際期刊之大規模研究，將疫苗接種後新發生的自體免疫疾病 定義在接種後7-60天。因為免疫的活化需要時間（參考文獻 1）。本案之關節炎發作時間，不論要歸因於第一劑或第二 劑疫苗接種，發作時間均不符合。2.保蓓疫苗自2007年上市 後在歐洲及美國的大規模監測顯示並無增加自體免疫疾病之 發生。（參考文獻2、3）3-1.因無法觀察人類之發病前狀況 ，也無法在人體做引發疾病的實驗。所以根據先前眾多造成 類風濕性關節炎的動物實驗模型，若以皮膚注射各種刺激， 關節炎發生於注射之7-28天之後（參考文獻3、4）。3-2a. 但如果注射的是針對關節軟組織的抗體，則有可能在3-4天 後發生關節症狀。本案雖於106-5-16曾注射第一劑但106-12 -2之後在長庚醫院所測得之ANA, cryofibrinogen及暫時性 之cryoglobulin IgM均不是造成幼年型類風濕性關節炎的抗 體。ANA是系統性紅斑性狼瘡之診斷要件，但本案之其他表 現並不符合此症。在幼年型類風濕性關節炎病患存在ANA抗 體，會有較高風險得到眼睛之葡萄膜炎，但並不會引發風濕 性關節炎。3-2b.另一持續存在的cryofibrinogen則為一種 類風濕性關節炎的發炎指標。Cryofibrinogen本身可引起血 管栓塞疾病，但本案之其他表現並不符合此症。綜合以上， 本案之幼年型類風濕性關節炎與她接種保蓓HPV第16/18型疫 苗之關聯性鑑定為無關。因她就醫過程中的自體免疫抗體檢 查、影像學檢查、發炎指標追蹤及服藥過程均提供本鑑定之 客觀事實，故建議予以醫療補助新台幣10萬元整。參考文獻 ：⒈Lehtinen M, Eriksson T, Apter D et al. Safety of the human papillomavirus （HPV）-16/18 AS04-adjuvant ed vaccine in adolescents aged 12-15 years:Interim a nalysis of a large community-randomized controlled t rial. Hum Vaccin Immunother.2016 Dec;12（12）:3177-3 185⒉Report from European Medicine Agency: 23 June 20 16 EMA/CHMP/668339/2015Committee for Medicinal Produ cts for Human Use （CHMP）⒊MEMORANDUM DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES UNITED STATES PUBLIC HEALT H SERVICE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION CENTER FOR B IOLOGICS EVALUATION AND RESEARCH October 15,2009⒋Bes sis N,Decker P, Assier E, Semerano L and Boissier MC .Arthritis models:usefulness and interpretation. Sem in Immuno-pathol （2017）39:469-486.⒌Lawlor KE, Camp bell IK,Metcalf D et al （2004）Critical role for gr anulocyte colony-stimulating factor in inflammatory arthritis.Proc Natl Acad Sci USA 101:11398-1 1403」
等語，系爭初步鑑定書乙初步鑑定之鑑定結果為：無關等語 （前審卷第140至142頁），有系爭初步鑑定書在卷可稽（前 審卷第138至142頁），此部分之事實，堪以認定。 ⒊被告再將前揭委員所作之系爭初步鑑定書及相關卷證資料， 提交審議小組會議進行綜合討論，本件審議小組係被告依行 為時審議辦法第10條第1項規定，遴聘感染症、神經學、病 理學及過敏免疫等專科醫師，與法學專家及社會公正人士共 24人為審議委員組成，且其中法學專家及社會公正人士人數 合計共8人，未少於委員總人數3分之1；男性委員為16人、 女性委員為8人，單一性別人數未少於委員總數之3分之1。 任期自107年1月1日至108年12月31日，有107至108年度審議 小組委員名單在卷可稽（本院卷一第285至286頁）。該審議 小組於108年7月18日召開第149次會議，由其中18名委員出 席，審議結果略以：本案經與會專家討論綜合研判，其症狀 與預防接種無關，依據行為時審議辦法第17條第1款規定， 不予救濟等語，有第149次會議紀錄存卷可佐（原處分卷第2 37、239頁），此部分之事實，堪以認定。 ⒋原處分記載略以：「主旨：臺端申請預防接種受害救濟1案， 經審定不符合預防接種受害救濟之給付要件，請查照。說明 ：一、依臺端107年12月10日填具之申請書辦理（新北市政 府衛生局108年1月30日新北衛疾字第1080180748號函檢送） 。二、依據『傳染病防治法』第30條、『預防接種受害救濟基 金徵收及審議辦法』第17條第1款之規定，經核：㈠個案（即 原告）……106年11月22日於新北市林口區○○國中接種系爭疫 苗第二劑於手臂。據申請書及調查表記載，106年11月27日 個案出現大拇指關節發炎及紅腫情形。11月30日個案出現右 手食指關節紅腫脹、全身關節痠痛及膝關節腫情形。12月1 日個案因多處關節疼痛至日安親子診所就醫，醫師診斷為未 明示側性關節炎。12月2日個案經日安親子診所轉診至林口 長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科門診就醫，醫師臆斷為類風濕 性關節炎，並開立口服類固醇及止痛藥物治療。12月16日個 案至該院回診，據病歷記載，左手腕仍有腫脹、疼痛及活動 度受限情形，醫師持續開立口服類固醇及止痛藥物返家治療 。107年1月6日個案至該院回診，據病歷紀錄記載，醫師臆 斷為類風濕性關節炎，並調整藥物增加免疫抑制劑及持續開 立口服類固醇與止痛藥物返家治療。爾後，個案於1月20日 至9月15日間定期至該院兒童過敏氣喘風濕科門診回診追蹤 共13次；依病歷所載，8月18日個案仍斷斷續續有關節疼痛 情形，醫師增加生物製劑皮下注射治療並持續開立口服藥物 返家治療；9月1日接受第二次生物製劑皮下注射治療；9月1
5日接受第三次生物製劑皮下注射治療。9月24日個案因右臉 頰局部紅腫及疼痛情形至該院急診就醫，醫師診斷為蜂窩性 組織炎，爰安排當日住院接受靜脈注射抗生素治療，10月5 日個案症狀改善醫師許可出院。10月6日個案至該院兒童過 敏氣喘風濕科門診回診，醫師開立免疫抑制劑治療。107年1 1月3日、12月1日及108年1月5日個案定期至該院兒童過敏氣 喘風濕科門診追蹤並接受生物製劑皮下注射治療及免疫抑制 劑治療。11月3日醫師開立診斷證明書，載明為幼年型類風 濕性關節炎。㈡本案經審議，依據病歷資料記載、臨床表現 、相關檢驗結果及現有醫學實證等研判，個案於接種系爭疫 苗5天後即發生關節炎之症狀，然根據大規模實證研究顯示 ，接種系爭疫苗並未增加類風濕性關節炎發生之風險。又免 疫的活化需要時間，接種疫苗後可能發生自體免疫疾病之合 理期間為7至60天，亦與個案出現關節炎症狀之期間不符。 綜上所述，個案幼年型類風濕性關節炎之症狀，與接種系爭 疫苗無關，爰依據『預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法』 第17條第1款規定，決議不予救濟。」等語，有原處分存卷 可佐（原處分卷第1至3頁，訴願可閱覽卷第10至12頁）。 ⒌相關醫學實證文獻記載如下：
⑴接種系爭疫苗是否增加類風濕性關節炎發生風險之相關醫 學文獻：
①歐洲藥品管理局監測報告（Report from European Medi cine Agency: 23 June 2016 EMA/CHMP/668339/2015Co mmittee for Medicinal Products for Human Use ［CH MP］。即系爭初步鑑定書乙之參考文獻⒉）記載略以：「 與未施打任何一劑HPV疫苗之受試者相比，施打HPV疫苗 之受試者發生自體免疫疾病之風險並未增加。（原文： Not overall increase in the risk of onset of aut o-immune disease was observed in subjects after exposure to at least one dose of anti-HPVvaccine compared to those not exposed.）」等語，有上開 監測報告存卷可佐（該監測報告第44頁，見前審乙證8 ，前審答辯卷第166頁）；
②美國食品藥物管理局臨床評論（MEMORANDUM DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES UNITED STATES PUBL IC HEALTH SERVICE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION CENTER FOR BIOLOGICS EVALUATION AND RESEARCH Oct ober 15,2009。即系爭初步鑑定書乙之參考文獻⒊）記 載略以：「接種HPV疫苗組與對照組或合併對照組相比 ，新發生的潛在自體免疫性疾病整體發病率並無差異。
