工作，足堪勝任。
三、又查，本件葉姓協調師自 98 年 7 月間擔任該項職務，在 本案事故發生前，已經執業 2 年，中間處理差不多 100 例捐贈案例（成功之捐贈案例）（參見彈劾案附件 4，第 50 頁葉姓協調師筆錄）。足見葉姓協調師並非新手，亦屬 稱職之協調師工作人員。監察院所稱，本案協調師專業經驗 不足，致釀成本件醫療事故，並非實在。
四、查本案檢驗師與協調師查詢作業之疏失，係因葉姓協調師於 當日一方面需確認器官捐贈者的檢查結果，另一方面必須親 自前往新竹南門醫院瞭解捐贈者的身體狀況與病歷資料，並 討論捐贈者照護相關情況，以致於必須以電話方式向緊急檢 驗組查詢檢驗結果，且當天並借住於新竹同仁家裡，繼續處 理相關事宜，而無法使用臺大醫院之網路線上系統確認檢驗 報告結果（參見彈劾案附件 5，第 75-76 頁）。葉姓協調 師之所以必須身兼數職，奔波於新竹南門醫院與臺大醫院之 間，同時兼顧確認檢驗結果與照護捐贈者之工作，無非係因 臺大醫院 OPO（器官勸募組織）並沒有整合也無人力支援之 機制，原有 4 名工作人員，有人離職後，在新進人員未到 職之前，僅剩 2 人，分身乏術，以致於發生本件意外事故 （參見彈劾案附件 3，第 44 頁柯醫師筆錄）。據此，本件 協調師執行移植手術之前置作業發生事故，並非因專業經驗 不足所致，而係因無人力備援之機制所致。此項組織制度不 完整導致之意外事故，不應由申辯人承擔。蓋其對此組織制 度之缺陷，並無控制之能力。
丁、關於疏於規劃訓練課程及改善器官捐贈檢體檢驗結果之確認 機制部分：
一、監察院認為，申辯人捨院內檢驗資源於不用而委外進行檢驗 ，自行親自招聘人員，自行管理器捐登錄中心給予之經費， 可見器捐勸募小組之運作，已自外於臺大醫院之管理體系。 （彈劾案文第 8-9 頁）。
二、惟查，上開監察院所稱之委外進行檢驗一事，係發生於本件 器官捐贈愛滋感染意外事故之前，與本案毫無關係。又其所 稱自外於臺大醫院之管理體系，亦與事實不符。蓋臺大醫院 器官勸募小組係由臺大醫院器官移植管理委員會所監督管理 ，其招募之人員亦係經由臺大醫院對外招募人員的規定辦理 聘任，且一切經費之使用在公務體系內進行。從而，監察院 以此等不存在之事實，羅織申辯人之違失事由，難以令人甘 服。
三、申辯人雖稱，協調師「他們大部分只聽我的。」無非係指申 辯人係屬器官勸募小組之負責醫師，協調師的工作當然多數
聽從負責醫師之指示，豈可因而謂器官勸募小組之運作，已 自外於臺大醫院管理體系。
四、申辯人雖稱，有訓練辦法，有白皮書、有學習護照，但「沒 有 monitor，我承認沒有做得那麼好。」（參見彈劾案附件 3 ，第 45 頁柯醫師筆錄）。惟此乃表示申辯人在訓練制度 上，已經設立應有之制度，並予以施行，但效果不一定十分 彰顯，此乃一般在職教育訓練常有之現象，豈可以此申辯人 之「意見陳述」，作為認定申辯人疏於規劃完整訓練課程之 「事實」。
五、最後，監察院援引 JCI 評鑑作業過程，認為申辯人未本於 職責，檢討器官捐贈之判讀流程（彈劾案文第 8 頁）。實 則，JCI 乃醫院國際評鑑作業，於本案發生前臺大醫院已評 鑑完畢多時，與本件事故，亦無任何關係。更重要者為，依 據 JCI 規定，檢驗醫學部於發現檢驗結果出現異常值時， 即有主動通報之義務，且需以簡訊通知醫師，此乃檢驗醫學 部之職責，而非器官移植中心成員之責任。是以，臺大醫院 接受 JCI 評鑑過程中，應由檢驗醫學部檢討改善器官檢驗 結果之通報流程，而非屬申辯人之責任。監察院以此為移付 懲戒之理由，顯與事實不符。
六、綜合言之，監察院所提出之彈劾案文，具有諸多與事實不符 ，為羅織違失情節，任意援引各種不相干規定與制度，甚至 有前後事實時間倒置之情形，實際上均與本案意外事件之發 生無涉，鈞委員會不可不辨。
戊、關於懲戒程度之考量部分：
一、綜合上述說明，本件誤植愛滋器官案，係因檢驗師與協調師 在查詢血液檢體檢驗結果時，因溝通失誤所造成，並非因申 辯人未親自開立檢驗單、未親自判讀與複核檢驗結果，及對 協調師未規劃完整訓練課程所致，申辯人對此並無任何違法 疏失之處，難謂有應予懲戒之理由。
二、退萬步言，縱鈞委員會認為，由於申辯人為臺大醫院器官移 植勸募小組之負責醫師，仍應負擔相當行政責任，依據公務 員懲戒法第 10 條規定，應考量以下情事，對本案之懲戒處 分從輕酌定。
