臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03776號
原 告 黃大倫即甲○○○○
訴訟代理人 蔣瑞琴律師（兼送達代收人）
楊進興律師
丙○○
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 洪瑞燦律師
上列當事人間因全民健康保險法事件，原告不服行政院衛生署中
華民國94年9 月30日衛署訴字第0940041110號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告黃大倫擔任負責醫師之代號0000000000之甲○○○○○
○○與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱
兩造間合約），有效期間自民國（下同）90年11月30日至94
年11月29日止。被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年6
月10日派員訪查該診所及王夢嫻等9 位保險對象（如附表所
示），發現該診所就上開9 位保險對象或未驗孕卻申報懷孕
試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、
抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同
日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用等違規情事，
被告乃以該診所違反全民健康保險法第72條、行為時全民健
康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、
第36條及兩造間合約第28條第1 項（原處分作成時為第22條
）規定，以93年7 月22日健保醫字第0930060124號函（下稱
原核定）處以該醫療費用2 倍罰鍰〔載明：「其金額由本局
臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳
號」；被告另以93年8 月23日健保北字第0930001951號罰鍰
處分書（下稱系爭核算罰鍰處分書）核算罰鍰金額為新臺幣
（下同）28,402元〕，並自93年10月1 日起至同年11月30日
止停止特約2 個月（嗣因原告申請暫緩執行，被告另以94年
11月29日健保醫字第0940035877號函自95年1 月1 日起至同
年2 月28日執行完畢），該診所負責醫師即原告於停止特約
期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不
服，向被告申請複核，經被告以93年9 月16日健保醫字第09
30060333號函（下稱原處分）仍維持原核定。原告不服原處
分及系爭核算罰鍰處分書，於93年10月27日向全民健康保險
爭議審議委員會申請審議，經該會以94年6 月28日（93）權
字第13659 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁
回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定、原處分關於罰鍰部分及系爭核算罰
鍰處分書均撤銷。
⒉請求確認原處分關於停止特約2 個月之行政處分違法。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈依最高行政法院93年度裁字第1249號裁定，該案行為時全 民健康保險法第72條、第55條第2 項、全民健康保險醫事 服務機構特約及管理辦法第34條第7 款及第36條等公法上 應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用；醫事服務 機構對相對人之行政處分不服，與一般人民對行政機關之 行政處分不服，其救濟程序應無不同，自應許其提起訴願 及行政訴訟，故原告提起撤銷之訴，自無不合。 ⒉被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認原告涉有違章 事實，顯屬違法：