（原文：There were no differences in the overall incidences of potential autoimmune diseases wit h new onset reported in the HPV group compared t o the control groups or the pooled control group for either reporting period.）」等語，有上開臨 床評論存卷可參（該臨床評論第492頁，見前審乙證9， 前審答辯卷第670頁）；
③108年4月12日接受刊登之篇名：「人類乳突疫苗接種與 自體免疫疾病風險：系統性回顧及統合分析（Human pa pillomavirus vaccination and the risk of autoimm une disorders: A systematic review and meta-anal ysis」文章記載略以：「本統合分析20篇文獻之結果， 並無證據顯示HPV疫苗與後續自體免疫疾病間有所關聯 ，縱使是在研究參與者先前已有自體免疫病史者亦同。 依自體免疫疾病類別加以個別分析之結果亦相同，顯示 現今HPV疫苗接種應可持續進行（原文：In this meta- analysis of 20 studies, no evidence for a link b etween HPV vaccination and the subsequent risk o f ADs was found, even among participants with pr e-existing ADs. Subgroup analyses focusing on sp ecific types of ADs were similarly negative, sug gesting that current HPV immunisation practices should continue.）」等語，有該文章存卷可參（該文 章第3037頁，見前審乙證10，前審答辯卷第793頁）；
④108年11月9日接受刊登之篇名：「12歲至15歲青少年施 打HPV第16/18型疫苗之安全性：長達6.5年社區隨機研 究之結果（Safety of the AS04-adjuvanted human pa pillomavirus （HPV）-16/18 vaccine in adolescent s aged 12-15 years:end-of-study results from a c ommunity-randomized study up to 6.5 years）」文 章記載略以：「在這項研究中，男性和女性都沒有發現 自體免疫的安全性問題。其中新發罹患自體免疫疾病之 總好發率與此年齡群體之自體免疫疾病好發率比例相當 。而這些發現與多項研究提供的數據一致，包括近期在 芬蘭為期3年的追蹤性研究以及在英國進行為期1年之追 蹤研究，均未發現11-15歲的女性與9-25歲之女性施打H PV第16/18型疫苗後，新發罹患自體免疫疾病的風險增 加。（原文：No safety concerns on autoimmunity w ere identified in this study for both girls and
boys. The frequency of NOADs is in line with the expectations for this population. These finding s are consistent with data provided by several s tudies, including a recent 3-year follow-up regi ster-based cohort study in Finland and an observ ational 1-year follow-up cohort study in the UK where no evidence of an increased risk of NOADs following AS04-HPV-16/18 vaccination was observe d in girls aged 11–15 y or in women aged 9–25 y, respectively.）」等語，有該文章存卷可參（該文章 第10頁，見前審乙證11，前審答辯卷第807頁），足知 接種者（原告屬於11-15歲的女性）有無被施打系爭疫 苗，其罹患自體免疫疾病之風險均不會增加；