（一）行為之動機：本案係因協調師在公務繁忙、分身乏術之際 ，以電話詢問醫檢師關於血液檢體檢驗結果，因雙方溝通 發生誤解，致生意外事故，行為人並無任何故意或惡意違 法之情事，申辯人更無故意違法廢弛職務、監督不週之情 形，與一般公務員故意違背法令，從事犯罪行為者，或因 明顯過失、輕率致釀成災害者，全然不同。
（二）行為之目的：本案係因申辯人等，為進行器官移植，拯救
危急病人之生命。其行為動機，在於救治病人，而非殘害 他人之生命或健康。基於此項行為目的所生之一時疏忽， 與其他公務員貪贓枉法，以圖一己私利之違法犯紀者，不 可等同比擬。監察院所稱，申辯人怠忽職守，具有重大違 失，顯與事實不符。
（三）行為之手段：本案發生器官移植感染愛滋病毒，係因協調 師與醫檢師於電話詢問血液檢體檢驗結果時，因雙方溝通 失誤，致生意外事故。其造成事故之手段，非屬嚴重明顯 之故意或疏失，違失手段尚屬輕微。
（四）行為人之品行：申辯人自 83 年留學回國後，即從事外科 重症醫學，發展心臟移植、肺臟移植、葉克膜（ECMO）， 擔任臺大醫院外科加護病房主任 17 年，又兼任創傷醫學 部主任，建立急診後送病房，迄今 18 餘年。建立臺灣器 官捐贈移植網路登錄系統、器官勸募組織（OPO, organ procurement organization），有功於我國近代移植醫學 之發展，獲得器官捐贈移植登錄中心頒發之「優秀勸募人 員」「優秀勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）（參見獎牌 『附件三』及表揚記者會相片乙張『附件四』）。其於每 日自上午 8 時以前，開始工作至夜裡凌晨，在醫院照顧 病人，無日或歇。申辯人拯救病人無數，視病如親之醫者 形象，深植人心，為病患與醫界同仁所景仰，乃我國著名 之良醫，並曾多次獲得臺灣大學學生評鑑之教學優良獎。（五）行為所生之損害：本件誤植愛滋器官案，因 48 小時內開 始投藥，迄今仍無愛滋感染之證據，所有患者均受到最佳 之醫療照護，目前狀況良好。接受移植之病患，當時已生 命垂危，但在器官移植後，回復健康，延長生命，而免除 器官移植前的病痛與死亡陰影。
（六）行為後之態度：在本案發生後，當多數人將本件意外事件 責怪協調師，葉姓協調師成為萬夫所指，精神崩潰，幾乎 自殺之際，申辯人以勇敢的擔當態度，向醫院同仁表示： 「這麼重大的責任，不要由一個小女生來承擔。」一肩扛 起所有法律與道德責任，足見申辯人係屬勇於任事之公務 員，並非監察院所稱，屬於公務員服務法第 7 條規定「 畏難規避、互相推諉」之人。此外，在本件事件發生後， 申辯人協同、支援臺大醫院同仁，重新檢討器官移植程序 ，修訂標準作業流程，建立更為緊密的監控機制，以避免 類似事件之發生。
三、衡諸上開說明，本件申辯人品行端正、認真率直，戮力從公 、為醫治病患盡心盡力，僅因協調師與檢驗單位發生溝通錯 誤，而發生此一事件。臺北市政府醫師懲戒委員會之專業意
見亦認為制度設計或行政管理之疏失不應懲戒個別醫師。（ 見附件五，臺北市政府醫師懲戒決議書，府衛醫護字第 10136882600 號）。
己、本件誤植愛滋器官案，究其實際，乃協調師與檢驗單位溝通 錯誤所致，屬於一時疏忽之過錯，非身為管理單位之負責醫 師即申辯人所得控制，不應歸責於申辯人。監察院所稱之彈 劾事實，或與事實不符，或與本件意外事故之發生無涉；其 所依據之理由，並無法律依據。申辯人並無監察院所稱，違 反公務員服務法第 1 條及第 7 條之情事。監察院僅以上 開公務員服務法所為抽象原則性之規定，作為移付懲戒之理 由，並未具體指出申辯人違反公務員服務法其他規定之情事 ，欠缺具體明確性之要求，更缺乏法律依據。據此，本件申 辯人應不符公務員懲戒規定之要件。
庚、退萬步言，若鈞委員會仍然認為，申辯人身為負責醫師，仍 有負責之必要，基於公務員懲戒法第 10 條之規定，審酌上 述本案申辯人之行為動機、目的、手段、品行、所生之損害 及行為後之態度，仍請鈞委員會予以從輕處分，以昭公平， 並維護良醫之熱誠。
辛、關於聲請開庭部分：
