臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2010號
原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 甲○○（經理）
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣原告於民國（下同）96年1 月12日向被告申報95年12月份 住診送核暨補報費用，經被告審查，以96年3 月29日健保桃 醫院字第0965000851號函暨96年3 月29日健保桃醫院字第09 65000460號函予以核減。原告提出申復，經被告以96年11月 2 日健保桃醫院字第0965001735號函暨96年11月2 日健保桃 醫院字第0965001734號函不予給付，向全民健康保險爭議審 議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年6 月12日 健爭審字第0970008286號函送之健爭審字第0962006295號審 定書審定駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。原告 未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)爭議審定及原處分關於95年12月份胸腔內科、重症醫學科、 、泌尿科、感染科、心臟內科、腎臟科等一般案件、論病歷 計酬案件（流水號142 、283 、378 、1188、論80及595 、 特8 、補1 、補2 、補3 、補5 、補6 、補10、補12、補16 、補17）遭核刪醫療費用部分均撤銷。
(二)被告對於原告96年1 月12日申報95年12月份全民健康保險住 院送核及補報費用案前述相關部分，應給付新台幣（下同） 476,985元。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)流水號142「許阿菊住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定
許阿菊住院期間使用抗生素治療及空針材料使用費用總額為 17,447元，以仍不同意為由，予以核刪。依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申 報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣 以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2， 隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推 後之醫療費用總額為90,540元。
２、許阿菊於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診 斷大腸桿菌所致之敗血症、泌尿道感染、高脂血症、高血壓 、阻塞性慢性支氣管炎住院使用抗生素治療核減理由說明如 下：Invanz 1g/vial：
病人為尿路性敗血病，原以抗生素U-save加GM藥物治療，但 無效，且病人之肝功能異常，所以才改以Invanz藥物控制， 且在狀況穩定後改以cravit藥物口服治療，由於臨床上病症 有改善，所以此治療應該合理。
３、病人有高血壓病史，95年11月29日晚上8 時25分入院時血壓 為182/70，心跳98，體溫37.8度；隨後出現高燒，於95年11 月30日早上5 時30分，高燒39.5度而注射退燒針。之後血壓 降至112/58，且仍有發燒及血壓起伏情形。如果病人有高血 壓未服降低藥，但是血壓因高燒後降至正常（180/70→112 / 58），敗血性休克不能排除，所以積極使用抗生素有其必 要性。
４、病人82歲，有多重慢性病，抵抗力差，初步一線抗生素使用 3 天病情未改善，且在感染科專科醫師的照顧下依病情改用 後線抗生素應屬合理。
(二)流水號283「黃坤梅住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 黃坤梅住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為14 ,075 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、黃坤梅於95年11月29日至95年12月18日間住院治療，95年11 月29日因有以下診斷敗血症、肝膿瘍、腦血栓症合併腦梗塞 、第2 型糖尿病、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素治 療及空針材料使用說明如下：
(1)、Rocephin 500mg/vial inj: 因病人狀況未明顯惡化，故使用此藥，而未用價格更高的 ceftriaxone 或Tazocin，乃節省醫療費用，依據治療準則 建議在非嚴重院內肺炎時，可使用ceftriaxone 作為第1 線 治療藥物，應屬合理。
(2)、Prostaphlin (針劑) 500mg/vial inj: 病人為社區感染，故考慮MSSa，且使用此藥而不用
