，卻對教職處罰，顯有誤解。至原議決主文「柯文哲降貳 級改敘」依公務員懲戒法第 28 條第 3 項規定，應如何 執行，乃屬另一問題。原議決並無不符司法院釋字第 308 號解釋之違法。
（二）承上原議決就聲請人於系爭醫療事故發生時，為「國立臺 灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即 臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺 大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約時所提附之計畫 書所載之主治醫師（上開捐贈計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該 計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫 療事務之管理）、計畫主持人、臺大醫院 OPO 小組計畫 主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書， 上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否 認，並有臺大醫院上開捐贈計畫契約書及所附之計畫書、 臺大醫院 OPO 白皮書等影本及臺大醫院 102 年 4 月 12 日校附醫人字第 1020001673 號、102 年 7 月 22 日校附醫人字第 1020004518 號等函附卷可稽。」並於上 述（一）敘明捐助計畫書所載：「臺大醫院移植與捐贈人 員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理 器官捐贈相關醫療之管理；計畫主持人為被付懲戒人」， 在該計畫「擔任之具體工作性質為 1. 臺大醫院器官捐贈 組織（OPO） 小組執行長，2.負責規劃及組織臺大醫院 OPO， 人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓 練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。」臺大醫院並以登錄 中心經費設置器官捐贈小組，負責專職捐贈業務。另臺大 醫院亦設置「器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及 移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展 規劃。」並將「器官捐贈小組」納入該委員會之下。依器 官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移 植管理委員會下設器官移植小組、勸募小組、社工師。勸 募小組下設負責醫師 1 名、器官捐贈協調師 3 名，「 被付懲戒人為臺大醫院上開計畫所載主治醫師，且自 88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植委員會委員 兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師」等聲請人 所兼職務具管理或監督性質，屬行政職。聲請人兼任臺大 醫院外科主治醫師職務，其工作責任除完成住院病人之醫 療工作外，尚負有完成各級住院醫師及研修醫師之教學指 導工作，完成一定數目之研究計畫申請、協助院方及部內
完成例行之評鑑工作、執行院方及部內之交辦事項等責任 ，其職務在組織架構中的位置上一位階職務名稱為科主任 ，下一位階職務名稱為住院醫師，有臺大醫院職員工作說 明書附卷可稽，聲請人舉證 1. 臺大醫院外科部醫師介紹 網頁為臺大醫院外科部各主治醫師及次專科主任各醫師及 專長之介紹，並不能證明聲請人未兼行政職，尚不能據為 聲請人有利之認定。是聲請人主張所兼主治醫師僅一醫事 人員職稱，無公務員服務法之適用，應屬誤解。至於行政 職務之內容若因契約關係所生，無論係基於公法契約或私 法契約所生均屬之，如政府部門之採購，於決標後，多以 私法契約締結，而公務員於締約、履約時，苟有違法或失 職情事，自仍應受公務員服務法之規範，而有公務員懲戒 法之適用，故因前揭捐助契約所應履行之任務，自屬聲請 人之職務行為。聲請人主張其所兼創傷醫學部行政職無何 缺失，外科部主治醫師非行政職，捐助計畫契約書計畫主 持人、臺大 OPO 小組計畫主持人、器官勸募主責醫師乃 源於私法契約而來，器官移植管理委員會委員兼執行秘書 為醫院內部任務型委員會，均非行政職，認原議決未斟酌 捐助計畫契約書第 12 點、第 19 點之私法契約屬性及臺 大醫院 102 年 4 月 12 日所附其兼任職務之依據應無 公務員服務法之適用，而為實體懲戒處罰，有違公務員懲 戒法第 26 條第 1 款（應為不受理而未為不受理）規定 云云，自非可採。原議決無聲請人所指適用公務員服務法 第 24 條規定顯有錯誤，或有足以影響原議決之重要證據 漏未斟酌之情形。