一、按大法官釋字第 396 號解釋謂：「懲戒處分影響憲法上人 民服公職之權利，懲戒機關之成員既屬憲法上之法官，依憲 法第 82 條及本院釋字第 162 號解釋意旨，則其機關應採 法院之體制，且懲戒案件之審議，亦應本正當法律程序之原 則，對被付懲戒人予以充分之程序保障，例如採取直接審理 、言詞辯論、對審及辯護制度，並予以被付懲戒人最後陳述 之機會等，以貫徹憲法第十六條保障人民訴訟權之本旨。」二、復按公務員懲戒委員會審議規則第 12 條規定：「懲戒案件 進行調查時得通知被付懲戒人、證人、鑑定人或其他關係人 到會接受調查。」又公務員懲戒委員會審議懲戒案件應行注 意事項第 5 點規定：「受理懲戒案件後，有通知被付懲戒 人申辯之必要者，應迅速指定期間，命其提出申辯書或通知 到場申辯；被付懲戒人亦得委任律師一人偕同到場陳述意見 。」
三、本案監察院之移付懲戒理由，並無法律依據，且諸多所述事 實，並非實在。其關於醫療機構在器官移植作業之人員分工 與程序之認定，多數均屬誤解，而未給予申辯人辨明之機會 。例如以下事實，即有重新調查之必要：
（一）和「器官移植」相似的「捐血」，所捐贈血液之血液檢體 檢查是否有官方的檢查項目？是否需要醫師親自開立血液 檢體檢驗醫囑才能執行檢驗？是否需要醫師親自判讀與複
核檢體檢驗結果，才能決定如何繼續處理該捐贈之血液？（二）如果將器官捐贈者之血液檢體送至外面的獨立檢驗所，是 否也需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能 執行檢驗？
（三）關於血清學檢驗（anti-HIV）結果，應由何人負責判讀結 果？請詢問感染、移植或相關醫學會，若檢驗報告 anti- HIV 56.7，是否醫師就能判定該檢查為「陽性」或「陰性 」？也請詢問臺大檢醫部，anti-HIV 之檢查結果以「陽 性」或「陰性」表示？還是只提供一個數字，再由醫師自 行決定「陽性」或「陰性」？
（四）依據當時的政府規定、各 OPO 及臺大醫院之實務，檢驗 結果之通報程序為何？是以電話通報、查詢電腦報告或以 書面檢驗報告為之？本案意外事故發生前及發生後，有無 不同？政府有無新增之規定？
（五）考量當時臺大 OPO 之合作醫院遍佈全臺灣，申辯人在當 時的器官捐贈實務上，對所有捐贈者是否具有親自開立檢 驗單及親自判讀檢驗結果之可能？
（六）葉姓協調師擔任協調師職務，其職務內容如何？已工作兩 年是否仍有不稱職之情形？
（七）醫檢師與協調師的電話溝通錯誤，是否為申辯人得以控制 ？二人之間溝通發生錯誤，權責無法辨明之風險，是否應 由申辯人負擔？
（八）當時臺大 OPO 負責醫師有幾人？計劃案是否已執行 6 年？是否每年政府皆已事先審查通過？若依照彈劾文所要 求「親自開立血液檢體檢驗醫囑、親自判讀與複核檢體檢 驗結果」，是否過去 20 年，當柯醫師不在臺大醫院時， 臺大醫院之移植作業全部停止進行？
四、上開事實僅為例示，但對於申辯人是否應予懲戒，關係甚鉅 ，監察院之彈劾案文，並未具體釐清，而僅以其誤解之事實 ，一再重複敘述，理路不清，企圖羅織申辯人之違失情節， 難以令人甘服。為釐清上開事實，給予申辯人充分程序保障 之機會，本案確有依法召開調查庭之必要，通知關係人到庭 說明，並給予當事人辨明之機會，始符合大法官解釋，貫徹 正當法律程序原則之意旨。
壬、為此，特狀請鈞委員會召開調查庭，給予申辯人陳述之機會 ，並對申辯人不予懲戒之決定，以保當事人之權益。癸、證據（均影本附卷）：
附件 1、器官捐贈移植作業手冊（依據 100 年 10 月 17 日「器官分配原則及相關作業規則修正會議」紀錄 修正）。
附件 2、第十二節 臺大 OPO 器官分配前確認程序（2011 年 8 月 29 日新訂）。
附件 3、器官捐贈移植登錄中心頒發之「優秀勸募人員」「 優秀勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）獎牌。
附件 4、器官捐贈移植中心頒發之「優秀勸募人員」「優秀 勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）獎牌表揚記者會 相片。
附件 5、臺北市政府 101 年 8 月 22 日府衛醫護字第 10136882600 號函、臺北市政府 101 年 8 月 22 日府衛醫護字第 10136882600 號醫師懲戒決 議書。