⑤110年1月29日刊登之篇名：「韓國少女接種HPV疫苗與嚴 重不良反應間關聯性之全國性世代研究（原文：Associ ation between human papillomavirus vaccination a nd serious adverse events in South Korean adoles cent girls: nationwide cohort study）」文章記載 略以：「結論：在此次全國性研究中，依世代研究與自 我控制風險區間分析方法，分析超過50萬位HPV疫苗接 種者（按，此研究之研究對象接種者均為韓國青少年女 性，且所接種HPV疫苗種類包含本件二價系爭疫苗與四 價疫苗），沒有證據顯示HPV疫苗與接種者發生嚴重不 良反應有關連性（原文：In this nationwide cohort study, with more than 500000 doses of HPV vaccin es, no evidence was found to support an associat ion between HPV vaccination and serious adverse events using both cohort analysis and self-contr olled risk interval analysis.）」等語，有上開文 章在卷可佐（該文章第1頁，見更審乙證1，本院卷一第 77頁），且由該文章之研究數據結果顯示，本件原告接 種系爭疫苗（Bivalent HPV）與發生幼年型類風性關節 炎（Juvenile arthritis）風險比值為0.77（95％信賴 區間為0.31-1.89），有上開文章在卷可佐（該文章第8 頁，見更審乙證1，本院卷一第84頁），是以，接種系 爭疫苗後發生幼年型類風濕性關節炎機率為對照組或對 照區間之0.77倍，落在95％信賴區間0.31-1.89內，足見 接種系爭疫苗與發生幼年型類風濕性關節炎並無顯著關 聯性（上開文章第1頁，見更審乙證1，本院卷一第77頁 ，疫苗種類可見該文章第4頁，本院卷一第80頁）；
⑥國健署111年10月14日國健癌字第1110108570號函檢附我 國HPV疫苗接種與幼年型類風濕性關節炎之分析結果記 載略以：國健署自107年12月25日起始推動全國國中女 生接種HPV疫苗……國健署運用我國102年至107年疫苗資 料連結全民健保資料之重大傷病檔，而健保重大傷病檔 之疾病編碼僅有JRA（幼年型類風濕性關節炎）（無JIA ［幼年型特發性關節炎］），經選取JRA，採用「標準化 發生比（Standardized Incidence Ratios,SIR）」， 比較HPV疫苗12歲至15歲接種族群在幼年型類風濕性關 節炎的發生率及發生比。分析結果顯示，102年至107年 全國12歲至15歲女性發生率為每十萬人3.96人（個案數 111人）；102年至107年12歲至15歲女性曾接種HPV疫苗 者發生率為每十萬人3.79人，未達統計學上的顯著差異 等語（本院卷一第91至93頁）；又上開國健署分析結果 所據之「HPV疫苗接種不良事件研究成果」係將107年至 109年12歲至15歲接種HPV疫苗女性，其接種疫苗後3個 月內、3至6個月、7至12個月、1至2年，以及整個研究 期間（107年至109年）內罹患幼年型類風濕性關節炎之 發生率，與全國同齡女性世代罹患幼年型類風濕性關節 炎之發生率比較，並得出之標準化發生比如下：⑴3個月 內：因接種HPV疫苗者中，無人發生幼年型類風濕性關 節炎，故未計算標準化發生比；⑵3至6個月：1.71（95％ 信賴區間為0.35-5.00）；⑶7至12個月：1.02（95％信賴 區間為0.28-2.61）；⑷1至2年內：1.63（95％信賴區間 為0.34-4.76）；⑸整個研究期間（107至109年）：1.14 （95％信賴區間為0.55-2.10），依上開數據足見，12至 15歲接種HPV疫苗女性罹患幼年型類風濕性關節炎之發 生率，與全國同年齡女性罹患幼年型類風濕性關節炎之 發生率之比值（SIR），95％信賴區間皆包含1，亦即兩 族群之幼年型類風濕性關節炎發生率未達統計學上的顯 著差異，此有該研究成果存卷可佐（更審乙證4第46至4 7頁及第56頁表11，本院卷一第143至144、153頁）。且 該研究成果記載略以：「肆、討論與建議……結果顯示並 無發現有接種疫苗世代在各種疾病的發生率有高於未接 種疫苗之同年齡一般族群之現象。此結果也與國際間對 於HPV疫苗與相關不良事件之研究結果一致，亦即沒有 證據支持HPV疫苗接種與嚴重不良事件之間有明確的關 聯性。」等語（更審乙證4第74頁，見本院卷一第171頁 ），準此，上開國健署分析結果，因全國12歲至15歲接 種HPV疫苗女性之幼年型類風濕性關節炎發生率與全國