（三）原議決就聲請人未親自開立器官捐贈者血液檢體檢驗單之 違失部分，業已於理由貳、乙、以下論述「二、查醫師法 第 28 條規定，未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療 業務，又所稱『醫療業務』之行為，係指凡以治療、矯正 或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為目的，所為之診察 、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的， 所為處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱 。次查疾病之檢查、診斷與治療，係屬醫療業務整體連貫 作業。又醫療工作之診斷、處方、手術、施行麻醉之醫療 行為，係屬醫療業務之核心，應由醫師親自執行，其餘行 為得由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務 ，依醫囑行之。是以，檢驗結果之綜合判定，應具備醫師 資格者始得為之。另查，「醫師如於親自執行醫療業務後 」以口述方式，由非具醫師資格人員擔任輔助紀錄人詳實 代筆記載病歷，且於病歷加註『（輔助）紀錄人○○○』
後，由醫師確認並依醫師法第 12 條規定辦理，尚無不可 。另醫師之醫囑，醫療實務上亦包含於病歷之範圍內，常 見如處方箋、檢驗單、檢查單等，如係由醫師口述或指示 ，由其他人員鍵入電腦後，再行列印於紙張，並由醫師確 認後簽名或蓋章，參照上開說明，亦無不可。有衛生署 101 年 10 月 11 日衛署醫字第 1010020866 函復本會在 卷可稽。三、經查：（一）依臺大醫院與登錄中心簽定捐 助計畫契約書時所提附之計畫書中貳、服務提供能力說明 ，臺大醫院移植與捐贈人員欄記載，主治醫師 1 名，職 務內容：外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療 事務之管理。器官捐贈護理師 3 名，職責內容：發掘潛 在捐贈者，捐贈者於捐贈前、後所發生的醫療及法律流程 問題之溝通與協調，捐贈中器官登錄系統並依名單轉介相 關醫療單位、交通工具之安排，捐贈後資料彙整、登錄及 檔案管理、教育宣導。捐贈小組行政秘書 1 名，職責內 容：處理器官捐贈有關行政流程。同上之計畫書中捌、人 力配置欄記載，計畫主持人：柯文哲，擔任之具體工作性 質：（1）NTUH OPO 小組執行長。 （2）規劃及組織 NTUH OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教 育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題。捐贈小組：葉玉芝 、待聘兩人。擔任之具體工作性質： （1）器官捐贈協調 護理師。 （2）a.合作醫院之聯繫；b.醫療人員在職教育 及民眾宣導；c.捐贈者之照護；d.捐贈事務之協調，資料 紀錄；e.捐贈家屬心理支持、關懷。有上開計畫書影本在 卷可證。經核依該計畫書之規定，器官捐贈業務醫療相關 問題，均為負責醫師應負之職責；且無得由負責醫師概括 授權勸募小組之內勤人員及協調師，以醫師名義開立檢驗 單，及檢驗結果未經醫師綜合判讀或複核，即可將檢驗結 果上傳登錄中心之登錄系統之規定。被付懲戒人為臺大醫 院器官勸募小組之唯一負責醫師，對於上開血液檢體之檢 驗，既未親自開具檢驗單，而概括授權上開內勤人員開具 檢驗單送驗；又未對於檢驗報告綜合判讀檢驗結果，復未 對於協調師以電話方式詢得而自行書寫於檢驗報告單之檢 驗報告，以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告再予以複核 ，任由協調師依其自行書寫之檢驗結果，輸入登錄中心登 錄系統，顯有違上開計畫書之規定。（二）按上開器官捐 贈者之血液檢體送至臺大醫院檢驗之目的，乃為診斷捐贈 者是否患有上開不得器官移植之禁忌症之疾病，此與一般 診斷病患並無差異，依上開衛生署函釋意旨，當屬醫療業 務之核心，應由醫師親自執行。疾病之檢查、診斷與治療