叁、監察院對被付懲戒人柯文哲申辯意旨之核閱意見： 被付懲戒人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫 師身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師 法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病 毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，以及死後器官 捐贈者標準等規定；疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之判讀 機制，且未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務；復疏 於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程，亦未督導考核 學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術 前置作業之啟動；又廢弛職務，非唯造成受捐贈人及執行醫 療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立 之醫療口碑與我國之國際形象，違失事證明確，核其所為已 違反公務員服務法之規定，且所申辯各節無非卸責之詞，委 無可採，茲說明如次：
甲、被付懲戒人對未親自開立捐贈者血液檢體檢驗醫囑部分，分 別於渠申辯書第 3~5 頁辯稱：「…依照『屍體器官捐贈者 登錄表格』之檢驗項目，自動啟動移植前之檢驗，在程序及 法律上並無可議之處，亦非被彈劾人違法之個別行為。」、 「…被付懲戒人未親自開立檢驗單，作為移付懲戒之理由， 與本件誤植愛滋器官之結果，並不相關…」、「…在器官移 植前，應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢 驗結果，並無任何法律依據。…」、「…依據臺大醫院訂立 之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點…由醫檢師 負責執行檢驗，並無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器 官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。…」云云：
一、查行政院衛生署於 97 年 6 月 4 日以衛署醫字第 0970025441 號針對醫師法第 11 條所為函釋略以：「二、 按醫師法第 11 條第 1 項規定，醫師非親自診察，不得治 療、開給方劑或交付診斷書。是以，醫師應親自診察病人後
，依醫師法第 12 條規定製作病歷…。三、至前揭所謂『診 察』，泛指醫師為作成診斷所需，對病人所為包括檢查、檢 驗及相關醫療行為之總合。」另依 88 年 12 月 29 日衛署 醫字第 88070711 號函釋略以：「二、醫師法第 12 條所稱 『執行業務』，係指執行同法第 28 條所稱之醫療業務，其 意涵係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為直 接目的所為的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果， 以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全 部或一部均屬之。至於同法第 11 條所稱之診察，僅是醫療 業務行為之一部。…」85 年 6 月 1 日衛署醫字第 85019831 號函釋略以：「三、…涉及疾病檢查、診斷與治 療等醫療業務之整體連貫作業，係屬醫療行為，應由醫師或 由其他醫事人員依醫囑行之。四、按疾病之檢查，診斷與治 療係醫療業務之整體連續作業，醫事檢驗係提供醫師診斷與 治療之參考依據。因此醫事檢驗除一般例行檢驗如血型、驗 孕等項目外，應依醫師檢驗處方為之。未依醫師檢驗處方， 而擅自為之，不論是否具醫事人員資格，均屬醫師法第 28 條所定之擅自執行醫療業務。