⑴依最高行政法院32年度判字第16號判例、90年度判字第 2297號判決、90年度判字第1318號判決及鈞院89年度訴 字第3993號判決意旨，被告不得僅憑業務訪查訪問紀錄 作為認定原告涉有違法事實之唯一證據，仍應就所有證 據為調查，發現事實之真相。被告依據其對保險對象所 為之訪查紀錄，認原告有違章事實，惟該業務訪查訪問 紀錄未蓋關防，參照公文程式條例規定，尚非公文書； 縱認屬公文書，僅形式上推定為真正，其實質內容是否 與事實相符，參照刑事訴訟法第159 條第1 項規定，應 審酌其他證據判斷之。被告違反全民健康保險醫事服務 機構醫療服務審查辦法第26條規定，所取得原告之業務 訪查訪問紀錄中記憶錯誤部分，不具證據能力：被告未 事先函知，突然攜帶公文訪查，使原告不及閱覽病歷資 料致記憶錯誤，違反全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法第26條規定；且在查訪時3 名查訪人員疾言 厲色，以蓄意誤導及幾近強暴脅迫之方式造成原告之錯
誤，縱以證據要求最嚴格之刑事訴訟法而言，針對被告 之自白，亦應調查其他證據，並允許原告事後修正錯誤 ，而原告事後調取資料後發現錯誤，被告竟不容原告修 正錯誤，又執此錯誤打擊原告，原告之業務訪查訪問紀 錄記憶錯誤部分，不具證據能力。業務訪查訪問紀錄之 記載諸多偏離事實（詳後述），且懷孕期間不斷重複就 醫及檢查，而留尿驗孕過程及時間皆很短，故依常情， 病患對驗孕之過程較無清楚記憶。被告係在其上班場所 大庭廣眾之下訪談保險對象，保險對象或因心情緊張或 因時間已久記憶模糊，或礙於隱私問題難以啟齒，均有 可能造成回答失真。加上訪談人員詢問時，是否誘導或 有無充分給予受訪者仔細回憶就診細節之機會，均非無 疑。至保險對象受訪時，從未陳述相關費用屬預收性質 ，亦未陳述原告已將預收之費用退還病患等節，此涉及 訪談之問題及個人陳述之習慣。
⑵依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第29條 規定及被告所屬臺北分局91年9 月10日健保北醫字第09 10032820號函，已顯示被告確實透過電腦檔案分析篩選 異常個案。本件係被告進行檔案分析結果，設定以隔日 就診、門診手術、驗孕、超音波、預防保健、跨表申報 等為電腦參數，對原告90年11月30日至91年5 月間共90 0 餘病患，進行抽樣審查所得到之12個病患進行訪查， 被告稱無設定電腦參數之篩選情形，而僅儘量選擇較年 輕之保險對象進行訪查云云，顯與前開全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第29條規定不符。 ⒊受訪談之保險對象事後已提出聲明書，說明當時之實際就 診情況，並有病歷紀錄等資料佐證其真實；另原告衡諸目 前醫療實情，病人對於自己當日於醫療院所所作之各項診 療項目，並不完全明瞭清楚係屬常情，故輔以情境說明乃 為幫助其回憶及確認，確有必要。被告未經任何調查，逕 不予採信該聲明書。病歷乃醫療行為之紀錄及醫師診療之 依據，因醫療行為具持續性，醫生自會為正確記載，以為 後續診療，不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上為不實 記載，而置病患生命於不顧，及捲入醫療糾紛之危險。況 申報醫療費用時只需以電子表單（內無病情記載）申請即 可，無須附上手寫病歷，原告實無不實記載之動機。且被 告正因知悉且相信病歷上之記載，故以抽審手寫病歷之方 式檢查電子表單之記載是否屬實。系爭病歷係被告未通知 下臨時到院影印，原告無塗改之機會，且如附表所示保險 對象之病歷上均有驗孕紀錄，其記載並具連續性，可知並
非事後造假或補登，足證有驗孕之事實；而其他醫療行為 亦詳細記載於病歷上，足證原告並無虛報情事。被告就上 開有利原告之證據未予參酌，顯已違反行政程序法第9 條 規定。另按醫師法第12條規範醫師須詳實記載病歷，依價 值判斷其主要精神在避免醫師對病情判斷錯誤，而損及病 患權益。原告對任何病患施作流產手術均透過大量點滴採 行全身麻醉，故無記憶不清或錯誤之問題，此部分病歷漏 未記載透過大量點滴採行全身麻醉，並未損及病患權益， 亦未浪費健保醫療資源。