，係屬醫療業務整體連貫作業，為檢驗其血液以診斷是否 罹患上開疾病而開具檢驗單，為醫囑之一種，亦應由醫師 為之，如係由醫師口述或指示，由其他人員鍵入電腦後， 列印於紙張，須再經醫師確認後簽名或蓋章。參之醫檢法 第 12 條第 2 項規定，醫檢師執行業務，應依醫師開具 之檢驗單為之。及臺大醫院 101 年 11 月 28 日校附醫 秘字第 1010904588 號函釋，臺大醫院檢驗醫學部因採自 動化檢驗及報告發送，故必由醫師開檢驗單才可啟動檢體 檢驗及報告發送作業，並無例外情形等，暨臺大醫院於 100 年 1 月 12 日 OPO 會議決議，外院器官捐贈者之 血液檢驗，『擬使用本院資訊系統，以「特殊診療行為模 式」建立器官捐贈者帳號資料，由柯文哲醫師（器官捐贈 小組）開立檢驗醫令，完成計價後列印檢驗單進行檢驗。 』及外院捐贈者檢驗費用之計價與帳務處理 SOP 亦與上 開會議決議相同之規定，有上開會議決議及檢驗費用之計 價與帳務處理 SOP 等影本在卷可證等觀之，開具檢驗單 必須醫師為之，不能於尚未有檢驗案件前，即概括授權無 醫師資格之人開具檢驗單。被付懲戒人既為勸募小組之唯 一負責醫師，即負有開具檢驗單之責。被付懲戒人辯稱， 醫檢師法第 12 條第 2 項必須由醫師開具檢驗單才能檢 驗，係指醫師有診療病人後，有檢驗必要之情形而言。且 此項檢驗係由臺大醫院『器官移植經費』或『OPO 經費』 付費，依該條項但書規定，亦不適用云云。惟查上開由醫 師開具檢驗單，醫檢師法並未有如被付懲戒人所辯之限制 規定。且無醫師開具檢驗單可以檢驗，依該條項但書規定 ，係指經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗 之項目而言。臺大醫院係屬醫療機構，並非醫事檢驗所。 此由醫檢師法第 9 條將醫檢師執業處所醫療機構與醫事 檢驗所併列自明。且器官捐贈者血液檢體之 Anti-HIV（ 抗愛滋病毒抗體）等檢驗，非屬經中央衛生主管機關指定 檢驗之項目，有衛生署 101 年 11 月 26 日衛署醫字第 1010268021 號函在卷可按，是被付懲戒人所辯為不可採 。又被付懲戒人既有開具檢驗單之責任，其未依規定開具 ，而授權無醫師資格之勸募小組人員開具，即有失職責。 縱如被付懲戒人開具時，與被授權人同樣是上開『屍體器 官捐贈者登錄表格』實驗室檢查欄內之項目，及被付懲戒 人開醫囑令亦有檢驗計價之目的，暨本案之發生與最初之 開具檢驗單，無直接之關聯等情，被付懲戒人亦不能解免 違失咎責，是被付懲戒人執此辯其無責，難以採信。」（ 見原議決書 121~125 頁）敘事論理，適用法規洵屬正確
，聲請人猶執前揭契約書並無器官捐贈開立檢驗單之事， 衛生署未確認醫師法第 28 條醫療業務包含器官移植前之 血液檢驗，衛生署所訂「器官捐贈移植作業手冊」、臺大 醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點 規定，均無應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之 病毒檢驗結果之規定，捐贈器官之血液檢查既有規定「固 定檢驗項目」，捐贈者血液如驗出有 HIV 陽性反應，其 器官將直接放棄，自無需親自開立檢驗單始能檢驗等原議 決已詳為指駁其不可採之申辯，主張原議決此部分適用法 規顯有錯誤，並非可採，原議決此部分並無適用醫師法第 28 條、第 11 條及醫事檢驗師法第 12 條規定有錯誤之 情形。