同齡女性之類風濕性關節炎發生率，於統計學上未達顯 著差異，亦即於12歲至15歲女性世代族群中，接種HPV 疫苗並未增加幼年型類風濕性關節炎之發生率。再者， 上開國健署研究成果已於112年11月3日刊登於國際期刊 Vaccine（更審乙證7，見本院卷一第379至384頁），篇 名：「Adverse events from HPV vaccination in Tai wan」文章記載略以：「本研究顯示接種HPV疫苗與19種 嚴重不良反應之發生率，無統計學上之顯著差異。（原 文：The results showed no statistically signific ant increases in the risk of 19 selected serious adverse events and indicated no association bet ween HPV vaccination and serious adverse events. ）」、「3、研究結果顯示：……3.3.102至107年全國12 至15歲女性中，JRA（註：即幼年型類風濕性關節炎） 發生率為每十萬人3.96人；12-15歲女性曾接種HPV疫苗 者中，JRA發生率為每十萬人3.79人，標準化發生率比 為0.96（95％信賴區間為0.14-1.77），JRA之發生風險 並無統計學上之顯著增加（原文：3.Results：……3.3 I ncidence rate and risk of serious adverse events after HPV vaccination……The risk for …… juvenile rheumatoid arthritis （0.96, 0.14–1.77）,…… was not significantly increased.）」等語（該文章第3 頁，見本院乙證7，本院卷第381頁）、「表格2（原文 ：Table 2）（如附表A所示）」等語（該文章第4頁， 見本院乙證7，本院卷第382頁），有該文章存卷可參（ 本院卷一第379至384頁）；
⑦綜上，依上開歐洲藥品管理局監測報告、美國食品藥物 管理局臨床評論，原告接種系爭疫苗，未增加其罹患自 體免疫性疾病之幼年型類風濕性關節炎之風險，且無證 據顯示系爭疫苗對後續自體免疫性疾病間有所關聯，系 爭初步鑑定書、原處分認為接種系爭疫苗並未增加類風 濕性關節炎發生之風險，尚無違誤。佐以上開108年4月 12日接受刊登之文章、108年11月9日接受刊登之文章， 可知接種系爭疫苗與幼年型類風濕性關節炎之發生風險 間並無統計學上之顯著增加，且依上開110年1月29日刊 登之文章乃以亞洲人種為研究對象之醫學實證文獻，其 研究結果顯示，接種系爭疫苗與幼年型類風濕性關節炎 等嚴重不良反應間無關聯性，上開國健署研究成果於11 2年11月3日刊登於國際期刊，研究顯示接種HPV疫苗與1 9種嚴重不良反應之發生率，無統計學上之顯著差異，
亦與上開歐洲藥品管理局監測報告、美國食品藥物管理 局臨床評論、上開108年4月12日接受刊登之文章、108 年11月9日接受刊登之文章等醫學實證一致，足見亞洲 人種與歐美人種之研究結果並無差異性，是以，系爭初 步鑑定書、審議小組認定原告接種系爭疫苗與其幼年型 類風濕性關節炎間之關聯性為無關，核無違誤。 ⑵接種疫苗後可能發生自體免疫疾病之合理期間的相關醫學 文獻：
①篇名：「Safety of the human papillomavirus （HPV ）-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in adolescentsa ged 12-15 years：Interim analysis of a large com munity-randomized controlled trial.）」文章記載 略以：「（如附表B所示）」等語，有上開文章在卷可 佐（該文章第3180頁，見本院乙證5，本院卷一第279頁 ），該文章指出：不論是接種HPV疫苗或是HBV疫苗（下 稱B型肝炎疫苗），於接種疫苗後0至29天發生之不良事 件包含：1.未設定紀錄的症狀（unsolicited symptoms ）：鼻咽炎（nasopharyngitis）及頭痛（headache） ，2.咽喉痛（oropharyngeal pain）：發燒（pyrexia ）、上呼吸道感染（upper RTI）、疫苗相關的咽喉痛 （Vaccine-related）等，均無發生自體免疫疾病；而 在接種疫苗後12個月，始有1件新發生之自體免疫疾病 （new-onset autoimmune disease（NOAD））等情，準 此，依據現時之疫苗原理及該篇文章研究結果，若疫苗 （不論疫苗類型）有可能發生自體免疫疾病者，需要一 段的免疫活化期間（即所謂合理期間），讓疫苗產生作 用。
②按行為時審議辦法第13條修正理由略以：審議辦法第13 條第1項所訂定「合理期間」於評估準則中並無定義， 實務上係依據醫學實證研究、生物學理與專家意見經驗 等，歸納認定各種疫苗接種與相關不良反應間可能之時 間間隔。準此，審議小組依據醫學實證研究、生物學理 與專家意見經驗等，歸納認定接種疫苗與相關不良反應 間之合理期間若干。查依目前醫學實證研究，系爭疫苗 與發生類風濕性關節炎間關聯性為無關，已如前述，未 有二者間之合理期間之醫學實證。系爭初步鑑定書、審 議小組乃參酌以下接種其他種類疫苗（如德國麻疹疫苗 ）為研究之醫學實證：❶篇名為：「How to Get Compen sation For Arthritis From An MMR Vaccine」文章記 載略以：「Federal Compensation For Arthritis Aft