⒋按全民健康保險法第72條所稱虛報，係指事實上無實施該 項診療項目，而無中生有，予以申報該診療項目而言；所 稱不正當方法，係指以積極之詐術手段申報健保給付而言 。倘所申報之醫療費用，均為事實上所實施者，僅涉及該 醫療行為實施必要性、是否重複收費之爭議，尚與虛報有 間，自無全民健康保險法第72條規定之適用。且全民健康 保險法第72條規定係以處罰既遂犯為其規範內容，被告擅 自擴張解釋全民健康保險法第72條之處罰規範範圍，顯屬 違誤及不當。又全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦 法第34條第7 項規定，已牴觸全民健康保險法，依據法律 優越及法源位階效力優先性原則，自不應適用。蓋按全民 健康保險法第72條只明定罰鍰2 倍之處分，並無停止特約 或終止合約之處罰，全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法卻加入停止特約或終止合約之處分，該辦法增加法 律所無對人民權利之限制，有違憲法保障人民權利之意旨 ，亦屬超越母法之授權範圍，被告對原告停約2 個月之處 分，明顯違背法律保留原則。被告針對甲○○○○○○○ 及原告之停約處分，致使健保病患（即全國國民）不會至 該診所就診，而原告亦無法至健保特約醫療院所（幾乎為 全國所有的醫療院所）執業，嚴重剝奪原告之工作權及執 業權。
⒌原告並無全民健康保險法第72條所規定虛偽不實之行為： ⑴被告所稱王夢嫻等9 位保險對象（如附表所示）之個案 情節大致可歸納為虛報驗孕費、自費又申報超音波檢查 費、自費又申報流產手術費或超音波檢查費、分開隔日 申報診療費用等4 類型。後3 類型均係事實上有實施， 縱於申報之技術層面上有所爭議，尚與虛報或不正當方 法之概念不相符合，不能以全民健康保險法第72條規定 處罰。至虛報驗孕費部分，是否有驗孕，實不能單憑病 患之業務訪查訪問紀錄，縱其自稱在家已自行驗孕，一 般仍先作驗孕，如有懷孕，再作超音波進一步確認，實
屬正常合理之醫療行為。又原告自開業90年11月30日至 91年6 月被告到所訪查時近7 個月間，近百人次的流產 手術，如原告有意虛報浮報，自不會僅申報本案所涉保 險對象徐成美及張玉青等2 件。
⑵基於契約自由原則，原告與保險對象雙方約定針對目前 被告給付易遭剔除之項目預先收費，倘被告同意給付則 退還所收費用者，並無意圖不法或虛偽情事。被告主張 重複計費者，部分涉及跨表之項目（詳後述），因跨表 部分於行政審查（且逐件審查）時，如有不符者，即予 剔除，故該等跨表項目於檢查時因不確定是否會遭剔除 給付，原告為維護病患權益，會事先告知保險對象，有 些保險對象表示為爭取檢驗時效願先行自費，俟被告核 付再予退費；如遭剔除即由保險對象自費，此乃契約自 由原則，且與社會經驗相符，原告絕非已判斷屬非治療 上所必須，被告本無置喙之餘地。
⑶被告主張重複計費，涉及跨表之項目包括：
①保險對象王夢嫻91年3 月22日血紅素電泳檢驗部分， 係先由保險對象自費，有自費檢查同意書可稽，且原 告確實有為電泳檢驗，此有其檢驗紀錄可參，並非虛 報。況被告當年即已核減王夢嫻91年3 月22日之血紅 素電泳費用，並未給付原告，並無重複收費之情，此 觀被告所屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核 錯誤明細表中第1 項08030B血紅素電泳及第2 項2701 0A之記載可知。
②保險對象徐成美為妊娠12週之死胎，其流產手術符合 健保給付要件，至收取6,500 元乃為日間住院費、大 量輸液費（含全身麻醉費用）、營養針、護理費等費 用，非自費流產手術費，並無重複收費。又被告原不 爭執該流產手術符合健保給付要件，又稱其並不符合 ，顯違背誠信原則、行政程序法第4 條及第8 條規定 。