又原議決已就臺大醫院不適用醫事檢驗師法第 12 條第 2 項但書規定敘明其理由於議決書第 124 頁「無醫師開具 檢驗單可以檢驗，依該條項（指醫檢師法第 12 條第 2 項）但書規定，係指經中央衛生主管機關指定或自費至醫 事檢驗所檢驗之項目而言。臺大醫院係屬醫療機構，並非 醫事檢驗所。此由醫檢師法第 9 條將醫檢師執業處所醫 療機構與醫事檢驗所併列自明，且器官捐贈者血液檢體之 Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等檢驗，非屬經中央衛生主 管機關指定檢驗之項目」甚明，聲請人指原議決未敘明臺 大醫院無法適用醫檢師法第 12 條第 2 項但書之理由， 而有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證 據漏未斟酌情節云云，與事實不符，自無理由。（四）原議決就檢驗結果之綜合判定，應具醫師資格者始得為之 ，指出有衛生署 101 年 10 月 11 日衛署醫字第 101002866 號函可稽，又「依器官移植作業準則壹、『醫 院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者、及配對結果 作業須知』規定，捐贈流程中辦理捐贈者評估，係屬勸募 醫院之作業。又登錄中心並非醫療機構，其建置之登錄系 統，係作為器官分配平台，產出配對排序名單，並非病歷 資料庫系統，不涉臨床之判斷。至於捐贈者評估，因屬臨 床專業判斷，係屬醫院端，由器官勸募醫院及其勸募主責 醫師，依捐贈者之各項檢查、檢驗之病歷資料，以及登錄 中心所定『死後器官捐贈者標準』（含捐贈者絕對禁忌症 、相對禁忌症、各器官臟別捐贈者標準）進行評估，經評 估符合捐贈標準者，始將捐贈者資料輸入登錄系統。於 94 年 4 月 1 日開始施行之『器官勸募醫院通報作業 流程圖』，亦規範輸入登錄系統通報前之流程為捐贈者評 估。登錄系統中人類免疫缺乏病毒檢驗結果係以『＋』、
『－』符號表示，『人類免疫缺乏病毒陽性』為捐贈者之 絕對禁忌症，無須輸入登錄系統等各情，亦分別有衛生署 100 年 11 月 10 日衛署醫字第 1000077673 號函影本， 同署 102 年 4 月 10 日衛署醫字第 1020006554 號函 及所附之器官勸募醫院通報作業流程圖等影本，登錄中心 102 年 1 月 23 日器捐登字第 10200150 號函及檢附之 器官移植作業準則影本等在卷可考。再臺大醫院上開 Anti-HIV 的檢驗係由自動化之儀器檢驗，由儀器檢驗出 檢驗單所列項目之結果，將結果直接傳輸臺大醫院電腦檢 驗查詢系統，且儀器設計就無參考值之記載，醫檢師對檢 驗結果不能作綜合判斷等情，亦據臺大醫院醫學檢驗部副 主任毛小薇於本會調查時結證明確，足證上開捐贈者之評 估，係屬勸募小組負責醫師（即勸募主責醫師）被付懲戒 人之責任，捐贈之器官經各項檢驗後，必先由被付懲戒人 包含檢驗結果陽性『＋』及陰性『－』之判斷等評估符合 捐贈標準者，始能上傳登錄中心之登錄系統甚明。被付懲 戒人辯稱檢驗結果由醫檢師判讀，伊不負判讀之責云云， 已無可採。況如被付懲戒人於 100 年 9 月 14 日臺北 市衛生局調查時稱：『平日判讀由協調師負責，有問題才 問我。在移植後 7 天內，由本人看過報告後再簽名結案 』，並未稱檢驗結果，應由醫檢師判讀，益證被付懲戒人 所辯，應由醫檢師負責判讀之詞，難以採信。且如被付懲 戒人所辯，僅由協調師看檢驗報告內記載為『－』或『＋ 』，就可決定是否上傳登錄中心登錄系統云云。然如被付 懲戒人於器官移植前，可免對捐贈者之包含血液檢體檢驗 結果判讀等評估，於移植後 7 天內為簽名結案，始看檢 驗報告，然如發現上傳登錄中心登錄系統之檢驗報告有誤 有如本案，因已移植完成即無法補救，此與勸募小組設置 負責醫師之目的顯然有違。更證被付懲戒人所辯為不可採 。又被付懲戒人既為勸募小組之負責醫師（即主責醫師） ，對於不能作為器官移植之禁忌症認定條件之醫學專業知 識，自不能諉為不知，且參之其於監察院約詢時已陳稱： 『這次 HIV 的報告，若是大家看到，都知道它是陽性， 這個部分是最不應該錯的，竟然錯了，因醫檢師發出的報 告沒有錯…』等語觀之，被付懲戒人所辯稱，檢驗單之數 值，究竟是陽性或陰性，醫師不一定能判斷，是伊對檢驗 結果不負判讀之責云云，顯為飾卸之詞，殊無可採。又被 付懲戒人對捐贈者既有包含檢驗報告判讀等評估其合乎捐 贈者標準，始能上傳登錄中心之登錄系統之責任，縱如證 人毛小薇於本會調查時證稱，Anti-HIV 之檢驗屬特殊診
