬於治療所必需之義務及 能力；而原告既然以自費項目向保險對象收費，顯然已判 斷非屬於治療所必需；而非屬治療所需之項目，其向被告 申報，須以治療所需為理由，此當然屬於虛報。依原告所 述，其與保險對象約定對易遭剔除之項目預先收費，倘被 告同意給付則退回所收費用，此顯然為事後遁詞，因原告 及全部保險對象在受訪查時，從未陳述相關費用屬預收性 質及原告有退費之情事；況依全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法第16條規定，被告對原告所申報之醫療 費用是採抽樣方式進行專業審查，再以回推方式扣減醫療 費用，並非逐件審查，因通常抽樣比率為2%至10% ，故大 部分案件並未審查，更談不上有所謂之不同意給付之情形 ，而且原告每日看診病患有眾多，如何逐一記錄及比對被 告有無扣減該筆費用，因此，原告所述顯然不實。 理 由
一、原告主張：被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認原告 涉有違章事實，顯屬違法。被告未事先函知，突然攜帶公文 訪查，使原告不及閱覽病歷資料致記憶錯誤，違反全民健康 保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第26條規定；且在查訪
時3 名查訪人員疾言厲色，以蓄意誤導及幾近強暴脅迫之方 式造成原告之錯誤，被告對於保險對象之業務訪查訪問紀錄 諸多偏離事實，保險對象或因心情緊張或因時間已久記憶模 糊，或礙於隱私問題難以啟齒，均有可能造成回答失真。被 告就保險對象之聲明書未予調查及系爭病歷未予參酌，違背 行政程序法第9 條規定。病歷乃醫療行為之紀錄及醫師診療 之依據，因醫療行為具持續性，醫生自會為正確記載，以為 後續診療，不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上為不實記 載，而置病患生命於不顧，及捲入醫療糾紛之危險。況申報 醫療費用時只需以電子表單（內無病情記載）申請即可，無 須附上手寫病歷，原告實無不實記載之動機。且被告正因知 悉且相信病歷上之記載，故以抽審手寫病歷之方式檢查電子 表單之記載是否屬實。系爭病歷係被告未通知下臨時到院影 印，原告無塗改之機會。按醫師法第12條規範醫師須詳實記 載病歷，依價值判斷其主要精神在避免醫師對病情判斷錯誤 ，而損及病患權益。原告對任何病患施作流產手術均透過大 量點滴採行全身麻醉，故無記憶不清或錯誤之問題，此部分 病歷漏未記載透過大量點滴採行全身麻醉，並未損及病患權 益，亦未浪費健保醫療資源。原告並無全民健康保險法第72 條所定虛偽不實之行為。行為時之全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法第34條第7 項規定，已牴觸全民健康保險 法，依據法律優越及法源位階效力優先性原則，自不應適用 。被告所稱附表所示王夢嫻等9 位保險對象之個案情節大致 可歸納為虛報驗孕費、自費又申報超音波檢查費、自費又申 報流產手術費或超音波檢查費、分開隔日申報診療費用等4 類型。後3 類型均係事實上有實施，縱於申報之技術層面上 有所爭議，尚與虛報或不正當方法之概念不相符合，不能以 全民健康保險法第72條規定處罰。至虛報驗孕費部分，是否 有驗孕，實不能單憑病患之業務訪查訪問紀錄。基於契約自 由原則，原告與保險對象雙方約定針對目前被告給付易遭剔 除之跨表項目預先收費，倘被告同意給付則退還所收費用者 ，並無意圖不法或虛偽情事。被告將原告收取之全身麻醉、 營養針及大量輸液費用，認屬重複收取手術費用，顯屬錯誤 。縱全身麻醉可申請健保給付，亦屬是否應退還費用予病患 ，改申請健保給付而已，尚非虛報。依全民健康保險醫療費 用支付標準第2 部第2 章第7 節「手術」規定，各項所定點 數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用， 流產手術須用全身麻醉，非屬上述3 種麻醉，故全身麻醉及 大量輸液費不含在該項流產手術費用點數之中，又全民健康 保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節「注射」規定，
其中規定大量液體點滴注射（39004C）之支付點數為75點， 可見75點乃注射技術及耗材，並不含大量點滴或補血針之藥 品費用。以徐成美於91年3 月14日為妊娠12週之死胎進行流 產手術，手術前後失血較多，身體狀況虛弱，手術後家屬要 求自費日間住院，其要求給予大量點滴及營養針，以加速身 體之復原，每1 瓶點滴加補血劑費用為1,500 元，需時1個 多小時，故日間住院休養期間約注射3 瓶，即需費用4,500 元，原告收取91年3 月14日日間住院費、大量輸液費（含全 身麻醉費）、營養針及護理費6,500 元，並非不合理，而張 玉青為不完全流產併大量出血之狀況，即安排緊急人工流產 手術，其術後覺得很虛弱，要求自費打補血針、營養針，連 自費全身麻醉共3,400 元。本件流產手術所申報手術費1,84 8 點並不含全身麻醉費及大量輸液費。被告將原告收取之全 身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬重覆收取手術費用， 顯屬錯誤。本件處罰鍰2 倍計28,402元（如附表所示），並 追扣14,201元，且不給付2 個月之門診費用，估計約360,07 6 元，本件總罰鍰已達402,679 元，達原金額14,201元之28 .35 倍，有違比例原則，亦違背全民健康保險法第72條2 倍 罰鍰之規定。且被告未能斟酌違法行為之侵害程度及法律目 的是否業已達成，顯已違反比例原則、平等原則。據此，依 行政訴訟法第4 條第1 項及第6 條第1 項規定，求為判決如 聲明所示云云。
二、被告則以：本件經被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年 6 月10日派員訪查原告及如附表所示王夢嫻等保險對象，結 果發現，原告確有就附表所示9 名保險對象或未驗孕卻申報 懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手 術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查 、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用違規情事 ，違反全民健康保險法第72條規定。被告依全民健康保險法 第72條前段規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳 述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付 或醫療費用處以2 倍罰鍰；以及行為時、原核定及原處分作 成時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第 1 項第7 款規定，保險醫事服務機構於特約期間，有以不正 當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，被 告應予停止特約1 至3 個月。被告依原告違規情節，處以醫 療費用2 倍罰鍰（14,201元×2 ＝28,402元）及停止特約2 個月，係屬法定裁量權限，無違比例原則。求為判決駁回原 告之訴等語。
三、按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或虛偽之證