③保險對象謝宛倫91年3 月14日就診雖一併接受自費流 產手術，惟因陰道炎情況嚴重，故加蓋之健保卡乃陰 道炎之處置及骨盆腔檢查部分，符合健保給付條件， 並無重複收費；被告因病患當日是自費流產手術，而 不予給付，殊有違全民健康保險法之本旨。另原告並 未向被告申報流產手術費用。又就其超音波費用及骨 盆腔檢查費用之醫療是否必要，僅涉及是否應由申請 給付中剔除之問題，顯與虛報費用有間。
④保險對象黃淑娟於91年3 月11日因陰道發炎白帶較多
，故當日只能為其為陰道灌洗，無法作抹片；經治療 改善後隔日方為抹片檢查，乃合乎醫學原則，不能據 以認定隔日就診即為虛報。又病患因常規抹片檢查異 常，而接受骨盆腔檢查，屬於正常的醫療程序，進而 判斷應為病患做切片或建議做更精密的抹片檢查，故 當時骨盆腔檢查及自費精密抹片檢查係屬必要，不能 因病患接受自費精密抹片檢查即認定當年的骨盆腔檢 查為虛報。又被告於93年7 月起，已給付該等難以判 斷、加做薄層抹片複檢之個案行為，可知當年申報骨 盆腔檢查，是符合學理及當年之健保給付，並無不當 。另黃淑娟清新記憶醫師有為其做陰道之消毒灌洗及 骨盆腔檢查並帶藥回去，為被告91年6 月10日來本診 所查訪時所不否認，亦有病歷可證。
⑤保險對象張玉青91年2 月27日絨毛膜促性腺激素－乙 亞單體及黃體脂酮放射免疫分析、91年3 月1 日絨毛 膜促性腺激素－乙亞單體費用部分，被告當年即已核 減該筆費用，並未給付原告，顯無重複收費之情，有 被告所屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核錯 誤明細表中第1 項08030B血紅素電泳及第2 項27010A 之記載可參。張玉青於人工流產術後要求自費打補血 針、營養針，連自費全身麻醉共3,400 元；本件流產 手術所申報手術費1,848 點，依全民健康保險醫療費 用支付標準第2 部第2 章第7 節手術通則第4 點規定 ，健保給付不包含全身麻醉費及大量輸液費。被告將 原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬 重複收取手術費用，顯屬錯誤。縱全身麻醉可申請健 保給付，亦屬是否應退還費用予病患，改申請健保給 付而已，尚非虛報。
⑷被告於爭議審定時已承認原告係為保險對象王夢嫻抽血 檢驗地中海型貧血，且當年並無事先申請跨表，而被告 當年亦確未給付該筆費用，原告自無重複收費之情事。 被告竟認跨表項目乃自立名目收費，有違全民健康保險 法第72條規定，顯有適用法律錯誤之違法。另被告當年 就跨表項目未給付，卻於原告93年6 月所核付之申請點 數中已予收回，罰款點數及追扣收回點數顯有錯誤。健 保給付基於分配，有項目之限制，縱為醫療之必須，仍 可能要求病患自費，故自費之原因，與是否為治療所必 需全然無關。既收取自費，又申報健保給付是否涉及重 複收費，應探究其項目是否相同，因一個療程中同時有 符合健保給付之項目者，亦有不符合健保給付之項目者
，故有部分項目收取自費，部分項目申報健保，並無不 合。被告以療程中有部分收取自費，則整個療程屬非醫 療所必須，並認原告虛報健保，顯與法律授權目的不符 ，或出自不相關之動機，屬裁量濫用。保險對象徐成美 部分，被告以原告未提出收費明細指摘原告虛報健保， 係屬裁量濫用。被告僅須審究徐成美之病情本身，是否 合於健保給付之治療性人工流產手術要件即可，其餘病 患亦同，如謝宛倫自費人工流產時即認定陰道炎之診治 為虛報；黃淑娟自費抹片時認定骨盆腔檢查為虛報，被 告僅需審究此2 病患之病情申請健保部分有無符合健保 給付之要件即可。
⑸原告並無自立名目收費、溢蓋健保卡或虛報等情： ①保險對象王夢嫻於91年1 月29日至甲○○○○○○○ 就診，主述最後1 次月經為90年12月21日，並未確定 懷孕；經原告驗孕呈陽性後，方接受超音波檢查，故 原告確有驗孕，與其業務訪查訪問紀錄不符；91年3 月13日確有就診，有病歷及聲明書可稽；91年3 月12 日自費超音波檢查費部分已退費，有聲明書可稽；91 年3 月13日產檢費用600 元部分確有施作，且未向病 患收費，為兩造所不爭執；91年3 月22日血紅素電泳 檢查費300 元自費又申報部分，並非虛報。至原告於 訪查時就王夢嫻91年3 月22日電泳費用部分稱係為其 夫所做等語，乃因若夫妻雙方均有地中海型貧血，為 節約時間，孕婦與先生之血紅素電泳檢查會同時做， 而先生之檢驗為自費；且被告突然來訪，原告無暇仔 細回憶，在未及查對病歷之情況下，誤以為先生亦有 抽血所致。