vancomycin，是為了節省費用，依據文獻資料顯示腦膜炎中 ，金黃色葡萄球菌是常見菌種之一，故在懷疑感染時，常規 使用prostaphlin ，是治療準則上所建議的。３、95年12月9日胸部X光報告已明確診斷肺炎。４、95年12月5 日病程紀錄中也提及胸部 (chest)理學檢查兩側 有囉音 (bil.crackles) 。
５、95年12月6日病程紀錄主治醫師手寫評論已提及有肺炎。６、95年12月7 日病程紀錄也有提及咳嗽有痰（cough and sputum） 。
７、感染科會診時尚未有胸部X 光報告，但後續檢查資料皆顯示 有肺炎的現象。且Rocephin使用之初是懷疑腦膜炎之故。８、95年11月30日紀錄表示95年11月29日下午6 點出現突發性意 識障礙，懷疑腦膜炎，才改採oxacillin 治療。依據治療準 則建議，腦膜炎乃重症，應先考慮藥物治療，再行檢查，也 不是每個病人都會有meningeal sign（腦脊髓膜的病徵）， 何況病人有發燒，意識障礙等現象，並不是一定要做CSF （ 腦脊髓液），檢查才可用藥。且95年12月4 日確知K.P 感染 後，隨即停藥。
(三)流水號378「榮先益住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 榮先益住院期間使用抗生素治療及空針材料使用費用總額為 2,344 元，以仍不同意為由，予以核刪。依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申 報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣 以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2， 隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推 後之醫療費用總額為28,083元。
２、榮先益於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診 斷慢性氣道阻塞、阻塞性慢性支氣管炎、胸（肋）膜炎、攝 護腺（前列腺）（良性）增生住院使用抗生素治療核減理由 說明如下：Unasyn(Subacillin 1.5g inj.)： 病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性 發作，故先以Unasyn(Subacillin) 1.5g inj 注射治療，應 屬合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給 予病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。且此慢 性阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn （Subacillin 1.5g inj）應 屬合理，控制得宜的指標絕非 體溫1 項，仍須整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、 胸部X 光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒 即改口服」之理由核減抗生素的作法，有待商確，請明查。
３、病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性 發作，故先以Unasyn(Subacillin)1.5g inj注射治療，應屬 合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給予 病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。且此慢性 阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn（ Subacillin 1.5g inj）應 屬合哩，控制得宜的指標絕非體 溫一項，仍需整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、胸 部X 光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒即 改口服」之理由完全檢核刪抗生素的作法，有待商確。( 四) 流水號1188「陳賢才住院施行心肺甦醒術處置」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 陳賢才住院期間施行心肺甦醒術處置費用總額為1,510 元， 以仍不同意為由，予以核刪。依全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服 務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣 為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採 等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費 用總額為18,091元。
２、陳賢才於95年12月12日至95年12月13日住院期間因有以下診 斷腦內出血、急性呼吸衰竭、高血壓、腎及輸尿管之疾患住 院施行心肺甦醒術處置核減理由說明如下：