明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領 取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；…」第55條規定： 「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所 。…（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法 由主管機關定之。」行為時、原核定及原處分作成時全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1 條規定：「本辦法 依全民健康保險法（以下簡稱本法）第55條第2 項規定訂定 之。」第34條第1 項第7 款規定：「（第1 項）保險醫事服 務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停 止特約或停止指定1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療 科別或服務項目停止特約或停止指定1 至3 個月：…七、以 不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者 。」第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者 ，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約 期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健 服務，不予支付。…」〔現行（即95年2 月8 日修正發布者 ）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項 第9 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之 一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部 分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：…九、其他 以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 。」第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者 ，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約 期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健 服務，不予支付。但因第67條第2 項受終止特約者除外。」 即停止特約1 至3 個月之規定相同。政府實施全民健康保險 ，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全 民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於 被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提 供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2 項授權 主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服務機構若違 反全民健康保險法第72條，依該條文及原核定、原處分作成 時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項 第7 款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛 偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別 為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰 之種類不同，自得併合予以處罰。經核上開全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦 未違反法律保留原則。關於處以該醫療費用2 倍罰鍰，其性
質為行政處分。關於停止特約一定期間之處置，為公法上應 處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力 ，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險 醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示 之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時 ，中央健康保險局即應依上開規定予以停止契約部分之旨而 已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部 分內容之效力。保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人 即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方 面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止 特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其 管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而 非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機 構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。（最高行政法 院93年度裁字第1249號裁定、94年度裁字第1722號裁定及95 年7 月份庭長法官聯席會議決議參照）。
四、原告黃大倫擔任負責醫師之代號0000000000之甲○○○○○ ○○與被告訂有兩造間合約，有效期間自90年11月30日至94 年11月29日止。被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年6 月10日派員訪查該診所及王夢嫻等9 位保險對象（如附表所 示），發現該診所就上開9 位保險對象或未驗孕卻申報懷孕 試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、 抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同 日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用等違規情事， 被告乃以該診所違反全民健康保險法第72條、行為時全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、 第36條及兩造間合約第28條第1 項（原處分作成時為第22條 ）規定，以原核定處以該醫療費用2 倍罰鍰（載明：「其金 額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政 劃撥…帳號」；被告另以系爭核算罰鍰處分書核算罰鍰金額 為28,402元），並自93年10月1 日起至同年11月30日止停止 特約2 個月（嗣因原告申請暫緩執行，被告另以94年11月29 日健保醫字第0940035877號函自95年1 月1 日起至同年2 月 28日執行完畢），該診所負責醫師即原告於停止特約期間， 對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向 被告申請複核，經被告以原處分仍維持原核定。原告不服原 處分及系爭核算罰鍰處分書，於93年10月27日向全民健康保 險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年6 月28日（93） 權字第13659 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定 駁回後，遂提起行政訴訟。以上事實原告除否認上述違規情
事外，其餘並不爭執，有兩造間合約、如附表所示保險對象 之業務訪查訪問紀錄、原核定、系爭核算罰鍰處分書、複核 申請書、暫緩執行申請書、原處分、被告94年11月29日健保 醫字第09400358 77 號函、全民健康保險爭議審議申請書、 審定書附原處分卷及全民健康保險爭議審議委員會卷宗足稽 。本件之爭執，在於原告是否有虛報附表所示之醫療費用？ 被告處以罰鍰及停止特約2 個月是否違誤？
五、經查：
㈠經被告所屬臺北分局於91年5 月27日至91年6 月10日間派員 訪查原告及如附表所示王夢嫻等9 名保險對象，有業務訪查 訪問紀錄外，並有原告申報之處方及治療明細表、病歷紀錄 附卷足憑。茲分述下：
⒈保險對象王夢嫻於業務訪查訪問紀錄陳稱：其早已自己驗 尿得知受孕，故91年1 月29日至甲○○○○○○○時，即 直接自費400 元照超音波，並未驗孕。於91年3 月12日第 1 次產檢時，有併做超音波檢查，自費400 元，蓋健保卡 ，並在孕婦健康手冊蓋產檢戳章。又以其產檢驗血發現血 色素偏低，可能有地中海型貧血為由，於91年3 月22日要 再抽血確認，當日除蓋1 格健保卡外，另向其收費1,000 元等語，惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年1 月29