②保險對象張雅芬於91年3 月30日主述因陰道粉紅色出 血及下腹痛、咳嗽就診，最後1 次月經為91年2 月21 日，原告經由骨盆腔檢查發現可能是懷孕早期的出血 ，經驗孕呈陽性反應，再經超音波檢查，診斷為早期 妊娠併先兆性流產及感冒，妊娠週數約4週 ，給予安 胎藥及咳嗽藥治療，故原告確實對其進行驗孕，有病 歷可稽。其嗣於91年4 月24日因病就診，當日未作產 檢；復於翌日即前來該診所接受健保產檢併抽血，故 原告確有施作超音波及產檢，有病歷可證。因當初新 開業所聘雇之行政人員較無經驗，作業疏失，於電腦 申報時誤輸為91年4 月25日、4 月26日，係屬行政審 查更正問題，並非虛報。又被告稱91年4 月25日超音 波收費又申報部分，據原告查詢之結果並無向其收費
之情形，應是張雅芬記憶模糊所致。
③保險對象徐成美91年2 月10日及91年3 月13日超音波 費用部分，乃其當日未帶健保卡，而先自費，待補卡 時已退費，有前申復書附表中押卡退費單據、病患聲 明書可稽，依規定並無不合；且均非屬無中生有而是 確有施作該診療項目，實與虛報有間。徐成美91年2 月10日申請之點數為650 點，包含超音波400 點及門 診診療費250 點，均為押卡退費。徐成美於91年3 月 14日為妊娠12週之死胎進行流產手術後，家屬要求自 費日間住院、給予大量點滴及營養針，日間住院休養 期間約注射3 瓶點滴加補血劑共計4,500 元（每瓶1, 500 元），故原告收取91年3 月14日日間住院費、大 量輸液費（含全身麻醉費）及護理費6,500 元，相較 市面上妊娠12週之自費流產費用約12,000元，並非不 合理，有其聲明書、日間住院同意書可證，符合全民 健康保險法第39條日間住院費用自費之規定。另病患 謝宛倫自費流產收費為6,500 元，係因其懷孕為4 至 5 週、胚胎僅有1.39公分，與徐成美為12週死胎大不 相同。又原告向被告所申請者僅手術費2,020 點、病 理費770 點及門診診察費250 點，不包括住院費、大 量輸液費、營養針、護理費等項（此部分由病患自費 ），並無重複收費。徐成美之業務訪查訪問紀錄並未 特別指明超音波費，只是因未提問而未說明已退費而 已。
④按全民健康保險醫療費用支付標準（上冊）（中央健 康保險局88年12月編印）第2 部第2 章第7 節手術通 則第4 點所定各項點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或 簡單之傳導麻醉等之費用，而流產手術須用全身麻醉 ，非屬上述3 種麻醉。故全身麻醉及大量輸液費不含 在該項流產手術費用點數之中。全民健康保險醫療費 用支付標準第2 部第2 章第3 節注射通則規定，大量 液體點滴注射（39004C）之支付點數為75點，可見75 點乃注射技術及耗材，並不含大量點滴或補血針之藥 品費用（醫師公會訂定之收費標準，大量液體點滴注 射費為80至120 元，亦不含大量點滴等藥費）。 ⑤保險對象謝宛倫於91年3 月12日因月經過期前來以自 費就診，主述其最後1 次月經為91年2 月5 日，經原 告驗孕呈陽性後，再為超音波檢查以確認妊娠任置， 故原告確實對其進行驗孕，有其病歷及聲明書可稽， 自非虛報。嗣其於91年3 月14日做自費人工流產手術
、健保卡A3診斷及治療陰道炎（病情合於健保給付） ，並要求將91年3 月12日門診改為健保補卡，將已收 之超音波費用扣抵手術費，有其病歷及聲明書可稽， 合於全民健康保險法相關規定，並無擅改病患身分之 情；故謝宛倫於91年3 月12日、3 月14日均有就診並 無溢蓋健保卡。又超音波費用，乃因病患原先未帶健 保卡而先以自費看診，故暫先收費，非謂非醫療上所 需。至施行人工流產手術及發現陰道炎而治療，時間 上順序先後如何，實無關重要。另施作自費流產手術 ，如遇有陰道發炎，仍可申報健保給付陰道炎門診診 查費250 元及骨盆腔檢查費，並無不合，難謂自費流 產手術之費用已包含一切。