療，有時效性，自收到檢體後依規定於 2 小時內要檢驗 完成通知勸募小組並輸入資訊系統供查詢，此與一般檢驗 ，危急與異常狀態，均須發簡訊給醫師等，危急狀態是 30 分內發簡訊，異常狀態是 24 小時發簡訊，因上開檢 驗非屬危急狀態，而屬異常狀態，因上開規定已應於 2 小時內檢驗通知勸募小組，又無發簡訊之規定，而未發簡 訊給醫師等情，被付懲戒人亦不能據此而免責。（四）臺 大醫院器官移植檢體受理標準作業手冊規定，發送報告： 『1、 完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成 員雙方確認覆誦報告。 2、並將報告鍵入臺大醫院檢驗報 告系統以供查詢。』有上開作業手冊在卷可稽。臺大醫院 毛小薇於監察院約詢時亦陳稱，100 年 3 月與被付懲戒 人溝通時，伊認為只以電話方式通報報告太危險，要求 OPO 要去查詢電腦檢驗報告，因為醫師端一定要去看檢驗 報告等語。於本會調查時亦稱，電話很快可以執行，但仍 需上網查詢，照臺大醫院檢驗流程規定，需上網查詢等語 。100 年 2 月 24 日臺大醫院器官移植管理委員會 100 年度第 1 次會議肆、討論事項一、器官組織捐贈者相關 器官檢驗 SOP，說明亦記載：因器官組織捐贈者檢體緊急 情況下送至本院檢驗醫學部進行檢驗作業，為確保檢體之 安全性與正確性，訂定檢體運送 SOP 及相關檢驗費用與 人員工作津貼請領流程等語，有會議紀錄及 SOP 流程表 可按，又臺大醫院副院長張上淳於監察院約詢時陳稱：『 依登錄中心 OPO 計畫之工作流程 OPO 小組工作手冊， 均未明確規範要確認書面檢驗報告，惟依據本院醫療常規 ，檢驗結果應以本院正式報告為確認依據』等語，再臺大 醫院於 99 年 4 月 19 日至 23 日接受國際醫院評鑑， 並獲通過，評鑑之項目包括在病患與家屬權利章中明訂『 醫療機構對人體器官和組織的摘取和移植進行監督。』其 中『改進有效的溝通』之標準項下亦說明衡量要素為『1 、通過一個合作的過程來制定規章制度和／或程序，保證 口頭和電話溝通的準確性。… 4、醫囑或檢驗結果經由下 醫囑或報告檢驗結果的本人確認。』為被付懲戒人所承認 ，並有國際醫院評鑑標準等影本在卷可稽，臺大醫院既接 受國際評鑑，即應依該評鑑規定執行。綜上，足證檢驗結 果應以正式報告為確認依據，被付懲戒人所辯，檢驗報告 以電話通知即可，將報告鍵入檢驗報告系統，僅供記帳之 用，伊及協調師無庸再向檢驗系統查詢正式之檢驗報告， 及評鑑於本案發生前已完成多時，與本案之發生兩者無關 ，且評鑑屬檢驗醫學部應檢討改善之事項，非伊責任云云
，顯為卸責之詞，難以採信。（五）案發後依臺大醫院函 陳衛生署及臺北市衛生局之 100 年 8 月 30 日臺大醫 院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告中認事件發生根本原 因為 （1）關鍵資料在電話溝通中出現錯誤。 （2）並未 執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程，依該院 醫療作業常規，檢驗結果應以正式報告為確認依據。勸募 小組成員需於電腦資訊系統上再確認檢驗結果，據以決定 是否通知相關單位進行移植手術，此步驟其未執行。（3 ）缺乏複核機制，檢驗資料之確認與上傳登錄中心均由同 一人負責，並未有其他人重複確核。及衛生署所具臺大醫 院及成大醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術 事件報告中關於失誤原因分析，認協調師與醫檢師，僅以 電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，覆誦機 制並未達到檢核效果。在確認捐贈者的各項條件，以判定 勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘 除與移植的決策過程中，器官捐贈小組醫師，對於摘取器 官應施行之各項檢驗，其醫囑及開單，均未親自參與，亦 未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中 心登錄系統，並且據以執行後續移植作業，未善盡醫師與 器官捐贈小組醫師的責任。有上開臺大醫院檢討報告、衛 生署調查報告等影本在卷可按。雖被付懲戒人辯稱，臺大 醫院上開檢討報告中所載之本案發生之根本原因之一，係 臺大醫院事後修正 OPO 標準作業流程與規範，非屬原有 機制，因其陳報衛生署、衛生局之檢討報告未予釐清，致 衛生署上開報告可疑云云。惟查臺大醫院上開檢討報告中 發生之根本原因，與案發後之改善措施，係先後分別論究 ，並無何混淆之處，是被付懲戒人所辯，無可遽信。從而 益證被付懲戒人有上開違失，至為灼然。