er Vaccination……You must meet the following crit eria for the vaccine court to presume that the M MR vaccine caused the onset of your chronic arth ritis:‧Your symptoms begin between 7 and 42 days after receiving a rubella vaccine;‧Your arthrit ic symptoms must also last 6 months before you c an file a petition for vaccine injury compensati on;‧You didn't have a history of chronic arthrit is three （3） years before reveiving the MMR va ccine.……」等語，有上開文章在卷可佐（該文章第2頁 ，見前審乙證13，前審卷第121頁）；❷篇名為：「Comp ensation for vaccine-related injuries: a technic al memorandum. États-Unis.」文章記載略以：「Arth ritis/arthralgia following rubella vaccination m ay take either an acute or chronic form with the former much more common than the latter. Onset is expected to occur within 60 days of vaccinati on.」等語（見前審乙證14，前審卷第128頁），系爭初 步鑑定書、審議小組據此認為縱使接種系爭疫苗可能導 致自體免疫疾病產生，接種系爭疫苗發生自體免疫疾病 （包含本件幼年型類風濕性關節炎）之合理期間為7至6 0天，尚屬有據。此外，合理期間為7至60日，但不能逆 向推導為任何疫苗注射後7至60日內可能發生關節炎， 亦不可直接推導為接種疫苗後7至60日內發生之關節炎 即必然與該疫苗之接種有因果關聯性，併予敘明。 ③按醫學上因倫理要求而無法於人體直接進行引發疾病之 實驗研究，或考量特定人體病理機轉具有不可再現性， 透過動物模式進行實驗，並將該動物模式實驗結果予以 外推，或作為發展後續人體臨床實驗之基礎。查：❶刊 登於Semin Immunopathol期刊之篇名：「Arthritis mo dels: usefulness and interpretation」文章略以： 「關節炎之動物模式（Animal models of arthritis） 係常用於理解人體疾病的病理生理學機轉及治療目標或 策略的重要工具。（原文：Animal models of arthrit is are used to better understand pathophysiology of a disease or to seek potential therapeutic t argets or strategies.）」、「就關節炎之動物模式 所得研究數據之最佳解釋，包含將動物實驗結果應用到 人類之轉化研究。（原文：The best interpretations of data in animal models of arthritis suppose i
ntegrated research, including translational stud ies from animals to humans.）」、「動物模式是一 種解決問題的實驗工具，它可以模擬人類疾病的一部份 機制，但無法完全複製或再現整個人體病理機制。（原 文：An animal model is only an experimental tool to address a question;it mimics a part of a dis ease and never duplicates or reproduces the enti re human pathology.）」等語，有上開文章存卷可稽 （本院乙證10，第469頁，見本院卷一第569頁），足見 類風濕性關節炎之人體疾病病理機轉具有不可再現性， 需透過關節炎動物模式進行研究，藉由改造動物或動物 本身之特性，模擬部分人體免疫機轉或疾病機轉機制， 再就所得數據進行轉化研究解釋，有助於理解類風濕性 關節炎之人體病理機轉機制與擬定治療策略，且動物模 式之實驗結果在臨床前研究上，具有概念驗證的意義， 可作為發展後續人體臨床試驗之基礎，用於判別應進一 步研究，抑或暫緩研究的參考指標。