⑥保險對象張凱惠於91年3 月2 日、3 月7 日、3 月9 日確實前往就診及回診，有病歷可稽，且與其訪談時 陳述相符，並無溢蓋健保卡或虛報情形。其於91年3 月2 日因月經過期就診，主述其最後1 次月經為91年 1 月19日，經原告驗孕呈陽性後，再為超音波檢查以 確定妊娠位置，可知原告確實對其進行驗孕，並無虛 報情事。又原告並未向病患收自費超音波費用400 元 ，張凱惠稱於91年3 月2 日、3 月7 日有超音波收費 又申報云云，應係記憶模糊所致，被告指91年3 月2 日虛報驗孕及超音波合計500 元，顯有違誤。原告實 無僅針對此一病患否認收超音波費之必要，況此亦與 虛報情形有間。
⑦保險對象洪韶霞因91年3 月1 日未帶健保卡，而押卡 先收費，待補卡時已予退費，有押卡退費單據、病患 聲明書可稽，依規定並無不合，並無虛報情事。保險 對象陳櫻君部分因作業人員疏失而溢收費用，已於次 月申報時發現溢收後通知病患辦理退費（於被告訪查 病患前），有其91年4 月19日退費單據可稽。 ⑧保險對象黃淑娟確實前往甲○○○○○○○3 次，分 別於91年3 月11日陰道灌洗、骨盆腔檢查，91年3 月 12日婦女子宮頸抹片檢查、91年3 月16日骨盆腔檢查 ，且91年3 月11日陰道灌洗及骨盆腔檢查費100 元、 91年3 月12日子宮頸片檢查費230 元部分，未向病患 收費，有其病歷及聲明書可稽。黃淑娟因常規子宮頸 抹片檢查結果為非典型病變，而於91年3 月16日至門 診追蹤，接受骨盆腔檢查，屬正常的醫療程序；且被 告於93年7 月起，已給付該等難以判斷的個案，加做 薄層抹片複檢之行為，可證當年申報骨盆腔檢查，符
合學理及當年之健保給付。若原告有浮報之意，自不 會選擇申報40點的骨盆腔檢查，而不申報430 點的子 宮頸切片加40點的骨盆腔檢查。
⑨保險對象張玉青於91年2 月27日照超音波，原告未向 病患收費。張玉青於91年2 月20日因陰道出血併下腹 脹痛，及上呼吸道感染有咳嗽及流鼻水就診，最後1 次月經為91年1 月23日，為釐清出血的原因，經原告 為驗孕結果呈弱陽性，再為超音波檢查以確定妊娠位 置，有病歷可參；依進程病歷記載，91年2 月20日及 2 月27日連續2 次超音波檢查未能明確見到胚囊，此 觀張玉青之業務訪查訪問紀錄稱：「3 月1 日超音波 看不清楚，醫生建議抽血檢查。」等語可知。張玉青 之病歷上記載「UCG （＋）weak」等語，若原告未為 病患驗孕，儘憑病患口述，不可能連驗孕反應之強弱 變化都能清楚記錄。益證原告於91年2 月20日確實有 為張玉青驗孕。業務訪查訪問紀錄稱張玉青知道自己 有懷孕才前來甲○○○○○○○就診，明顯違背經驗 法則，且記載不實。
⒍行政機關在課以人民處罰時，不僅是要適用課罰時之法律 ，如果有有利於受罰人之法律時，更應優先適用有利於受 罰人之法律，不得違反此法律原則，否則其處分即有違反 行政程序法第4 條規定。被告訪查之進行，對保險對象在 91年5 月底、對原告係於91年6 月10日，被告未依行政程 序法第165 條及91年3 月22日修正發布之全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第28條規定，先輔導原告改 善，而逕行處罰鍰2 倍並停約2 個月，顯已違反法律優越 原則及從新從輕原則。被告不當擴大解釋為虛報部分共計 5, 030點〔包括1,000 （王夢嫻91年3 月12日超音波，91 年3 月13日產檢41）＋1,000 （張雅芬91年4 月25日超音 波，91年4 月26日產檢41）＋1,020 （徐成美91年3 月14 日病理、門診診查費）＋1,600 （張玉青91年3 月18日病 理、門診診查費、骨盆腔診查費、超音波）＋330 （黃淑 娟91年3 月11日骨盆腔診查費、陰道灌洗費，91年3 月12 日抹片）＝4,950 。另張玉青91年3 月18日超音波部分誤 計為400 點，實因急診加成應為480 點，故不當擴大解釋 為虛報部分為5,030 點（4,950 ＋80＝5,030）〕 ，（被 告）自始未給付部分計1,070 點〔包括：300 （王夢嫻91 年3 月22日血紅素電泳）＋250 （張玉青91年2 月27日絨 毛膜性腺激素）＋270 （張玉青91年2 月27日黃體素）＋ 250 （張玉青91年3 月1 日絨毛膜性腺激素）＝1,070 〕