（六）臺大醫院 勸募小組負責醫師雖只有被付懲戒人 1 人，如其請假， 業務則有代理人負責，有臺大醫院 101 年 11 月 28 日 校附醫祕字第 1010904588 號函在卷可憑，又開具檢驗單 及檢驗結果之綜合判定既為醫師之責，亦不能因勸募合作 醫院相距遠而得解免，是被付懲戒人以勸募小組醫師僅有 伊一人及有些勸募合作醫院相距較遠為由，辯稱伊無庸開 具檢驗單及判讀云云，殊無可採。（七）臺大醫院 OPO 白皮書雖無規定由勸募小組負責醫師開具檢驗單，惟該白 皮書於臺大醫院與登錄中心簽訂捐助計畫契約書時並未提 出作為執行之計畫，亦未陳報衛生署核備，業經被付懲戒 人於本會調查時供明，是被付懲戒人執上開白皮書辯稱， 伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果云云，殊無可採。又人
類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條 第 1 項第 3 款僅規定，施行器官等移植，應事先實施 人類免疫缺乏病毒有關檢驗；及衛生署所訂之『器官捐贈 移植作業準則』貳、『屍體器官捐贈者登錄表格』內，五 、實驗室檢查欄，僅列檢查之項目，雖均未規定應由何人 開具檢驗單及判讀檢驗結果，惟此僅具有醫師資格者始得 為之，有如前述，自無庸規定。被付懲戒人以上開『屍體 器官捐贈者登錄表格』已列檢查項目與捐血一樣列有檢查 項目，而辯稱伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果，已難採 信。……且器官移植捐贈者血液檢體檢驗，檢驗結果合乎 捐贈者標準要上傳登錄中心配對，其程序與捐血不同，且 法令又無規定，器官捐贈者血液檢體檢驗，無須醫師開具 檢驗單，是被付懲戒人執此捐血檢驗之項目，辯稱伊無庸 開具檢驗單云云，殊無可採。四、綜上以觀，被付懲戒人 身為勸募小組之唯一負責醫師，有確認器官捐贈者之各項 條件，以判斷勸募之器官是否合適供作移植手術之職責， 亦即其負有評估捐贈者合適器官移植者始能上傳登錄中心 之把關重責。被付懲戒人於本會調查時，承認於本案器官 移植後，接獲通知誤植愛滋器官，始知有本件之器官移植 等情。其對本件器官移植前之上開血液檢體之檢驗，未親 自開具檢驗單，而授權無醫師資格之內勤人員開具檢驗單 ，即有未盡職責之違失。檢驗完成，醫檢師已將檢驗報告 鍵入臺大醫院資訊系統，既未親自判讀檢驗結果；又未督 導協調師對於檢驗報告除以電話查詢外，尚需以臺大醫院 資訊系統之正式檢驗報告為據，且對於協調師依電話查詢 而自行書寫於檢驗報告單之檢驗結果，復未盡勸募醫院勸 募小組負責醫師，再以醫院資訊系統之正式檢驗報告複核 確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術者，始 能上傳登錄中心登錄系統之把關職責，而任由協調師依上 開方式得知，而誤 HIV 檢驗為陰性，並上傳登錄中心登 錄系統，致釀成上開誤植染有愛滋器官之重大醫事故，被 付懲戒人實難辭未盡職責之違失。」（見原議決書第 125 -132 頁）甚詳。聲請人猶執 1. 合作醫院遍布臺灣各處 ，若檢驗執行地非在臺大醫院，OPO 醫師無法親自查看檢 驗結果；2.臺大醫院計畫主持人僅一人，其編制顯不合理 ，臺大 OPO 白皮書所載「於捐贈後 10 個工作天內完成 捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽 名後，影印給移植小組存檔。」10 個工作天內簽名，表 示 OPO 負責醫師主要是品管工作，而非第一線直接臨床 操作；3.臺大醫院事後緊急修改流程（2011 年 8 月
29 日），表示之前制度有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往 往無法直接接觸捐贈者資料，所以也無從檢視，OPO 負責 醫師無法親自查看檢驗結果云云，聲請再審議。惟按 NTUH OPO 白皮書（2010 年版）第三章人事法規第四節 外勤人員規定壹、工作職責三、登錄建檔及維持器官組織 捐贈移植資料項下固載明：「於捐贈後 5 個工作天內， 由值班人員協助結案，及整理捐贈過程所產生之費用及相 關收據，交內勤處理。捐贈日後 7 個工作天內，完成登 錄中心捐贈者所有檢驗報告資料及結案等事項。於捐贈日 後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認 內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植小組存檔。」