是以，動物模式實 驗結果可以作為理解、確認人體疾病病理機轉機制事實 之參考。❷刊登於PLoS ONE期刊之篇名：「Modulation of IL-17 and Foxp3 Expression in the Prevention of Autoimmune Arthritis in Mice」文章記載略以： 「然而，由於鼠隻罹患關節炎之病程有自限性之性質（ 可自行痊癒），故針對其疾病耐受性長期影響之臨床前 期研究，因缺少合適的慢性自體免疫關節炎動物模式（ 非TCR基因轉殖）而受到阻礙。（原文：However, arth ritis in these mice is self-limited and, as such , pre-clinical studies of putative tolerogenic r egimens aiming for long-term effects have been h ampered by the lack of suitable animal models of chronic autoimmune arthritis that are not TCR t ransgenic.）」、「帶有ZAP-70突變而使T細胞不易被 活化，因而造成胸腺內細胞負選擇受到干擾的SKG鼠隻 ，近期被發現可產生數種與類風濕性關節炎相似之慢性 自體免疫關節炎之特徵。（原文：SKG mice, harborin g a mutation in ZAP-70 rendering T cells more re sistant to activation and thus interfering with appropriate negative selection in the thymus, ha ve been recently described as developing chronic autoimmune arthritis with several characteristi cs resembling RA.）」等語，有該文章存卷可佐（本
院乙證11，第1頁，見本院卷一第587頁），是以，自體 免疫疾病類型關節炎屬於慢性關節炎，與一般類型關節 炎的免疫機制不同，無法用一般關節炎動物模式進行自 體免疫疾病類型關節炎之研究，而SKG鼠隻可產生類似 類風濕性關節炎之病症特徵，故通常使用SKG鼠隻之動 物模式進行自體免疫關節炎之研究。❸上開篇名：「Art hritis models: usefulness and interpretation」文 章記載略以：「表格1 最常使用的一般關節炎小鼠動物 模式……膠原蛋白誘發之關節炎：……第21到28天發病……蛋 白多醣誘發之關節炎：……第21到28天發病……。（原文： Table 1 Most commonly used RA models in mice）…… Collagen-induced arthritis（CIA）……Onset at days 21–28……Proteoglycan-induced arthritis （PGIA） ……Onset at days 21–28……」等語，有上開文章存卷可 稽（本院乙證10，第469頁，見本院卷一第570頁）；刊 登於Clinical and Experimental Rheumatology期刊之 篇名：「Chronic arthritis directly induces quant itative and qualitative bone disturbances leadin g to compromised biomechanical properties」文章 記載略以：「在25隻兩個月大雌性SKG鼠隻腹腔注射單 一一次2毫克酵母聚醣後，最早一週（7天）後出現慢性 關節炎（小關節和大關節），並在第六週達到高峰。（ 原文：Twenty-five female SKG mice, injected with a single intraperitoneal injection of 2mg of zy mosan at two months of age, developed chronic ar thritis （in small and large joints） after one week and reached peak activity by the sixth week .）」等語，有該文章在卷可參（本院乙證12，第479頁 ，見本院卷一第599頁），準此，依據上開一般關節炎 動物模式與類風濕性關節炎動物模式之研究結果，可歸 納出注射發炎物質後關節炎之發病時間介於7至28天， 最早觀察到之天數為7天，尚無觀察到因特殊體質而有5 天發病之個案。