，（原告）押卡退費部分計1,300 點〔包括：400 （徐成 美91年2 月10日超音波）＋400 （徐成美91年3 月13日超 音波）+400（洪韶霞91年3 月1 日超音波）＋100 （洪韶 霞91年3 月1 日驗孕）＝1,300 〕，（原告）已退費部分 計600 點〔包括：100 （陳櫻君91年3 月6 日驗孕）＋40 0 （陳櫻君91年3 月8 日超音波）+ 100 （陳櫻君91年3 月13日驗孕）＝600 〕，手術費計3,868 點（徐成美2,02 0 點及張玉青1,848 點，占總點數14,398點之26.9 %，此 部分應屬無爭議之點數。綜上共計11,868點（5,030 ＋1, 070 ＋1,300 ＋600 ＋3,868 ＝11,868），故本件有爭議 之點數僅2,530 點（原處分點數14,398－11,868＝2,530 ）〔包括王夢嫻91年1 月29日驗孕100 、91年3 月12日門 診診察費250 、張雅芬91年3 月30日驗孕100 、91年4 月 25日門診診察費250 、謝宛倫91年3 月12日驗孕100 、同 日超音波400 、91年3 月14日門診診察費250 、骨盆腔檢 查40、張凱惠91年3 月2 日驗孕100 、超音波400 、黃淑 娟91年3 月12日骨盆腔檢查40、張玉青91年2 月20日驗孕 100 、91年2 月27日超音波400 〕，占同期（90年12月至 91年6 月）7 個月期間甲○○○○○○○總申報點數838, 627點之0. 30%。縱被告處分原告總點數14,398點亦僅占 同期原告總申報點數838,627 點之1.71% 。足見比例甚微 ，顯示係屬無心之錯誤，殊與不正當行為或虛偽無涉，自 不應處罰。
⒎被告核定虛報點數不實，有爭議之點數僅2,530 點（原告 前於辯論意旨狀載2,610 點，嗣於補充辯論意旨狀更正之 ），卻將實際上毫無爭議之點數共12,328點（註：依前述 ，應為11,868點）一併計入，實欠公平且顯不合理，被告 據此錯誤之核定方式，作成2 倍罰鍰及停約2 個月之處分 ，顯係違背誠實信用原則。依據被告就西醫基層93年及94 年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付彙整表顯示原 告93年及94年共核付4,320,919 元，平均每月核付180,03 8 元，本件處罰鍰2 倍計28,402元（如附表所示），並追 扣14,201元，且不給付2 個月之門診費用，依上開彙整表 估計約360,076 元，本件總罰鍰已達402,679 元，達原金 額14,201元之28.35 倍，有違比例原則，亦違背全民健康 保險法第72條2 倍罰鍰之規定。相較於日前被告就恩主宮 醫院溢領7 千多萬健保醫療費用僅遭罰款200 萬元、停止 特約3 個月，被告未能斟酌違法行為之侵害程度及法律目 的是否業已達成，顯已違反行政程序法第7 條比例原則、 第6 條平等原則。
㈡被告主張：
⒈原告與被告係基於90年10月2 日所簽訂之兩造間合約而成 立法律關係，依兩造間合約第1 條約定，全民健康保險法 及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定皆係 契約內容之一部分。而依全民健康保險法第72條：「以不 正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或 申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服 務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除 。」