…」80 年 6 月 19 日衛署 醫字第 955304 號函釋：「為人抽取血液檢驗有無 B 型肝 炎之行為，屬醫療行為，醫事檢驗人員得依醫師開具之檢驗 單執行抽血檢驗，非醫師開具之檢驗單而擅自為之者，應屬 醫師法第 28 條所定未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務 行為…」茲列舉上開數例由中央衛生主管機關即行政院衛生 署對醫師法第 11 及 12 條有關醫療行為之函釋，可知：開 立檢驗醫囑係屬醫療行為，醫師應親自執行之法律依據至為 明確，且器官捐贈之作業程序，亦未排除適用醫師法之規定 。爰本案被付懲戒人係器官勸募小組負責醫師，對其所勸募 之器官捐贈者，爰有義務親自開立血液檢驗醫囑，以診斷器 官捐贈者是否罹患法定不得捐贈器官之疾病。詎被付懲戒人 於答辯書竟稱：「…在實務上，為器官移植時效性之故，依 照『屍體器官捐贈者登錄表格』之檢驗項目，自動啟動移植 前之檢驗，在程序及法律上並無可議之處…」、「…凡此規 定，均無關於『在器官移植作業前，應先由醫師開立檢驗單 並親自診斷器官捐贈者之人類免疫缺乏病毒檢驗結果』之規 定…」等說詞，係屬被付懲戒人昧於依法應親自執行醫療業 務之規定，將其個人平日未親自開立檢驗單之作法，刻意解 釋為醫療實務之常規，多年來擅自由器官勸募小組非具醫師 資格者代其執行開立檢驗醫囑之醫療行為，業違反醫師法規 定甚明，已無庸置辯，渠前開辯詞，悉不足採。二、另依被付懲戒人於答辯書所辯依該院所定之器官移植檢體受
理標準作業程序之內部作業認為「…臺大醫院在接獲通知有 器官組織捐贈者，即由醫檢師負責執行檢驗，並無所謂應由 醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規 定。」然查臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄 （附件一），其中討論事項一決議事項之一為：「1.擬使用 本院資訊系統，以『特殊診療行為模式』建立器官捐贈者帳 號資料，由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立檢驗醫令，完 成計價後列印檢驗單進行檢驗」，是項決議嗣經同年 2 月 24 日該院器官移植管理委員會 100 年度第一次會議決議 通過（附件二），足證被付懲戒人前揭辯詞，悉與事實不符 ，全屬狡卸諉責之詞，亦不足採。
三、另器官移植之目的係為恢復人體器官之功能，甚至挽救病患 生命，因此，醫師於器官移植前端之把關工作須相當謹慎。 而被付懲戒人擔任勸募小組負責醫師，對該小組所勸募作為 後續移植之用的器官負有把關之義務，當應依專業醫學知識 ，判定捐贈之器官可否作為移植之用，至於執行後續器官移 植之醫師，囿於保護捐贈者隱私之考量，無法審視捐贈者檢 驗結果之原始資料，但需上網（財團法人器官捐贈移植登錄 中心）查詢；而接受器官移植之病患，對於受贈器官之適當 性無絲毫之判斷能力，醫師親自把關是患者或家屬的唯一憑 信。爰病患及後續移植醫療團隊在信任被付懲戒人已親自並 善盡把關能事下，接受及移植前端勸募小組所募得之器官， 未料被付懲戒人於器官移植作業之啟動上，竟置身事外，除 違反法令規定外，更未盡一絲一毫之把關責任。乙、被付懲戒人對未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分，分別於 渠申辯書第 5~6 頁辯稱：「…蓋醫檢師於 anti-HIV 檢體 檢驗後，檢驗結果之報告只有陰性或陽性，而非以數字報告 再由協調師判讀。此項判讀之權責在於檢驗單位，而非在於 移植小組之醫師或協調師…」、「…醫檢師既已負責檢驗結 果判讀完畢，並無被付懲戒人應負責判讀之情事，從而監察 院認為被付懲戒人未親自判讀檢體檢驗結果，顯然與器官移 植小組負責醫師的權責不符，…」等節：
一、查衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第 0980208083 號函 釋略以：「…二、按醫師法第 28 條規定，未取得合法醫師 資格，不得擅自執行醫療業務；…醫療工作之診斷、處方、 手術、病歷記載、施行麻醉之醫療行為，係屬醫療業務核心 ，應由醫師親自執行，其餘醫療業務得由相關醫事人員依其 各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑執行之。三、次查 醫師法第 11 條第 1 項前段規定，醫師非親自診察，不得 施行治療、開給方劑或交付診斷書。爰此，醫師於診視病人