參以美國Vaccine injury table記載略 以：「Vaccine：IV. Vaccines containing rubella v irus（e.g., MMR, MMRV）.Illness, disability, inj ury or condition covered: A. Chronic arthritis. Time period for first symptom or manifestation o f onset or of significant aggravation after vacc ine administration: 7-42 days（not less than 7 d ays and not more than 42 days）.」等語，有該文章
在卷可參（本院乙證13，第2頁，見本院卷一第604頁） ，可知接種其他疫苗（如麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 ［即MMR］）引起慢性關節炎之合理期間為7至42天，核與 於動物模式中所見接受外界刺激後引發慢性關節炎症狀 之合理期間相符。是以，接種系爭疫苗導致類風濕性關 節炎之合理期間為接種後7日以上；接種系爭疫苗7日內 發生之類風濕性關節炎，應可排除其與系爭疫苗之相關 性。
④佐以Australian Government Department of Health an d Aged Care, Fundamentals of immunisation, Aust ralian Immunisation Handbook記載略以：「Active i mmunisation uses vaccines to stimulate the immun e system to produce a protective immune response .……On average, an immune response takes around 1 0 to 14 days.」等語，有上開手冊在卷可參（本院乙 證15，第2頁，見本院卷二第86頁），是以，主動免疫 產生時間平均為注射疫苗後10日至14日。 ⑤綜上，原處分認為免疫的活化需要時間，接種疫苗後可 能發生自體免疫疾病之合理期間為7至60日，亦與原告 出現關節炎症狀之期間不符，核其認定並無違背經驗法 則及論理法則。
⒍綜上，上開系爭初步鑑定書載明其所衡酌之原告病歷資料、 臨床表現、相關檢驗結果及醫學實證，核與前開病歷資料、 臨床表現、相關檢驗結果及醫學實證內容相符，系爭初步鑑 定書認為原告幼年型類風濕性關節炎與接種系爭疫苗無關， 並無違背經驗法則及論理法則；第149次會議係由依法組織 之審議小組，審酌系爭初步鑑定書之意見及相關卷證資料， 且原處分載明上開原告發生關節炎症狀之時序，與醫學實證 研究接種疫苗後可能發生自體免疫疾病之合理期間機制不符 ，亦與原告出現關節炎症狀之期間不符，是審議小組基於上 開事實，認定原告之上開症狀與接種系爭疫苗無關，核無違 背經驗法則及論理法則，是以，審議小組就原告接種系爭疫 苗之反應、原告發生疑似受害情形之反應期間、醫學實證研 究之免疫反應的合理反應期間，衡酌原告之各種狀況，參酌 就醫臨床病歷、檢驗報告、治療及其病程發展、原告過往病 史以及可能相關之疫苗特性等，而非僅以醫學實證作為唯一 判斷，其就學術專業、文獻報告及臨床經驗充分探討受害事 實與預防接種間之關聯性所為之醫療專業判斷，查無顯然基 於錯誤之事實認定，或基於與事件無關之考量，亦無組織不 合法、未遵守法定程序、違反平等原則及一般公認價值判斷
標準等情事，經核尚無違誤。被告依第149次會議決議，作 成原處分，於法自無不合。
⒎原處分說明二已載明原告發生關節炎症狀之時序、治療及其 病程發展等，以及第149次會議認定無關之理由及其依據。 原告主張第149次會議紀錄僅摘要記載結論，該次會議審議 結果出於恣意濫用云云，尚不可採。
㈣、至原告主張其關節炎與系爭疫苗間具有關聯性云云，並提出 如附表C所示前審原證3至9文獻。惟按行為時審議辦法第13 條第1項規定之醫學實證，指以人口群體為研究基礎，發表 於國內外期刊之實證文獻，行為時審議辦法第13條第2項定 有明文。經查：
⒈如附表C所示前審原證3文獻記載略以：「將問卷及調查表以 電子郵件寄予在接種HPV疫苗後已有病痛發生者（原文：The se questionnaires and a “present illness” survey wer e e-mailed to persons who had the onset of a chronic ailment soon after HPV vaccination.）」等語（前審卷 第181頁），足見該文獻研究對象係接種疫苗有出現症狀者 ，其結果顯示症狀發生係屬當然，尚無法據此推論原告之症 狀與接種系爭疫苗間具有關聯性。又該文獻記載略以：「研 究結果僅為研究對象之主觀症狀，而未經直接客觀的醫學診