依原告行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法第34條第1 項第7 款規定：「保險醫事服務機構， 於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特 約或停止指定1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科 別或服務項目停止特約或停止指定1 至3 個月：…七、以 不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 者。…。」前述規定，於兩造間合約第28條（有效期間自 90年11月30日至92年11月29日止）亦明白表示：「乙方（ 特約醫事服務機構，即原告）有全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一 者，甲方（即被告）應分別予以扣減兩倍醫療費用，停止 特約1 至3 個月或終止特約。」可知被告係依行政契約對 原告履行醫療服務違約時之處罰，並非行政處分；又全民 健康保險法第5 條第3 項規定：「被保險人及投保單位對 爭議事件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」 而醫事服務機構並無類似之規定，可知兩造所生締約爭議 ，不得提起訴願及撤銷訴訟。被告所為之罰鍰及停止特約 之處罰，係依兩造間合約所定，行使之契約行為，而非行 政處分，故原告起訴提起撤銷之訴自非合法，依行政訴訟 法第107 條第1項第10款規定，應予駁回。 ⒉兩造間合約雖至94年11月29日止，惟依兩造間合約（有效 期間自92年11月30日起至94年11月29日止者）第29條第1 項規定，得續約之保險醫事服務機構，未於期滿前以書面 向保險人為不續約之意思表示者，視為繼續特約。本件停 止特約所依據之原告行為時全民健康保險醫事服務機構特 約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定有法律具體授權， 且為原告所得預見，即無違反法律保留原則之適用。況類 似案件除累經鈞院及最高行政法院審理外，在司法院釋字 第533 號解釋亦以上開全民健康保險醫事服務機構特約及 管理辦法為審查對象，且於解釋理由書中明白表示：「中 央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特
約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機 構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局 支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特 約醫事服務機構合約第1 條之規定意旨，中央健康保險局 之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康 保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫 療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的 。」故上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法為 合法之授權命令。法律授權訂定之法規命令，其位階與所 授權之法律相同，全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法係依全民健康保險法第55條第2 項授權訂定，故其位 階與全民健康保險法相同，不生違反法律優越原則之問題 。又一行為違反數個行政法上義務規定，得採用不同之處 罰方法而為併合處罰，必達行政目的，此觀行政罰法第24 條第2 項規定：「前項違反行政法上義務行為，除應處罰 鍰外，另有沒入或其他種類行政罰之處罰者，得依該規定 併為裁處。」故原告違反全民健康保險法第72條規定，以 及行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34條第1 項第7 款規定，其處罰之構成要件均係「保險醫