時，雖可經由病人家屬轉述或病人自述，或經參考病患相關 醫療資訊及檢查、檢驗數據，以供研判病人病情發展之參考 ，惟醫師仍應於親自診察病人後，依其醫療專業之判斷，施 以治療、處置並製作病歷。…四、另查，醫事檢驗師法第 12 條所稱之醫事檢驗，係指就人體相關檢體（包括血液、 尿液、糞便、體液、細胞組織等）或生理狀況，提供醫師診 斷或治療之參考數據。至就尿液檢驗試紙為尿液檢查結果判 讀之行為，如涉及疾病診斷行為，應屬違反醫師法第 28 條 之規定。」上開函示對醫師所應執行之醫療業務界定非常清 楚，亦說明疾病之診斷係屬醫療業務之核心，醫檢師就所為 之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法第 28 條之 規定相當明確。
二、次查 100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事 件檢討報告，其中第 10 頁之內容摘錄略以：「…除 OPO 小組協調師外，並由本院 OPO 小組醫師再次確認檢驗結果 。」（附件三）另查臺大醫院 100 年 9 月 14 日校附醫 秘字第 1000015325 號函復本院有關該院 HIV 陽性器官移 植案檢討報告第 17 頁（附件四）略以：「二、本院 OPO 執行流程的修正與穩定作業流程：針對本事件之誤差，OPO 標準作業流程與規範已修正，其要求檢驗報告轉成 PDF 檔 ，以電子郵件傳至 OPO 小組及負責醫師信箱；此外 OPO 小組成員需查詢正式報告，與 OPO 負責醫師確認檢驗結果 ，並印出共同簽名（請參卓附件六本院器官暨組織捐贈移植 流程圖之藍色字體部份）。…」另被付懲戒人所提答辯書之 附件二「臺大 OPO 器官分配前確認程序」，已修訂為：「 壹、OPO 人員上網分配器官（包括組織）前，必須填寫完畢 Organs Pre-distribution Check List，並由 OPO 輪值醫 師簽字確認完畢，始可分配器官。貳、Organs Pre-distribution Check List 上之項目，皆須有資料證實 （不包括電話）。並將資料連同 Organs Pre-distribution Check List（其上需有 OPO 協調師和 OPO 輪值醫師之簽 字），合成電子檔（最好是 PDF 檔格式），上網供各移植 團隊查閱」，益證事件發生後，臺大醫院業檢討器捐檢驗之 判讀及確認此一醫療行為，固屬醫師職責。惟前開流程未予 明文化，並非表示免除被付懲戒人判讀之責任，卻因而成為 被付懲戒人迄今猶辯稱檢驗結果不須由醫師判讀等語之依據 ，絲毫未見反省，心態可議。
丙、被付懲戒人分別於渠申辯書第 6~10 頁辯稱協調師以電話查 詢檢驗報告符合臺大醫院規定等節說詞：
據本院約詢臺大醫院檢醫部毛副主任小薇表示，有關器捐檢
體送驗相關流程及檢驗結果通知程序，係於 99 年 12 月起 與器捐勸募小組討論，並與負責醫師柯文哲達成以電話及查 詢電腦系統檢驗報告雙重確認檢驗結果之共識，並經移植委 員會同意（被付懲戒人為移植委員會執行秘書，且當日參與 討論決議，此有出席簽名為證）。另毛副主任亦表示曾向柯 醫師說明，依臺大醫院之規定，醫師在院外為特殊診療行為 ，可使用虛擬帳號登入院內之檢驗系統查詢臺大醫院對院外 器官捐贈者檢體之檢驗結果。經查臺大醫院器捐勸募小組 100 年 1 月 12 日會議，曾對外院捐贈者檢驗費用問題、 捐贈器官緊急檢驗之聯絡窗口及檢驗時間、醫檢部人員出勤 津貼…等檢驗分工事項，進行討論並做出相關決議，同年 2 月 24 日經移植管理委員會確認，此有臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議記錄、器官移植管理委員會 100 年度 第一次會議紀錄可稽（附件一及二）。因此，檢驗醫學部與 器捐勸募小組對於器官捐贈檢體檢驗分工相關事宜之跨科室 討論，早於 100 年 1 月 12 日即有以電話及建立虛擬帳 號供器捐勸募小組查詢器捐檢體檢驗報告之雙重確認機制， 並於 100 年 2 月 24 日經器官移植管理委員會討論通過 ，預計於 100 年 3 月開始實施。爰被付懲戒人辯稱：「 …檢驗報告須包括『電話通報』以外之方式進行，並非發生 於本件意外事故發生前的 100 年 3 月間（本件事故發生 日期為 100 年 8 月 26 日），而係發生於本件意外事故 發生後…」等語，亦為渠卸責之詞，實不足採。