心肺甦醒術（每10分鐘）：
(1)、病人於95年12月13日施行，心肺甦醒術第1 次aM05:17 至aM 05:34 共17分鐘，心肺甦醒術第2 次aM05:47 至aM05:59 共 12分鐘，心肺甦醒術第3 次aM06:12 至aM06:17 共5 分鐘， 心肺甦醒術第4 次，aM06:32 至aM06:35 共3 分鐘，故心肺 甦醒術總共37分鐘，依全民健康保險醫療費用支付標準規定 第6 節第1 項47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1 次， 不足10分鐘以10分鐘申報，每次以60分鐘為上限，病人95年 12月13日aM05:17 至aM06:35 共申報3 次，應屬合理。(2)、被告初審不給付之原因為「處置過於頻繁不合常理」，但屬 於緊急處置之CPR 心肺甦醒術是無法用次數多寡來判定合理 性，而是依照醫師臨床經驗及病人病情病況來進行處置，既 然被告認為該病人是符合施行緊急處置之心肺甦醒術，那麼 原告依據全民健康保險醫療費用支付標準第6 節第1 項規定 「47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1 次」之申報次數 之金額應補付。
(五)統扣5 流水號（論）80及流水號595 「蕭常初住院施行前列 腺切除術2 案全件核減」部分：
１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定
蕭常初住院期間施行前列腺切除術手術費全件核減總額為63 ,835 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、蕭常初於95年11月23日至95年12月2 日住院治療，95年11月 23日因有以下診斷攝護腺結節、急性腸血管機能不足、第2 型糖尿病、本態性高血壓入院及95年12月2 日則因診斷為神 經性膀胱入院，其住院施行前列腺切除術及神經性膀胱入院 治療核減說明如下：
(1)、病人95年11月23日因腹瀉入院，已有BPH 病史6 年，95年11 月24日腹部超音波即顯示腸阻塞改善，且尿滯留單導250 毫 升，無其他腹部症狀後再轉入泌尿科。故經腹部超音波，電 腦斷層無任何異狀，另病人初至急診腹脹，可能具排尿不順 引起之尿脹造成的主訴。
(2)、手術之適應症為尿滯留，且已治癒6 年及膀胱鏡的結果（95 年11月25日）執行，觀察病人無異才於95年11月29日執行經 尿道前列腺切除術約20gm，手術後恢復平順，於95年12月2 日出院，此情況不需測餘尿。
(3)、病人於95年12月3日入院之原因為血塊阻塞與神經性膀胱入 院治療，自95年11月25日後住院第2 天後病人既無任何腸胃 道主訴，所以將此次入院歸咎於「排尿困難」為不實的刪減 理由。被告審查醫師表達95年11月27日之前部分應予補付， 但仍未見補付費用。
３、依被告同意病人95年11月27日之前部分應予補付，故請補付 95年11月23日至95年11月27日住院期間的醫療費用點數共18 ,620 元。
４、本件事關同次住院是否可治療兩種疾病，腹脹之主訴及攝護 腺肥大引起之尿滯留可否於本次療程同時治療，於常理，例 如在同次住院血糖異常與血壓昇高，理當同時治療，經過膀 胱鏡檢查確定有攝護腺肥大，有尿滯留症狀且又有6 年之攝 護腺肥大病史，為何不可以在腹脹解除之後，在同次住院療 程中一併治療，被告不可因不明原因之腹脹作為濫行手術之 藉口。
５、第1 次住院期間被告認定本件不符適應症及不符出院條件予 以整件刪除，依據臨床病人病況本院確實依據泌尿科第1 條 前列腺切除術之審查注意事項內規定實施，病人符合適應症 ；依據論病歷計酬前列腺切除術之出院狀態，病人於出院前 24小時無發燒或感染現象且無嚴重血尿，故予以出院。然第 2 次病人因急診入院治療神經性膀胱等疾病，被告卻認定為 第1 次住院之延續治療，整件醫療費用不予給付；審查委員 審核意見卻不認同手術執行，實有不公。
(六)流水號特8 「蔡閃住院施行冠狀動脈支架植入術之特材」部
分：
１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 蔡閃住院期間施行冠狀動脈支架植入術之特材費總額為28,3 50元，以不同意為由，予以核刪。
２、蔡閃於95年12月25日至95年12月29日住院治療，95年12月25 日因有以下診斷居間冠狀動脈徵候群、高血壓性腎臟疾病併 腎衰竭、自體的冠狀動脈粥樣硬化、腦血栓症合併腦梗塞入 院，其住院施行冠狀動脈支架植入術之特材核減說明如下： 美頓力「趨勢快速交換冠狀動脈支架系統」3.5mm*9cm-30cm ：
(1)、病人所使用的氣球為MaverickΠ（3.5x20mm），所以支架置 放為3.5x24，而支架置放之前，以直徑3.5mm 為基準。QCa （定量冠狀動脈血管攝影）顯示殘餘狹窄> 40% ，符合健保 之規範。