惟 此係在規範外勤人員登錄建檔及維持器官組織捐贈移植資 料之職責及工作流程，尚不能執此而解免 OPO 醫師應就 檢驗結果作綜合判斷之責任。就此部分之其餘聲請意旨均 為原審議程序中已為主張，並經原議決詳述其不可採之理 由業如前述，原議決並無就重要證據漏未斟酌之情形。（五）原議決係因聲請人「對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關 己、置身事外，已有失勸募小組負責醫師之責。嗣臺大醫 院勸募小組協調師葉玉芝（下稱葉協調師）將託某計程車 從新竹南門醫院運送，於當日（即 23 日）晚上 8 時許 送到臺大醫院之器官捐贈者之血液檢體與上開檢驗單，送 至臺大醫院檢驗組進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）等 項目之檢驗。至晚間 11 時 3 分許，檢驗組已將血液檢 驗報告上傳至該醫院之醫療資訊系統 （HIS，下稱資訊系 統），被付懲戒人身為勸募小組負責醫師，竟未親自判讀 檢驗結果，而任由被付懲戒人依『臺大醫院學術研究支援 專款僱用人員管理簡則』於 98 年 7 月招聘（非臺大醫 院正式員工，亦未納入臺大醫院管理體系管轄，而係由被 付懲戒人管理），且聘任後，雖曾安排先進加護病房見習 ，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計 畫及課程，對之施以職前及在職訓練，亦未要求技術考核 ，致專業經驗尚有不足之葉協調師，於同日晚間 11 時 10 分許，在新竹南門醫院，去電檢驗組詢問檢驗結果， 該協調師雖在自己所備之空白檢驗報告單上，將器官捐贈 者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為『56.7』，已超出標 準值『1』 甚多，卻因專業能力不足，未能發現已有異常 ，且將 Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為『－』（即陰性） 。被付懲戒人因疏未督導協調師應以臺大醫院資訊系統之 正式檢驗報告為據，致葉協調師未再上臺大醫院資訊系統 查對檢驗報告；被付懲戒人又未盡勸募醫院勸募小組負責
醫師，應以資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判 斷勸募之器官，合適供作移植手術，始能上傳登錄中心登 錄系統之職責，致應能發覺卻未發覺該協調師之上開錯誤 。逕由葉協調師上傳登錄中心之登錄系統，將檢驗結果登 錄為『－』（即陰性）。嗣於 100 年 8 月 25 日臺大 醫院及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）器 官移植小組亦未發覺，分別以上開愛滋感染者之器官，完 成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患；及 1 例心臟 1 名病患之器官移植。至同年月 26 日葉協調師 整理上開器官捐贈者資料，發現該捐贈者血液檢驗報告 Anti-HIV 結果為 reactive， 再次將該捐贈者血液送臺 大醫院病毒檢驗組檢驗，Anti-HIV 結果為 Positive（ 陽性）後，被付懲戒人經通知始知有本件器官移植案及以 愛滋感染器官移植之重大醫療疏失。」（原議決書第 107 至 109 頁）認聲請人有違失情事。並就聲請人所提申辯 及證據一一論述如前所述外，且論明「丁、至被付懲戒人 於事實欄所載其餘所辯，經核均難執為解免其責之理由。 」（原議決書第 135 頁）。
聲請意旨指摘稱：
1.醫檢師在監院作證及臺大醫院正式報告均說 11:03 發 出報告「Reactive」但協調師 11:10 電詢，追問 56.7 是 positive 還是 negative？ 為何醫檢師答不 出？
2.HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第 5 例 Anti-HIV 檢 查，前 4 筆都是 negative，出事的這次是 positive ，是否因不熟便無法確認造成混亂？
3.Anti-HIV 檢驗結果每次呈現方式都不同，如證 2，數 字（Negative）；證 3，Negative；證 4， nonreactive （數字）；證 5，數字。 病毒檢驗室都是直接給予 positive，negative， 如證 6.證 7.