丁、被付懲戒人分別於渠申辯書第 10~12 頁辯稱：「…真正應 負責者，為檢驗師在發現重大異常檢驗結果時，未主動通報 且未發簡訊…」、「…此項工作，無須精深之醫學知識，而 屬於一般醫療相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時 ，判定清楚，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。此 項作業程序之錯誤，係屬人為疏失，並非被付懲戒人所得控 制之情事，難以歸責於被付懲戒人。」、「…監察院復認為 ，被付懲戒人未對協調師要判讀結果進行複核，係屬應作為 而未作為…協調師之工作在於正確查詢檢驗結果報告之資料 ，並進行登錄作業，並未負責檢驗結果之判讀，即無由被付 懲戒人進行判讀結果複核工作之必要。…」等節：一、查衛生署 85 年 12 月 31 日衛署醫字第 85072934 號書函 略以：「二、按醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、 施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行，其餘醫療工作得 在醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責 任應由指導醫師負責。醫院、診所輔助人員縱於醫師在場指 導下，執行應由醫師親自執行之醫療行為，仍屬擅自執行醫
療業務。…」，而有關疾病檢驗結果之判讀係屬醫療行為， 並為醫師法定業務及對醫師專業之尊重，任何人皆不得侵犯 其法定職掌已如前述，爰不論協調師及醫事檢驗師均無權對 檢驗數據或結果逕行判定，故被付懲戒人所辯稱：「…器官 移植協調師之工作，在於查詢與確認檢驗報告之結果，並據 此登錄於醫院之檢驗報告系統以供查詢，並非負責檢驗結果 之『判讀』。此項工作，無須精深之醫學知識，而係屬於一 般醫療相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時，判定 清楚，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。…」渠認 為協調師之工作僅在於查詢與確認檢驗報告之結果，然查詢 及確認檢驗報告已屬醫療行為；退萬步言，即使該工作得在 醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任 應由指導醫師負責；至於醫檢師依上開函釋，可知其更無判 讀檢驗結果之權責，被付懲戒人一再以積非成是之言詞，誤 導社會視聽，曲解法令規定，卻無法推卸其作為醫師之法定 職責。
二、經查行政院衛生署檢討報告（附件五）內容略以：「…參、 失誤原因分析：一、人為失誤：…（二）臺大醫院在確認捐 贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術 ，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐 贈小組醫師，對於摘取器官應施行之各項檢驗，其醫囑及開 單，均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵 入檢驗報告於登錄中心之登錄系統，並且據以執行後續移植 作業，明顯違反醫師法亦未善盡醫師與器官捐贈小組醫師的 責任：…器官捐贈者的血液檢體…係由器官捐贈小組內勤人 員開立緊急檢驗單…。另依據本署專案調查小組 8 月 31 日詢問該院器官捐贈小組醫師之紀錄可知，該醫師於器官移 植前並未親自判讀捐贈者之檢驗結果報告，逕由協調師鍵入 檢驗報告於登錄中心之登錄系統，並且據以執行後續移植作 業。器官捐贈小組醫師明顯違反醫師法之規定，未善盡醫師 與器官捐贈小組醫師之責。」在在足證被付懲戒人未對協調 師判讀結果進行複核，係屬應作為而未作為，此亦為中央衛 生主管機關認定之事實，至為明確。