(2)、被告初審不給付之原因為「在心導管報告只使用3.0mm 氣球 」，但被告不同意補付的原因與病歷內容事實不符，既然被 告認為該病人是符合執行冠狀動脈支架植入術，那麼被告審 核意見與病歷事實不符，亦應請補付冠狀動脈支架之特材。３、由所附導管資料，病灶血管管徑大小在治療前的ressel reference 是3.50mm，治療後的ressel reference是3.52m m ，所以測量基準應無不同，而治療時的導管氣球也是3.50 mm*20mm ，QCa （定量分析）應該不會有誤。(七)流水號補1「林張蘭嬌住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 林張蘭嬌住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為 24,192元，以不同意為由，予以核刪。
２、林張蘭嬌於95年11月20日至95年12月20日住院治療，95年11 月20日因有以下診斷腦內出血、本態性高血壓、第2 型糖尿 病、肺炎、葡萄球菌感染入院，其使用抗生素治療及空針材 料使用說明如下：
Rocephin 500mg/vial inj 及Vancocin 500mg/vial inj: 病人於95年11月20日手術後，原本使用U-save藥物，但在手 術後第3 天開始高燒，也有用藥物Naproxen治療但仍疑似腦 部調節體溫功能異常可能，但發高燒還是持續，且於95年11 月23日起在靜脈注射處出現紅腫之現象，疑似導管復發感染 ，故會診感染專科醫師並且建議改用Vancomycin藥物之後， 病人還是仍發燒，因懷疑有中樞神經系統感染，才會在95年 11月25日用Rocephin，病人因情況轉劇，於95年11月26日再 開1 次頭顱切開，抗生素藥物續用了10天左右，此時細菌培 養報告結果才出來，病人發燒之臨床懷疑為肺炎。
３、病人於95年11月20日至95年12月4 日因出血性腦中風接受開 顱手術後轉入加護病房之抗生素使用經過如下﹕ 95年11月20日至95年11月22日手術後預防性使用第1 代抗生 素Cefazolin 。95年11月23日，(1)Cefazolin 使用3 天病人 仍高燒不退，懷疑是中樞系統發燒即腦部體溫調節異常所以 加上Naproxen降溫。(2)另外感染專科醫師有發現靜脈注射處 有紅腫現象，疑管路性感染catheter-related infection所 以停掉無效之Cefazolin 改用Vancomycin。95年11月25日病 人用了Naproxen，Vancomycin仍高燒不退，強烈懷疑腦膜炎 之可能性（開顱後之持續發燒懷疑腦膜炎是合理的懷疑）所 以依據教科書與實證醫學文獻之治療腦膜炎抗生素使用準則 ，我們啟用Rocephin。之後發燒就比較有控制下來，用1 個 療程後停藥。(3)所附之文獻上顯示腦膜炎抗生素使用準則中 建議Vancomycin與第3 代cephalosporin （Rocephin）合併 使用。所以我們的用法並無不當。95年11月25日之血液培養 blood culture 長出coagulase(-)staphylococcus，雖然藥 物敏感試驗顯示第1 代就有效，但我們在95年11月20日至95 年11月22日就已用過第1 代了且沒有效果才會使用後線之抗 生素。
(八)流水號補2「李坪住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 李坪住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為12,2 73元，以不同意為由，予以核刪。
２、李坪於95年11月30日至95年12月19日住院治療，95年11月30 日因有以下診斷上葉之支氣管或肺惡性腫瘤、慢性呼吸衰竭 、胃腸道出血、肺炎、敗血症入院，其使用抗生素治療及空 針材料使用說明如下：
Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial:(1)、病人選用Tapimycin 藥物是根據感染科專科醫師建議因病人 是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常因肺炎進出醫院，所以 經驗性使用Tapimycin藥物。且根據Harrison之Internal medicine， 經驗性抗生素治療for community-acquired pneumonia 在加護病房的群聚性感染肺炎合併敗血病之危險 因子所以使用Tazocin藥物應屬首選，並無不當之處。(2)、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗生素」，但 被告並未告知有效價廉之抗生素種類為何﹖既然被告認為該 病人是可以使用抗生素，那麼「有效價廉之抗生素」之金額 亦請補付。
３、根據Harrison之Internal medicine ，經驗性抗生素治療 for community-acquired pneumonia在加護病房的群聚性感
染肺炎合併敗血病之危險因子所以使用Tazocin 藥物應屬首 選，並無不當之處。且病人選用Tapimycin 藥物是根據感染 科專科醫師建議因病人是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常 因肺炎進出醫院，所以經驗性使用Tapimycin 藥物。(九)流水號補3「徐文秀住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 徐文秀住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為27 ,375 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、徐文秀於95年12月7 日至95年12月27日住院治療，95年12月 7 日因有以下診斷肺炎、急性呼吸衰竭、第2 型糖尿病、腦 血管疾病後遺症、高血壓性心臟病入院，其使用抗生素治療 及空針材料使用說明如下：