緊急檢查室報告數字造成混亂。
4.臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據：系爭 Anti-HIV 檢驗報告有五個版本證 8（100 年 8 月 30 日臺大醫院給衛生署的檢討報告」電腦畫面無顯示 登記時間）；證 9，2011/9/25 電腦下載之資料， Anti-HIV 沒有參考值，只有 56.7； 證 10， 2011/11/08 從臺大醫院網站下載之檢驗報告，沒有審 核者；證 11， 相同資料 2012/12/05 下載，且有證 12 公證書全文，對調「操作者」和「審核者」，但登
入時間沒改到。登入時間為 2011/8/23 00:00，報告時 間為 2011/8/23 23:03 檢驗時間居然要 23 小時，醫 檢部有未卜先知能力？或事後變造？電腦記錄更改是誰 授權？證 13，0000-00-00 臺大醫院醫檢部致本會又所 附該院資訊室提供所謂原始資料附件一，顯示登入時間 下午 08:38:57。 可是以前筆錄，如證 14， 臺大醫院 100 年 9 月 14 日校附醫秘字第 1000015325 號函監 察院監查調查處記載：8 月 23 日 8:45~8:50 OPO 小 組葉姓協調員收到…捐贈者血液檢體…。證 15， 臺大 醫院 100 年 8 月 30 日校附醫秘字第 1000903912 號函行政院衛生署、臺北市政府衛生局，記載 8/23 20:45~20:50 本院收到血液檢體。以上資料皆證實臺大 醫院收到檢體時間約在下午 8:45~8:50，資訊室資料顯 示登入時間下午 08:38:57， 是不符合的，顯然這筆報 告是有問題的。
5.0000-00-00 醫檢部發現捐贈者為 Anti-HIV positive ，沒發簡訊，也是本案發生的重要原因。證 16， 就同 一捐贈者，同一檢驗項目，協調師 8/26 重送一次檢驗 就有發簡訊。證 17， 第一線工作之協調師均否認毛小 薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡訊，但 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以 電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程之中。」 6.證 18，2011 年 4 月以後至事發前，共 10 次捐贈者 Anti-HIV test，6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查 室執行，管理混亂造成本案發生原因。
7.證 19， 臺大醫院送給衛生署之檢討報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」已將責任推給聲請人 ，附件五之現行流程圖是編造的。所有人證 2011 年 8 月任職的協調師外勤 2 名、內勤 1 名皆可作證這個 流程不存在，如證 20， 離職的協調師也可作證，如證 21。證 22 毛小薇於公懲會之調查筆錄 page 5 對委員 詢問是否有共識於移植前醫師須先去看檢驗報告，已不 敢回答「有共識」，毛小薇在監察院相關之筆錄是偽證 。
8.醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫 院給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。其報 告所稱「臺大醫院原本的作業程序」應是依據 8/30 臺 大醫院給衛生署的檢討報告，該報告附件五流程是事後 才制定出來的。後來衛生署、監察院之判定聲請人有責
任，皆建立在臺大醫院在 8/30 送出的這一份「不實」 檢討報告。
9.證 23， 至少有 3 次 Anti-HIV test 是在器官摘取 之後，醫檢部才將檢驗結果上網，因此所謂現行流程： 本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗 結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。這 是不實的云云。
認原議決未能細量聲請人所提相關事證，當非妥適等情。 惟查：
聲請人所提證 2 至證 5 分別為 100 年 6 月 27 日 、100 年 7 月 5 日、100 年 8 月 17 日、100 年 8 月 23 日緊急檢查室就病歷號碼 0000000 號、0000000 號、0000000 號、0000000 號檢體檢驗結果之表達方式， 證 6、證 7 分別為 100 年 9 月 16 日、100 年 9 月 20 日病毒檢驗室就病歷號碼 0000000 號、0000000 號檢體檢驗結果之表達方式，證 8 係系爭捐贈者邱○○ 檢體 100 年 8 月 23 日 23 時 03 分發送檢驗結果 Anti-HIV 56.7 報告之電腦畫面，證 9 為 100 年 9 月 25 日由電腦下載之系爭捐贈者邱○○檢體其他檢驗項 目，證 10 為 101 年 11 月 8 日下載系爭捐贈者邱○