戊、被付懲戒人分別於渠申辯書第 12~16 頁辯稱：「…本案協 調師所負責之事務，為器官移植之前置程序，屬於一般醫療 事務。…」、「…在本案事故發生前，已經執業 2 年『中 間處理差不多 100 例捐贈案例（成功之捐贈案例）』…。 足見葉協調師並非新手，亦屬稱職之協調師工作人員。…」 ；申辯書第 14~16 頁辯稱：「…JCI 乃醫院國際評鑑作業 ，於本案發生前臺大醫院已評鑑完畢多時，與本件事故，亦
無任何關連…」、「…臺大醫院接受 JCI 評鑑過程中，應 由檢驗醫學部檢討改善器官檢驗結果之通報流程，而非屬被 付懲戒人之責任。…」等節：
一、查臺大醫院器官捐贈移植業務之 OPO 白皮書，依據該 OPO 白皮書第三章第四節所列器官捐贈協調師處理捐贈流程相關 事宜之業務，包括：「7.檢驗流程：Serology/HLA Typing/ Cross matching。8.聯絡送捐贈者檢體交通工具/ 聯絡檢驗 單位/ 追蹤檢驗結果。… 10.上器官登錄中心系統登錄捐贈 者資料及相關檢驗報告結果。…… 14.回覆移植小組相關檢 查報告結果..... 等」其中追蹤檢驗結果、上器官登錄中心 系統登錄捐贈者資料及相關檢驗報告結果及回覆移植小組相 關檢查報告結果…等捐贈者疾病檢驗結果之診斷，皆須先由 醫師進行檢驗結果之判定後方能執行，因此協調師所負責之 事務，已涉及疾病檢驗結果判讀之醫療行為，並非被付懲戒 人辯稱之「一般醫療事務」。
二、次查被付懲戒人係該小組負責醫師，並負責撰寫該白皮書， 渠於白皮書中規定協調師之業務尚須涉及相關醫學檢驗事務 ，理應深知醫學檢驗之專業係協調師應具備之，然其在白皮 書聘用人員上卻無明訂相關資格，經查協調師其個人相關專 業訓練證明（彈劾案文附件十九，第 139-159 頁），亦未 曾接受相關醫學檢驗訓練課程，另據協調師與醫檢師之談話 內容，協調師對平日業務所常接觸之捐贈者血清檢查數值， 亦表示「本人無法判讀」之情形；且被付懲戒人於本院約詢 時對於協調師於工作手稿上將 HIV 抗體檢驗值正確記錄為 醫檢師所報之 56.7 ，但該項檢驗結果已超出判斷標準值「 1 」甚巨，卻仍紀錄為「－」之情事，乃陳稱「這次 HIV 的報告，若是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不 應該錯的，竟然錯了」，已足證協調師在醫學檢驗專業之不 足，上開說明對於被付懲戒人雖辯稱：「…在本案事故發生 前，已經執業 2 年『中間處理差不多 100 例捐贈案例（ 成功之捐贈案例）』…足見葉姓協調師並非新手，亦屬稱職 之協調師工作人員。…」，爰若執業 2 年且處理過 100 例成功案例之「稱職」協調師，何以未能發現 HIV 血清檢 驗之數值異於其處理過之 100 例案例？顯見渠所辯稱本案 非協調師專業不足所致，其立論依據不攻自破，被付懲戒人 企圖將此事件引導至組織制度不完整之心態至為明顯。三、另查臺大醫院通過 JCI 國際評鑑之效期為 2 年，其評鑑 係依該院依 JCI 條文規定制定相關醫療品質作業程序，施 行一段時間後再由該評鑑委員依其執行情形給予認證，在認 證效期內醫院有義務依照該條文所定之內部品質作業執行相
關規定，持續符合該條文之要求，而非如被付懲戒人辯稱： 「…JCI 乃醫院國際評鑑作業，於本案發生前臺大醫院已評 鑑完畢多時，與本件事故，亦無任何關連…」，若如此，顯 示被付懲戒人及渠所屬小組協調師對其所制訂之器官捐贈相 關標準作業程序，僅是為應付評鑑，評鑑完畢取得認證後即 可不必遵循，凡此種種益證被付懲戒人怠於監督所屬執行口 頭通報檢驗結果併同書面報告確認，違失事證，更臻明確。己、另被付懲戒人於渠申辯書 21 頁辯稱：「和『器官移植』相 似的『捐血』，所捐贈血液之血液檢體檢查是否有官方規定 的檢查項目？是否需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑才能 執行檢驗？是否需要醫師親自判讀與複核檢體檢驗結果，才 能決定如何繼續處理該捐贈之血液？…」等節：一、查衛生署對捐血之管理，目前有醫療機構設置標準及捐血者 健康標準等相關規定，其中捐血者健康標準已分別針對捐血 者之條件（包括年齡、體重、體溫、血壓及血液檢查）、捐 血者暫緩捐血事項〔諸如：現患梅毒、活動性結核病、糖尿 病、心臟病、消化道潰瘍出血、高血壓、腎臟病、哮喘、感 冒、急性感染、傳染病、過敏病症者。B 型肝炎表面抗原檢 查呈陽性反應者。C 型肝炎病毒抗體檢查呈陽性反應者。一 年內曾從事危險性行為或曾罹患性病（梅毒、淋病、披衣菌