Vancocin 500mg/vial inj、Tienam 500mg inj 、Cravi IV500mg/vial:
(1)、Vancocin是經照會感染科專科醫師，在其專業評估下使用， 因見病人在cravit藥物治療下仍持續高燒不退故建議經驗性 加上vancomycin。
(2)、Tienam藥物於95年12月13日就經驗性給予，細菌培養報告幾 天後出來是aB（acinetobacter baumannii）菌 ，Tienam藥 物使用了11天，1支每6小時使用1次，再加上st（臨時醫囑 ）的，申請46支並無過量，應屬合理。
(3)、病人95年12月17日入住加護病房前，已在病房使用過unasyn 藥物，加上胸部X 光報告呈現大片肺炎, 為了同時治療非典 型肺炎，所以95年12月7 日入加護病房後，改用cravit藥物 ，用到95年12月14日每日1 次使用1 支，加上st（臨時醫囑 ）共使用8 支，後因體溫上升，停止後改用Tienam藥物，到 95年12月25日，因持續發燒及胸部X 光仍未見改善，強烈懷 疑肺結核感染之可能，95年12月25日又改用藥物cravit 750 mg（1 支半）每日1 次，使用了3 天，共使用5 支，所以並 無申報過多，後來aFS 嗜酸性抹片（++），證實是肺結核， 故改用HERZ。
３、病人為一老年且患有多重疾病包括糖尿病、陳舊性腦中風、 高血壓性心臟病、巴金森症併臥床之病例，此次因肺炎、呼 吸衰竭轉入加護病房治療，經插管靠呼吸器解決呼吸衰竭的 部份，肺炎部份只能靠抗生素。抗生素會用比較多比較久主 要之原因如下：
(1)、病人合併疾病多且長期臥床、屬高風險易感染患者。(2)、臥床病人常會反覆性感染包括肺炎、褥瘡、尿道炎，常常進 出醫院、使用抗生素頻繁，易產生抗藥性，加上自身免疫力 差，對抗生素反應不好，才會一再更改抗生素。若病人反應
不錯，病情有改善也不會用這麼久。
(3)、即使剛開使對抗生素反應不錯，也常因住院時日長，在住院 當中得到新的院內感染，以至於必須重新尋找病因，啟動另 一種抗生素療程。此病人抗生素的使用與更改也是有根據： 95年12月7日sputum culture痰液培養 → Enterobacter cloacae （敏感試驗顯示Cravit, Fortum,amikin, nvanz, Tienem對此菌有效）。95年12月7 日→病人轉入加護病房我 們就依據上述之培養結果採用Cravit。95年12月12日→病人 在使用Cravit藥物已5 天，還是間斷性發燒，感染科專科醫 師經評估後決定經驗性採用Vancomycin，用來對付常見之管 路性之院內感染。95年12月14日→很不幸病人在Cravit + Vancomycin之治療下仍然高燒不退，而95年12月13日的 sputum culture痰液培養長出aB菌，敏感試驗顯示只有 Tienem有效，所以把Cravit改用Tienem。之後病情似乎有控 制下來，只有零星之微燒。95年12月26日→不幸病人於95年 12月25日晚上又發高燒，當天做的血液培養blood culture 長出stenotrophomonas maltophila 菌，敏感試驗顯示 Fortum，Cravit，baktar藥物有效，加上95年12月27日acid fast stain (++) 結核菌抹片陽性反應，我們才又改用對結 核病有效之Cravit。
(十)流水號補5「溫阿灶住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 溫阿灶住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為11 ,266 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、溫阿灶於95年12月11日至95年12月30日住院治療，95年12月 11日因有以下診斷敗血症、急性呼吸衰竭、肺炎、泌尿道感 染、慢性氣道阻塞，入院，其使用抗生素治療及空針材料使 用說明如下：
Rocephin 500mg/vial inj:(1)、病人住院當初情況不好，發高燒且有氣管內管插管因代謝性 酸中毒（Metabolic acidosis），故會診感染專科醫師建議 用Rocephin藥物治療，肺炎及泌尿道感染且Rocephin藥物於 加護病房因病人意識不清呼吸衰竭即開始使用，乃因病情需 要。
(2)、被告初審不給付之原因為「未依後線抗生素規定」，但被告 並未告知後線抗生素為何？既然被告認為該病人是可以使用 抗生素，那麼「後線抗生素」之金額亦請補付。(十一)流水號補6「徐邱和妹住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 徐邱和妹住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為
47,205元，以不同意為由，予以核刪。
２、徐邱和妹於95年11月30日至95年12月19日住院治療，95年11 月30日因有以下診斷伴有腦梗塞之腦動脈阻塞、急性呼吸衰 竭、自體的冠狀動脈粥樣硬化、小腿關節病變、第2 型糖尿 病入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下： Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial 、Tienam 500mg inj:(1)、病人是95年11月30日因伴有腦梗塞之腦動脈阻塞入院，但因 一直有持續性發燒，此發燒在中風之前就有（自95年11月19 日開始），在病房時已使用過Rocephin藥物，轉入加護病房 後，感染科專科醫師建議改用Tapimycin ，經驗性診療因還 是沒有退燒，95年12月6日建議加上vancomycin藥物，但到 95年12月12日感染科醫師建議停止使用所有抗生素藥物；因 持續性發燒仍存在，直到使用vancomycin & tapimycin，再 重新評估；如果停止抗生素藥物24小時後仍然持續發燒，則 經驗性使用Tienam藥物，結果病人在停止所有抗生素藥物後 還是在發燒，所以才會用Tienam藥物。且Rocephin藥物於病 房即開始使用，但病人狀況依然快速惡化並需呼吸器使用。 （Rocephi 藥物於病房即開始使用，但病人狀況依然快速惡 化並需呼吸器使用）。
(2)、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗生素」，但 被告並未告知有效價廉之抗生素種類為何？既然被告認為該 病人是可以使用抗生素，那麼「有效價廉之抗生素」之金額 亦請補付。
３、病患發燒的診斷為不明熱，絕大多數的不明熱原因還是感染 所造成，抗生素的選用均依感染科專科醫師建議使用，臨床 上infarction（梗塞）造成持續性的中樞系統發燒亦不多見 ，依據專家建議更改抗生素藥物，並無不妥。
(十二)流水號補10「陳徐南妹住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 陳徐南妹住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為 14,343元，以不同意為由，予以核刪。
２、陳徐南妹於95年11月27日至95年12月16日住院治療，95年11 月27日因有以下診斷伴有急性呼吸衰竭、肺炎、感染性腹瀉 、泌尿道感染、酸毒症入院，其使用抗生素治療及空針材料 使用說明如下：
Vancocin 500mg/vial inj ﹑Invanz 1g/vial:(1)、因病人於95年12月8 日又開始發燒，且氣切造口處有紅腫， 故經感染科專科醫師建議使用藥物Vancomycin 500mg加上（ 臨時醫囑）自95年12月8 日至95年12月16日使用了9 天，共 用20支。
(2)、用Invanz的理由是根據95年11月22日尿液培養報告:E coli （ESBL大腸桿菌感染）。
(3)、被告初審不給付之原因為「可給予其他有效之抗生素」，但 被告並未告知其他有效之抗生素種類為何？既然被告認為該 病人是可以使用抗生素，那麼「有效之抗生素」之金額亦請 補付。
３、臨床上有敗血症及代謝性酸中毒為重度感染的病患，使用 Invanz藥物培養結果是ESBL，故選用ertapenem 其他種類抗 生素無效。Vancomycin為感染科專科醫師建議使用，因為是 病人的氣切造成感染，故懷疑是Gram positive infection ，選用vancomycin藥物應屬合理。
(十三)流水號補12「蕭立宏住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 蕭立宏住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為45 ,110 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、蕭立宏於95年11月25日至95年12月15日住院治療，95年11月 25日因有以下診斷伴有慢性呼吸衰竭、敗血症、小腿骨髓炎 、第2 型糖尿病、慢性腎衰竭入院，其使用抗生素治療及空 針材料使用說明如下：
Tapimycin(橘色瓶蓋) 2.25g/vial﹑Zyvox inj 2mg/ml/300 ml/bag:
(1)、病人為腦中風臥床，糖尿病病人屬免疫功能不良病人，因懷 疑綠膿桿菌感染，當此類病人敗血性休克時使用Tazcin，應 為合理且必須之治療。
(2)、病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高燒不退，會診感染科 專科醫師建議改用Zyvox 藥物，因（傷口細菌培養報告：抗 藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE)，且Zyvox 藥物是專 門用來治療對vancomycin resistant（抵抗）之菌種，為了 幫助病人控制感染選用Zyvox 藥物應屬合理。(3)、被告初審不給付之原因為「可考慮其他感染源之抗生素」， 但被告並未告知其他感染源之抗生素種類為何？既然被告認 為該病人是可以使用抗生素，那麼「其他感染源之抗生素」 之金額亦請補付。
３、DM foot 合併骨髓炎導致敗血性休克，一般抗生素藥物治療 綠膿桿菌，考慮病人的免疫能力及臨床表現，故選用 Tapimycin 藥物。且病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高 燒不退，會診感染科專科醫師建 議改用Zyvox藥物，因（傷 口細菌培養報告：抗藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE ），且Zyvox 藥物是專門用來治療對vancomycin resistant （抵抗）之菌種，為了幫助病人控制感染，選用Zyvox 藥物
應屬合理。
(十四)流水號補16「林天財住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 林天財住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為12 ,644 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、林天財於95年11月29日至95年12月18日住院治療，95年11月 29日因有以下診斷伴有胃腸道出血、肺炎、敗血症、休克、 急性呼吸衰竭入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明 如下：
Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial:(1)、病人為護理之家病人，因上消化道出血，肺炎住院，因呼吸 衰竭而轉入加護病房，依臨床經驗及內科學（Harrison著） ，抗生素使用Tazocin 為必要之選擇。
(2)、被告初審不給付之原因為「與病程不相符之用藥」，但被告 並未告知與病程相符之抗生素種類為何？既然被告認為該病 人是符合使用抗生素，那麼「與病程相符之抗生素」之金額 亦請補付。
３、出血狀況並非急速血液流失，臨床上亦未大量出血，故 hypovolemic shock （血量減少性休克）的成分並不高。４、臨床表現為肺炎，雖尿液檢驗報告為ESBL（大腸桿菌），但 非主要致病理由，故選用Tapimycin 藥物以涵蓋綠膿桿菌。(十五)流水號補17「何申魁住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定 何申魁住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為39 ,603 元 ，以不同意為由，予以核刪。
２、何申魁於95年11月20日至95年12月10日住院治療，95年11月 29日因有以下診斷慢性呼吸衰竭、腎臟惡性腫瘤病史、阻塞 性慢性支氣管炎，併急性發作、泌尿道感染、敗血症入院， 其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：
Tapimycin(橘色瓶蓋) 2.25g/vial、augmentin (針劑) 600 mg/vial inj:
(1)、病人因有尿路性敗血症所以一開始用augmentin 及carvit藥 物，但病人至95年11月29日情況轉劇，血壓下降，體溫下降 ，帶狀細胞檢驗值0 至3%，代謝性酸中毒也要治療所以感染 專科醫師同意於95年11月29日使用Tapimycin 藥物，根據95 年11月26日尿液細菌培養報告: 綠膿桿菌，且據原告經驗性 抗生素使用手冊，治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin 藥物。
(2)、病人在augmentin 藥物使用來自95年11月22日至95年11月26 日使用劑量為1200mg5 天（頻率為每12小時1 次）共使用20
支，應屬合理。且依據原告經驗性抗生素使用手冊內有記載 治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin 藥物。(3)、被告初審不給付之原因為「非尿路性敗血症之首選抗生素」 ，但被告並未告知尿路性敗血症之首選抗生素種類為何？既 然被告認為該病人是符合使用抗生素，那麼「尿路性敗血症 之首選抗生素」之金額應補付。
３、抗生素藥物Tapimycin 是治療尿路感染的綠膿感菌，而非肺 部感染。
４、augmentin 藥物並非只能治療肺炎，Penicillin group（人 工合成之青黴素）對於泌尿道感染也有療效，故使用 augmentin 藥物為泌尿道感染的治療抗生素。二、被告主張之理由：
(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保 險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質， 應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查 委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」「保險醫事服務機 構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不 予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．． ．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「醫